Robotergestützte laparoskopische Intervall-Cholezystektomie

Eine akute Cholezystitis tritt auf, wenn Gallensteine im Hals der Gallenblase oder des Ductus cysticus in etwa 90–95 % der Fälle eingeklemmt werden. Zu den Symptomen können akute Schmerzen im rechten oberen Quadranten, Fieber, Übelkeit und Erbrechen gehören, die häufig mit dem Essen verbunden sind. Bei einer akuten Cholezystitis gibt es im Allgemeinen bildgebende Befunde wie eine Verdickung der Gallenblasenwand, Ödeme, Gallenblasenblähungen, pericholezystische Flüssigkeit und ein positives sonographisches Murphy-Zeichen. Die akute Cholezystitis ist jedoch weitgehend eine klinische Diagnose von anhaltenden Schmerzen im rechten oberen Quadranten (RUQ) und der damit verbundenen Druckempfindlichkeit beim Abtasten des RUQ bei der Einstellung von Gallensteinen. Die Standardbehandlung ist eine Cholezystektomie, um eine rezidivierende Cholezystitis oder Folgeerkrankungen von Gallensteinen zu verhindern. Der Zeitpunkt der Cholezystektomie hängt von der Länge der Symptome ab, die den Grad der Entzündung widerspiegeln.  Hier stellen wir den Fall eines 74-jährigen Mannes vor, der sechs Tage lang akute Cholezystitis-Symptome aufwies und zunächst mit Antibiotika behandelt wurde. Nach Besserung seiner Schmerzen und ohne systemische Symptome einer Infektion unterzog er sich einer intermediären robotergestützten Cholezystektomie. Dieser Artikel und das dazugehörige Video beschreiben die Anamnese, die Auswertung und die operativen Schritte des Verfahrens.

Akute Cholezystitis; Intervall-Roboter-Cholezystektomie.

Etwa 200.000 Patienten in den Vereinigten Staaten sind jedes Jahr von akuter Cholezystitis betroffen, wobei etwa 90-95 % durch einen Gallenstein verursacht werden, der im Hals der Gallenblase oder des Ductus cysticus betroffen ist. Zu den Symptomen können akute Schmerzen im rechten oberen Quadranten (RUQ), Fieber, Übelkeit und Erbrechen gehören, die häufig mit dem Essen verbunden sind. ¹ Schmerzen können auch durch eine vorübergehende Obstruktion der Gallensteine hervorgerufen werden, die als Gallenkoliken bezeichnet wird. Dieses Unbehagen nimmt in der Natur zu und ab und verschwindet in der Regel mit der Zeit. Sobald ein Patient länger als sechs Stunden anhaltende Schmerzen hatte, besteht der Verdacht auf eine akute Cholezystitis. ^{arabische Ziffer} 

Bei einer akuten Cholezystitis gibt es im Allgemeinen bildgebende Befunde wie eine Verdickung der Gallenblasenwand, Ödeme, Gallenblasenblähungen, pericholezystische Flüssigkeit und ein positives sonographisches Murphy-Zeichen. Die akute Cholezystitis ist jedoch weitgehend eine klinische Diagnose von anhaltenden RUQ-Schmerzen und damit verbundener Druckempfindlichkeit beim Abtasten des RUQ, in der Regel in Gegenwart von Gallensteinen. Es gibt eine signifikante Morbidität und Mortalität, insbesondere bei älteren Menschen, die mit Cholezystitis verbunden ist, und sie kann zu schweren Komplikationen wie Gallenblasengangrän, Perforation und Empyem führen. ³ Daher bleibt die frühe Cholezystektomie nach der Diagnose der Goldstandard bei der Behandlung von Cholezystitis in der entsprechenden Patientenpopulation.

Die Forschung hat gezeigt, dass eine frühe laparoskopische Cholezystektomie innerhalb von 1 bis 3 Tagen nach Auftreten der Symptome mit verbesserten Patientenergebnissen, weniger postoperativen Komplikationen, einem kürzeren Krankenhausaufenthalt und niedrigeren Krankenhauskosten im Vergleich zu einem späten chirurgischen Eingriff von mehr als 3 Tagen nach Beginn verbunden ist. ¹ Es ist jedoch nicht ungewöhnlich, dass Patienten mehrere Tage nach Auftreten der Symptome vorstellig werden, häufig aufgrund fehlender Krankenversicherung, Schwierigkeiten beim Zugang zur Gesundheitsversorgung oder des ersten Versuchs von Hausmitteln. Es gibt zwar einige Daten, die zeigen, dass eine Cholezystektomie nach 72 Stunden der Symptome in der subakuten Phase ohne zusätzliches Risiko für Konversion oder Komplikationen durchgeführt werden kann, aber wenn seit dem Auftreten der Symptome mehr als 5-7 Tage vergangen sind, bevorzugt die institutionelle Praxis in unserem Zentrum die Wartezeit von 4-6 Wochen auf die Cholezystektomie, damit die Entzündung abklingen kann. ⁴

In den letzten Jahrzehnten hat sich die laparoskopische Cholezystektomie zur Standardoperation für Patienten mit Cholezystitis entwickelt und gilt sogar bei Patienten mit mittelschwerer oder schwerer Cholezystitis als sicher. ⁵ Jüngste Veröffentlichungen haben ähnliche Ergebnisse zwischen robotergestützten und laparoskopischen Cholezystektomien in Bezug auf Sicherheit und Wirksamkeit gezeigt; Robotergestützte Cholezystektomien haben jedoch gezeigt, dass die Dauer des Krankenhausaufenthalts verkürzt und weniger unerwartete Einweisungen über Nacht vorgenommen wurden. ⁶ 

Der Patient in diesem Fall war ein 74-jähriger Mann, der sich mit sechs Tagen RUQ-Bauchschmerzen in der Notaufnahme vorstellte. Die Schmerzen traten zunächst mit einem scharfen, stechenden Schmerz auf, der eine Stunde nach dem Abendessen begann und den Patienten am Schlafen hinderte. Am nächsten Tag hatten sich die Schmerzen etwas gebessert, traten aber nach dem Essen wieder auf. Dieser Schmerz war mit Übelkeit und nicht blutigem, nicht gallenartigem Erbrechen verbunden. In der folgenden Woche befürwortete der Patient eine Magersucht, hatte aber eine leichte Verbesserung der RUQ-Schmerzen. Nachdem er zu Hause ein Fieber von 102,3 °F gemessen hatte, besuchte er seinen Hausarzt (PCP), der Labore und einen RUQ-Ultraschall (RUQUS) anordnete, da er sich Sorgen um eine Gallenblasenpathologie machte. Der Patient bestritt jegliche Vorgeschichte von Gallenblasenproblemen oder das Erleben ähnlicher Schmerzen im rechten oberen Quadranten. Die Laborwerte waren bis auf ein Gesamtbilirubin von 1,4 weitgehend unauffällig. Die RUQUS zeigte einen impaktierten Stein am Gallenblasenhals mit vorgeschalteter Gallenblasendehnung und diffuser Wandverdickung. Das sonographische Murphy-Zeichen war negativ, und es gab keine duktale Dilatation. Aufgrund der Besorgnis über eine akute Cholezystitis wurde er anschließend zur weiteren Untersuchung in die Notaufnahme überwiesen.

Zur weiteren Behandlung der akuten Cholezystitis des Patienten wurde eine Operation konsultiert. Der Patient wurde aufgenommen und erhielt intravenöse Flüssigkeiten und intravenöse Antibiotika. Obwohl ursprünglich eine laparoskopische Cholezystektomie für den folgenden Tag geplant war, wurde angesichts der fast einwöchigen anhaltenden Symptome des Patienten nach Absprache mit den Risiken und Vorteilen mit dem Patienten die kollektive Entscheidung getroffen, eine nicht-operative Behandlung mit Antibiotika durchzuführen. In den nächsten 24 bis 48 Stunden wurden die Schmerzen des Patienten kontrolliert und seine Diät so angepasst, wie es toleriert wurde. Der Rest des Krankenhausverlaufs verlief unkompliziert, und schließlich wurde der Patient für geeignet befunden, in stabilem Zustand entlassen zu werden. Er wurde von intravenösen auf orale Antibiotika umgestellt, um einen 7-tägigen Kurs zu absolvieren. Etwa drei Wochen später stellte sich der Patient in der Akutchirurgie vor, um eine Intervall-Cholezystektomie zu besprechen. Er berichtete, dass er sich seit seiner Einweisung ins Krankenhaus streng fettarm ernährt und keine wiederkehrenden Symptome mehr hatte. Er leugnete, Bauchschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Fieber, Schüttelfrost oder Gelbsucht zu haben.

Die Krankengeschichte des Patienten war bemerkenswert für Hyperlipidämie, Hypothyreose, Glaukom, beidseitige Katarakte und gutartige Prostatahyperplasie. Er hatte keine chirurgische Vorgeschichte. Obwohl sich die Symptome des Patienten nach der Behandlung der Cholezystitis mit Antibiotika gebessert hatten, äußerte er angesichts des Risikos einer rezidivierenden Cholezystitis oder anderer Folgen von Gallensteinen den Wunsch, sich einer intermediären robotergestützten Cholezystektomie zu unterziehen, da er die Risiken einer Operation versteht, einschließlich Blutungen, Infektionen, Verletzung des Gallengangs, Gallenleck, zurückgehaltene Steine, Verletzung benachbarter Strukturen, Notwendigkeit zukünftiger Eingriffe. oder die Umwandlung in ein offenes Verfahren.

Die fokussierte körperliche Untersuchung wurde mit dem Patienten in Rückenlage durchgeführt, wobei der Schwerpunkt auf dem RUQ lag. Der Patient war fieberhaft und hatte normale Vitalfunktionen. Neurologisch war der Patient wach und orientiert an Person, Ort und Zeit. Seine Atmung erfolgte ohne Anstrengung an der Raumluft mit normaler Atemanstrengung.

Der Bauch war weich mit nur leichter Empfindlichkeit bis tiefer Palpation im RUQ. Die Darmgeräusche waren normoaktiv, und es wurde keine Rebound-Zärtlichkeit geschätzt.

Das vollständige Blutbild, die Elektrolyte und die Leberfunktionstests des Patienten lagen innerhalb der normalen Grenzen. Abgesehen von den oben genannten RUQUS waren in diesem Fall keine weiteren bildgebenden Untersuchungen erforderlich oder durchgeführt.

Der Patient wurde in den Operationssaal gebracht und in Rückenlage gebracht. Midazolam wurde zur Sedierung verabreicht, und es wurde eine Vollnarkose mit Fentanyl, Propofol und Rocuronium eingeleitet. Eine einmalige Dosis von 2 g Cefazolin wurde für die perioperative mikrobielle Abdeckung verabreicht. Der Bauch wurde dann in der üblichen Weise vorbereitet und drapiert, und es wurde eine harte Auszeit durchgeführt.

Es wurde ein 12-mm-Transumbilikalschnitt vorgenommen, und das Pneumoperitoneum wurde durch eine offene Hassan-Technik mit Einsetzen eines 12-mm-Roboterports unter direkter Sicht erhalten. Nach der Insufflation des Abdomens ergab die Kamerainspektion, dass bei der Trokarplatzierung keine iatrogene Verletzung verursacht wurde. Anschließend wurden drei 8-mm-Ports unter direkter Sicht in den Bauch eingeführt – zwei im rechten Hemiabdomen und einer im linken oberen Quadranten. Als nächstes wurde der Roboter auf die übliche Weise angedockt, nachdem er den operativen Zielbereich identifiziert und auf Null gesetzt hatte.

Die Gallenblase wurde identifiziert und es wurde festgestellt, dass sie eine anhaltende Entzündung mit einer verdickten Wand und omentalen Adhäsionen aufweist. Die omentalen Adhäsionen wurden präpariert, und die Gallenblase wurde mit zwei Greifern, einer am Fundus, der andere am Infundibulum, cephalad zurückgezogen.

Anschließend wurde eine sorgfältige Dissektion am Calot-Dreieck durchgeführt, um den Lymphknoten von Lund sowie die Verbindung der Gallenblase mit dem Ductus cysticus und der Arteria cysticus zu identifizieren. Nach Erhalt der kritischen Sicherheitsbetrachtung wurde der Ductus cysticus abgeschnitten und mit zwei Clips am verbleibenden Ductus cysticus und einem Clip an der Seite der Gallenblase durchtrennt. Die gleiche Technik wurde verwendet, um die Arteria cystica zusammen mit einem kleinen vermuteten hinteren Ast der Arteria cystica zu clippen und zu durchtrennen.

Die Gallenblase wurde aus dem Bett der Lebergrube mit elektrokauterischer Dissektion entfernt, wobei nur minimaler Austritt aus einem kleinen Loch an der Gallenblasenwand erfolgte. Die Gallenblase wurde dann in einen Endo-Catch-Beutel gelegt, der extra-abdominal gesichert wurde. Das Leberbett wurde dann auf Blutungen untersucht, und die Blutstillung wurde mit Elektrokauter und Anwendung von hämostatischem Pulverspray bestätigt. Der Operationsbereich wurde gespült und abgesaugt, und zur Schmerzkontrolle wurden laparoskopische TAP-Blöcke durchgeführt.

Der Roboter wurde abgedockt und die laparoskopischen Ports wurden unter direkter Visualisierung entfernt. Die Gallenblase wurde dann durch die Nabelöffnung entfernt und auf kleine Gallensteine abgetastet. Es wurde dann zur pathologischen Analyse geschickt. An allen Standorten der Häfen wurde eine Lokalanästhesie verabreicht. Die Faszie am Nabelanschluss wurde mit einer Vicryl-Naht in Form einer Acht 0 verschlossen. Die Haut an allen Portstellen wurde mit 4-0 Monocryl-Nähten verschlossen. Alle Operationsstellen wurden gewaschen, getrocknet und angezogen. Die Anästhetika des Patienten wurden dann rückgängig gemacht. Er wurde extubiert und in stabilem Zustand in die PACU transportiert, nachdem er den Eingriff gut vertragen hatte.

In Bezug auf Cholezystitis gibt es mehrere Behandlungsmöglichkeiten, einschließlich der nicht-operativen Behandlung mit Antibiotika, der perkutanen Cholezystostomiekanüle (PCT) und der Cholezystektomie.

Bei Patienten mit leichter akuter kalkulöser Cholezystitis und signifikanten Komorbiditäten ist eine Antibiotikabehandlung eine Option für die nicht-operative Behandlung. Dies birgt jedoch ein Risiko für wiederkehrende Cholezystitis und andere Folgen der Cholelithiasis. Etwa 33 % der Patienten über 65 Jahre entwickeln nach einer nicht-operativen Behandlung ein Wiederauftreten der Symptome. ⁷ Darüber hinaus ist die Moralität (29,3 %) bei der zweijährigen Nachbeobachtung im Zusammenhang mit einer nicht-operativen Behandlung bei Personen über 65 Jahren höher als bei einer laparoskopischen Cholezystektomie (15,2 %). ¹

Bei Personen, die ein hohes perioperatives Risiko haben, aber eine Gallenblasendekompression infolge einer Gallensepsis benötigen, kann eine PCT platziert werden. Es gibt einige Hinweise darauf, dass die Raten postoperativer Komplikationen im Zusammenhang mit einer PCT im Vergleich zu einer laparoskopischen Cholezystektomie höher sind (65 % vs. 12 %). ¹ Retrospektive Analysen haben jedoch Hinweise darauf gezeigt, dass bei Patienten mit akuter Cholezystitis, die mit einer PCT behandelt werden, etwa 90 % der Patienten ohne Komplikationen oder rezidivierende Gallensepsis nach PCT-Entfernung genesen, auch wenn sie sich keiner Intervall-Cholezystektomie unterziehen. Dies macht PCT allein zu einer praktikablen Option, insbesondere bei Patienten, die für einen chirurgischen Eingriff nicht geeignet sind. ⁸

Bei Patienten, die chirurgische Kandidaten sind, ist die am besten geeignete Behandlung der Cholezystitis eine Cholezystektomie. Seit Jahrzehnten ist die laparoskopische Cholezystektomie der Goldstandard im Vergleich zur offenen Cholezystektomie. Faktoren wie Fettleibigkeit und multiple Komorbiditäten erhöhen das Risiko eines Patienten, in eine offene Form zu konvertieren. ⁹ Obwohl die robotergestützte Assistenz mehrere Vorteile gegenüber der laparoskopischen Chirurgie bietet, darunter dreidimensionales Sehen, sechs Bewegungsgrade und eine verbesserte Ergonomie des Chirurgen, hat die bisherige Literatur vergleichbare Ergebnisse zwischen robotergestützten und laparoskopischen Cholezystektomien in Bezug auf perioperative Ergebnisse, Sicherheit und Wirksamkeit gezeigt. ¹⁰ Es wird festgestellt, dass robotergestützte Cholezystektomien mit einer längeren Operationszeit und den damit verbundenen Folgekosten verbunden sind, aber sie können das Risiko einer offenen Umwandlung und eines Gallenlecks verringern, insbesondere bei Patienten mit fortgeschrittener Leber- oder komplexer Gallenblasenerkrankung. ¹¹ In einer kürzlich durchgeführten Studie wurde die robotergestützte Cholezystektomie in Bezug auf die Krankenhausaufenthaltsdauer, den geschätzten Blutverlust und die geringere Wahrscheinlichkeit einer Umstellung auf eine offene Operation als überlegen gegenüber laparoskopischen Techniken angesehen. ¹²

Es wird geschätzt, dass ein Operationsteam etwa 16 bis 32 robotergestützte Cholezystektomien benötigt, um die Einrichtungszeit und die Gesamtoperationszeit signifikant zu verkürzen. ¹¹ Bemerkenswert ist, dass die Chirurgen die Lernkurve der laparoskopischen Chirurgie bei ihrer Einführung überwunden haben, und dass die überlegenen perioperativen Vorteile dazu führten, dass sie mit der Zeit zum neuen Behandlungsstandard wurde. ¹³

Die Cholezystektomie ist ein gängiges Verfahren bei Patienten mit Cholezystitis oder anderen Gallenerkrankungen. Hier beschrieben wir eine robotergestützte Intervall-Cholezystektomie, die in erster Linie durch eine Kombination aus der Länge seiner Symptome bei der Vorstellung, den Präferenzen des Patienten und der Erfahrung des Chirurgen bestimmt wurde. Der Patient vertrug den Eingriff gut, ohne intraoperative Komplikationen und mit minimalem Blutverlust.

Postoperativ konnte der Patient noch am selben Tag mit einer Verschreibung von 5 Tabletten à 5 mg Oxycodon zur Schmerzbehandlung nach Hause entlassen werden. Während seines Klinikbesuchs zwei Wochen nach der Operation berichtete er, dass seine Schmerzen gut unter Kontrolle waren. Die anatomische Pathologie wurde als chronische Cholezystitis mit Cholelithiasis bewertet.

Eine roboterassistierte Cholezystektomie sollte sowohl bei akuter als auch bei chronischer Cholezystitis als elektive Option in Betracht gezogen werden. Es hat hervorragende perioperative Ergebnisse, Sicherheit und Wirksamkeit und kann das Risiko einer offenen Konversion und eines Gallenlecks verringern, insbesondere bei Patienten mit fortgeschrittener Leber- oder komplexer Gallenblasenerkrankung. ^11,12 kg

Bei diesem Verfahren wurden keine speziellen Geräte, Werkzeuge oder Implantate verwendet.

Keine relevanten Angaben zu Interessenkonflikten.

Der Patient, auf den sich dieser Videoartikel bezieht, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.

Wir danken dem Patienten für die Erlaubnis, diesen Fall in JOMI zu präsentieren.