Resurfacing Femoral com Aloenxerto Osteocondral para Osteocondrite Dissecante

INTRODUÇÃO

Olá, meu nome é Matthew Provencher. Sou o Chefe de Cirurgia Esportiva do Hospital Geral de Massachusetts e estou aqui hoje para ilustrar um procedimento cirúrgico de aloenxerto osteocondral aberto para osteocondrite dissecante de início tardio do joelho. O primeiro passo no procedimento é conhecer o paciente - certifique-se de que ele entenda o procedimento cirúrgico. E o mais importante é garantir que você tenha o aloenxerto osteocondral fresco antes de qualquer intervenção com o paciente. Isso inclui IVs ou qualquer outra coisa.

Próxima parte do procedimento - depois que o paciente é levado para a sala de cirurgia, ele é colocado em decúbito dorsal. Eles passam por uma anestesia geral leve e também optam por um bloqueio do serviço de dor anestésica. Fazemos isso por meio de orientação por ultrassom, e esse paciente teve um bloqueio do nervo femoral. Uma vez obtido o anestésico geral, um torniquete bem acolchoado é colocado na coxa. Isso é utilizado durante o caso e depois retirado assim que o caso é concluído, mas antes do fechamento final da ferida para garantir que tenhamos uma boa hemostasia.

CAPÍTULO 1

A primeira parte do procedimento é realizar a artroscopia do joelho. Isso é confirmatório para garantir que a lesão seja a esperada. Normalmente, fiz isso com antecedência com um escopo de diagnóstico prévio do joelho para garantir que essa lesão seja adequada para um novo aloenxerto osteocondral. Também podemos fornecer algumas medições e garantir que não haja outra patologia no joelho.

Após a artroscopia diagnóstica demonstrar a confirmação da lesão, realizamos uma abordagem peripatelar mini-aberta ao joelho. Esta - esta lesão está na face lateral do côndilo femoral medial e, portanto, fazemos isso em uma abordagem parapatelar medial. E você pode ver, só precisamos traduzir suavemente sobre a patela. Não precisamos everter totalmente a patela. Portanto, a incisão é apenas suavemente através da cápsula, certificando-se de que não machuquemos nenhuma cartilagem com a faca.

O próximo passo é identificar a lesão e, em seguida, dimensioná-la com o conjunto de dimensionadores de aloenxerto osteocondral. Após o dimensionamento inicial, o que faremos é garantir que tenhamos nosso aloenxerto osteocondral fresco, e vou trazer isso para a mesa e dar uma olhada nisso para ter certeza de que será adequado para transplante neste paciente. A próxima etapa é perfurar o destinatário. Em outras palavras, vamos perfurar a área onde vamos transplantar o osso no lugar.

Em seguida, colhemos um plugue idêntico adequado de um local quase idêntico no côndilo doador. Depois de colhermos o tampão do côndilo doador, temos que dimensioná-lo para corresponder à área do receptor. Neste ponto, fazemos as medições finais do tampão e, em seguida, temos que nos certificar de que fazemos uma lavagem pulsada adequada para garantir que os elementos da medula tenham sido minimizados no osso subcondral do tampão doador osteocondral.

Em seguida, implantamos o plugue no mesmo local, posição e orientação em que foi colhido do doador para o receptor. Em alguns casos, a fixação adicional pode ser utilizada - e aqui temos um parafuso de biocompressão que demonstraremos - para garantir que o plugue tenha fixação adequada. Você pode realmente precisar considerar isso e certamente ter isso neste tipo de caso em que o plugue está bem contra o entalhe e quase incontido, como - é o caso de uma lesão do tipo osteocondrite dissecante. Neste ponto, garantimos que o joelho desliza suavemente e que o tampão não vai a lugar nenhum e que as bordas são todas muito lisas, e então iniciamos uma irrigação, seguida de fechamento em camadas. A etapa final é fazer um curativo - coloque o paciente em uma cinta de amplitude de movimento. E então eles voltam para a área de cuidados pós-operatórios, onde serão adaptados para seu CPM ou máquina de movimento passivo contínuo, que utilizarão por várias semanas no pós-operatório com amplitude progressiva de movimento do joelho.

Ok, então temos uma mulher de 16 anos que tem um pouco mais tarde osteocondrite dissecante, mais tarde na apresentação posterior osteocondrite dissecante. Ela apresentou dor recorrente, edema e sintomas mecânicos. Então, vamos começar primeiro com a artroscopia diagnóstica. Tenho fotos artroscópicas que foram enviadas quando ela foi encaminhada para mim para a transferência osteocondral, mas sempre escolho primeiro apenas para ter certeza de que temos o diagnóstico intra-articular correto e que o joelho pode acomodar o enxerto. E então fazemos isso com uma artroscopia minimamente invasiva do joelho primeiro e, em seguida, nos comprometemos com a incisão aberta para fazer o aloenxerto novo. A razão para o aloenxerto fresco neste caso é que ela tem - com - com dissecantes - não apenas a cartilagem é afetada, mas o osso subcondral e cortical subjacente é afetado.

Então você pode ver que este é o - é por isso que é tão cavitário e por que vamos para um osteocondral. Ela teve um desbridamento anterior e um microvírus anterior, mas você pode ver que ela preencheu isso, consistente com a ressonância magnética de apenas muito tecido fibroso - mas é um grande defeito cavitário que vamos - vamos abordar de uma forma aberta. Este é apenas um escopo confirmatório. Flexione um pouco mais. É também para nos ajudar a delinear claramente as fronteiras dessa lesão, e você pode ver que ela está um pouco incontida. Em outras palavras, chega até o entalhe, o que é bastante clássico para uma lesão dissecante. Está até se estendendo até aqui. Ele borbulha e mina parte da cartilagem. Então, você pode ver que vai aparecer aqui muito mais longe do que - isso encontraria o olho nesta artroscopia básica por causa do que está acontecendo embaixo do osso aqui.

E aqui você pode ver que já estamos na área óssea profunda, osso subcondral profundo - cavitária profunda. Aqui descemos as sarjetas aqui. Aqui está a calha medial. Há uma plica medial medial-pequena. Ela tem articulação patelofemoral normal. Estenda um pouco. Ela tem alguma hipertrofia e inchaço da sinóvia. Não é horrível, mas você pode ver algumas das áreas em que ela tem alguns problemas. Se você apenas olhar para o compartimento lateral aqui, a tróclea parece ótima. Há uma boa costura, bem ali. E então, aqui está o lado lateral. Vamos até a figura 4 apenas para olhar para o lado lateral.

Você pode ver aqui o menisco lateral e o lado lateral, que parecem excelentes - cartilagem e menisco de 16 anos muito bons. O LCA está lindo - um pouco de inflamação do entalhe e também alguma inflamação dessa sinóvia aqui. E eu vou voltar no lado medial. Como estamos olhando lá embaixo? Bom. Há um pouco mais de sinóvia inflamada e há a grande lesão. Assista à investigação, por favor. Button está bem. Coloque o escopo. Temos que achatar - tirá-lo do valgo. Veja como a coisa é valgo? Aqui está o problema. Extensão valgo. Pouca flexão. Aí está, bom.

Como você pode ver, temos o joelho em quase vinte graus de flexão. Você pode ver que é exatamente onde está começando a entrar em contato aqui à medida que o flexionamos um pouco mais. Agora está em cerca de quarenta graus - talvez quarenta e cinco graus ou mais - um pouco mais. E agora olhamos para a imagem aqui, e você pode ver que ela não está mais em contato além de setenta graus. Portanto, esta é uma lesão - volte até a extensão. Você pode ver o joelho chegar até a extensão. Esta é uma lesão que é afetada em extensão total - então, quando ela está andando sobre essa coisa totalmente em extensão. Lá você pode ver como ele está virado aqui na cartilagem, e essa lesão é um pouco mais do que - do que aparenta. Ok, um pouco de flexão. Tudo isso é cartilagem anormal aqui. Então, vamos fazer um desbridamento suave aqui. Pequena flexão. Então você pode ver como essa lesão é cavitária. Então, vamos parar por aí, mas isso só mostra a extensão cavitária da lesão que temos que consertar. E é quase incontido. Embora o que eu faça seja provavelmente centralizar o círculo, algo - algo assim porque esse é todo o tecido anormal. Sonda, por favor.

E então, neste ponto, agora vamos terminar a artroscopia. Vamos deixar a água e o escopo fluírem... Você pode ver que essa lesão cavitária profunda que está bem abaixo do córtex se estende por todo o caminho aqui - todo o caminho aqui embaixo, profundo. Você pode ver essas lesões ósseas profundas - profundas. Okey.

Então, agora vamos abrir. Antes de pararmos o escopo, deixaremos o trocarte apenas para drenar um pouco da água. Escopo, por favor, e vamos manter o escopo para que possamos tirar algumas fotos finais. Eu sempre deixo o escopo no campo e disponível apenas para que você possa tirar algumas fotos no final.

CAPÍTULO 2

Então, o que vamos fazer aqui - aqui está uma espécie de linha média aqui, mas vamos usar apenas a linha média medial. Ela também tem uma incisão anterior aqui, onde ela já teve essa incisão desbridada de maneira aberta com aproximadamente esse nível de incisão, então vamos estender a incisão um pouco mais. Governante, por favor. Quatro por quinze. Então você pode ver que nossa incisão tem cerca de 7, 8 centímetros de comprimento. A colheita típica de BTB tem cerca de 8 ou 9 centímetros de comprimento, então é quase como uma colheita de BTB - apenas um pouco mais medial. Se você - se ela não tivesse uma incisão aqui, eu poderia incorporar este portal nele e movê-lo para cá um pouco mais - mais medial - mas como ela não tem - já que ela já tem uma incisão aqui que é tão longa, você pode ver a cicatriz hipertrófica ali - daqui para cá. E isso me obrigou a usar essa incisão. Faca, por favor.

Então descemos através da gordura, e então aqui estão nossas fibras retinaculares. Então, o que faremos é fazer algumas janelas suaves - agradáveis, gentis e de tecidos moles aqui. Talvez apenas alguns pequenos sangramentos venosos penetrantes aqui - basta controlá-los. Você pode ver que há o anterior - há o portal anterior bem ali através do retináculo. Agora, o que vamos fazer é examinar o tecido do retináculo dela aqui. Nós só vamos vir apenas parapatella. Algumas pessoas descreveram a vinda transpatelar, mas aqui está sua área parapatelar. Vamos pegar o retináculo apenas em uma camada completa aqui. Aqui você pode ver que já temos parte do portal de escopo por meio disso. Agora vamos apenas pegar isso para cima e para baixo inferiormente - superior e inferiormente para completá-lo. Há nossa incisão anterior, então o tendão patelar está bem aqui. Há a borda do tendão patelar - apenas pelo tato. Aqui está o portal de escopo anterior, e é isso que vamos casar aqui. Então, embora tivéssemos uma incisão na pele diferente, agora estamos casando com o portal do osciloscópio. Faca, por favor.

Agora, quando você está fazendo essa incisão com faca, as coisas com as quais você precisa se preocupar são descer até o menisco e ficar fora do tecido do menisco. Eu venho um pouco aqui em cima - apenas tentando ficar fora do MPFL - o MPFL se conecta na parte mais superior - mas apenas certificando-se de que temos margem de manobra suficiente. E então eu desço para a tíbia aqui. E então aqui está a frente do menisco. Você só precisa ter um pouco de cuidado com isso. Neste ponto, agora abrimos isso com Mayos. Pickups. Uma das coisas que faço é apenas uma pequena liberação na frente aqui, o que pode ajudar - pequena liberação na frente logo abaixo do retináculo aqui - apenas uma pequena técnica do tipo espalhado. Isso pode ajudar a abrir e liberar isso - liberar esse tecido. E também libere um pouco da almofada de gordura. Algumas pessoas defendem a liberação de um pouco mais da almofada de gordura para fazer menos cicatrizes. Não - não tenho certeza da resposta certa, mas se você estiver preocupado com cicatrizes, eu - viria aqui, por favor. Eu certamente olharia para isso. Sucção, por favor. E então retratores z.

Então, neste ponto, temos nossos afastadores z. Temos um pequeno conjunto de joelhos abertos. Agora podemos ver para onde estamos olhando. E uma das coisas sobre este lado do côndilo é que se você tem apenas uma lesão osteocondral - não dissecante - sua trajetória é reta assim. Então você pode ver que tem uma trajetória muito boa. Veja essa trajetória com os dissecantes. Você pode ver que está uns bons 20, 25, 30 graus fora do eixo, então você tem que - você tem que respeitar isso. O que também é interessante é o quanto ele parece maior na artroscopia em comparação com a vida real.

CAPÍTULO 3

Então, posso ver quinze, por favor? Ela é pequena - ela tem um joelho pequeno. Portanto, o dissecante é mais medial porque é - a localização típica é o aspecto lateral do côndilo femoral medial. Então, aqui está o aspecto lateral. Côndilo femoral medial. Portanto, o d - dissecans é o problema porque é - não sabemos exatamente por que algumas pessoas não obtiveram o resultado vascular ou microtrauma repetitivo.

Então, se você pode ver isso aqui, este é um medidor de 15 mm para um defeito de 15 a 15 milímetros. E você tem uma extremidade receptora e uma extremidade doadora, então você pode dimensionar ambas. O recipiente é obviamente um pouco menor porque este doador acomoda a largura da serra cilíndrica para colher o plugue. Então você pode ver que essa acomodação - você quase tem uma visão forte disso. Este diferencial acomoda a serra cilíndrica. Então é com isso que vamos dimensionar - é o fim aqui. Tem uma concavidade. E então, eu gasto muito tempo dimensionando isso porque esse é realmente o cerne do caso. E então aqui está o destinatário. Então, o que estou tentando fazer é ter certeza de que tenho a flexão da capa posterior. Então, um truque aqui - posso colocar o Freer na extensão posterior da lesão. Há todas as coisas cavitárias. Olhe para todas essas coisas aqui. É apenas osso solto aqui - osso solto e necrótico. Vamos desbridar e também colocar um - o que vou fazer é - também colocaremos um fio K para estimular a cura. Você pode marcar a extensão da lesão. E aqui está a chave, então aqui está o côndilo normal. Esse é o normal lá. É aqui que começa a ficar anormal, então. Aí está a sua - tipo de sua - extensão inferior. Preciso de uma régua de papel cortada em três a dois centímetros, por favor. Há a parte superior e inferior da lesão. E isso é coberto pelos 15 milímetros ali mesmo. E eu gosto disso, então vamos com os 15. E flexione apenas um fio de cabelo. Posso obter o alfinete guia agora?

Então, agora que eu sou - a chave - a próxima coisa importante é ter certeza de que você está circunferencialmente no côndilo, ok? Ok, pino guia. E então o que eu tenho é que estou olhando para lá para ter certeza de que tudo isso está circunferencialmente baixo. Quer ter certeza de que está totalmente embutido na cartilagem sem qualquer decolagem. E aqui você pode ver a trajetória. Eu vou te mostrar em um segundo. E assim, isso seria mais uma trajetória osteocondral - algo assim - enquanto isso é o que temos para uma trajetória dissecante. Estenda apenas um fio de cabelo. Flexionar. E então eu tenho o fundo coberto. Eu tenho a parte superior coberta. Muito feliz com isso. Eu venho apenas um fio de cabelo baixo.

Então, a próxima coisa que eu quero fazer como - enquanto continuo vindo aqui, quero ter certeza de que isso fique plano. Há apenas uma pequena área de defeito. Deixe-me ver isso aqui. Posso substituir isso uma vez. Deslize-o para cima um fio de cabelo superior. E você está sentindo osso o tempo todo. Novamente, você não quer perfurar a parte de trás do joelho - apenas fique longe de estruturas na parte de trás do joelho. Flexionar. E isso acomoda isso muito bem, e está em - onde conta, na margem aqui, é muito bom e nivelado, ok? Então, eu gosto disso. Vou trazer isso de volta. Estenda apenas um fio de cabelo. Então você pode ver, apenas micro movimentos de flexão e extensão são realmente um grande negócio. E vê o alargador? Vamos quinze. Então, vamos fazer quinze, pessoal. Ok, então uma vez que você - uma vez que você tem quinze anos, você meio que deixa sua equipe saber que vai ser quinze. A próxima coisa que quero fazer é marcar a posição das doze horas aqui. Então, aqui está o côndilo para cima e para baixo assim. Ok, então vamos marcá-lo assim, ok? Quinze.

Este é o quinze alargadores. Ok, todos esses são tamanhos diferentes e acomodam o tamanho do plugue. Ele tem paradas de profundidade, e o que eu - o que é bom sobre a parada de profundidade do triângulo é que você pode ver com deferência como ela está descendo para ter certeza de que está penetrando no flush porque, se não estiver, você terá leituras diferenciais - diferenciais com base em como você desce. Portanto, o triângulo é muito bom para que você possa obter as mesmas leituras padrão Irrigação, por favor. Cuidado com a sua pele. Veja isso. E então vamos flexionar. Tenha muito cuidado com o pino. Irrigação, por favor. Deixe-me ver um - posso ver um Freer ou um Gillies protetor no tendão patelar aqui? Bem aqui, bom. Okey. Comece a girar enquanto estiver desligado.

Posso ver - antes de fazer isso - posso ver a pontuação? Pontuação de cartilagem? Então, aqui está a pontuação da cartilagem aqui. Ok, você pode ver - muito nítido. E isso vai diminuir. Você tem algo em que enganchar isso, Danny? A alça? A alça em T? E isso só ajudará a proteger as bordas da cartilagem - apenas reduz todo o caminho até o nível do osso, e agora temos um bom corte. Então você pode ver como isso acontece. É outra boa verificação apenas para ter certeza de que você tem um bom ajuste cilíndrico. Malho. Vamos pegar um martelo aqui. Marque. Então, aqui você pode ver o contorno e a área marcada da cartilagem, que vai até o osso cortical. Alargador de Ominus em. Comece se fora da cartilagem, girando a toda velocidade. Deixe o pino guia guiá-lo. Você pode ver como eu simplesmente entro com deferência. E veja como as coisas estão progredindo. Você tem uma piada ou outro elevador, por favor? E o que é interessante é que você ainda pode ver - vou parar no meio do caminho aqui só para mostrar a vocês. É interessante. Só vou te mostrar - você tem algo menor? Obrigado, perfeito. Você ainda vê que tem um osso anormal aqui.

Anestesia. Você ainda tem uma grande área cavitária, bem ali. Então você ainda pode ver, mesmo a 4, 5 milímetros de profundidade, ainda temos algum osso cavitário para lidar. Portanto, ainda não é profundo o suficiente de qualquer maneira, mesmo que estivéssemos fazendo isso sem a lesão dissecante. Você pode ver que provavelmente estamos na marca de 5 milímetros. Se começarmos a colocar o triângulo em torno de 5, 5, 5. Irrigação. Então agora - você vê aquele elevador. Você tem que ter cuidado porque este tem - ceder muito facilmente. E você não quer ser muito profundo - você só precisa ser profundo o suficiente.

E acho que estamos chegando bem perto. Posso ver essa régua, por favor? Então, nós resma, e eu vou te mostrar aqui. Aumentamos para aproximadamente 6 a 8 milímetros, o que inclui a cartilagem e o osso. E foi aí que parei nos triângulos, mas é assim que fazemos - medimos com uma - uma régua como esta. E vamos medir - vamos medir. Aqui está o nosso - aqui está o nosso buraco. Vamos medir em três lugares a 120 graus de distância - algo assim. Algumas pessoas também medem em 4 lugares em intervalos de 90 graus. Mas você pode fazer isso ou aquilo, e eu geralmente - eu costumo fazer este, o intervalo de 90 graus versus o de 120 graus. E então vamos entrar e fazer medições aqui, aqui, aqui e aqui para colocar o aloenxerto.

Então, aqui está o nosso primeiro. O topo é um oito. Doze horas é um 8. Três horas é um 8. Agora é aqui que fica complicado por causa do diferencial aqui. Você pode ver que temos um pouco de - um pouco de perda. Você também tem um fio K pronto? Seis horas e meia às 6 horas. E então a saída medial é provavelmente 5 na melhor das hipóteses. E assim, temos um grande diferencial aqui. Quer dizer, isso é um diferencial. Temos um delta de 3, que é um diferencial muito bom e é típico de dissecantes. Se estivesse no centro do côndilo, você poderia ver como seria muito mais plano e não teria um grande diferencial. Seus deltas com um côndilo plano são geralmente de 0,5 a 1 milímetro. Mas é aqui que você tem que planejar um pouco mais - a colheita do seu plugue.

Então, este é um dilatador. Então, isso dimensiona o soquete do receptor em 5 milímetros e também apenas lava as paredes. A primeira coisa que eu gosto de fazer - desculpe, eu não fiz isso - era raspar, inferiormente - raspar aqui, mas você pode ver que há - há a área não contida ali. Isso não está contido no tecido mole ósseo contra o entalhe. E esse é o desafio com os dissecans - é como gerenciar isso.

Ok, e então o que estou vendo aqui também é - novamente, isso tem linhas ao redor, então estou me certificando de que posso descer de forma reta aqui porque eu sei que na parte superior e inferior vai ser 8 - broca - quero dizer, martelo, por favor. E então, eu tenho o 5 no topo, e é por toda parte. Você vê aquela linha preta escura ali. Então, apenas um martelo suave, e agora o que estamos vendo - posso pegar uma faca, por favor? Esta também é outra boa maneira de aparar a cartilagem. Enquanto você tem esse cilindro, você pode aparar o excesso de cartilagem contra o cilindro assim. Assim, ok? Veja como isso fica bem? E então tiramos aquele pequeno pedaço extra de cartilagem.

Mas agora vamos ver isso aqui. Então, temos 10, 9, 8 - 10, 9, 8, estamos quase - é cerca de 7. Então, certifique-se de que eu acertei a profundidade. Estou bem com isso. Ela tem - temos bastante osso subcondral. A cartilagem - posso ver uma régua, por favor? A cartilagem tem um milímetro e meio a dois milímetros - você tem 5 milímetros de osso subcondral. Eu realmente tento diminuir a quantidade de osso subcondral e biocarga que colocamos no - do enxerto.

Agora, nós apenas pegamos um pequeno haywire aqui, 0,045, e isso só vai espetar as pontas. Agora, ela tem dissecantes, então ela já tem um osso que já foi comprometido em alguns níveis. Então, você realmente quer fazer isso para obter o - certifique-se de ter uma boa resposta de sentimento. Temos o grande orifício do plugue central bem ali, que é onde estava antes. E eu, tipo, me certifico de entender a periferia muito bem. É um osso duro lá. Eu quero ter certeza de que conseguiremos isso. Ok, bom. Então o que faremos é colocar um Ray-Tec úmido aqui e vir para a mesa de trás e preparar, ok?

CAPÍTULO 4

Então, aqui está como o aloenxerto vem, e ele vem em um - ele vem em um meio. Geralmente é um meio bovino, mas pode ser - existem meios proprietários de todos os diferentes fornecedores. Está em temperatura ambiente, então está apenas no gelo - não congelado. E então, aqui está o que você tem para o côndilo, e é um hemi-côndilo. Em outras palavras, é um côndilo medial de um doador de tamanho compatível. Então, enviamos raios-x de dimensionamento com um marcador no raio-x para a empresa de enxerto. Neste caso, JRF, forneceu nosso enxerto. E eles combinam o tamanho com base em um marcador que colocamos nos raios-x para dimensionar os côndilos e algumas equações matemáticas bem elaboradas para dimensionar o côndilo em relação a algumas medições nos raios-x. Então, o que eu faço é abrir a parte superior aqui, mas mantenho isso no soro apenas para mantê-lo úmido e - úmido e seco. E o que vamos tentar fazer é colher a mesma área dissecante para obter um ajuste razoável.

E então, este é um conselho de enxerto. Você pode ver esta placa de enxerto aqui. Aqui está o côndilo. Ok, posterior. Aqui está a tróclea e, portanto, o outro lado do côndilo estaria aqui. E então, você pode ver que isso corresponde. Nossa área de interesse para o joelho dessa garota será bem aqui. Então, basicamente, o que vamos fazer é manter isso no lugar, ok? Esta é uma placa de estação de enxerto. Um módulo lunar é como também é chamado. E então, o que vamos fazer é trabalhar nessa parte aqui. E então, posso obter o - o medidor marrom? Medidor cilíndrico marrom para 15. Então, agora vamos pegar isso, que é o - aqui, você pode ver isso aqui. Havia o doador. Aqui está o destinatário. Então, vamos dimensionar isso, mas esse diferencial e tamanho, novamente, acomodam a serra cilíndrica, que você verá aqui em um segundo.

Então, vamos dimensionar isso aqui. E então, acho que a chave aqui - posso ver um Freer, por favor? E esta é a parte complicada disso - dissecans - é que você realmente tem que estar incontido na colheita também - assim como você não está contido no defeito aqui, você tem que estar incontido na colheita do doador. Este é um ponto muito importante. Mas essa é a área não contida aqui, e quase se encaixa perfeitamente assim - mas temos doze horas aqui e embaixo aqui acomodados. Então, vamos tentar fazer algo - Robert, você pode ver isso - você pode ver aquela pequena lacuna ali? Sim, então essa lacuna ali é fundamental. Então, você pode ver que é um pouco não convencional, pois você quer que seja quase incontido de certa forma. Este é um osso que realmente não precisamos reconstruir. Precisamos reconstruir essa parte dele. E assim, esse será o nosso tipo de trajetória de colheita, se você quiser.

Então aqui está contido. Aqui está incontido. Contido está o cilindro circunferencial completo de 365 graus, ok? Uncontained é algo assim. Então, seu cilindro - termina - termina em uma linha plana aqui, ok? Então você não tem - você está perdendo isso. Você está perdendo essa parte de um cilindro. Você acaba com apenas isso. Então você está perdendo aquele círculo extra usual, se quiser. Então, nós meio que cortamos aqui porque essa é a área não contida. Okey. Então, aqui estão nossas doze horas. Aqui está isso, vamos colocar um ponto lá. Aqui está aqui. Agora, o que eu quero fazer é fazer backup disso. Agora vamos direto aqui. Isso vai me ajudar a delinear o que eu preciso. Então você pode ver onde isso vai acontecer por aqui. E aqui. E há a área não contida bem ali. Okey. Portanto, há aquela área plana e não contida. E essa é a parte complicada dos dissecans - você está perdendo um pouco daquela área do círculo ali, ok?

E então vamos marcar isso com isso. Nós só queremos fazer uma trilha sonora suave, e então ficaremos livres aqui. Então eu tenho um guia duplo. Está contra o meu quadril aqui para estabilidade. Irrigação para baixo. Então isso é - isso é complicado. Se você quiser reposicioná-lo e usar este suporte de cilindro de metal para segurá-lo, é isso que eu recomendo. Eu - para mim, eu gosto de fazer isso de graça, mas você tem que ter muito cuidado. Comece devagar. Prepare uma serra de curvatura. E então o que estou verificando aqui é que eu tenho uma área não contida no aspecto lateral do côndilo aqui, e essa área não contida está bem ali - assim como tínhamos no dimensionador. Então agora estamos em 10. É uma boa linha de cilindro lá. Mais uma vez, irrigação, por favor. Oclua isso - obrigado. E então estamos descendo bem circunferencialmente. Irrigação. Usamos irrigação para não obter muito calor. Previne a necrose da cartilagem, necrose de condrócitos porque este é um côndilo fresco. E agora estamos em 20.

Ok, bom. Então, agora o que vamos fazer é retroceder um pouco. E aqui está o que temos em termos de unidade de cartilagem aqui, e você pode ver como ela se inclina. Você vê como ele se inclina, e vai ficar um pouco incontido aqui, o que é bom. Okey. Agora vamos pegar uma serra sagital e cortar essa peça. Vou usar uma curvatura padrão - você também pode obter uma lâmina mais longa, que na verdade funciona um pouco melhor. Então, estou sempre pensando: "Se eu precisar de outro enxerto - digamos que este não funcione - sempre posso colher uma segunda área de côndilo, se precisar". Lá vamos nós. Livre. O que você vê é que você só vê o tipo de extrusão do plugue quando fica solto o suficiente.

E então o que faremos é colocar isso - então aí está o nosso local de colheita. Você pode ver que é basicamente incontido. E então aqui está a área que não está contida - assim como temos no destinatário, ok? Então é isso que queremos dizer com nossa área não contida. Então, vamos colocar isso de volta no soro. Dê a Denton caso precisemos fazer outra colheita. Ainda temos pelo menos um ou dois plugues que podemos colher de lá. E agora, eu tenho a posição das doze horas aqui. Então eu marquei isso no gráfico, marquei isso aqui - minha posição de doze horas.

Então, agora, o que temos que fazer é colocar isso neste suporte. E o que fazemos é - você pode colocar de qualquer maneira, mas você tem que - antes de fazermos isso - desculpe, vamos colocar isso em um - posso ver a régua, por favor? E vamos medir nossas - medir nossas medidas. Então, Denton, quais são nossas medidas, de novo? Então, às 12 horas, dissemos sete. Eram sete ou oito. Sete. E as 6 horas? 6 horas, seis e meia. E 9 horas, cinco. Ok, então agora vamos pegar isso, Yom, vá em frente e me dê algumas marcas aqui enquanto eu seguro isso. Então, agora vamos pegar nossa régua. Você pode ver isso? Vamos colocar isso em sete. Bem ali. Okey. São 12 horas. Agora temos 3 horas - também vai ser sete. Bom. 6 horas serão seis e mudarão. Bem ali. E então, às 3 horas, faremos cinco e mudaremos, certo. Bom. Então, agora temos isso - vamos casar os pontos aqui. E então é isso que somos - é isso que vamos colocar. Vamos colocar esse pequeno disco na posição certa e na orientação correta, ok?

Então, agora o que vamos fazer é levá-lo dessa maneira para que possamos cortá-lo, e vamos colocar isso para que tenhamos esse corte perfeito para que possamos colocá-lo em toda a volta. Eu tenho que consertar um pouco, mas você pode ver como vamos tornar esse corte perfeito. Eu mantenho minha mão aqui para proteger o plugue para que ele não vá a lugar nenhum. Então, lá vamos nós. Temos tudo nivelado, plano. Então pegue isso - certifique-se de que estamos prontos para ir. Vamos tirar um pouco mais. Bem ali eu posso ver apenas um pequeno ponto alto. Agora, o que vamos fazer é governante - governante novamente e ver onde estamos. Um pouco grande aos sete, e isso é um pouco grande aos seis e meio. Vou tirar um pouco mais - apenas um fio de cabelo. Especialmente no - especialmente onde eu tenho isso diferencialmente aqui. Eu o tenho diferencialmente na posição das 3 horas, onde é o mais alto. Ok, bom. Isso é um bom sete. Sete. Seis. Com a superfície da cartilagem - é 5 e mudar. Ok, estou adorando isso. Agora vamos fazer a lavagem por pulso. Podemos obter uma bacia? E agora vamos fazer a lavagem por pulso.

A lavagem por pulso é importante para remover alguns dos elementos da medula que podem estar presentes no osso subcondral. Okey. Então agora você pode ver como o enxerto é realmente - os elementos subcondrais são - é realmente um belo branco pálido - quase um osso subcondral lavado, se você quiser. Okey. Então, agora vamos colocar isso em prática. Vamos deixar isso no lixo. Teisha, você tem o enxerto aqui em cima.

CAPÍTULO 5

Então você já pode ver - olhe para o belo coágulo formado aqui na base disso. É isso que eu quero - infiltração de sua própria medula neste fragmento ósseo. Posso pegar uma faca, por favor? Só quero limpar um pouco da base. A área do não contido que combinamos - vê aquela área não contida ali? Eu só quero desbridar um pouco mais disso. Faca, por favor. Obrigado. Coleta. Dilatador, por favor. Malho. Então eu dilato mais uma vez. Teisha acabou de me lembrar. Obrigado. Mas também obtém sua trajetória do enxerto. Verifique novamente suas profundidades. Você pode ver aqui 10, 9, 8, 7, perfeitamente. Bom. Ok, enxerto, por favor.

Usando esse dilatador, acho que seremos capazes de encaixar isso é muito rápido - muito facilmente - bater na madeira. Tudo bem, então antes de eu pegar esse enxerto, espere. Então eu tiro essa bolsa assim, ok? Porque esses pequenos discos são como - pode ser como fichas de pôquer em uma mesa de pôquer - caem. Você só precisa ter cuidado. Portanto, há a área em que vamos colocar isso. Guarde a bolsa aqui. Aí está a nossa posição de doze horas. Doze horas. Vamos casar isso com a posição das doze horas. E então pressionamos manualmente para ajustar isso. Livre. E aqui está a parte complicada. Flexione um pouco mais. Um pouco mais de flexão. Bom. Então, seria muito mais fácil ter uma trajetória reta como essa. Nós teríamos terminado. É apenas esse ângulo de 20 graus fora do eixo que realmente torna isso um desafio por causa de - estamos lutando contra o entalhe, bem como contra nossos instrumentos.

Lá vamos nós. Não se mova. Não se mova. Não se mova. Ali. Tamp. Agora você tem a semeada, e você só pega um tampão enorme. E você não quer fazer isso muito difícil - mas apenas o suficiente. Isso vai tudo bem aí. Ele realmente quer entrar e se encaixar bem - eu posso dizer. É por isso que está sendo tão teimoso. É um bom sinal. Conseguimos o ajuste certo. Flexão. Flexão. Aí está. Então agora estamos dentro - apenas sentimos bem. Então, agora temos a maior parte do caminho. Temos nossas doze horas alinhadas. Flexão. Eu preciso lidar com isso aqui porque você não pode tê-lo pegando com tamanho grande. E é isso. Recue. E aí está.

Então, agora temos um ajuste circunferencial muito bom. Você pode ver que não está contido aqui. É quase estável o suficiente para segurar. Então, só porque isso não está contido, vou usar o parafuso de biocompressão, ok? Vocês têm uma boa visão disso? Quão bom e nivelado isso é? Quero dizer, praticamente não há degrau. É recuado em talvez um quarto de milímetro - alinhado na posição das doze horas. E foi assim que conseguimos o diferencial de três para combinar. Aqui está a área que não está contida aqui, e está bem na borda do entalhe. Okey. Há a área não contida de lá para lá. E é por isso que vou usar os parafusos de biocompressão. Eu não quero que isso saia.

Então, vamos usar o pequeno parafuso de biocompressão. Vamos fazer o K-wire central. E isso é feito de forma canulada, ok. Broca. Sim. Irrigação, por favor. Então, aqui está a parada de profundidade nesta broca, e você pode ver que você tira dezesseis. Parada de profundidade, ok? Vá em frente. Agora vamos tocar. Obtenha o parafuso do tipo Bio-Compressão. É um parafuso de plástico. Você não quer quebrá-lo. Então, a chave para isso é que você quer ir fundo o suficiente porque você não quer deixar esse parafuso orgulhoso. Ele precisa ser rebaixado, então eu vou bastante longe nisso apenas para mantê-lo no lugar. A boa notícia é que nada disso está girando. Não está recuando mais. Então, estou muito feliz com isso. E, novamente, só acho que você precisa disso se tiver uma lesão não contida.

E então aqui está o implante. Portanto, é um diâmetro externo de 16 milímetros por 3,0, mas o diâmetro interno é menor. E é um parafuso de compressão. Você pode ver que a razão pela qual isso funciona é que ele se comprime por essa área aqui. Então, ele agarra profundamente e depois se comprime com um tom variável - esses - através desse eixo que está aberto aqui. Okey. Então agora vamos entrar na mesma trajetória - deixe o parafuso encontrar o caminho. E nós o recuamos. Há um bom ajuste. Bom. Portanto, aí está o nosso produto final.

CAPÍTULO 6

Torniquete para baixo, por favor. Então, apenas - temos que encontrar alguns sangramentos. Eu sei que há essa área na almofada de gordura que vai sangrar. E então estou muito feliz com essa parte. Esses novamente - o resumo dos pontos principais disso: não está contido, você tem um grande diferencial demonstrado aqui, ok? Normalmente, nosso diferencial é de 0,5 a 1 milímetros, mas temos um diferencial de 3 de medial - desculpe, de lateral, que é o 5 para o medial de 8. A outra coisa é que é - o ângulo disso está 20 graus fora do nosso normal. Você pode ver que é apenas mais difícil de fazer. Você tem que obter uma exposição um pouco melhor. E os dissecantes - você tem que saber entrar - se você tem essa área típica de dissecas - você tem uma lesão cavitária que está no lado lateral do côndilo medial - você tem que tê-los - tê-los contabilizados. O torniquete dela está abaixado? Ótimo, obrigado. Então isso foi bom. Então, acabamos de ter um bom sangramento ósseo na base. Vamos deixar isso para lá.

E agora, neste momento, o que vamos fazer é fechar isso. Esta é a borda do tendão patelar aqui. Então aqui está a borda do tendão patelar. Vamos apenas fechar esse retináculo com um pouco de 0-vicryl. E então apenas um fechamento profundo - e há sua incisão final. Ok, então. Agora, vou me certificar de que temos uma boa hemostasia. Irrigação, por favor. Só quero tentar diminuir as chances de derrame. Podemos fazer isso fora da irrigação do escopo, me desculpe. Denton, muito obrigado. Ótimo trabalho. É preciso uma equipe para fazer um caso como este, e Yom é meu companheiro atualmente. Denton lidera a tecnologia cirúrgica. Nossa anestesia e excelente equipe de enfermagem - obrigado a todos.

CAPÍTULO 7

Sim, então este é um - um caso de um paciente que é um atleta universitário que sentiu dor no joelho, inchaço e seu joelho simplesmente não estava funcionando bem enquanto estava no campo de atletismo. Os achados do exame e da imagem foram consistentes com uma espécie de apresentação de início tardio da osteocondrite dissecante. E vemos isso às vezes em pacientes. Eles tiveram essa lesão por um tempo na cartilagem e no osso subcondral e às vezes mais profunda. Pode ser cavitário e geralmente está na face lateral do côndilo femoral medial. E pode ter estado lá por um tempo, e algo meio que se desencadeia. E isso pode ser atletismo ou vida cotidiana ou qualquer outra coisa. Mas é uma lesão de cartilagem única, pois não é apenas a cartilagem, mas também o osso subcondral.

Portanto, é diferente de uma lesão osteocondral ou apenas uma lesão de cartilagem. É mais uma lesão de cartilagem com alguma lesão óssea por baixo. O que também é interessante e também muito único sobre esse paciente é que esse paciente já havia feito uma cirurgia, e eles fizeram uma cirurgia para tentar a fixação do fragmento e tentar incorporar o fragmento que era nativo do osso e - e permitir que ele cicatrizasse. Mas, infelizmente, como é - às vezes é o caso do paciente mais velho - em outras palavras, aqueles com mais de 15 ou 16 anos - com lesões do tipo osteocondrite dissecante, eles não tendem a cicatrizar tão bem. Alguns podem, e eu acho que é uma ótima maneira de fazer isso é tentar fazer com que isso se cure e tentar fazer com que essa peça nativa se cure o máximo possível - mas há alguns que não vão para a cura.

Então, meu primeiro encontro com ela foi - na verdade, não esta cirurgia. Na verdade, eu tinha feito outra cirurgia nela, que foi para fazer um desbridamento da fixação anterior porque, infelizmente, nela, o fragmento ósseo e o fragmento de cartilagem não cicatrizaram e estavam fragmentados. E assim, fizemos um desbridamento. O interessante é que, às vezes, retirando essa peça que está fragmentada em várias partes e osso e cartilagem inviáveis, os pacientes podem melhorar e voltar às suas atividades. Infelizmente, esse paciente não conseguiu voltar ao atletismo universitário e ainda apresentava inchaço e dor. E é por isso que, depois de mais cuidados não cirúrgicos, fisioterapia, controle de edema, alguma modificação de atividade, chegamos à decisão do aloenxerto osteocondral fresco.

A discussão de uma lesão de cartilagem do joelho é realmente muito exclusiva do paciente. E então, eu - eu tenho um algoritmo, mas - é muito único e muito adaptado ao paciente porque eles vêm em tantas formas e tamanhos diferentes. E também, os pacientes têm muitas demandas e objetivos diferentes para si mesmos após a cirurgia. Então, eu - eu realmente tento torná-lo individualizado e - da perspectiva do paciente, bem como o que estamos descobrindo do ponto de vista radiográfico.

Para este caso, a lesão estava fragmentada. Não havia cicatrizado após um reparo cirúrgico muito bom e uma tentativa cirúrgica de fixação, então já havíamos decidido que, se o desbridamento e a retirada dessas peças não tivessem corrido bem, o próximo passo seria preencher a cavidade com algum enxerto estrutural, bem como restauração da cartilagem. E assim, minha abordagem para isso é o aloenxerto osteocondral, que é um plugue fresco de um doador, que atinge esses dois objetivos.

É importante, quando você está potencialmente pensando em um paciente e indicando-o para aloenxerto osteocondral fresco, que ele saiba que isso será um pouco complicado. Em outras palavras, temos que pedir um enxerto. E tem que haver um doador disponível, e o tecido do doador só é bom por algumas semanas - então, onde você tem um - geralmente, uma janela bem apertada porque é um aloenxerto osteocondral fresco. E a razão pela qual temos uma janela apertada para isso - e é cerca de 10 a 14 dias, dependendo de quando obtivermos a disponibilidade do aviso de enxerto - é preservar a viabilidade dos condrócitos. Porque depois de 4 semanas, a viabilidade dos condrócitos realmente diminui um pouco. Então, o enxerto é colhido. Demora cerca de 2 semanas para todas as culturas limparem, e há uma tonelada de culturas que são feitas para garantir que esse enxerto seja seguro. E então, isso já é 2 semanas na janela de 4 semanas, e então, temos mais duas semanas, na melhor das hipóteses, para transplantar esse enxerto.

Então, o paciente, antes de tudo, precisa entender a linha do tempo disso e daquilo, quando o enxerto está pronto, eles meio que precisam estar prontos. E também precisamos trabalhar com nossos bancos de tecidos. Existem vários bancos de tecidos realmente bons em todo o país para obter o tamanho correto do enxerto, e o que fazemos é um raio-x especial quando eles chegam à clínica com um marcador de tamanho para garantir que tenhamos o tamanho correto do enxerto e - e perto do tamanho correspondente para o joelho.

Portanto, existem várias opções de tratamento diferentes para osteocondrite dissecante. E o que destacamos com a história desse paciente e o que já fizemos por esse paciente são várias das opções de tratamento, e o que fazemos é continuar aumentando as opções até o que é: uma opção reconstrutiva para osso e cartilagem. Mas existem muitas opções abaixo disso, como apenas desbridamento. Podemos pensar em microfratura, que é onde você escolhe um osso subcondral, mas para isso você precisa de um osso subcondral intacto. Ela realmente não tem isso, então você pode considerar o que é chamado de artroplastia por abrasão, onde você a abrasa e espera que alguma cicatriz de fibrocartilagem apareça - mas você perdeu aquela placa subcondral nesta lesão dissecante. As próximas opções são uma variedade de tecnologias restauradoras baseadas em células, e há várias tecnologias diferentes disponíveis para isso. Alguns deles exigem que você tenha uma placa subcondral. Outros deles estão disponíveis e você reconstrói a placa subcondral. Portanto, há muitas opções diferentes para a restauração da cartilagem. Minha escolha para uma lesão dissecante e cavitária, no entanto, é a reconstrução com um tampão osteocondral, que inclui a cartilagem, o osso subcondral e o osso esponjoso para preencher essa lesão cavitária.

A outra opção, que pode ser uma alternativa muito boa, é usar o próprio tecido do paciente, e isso é chamado de autoenxerto osteocondral, onde você realmente colhe do ar - áreas de cartilagem do joelho que não são tão - não têm tanta função ou papel no joelho. E assim, algumas dessas áreas são a lateral superior, a área medial superior - na verdade, isso não foi realmente descrito como uma área doadora para um dos aloenxertos osteocondrais. Neste paciente, a lesão era bastante extensa e muito grande - que seriam necessários vários plugues para reconstruí-la, e meu algoritmo para esse tipo de lesão cavitária maior é usar um plugue doado.

Então - uma das perguntas que me fazem o tempo todo é, você sabe, por quanto tempo isso vai funcionar, vai acelerar o processo de pr - artrite, a artrite é inevitável - e honestamente, não sabemos muitas respostas para essa pergunta. Nós realmente não sabemos a história natural a longo prazo de lesões como essa. Não conhecemos dados de longo prazo sobre o aloenxerto osteocondral, embora alguns argumentem que temos muitos dados de 7 a 10 anos que mostram mais de 75 a 80 por cento de viabilidade do aloenxerto osteocondral fresco. Agora, esses são todos os recém-chegados. Não é especificamente para esse tipo de lesão, então é difícil dizer exatamente para essa lesão. Nós - precisamos fazer trabalho adicional e pesquisa adicional, mas o que posso dizer é que a literatura apoiaria uma função razoavelmente boa e um resultado de longo prazo - em outras palavras, 7 a 10 anos em nossa literatura.