骨軟骨炎脱離性のための大腿軟骨同種移植による大腿再表出手術

紹介

こんにちは、私の名前はマシュー・プロヴェンチャーです。私はマサチューセッツ総合病院のスポーツ外科部長で、今日は遅発性膝の骨軟骨炎剥離症に対する開放性骨軟骨移植の手術手順を説明するためにここにいます。手術の最初のステップは患者さんと会うことで、その手術手順を理解してもらうことです。そして最も重要なのは、患者への介入前に新鮮な骨軟骨同種移植を必ず手に入れることです。点滴や他のものも含めて。

手術の次の段階は、患者が手術室に運ばれた後、仰向けに寝かせます。軽い全身麻酔を受け、麻酔疼痛サービスからブロックを選びます。超音波検査で行い、この患者は大腿神経ブロックを受けていました。全身麻酔が取れたら、厚手の止血帯が太ももに装着されます。これは症例中に使用され、症例終了後、最終的な傷口閉鎖の前にすぐに除去し、良好な止血を確実にします。

第1章

手術の最初の段階は膝関節鏡検査です。これは病変が予想通りかどうかを確認するための確認です。通常は、事前に診断用の膝内視鏡でこの病変が新しい骨軟骨同種移植に適しているか確認しています。また、膝に他の病変がないかを確認するために測定も可能です。

診断的関節鏡検査で病変が確認された後、膝に対して膝蓋骨のミニオープンアプローチを行います。この病変は内側大腿骨頭の外側に位置するため、内側膝蓋側アプローチで行います。ご覧の通り、膝蓋骨の上で優しく平行移動するだけです。膝蓋骨を完全に外側に出す必要はありません。切開はカプセルを優しく通し、ナイフで軟骨を傷つけないようにします。

次のステップは病変を特定し、骨軟骨同種移植のサイザーセットで病変のサイズを測定することです。初期サイズ測定の後、新しい骨軟骨同種移植を確実にし、これをテーブルに出してこの患者への移植に適したものかどうかを確認します。次のステップは、受け手を訓練することです。つまり、骨を移植する部分をドリルで開けるということです。

次に、ドナー顆頭のほぼ同じ位置から適切で同一のプラグを採取します。ドナーの軟顆からプラグを採取した後、受け手の部位に合わせてサイズを調整します。この時点でプラグの最終測定を行い、骨軟骨ドナープラグの軟骨下骨で骨髄要素が最小限に抑えられるように、十分なパルス洗浄を行います。

次に、ドナーから受け手に移植されたのと同じ位置、位置、向きにプラグを移植します。場合によっては追加の固定が用いられることもあり、ここでは生体圧迫ネジを実演します。これによりプラグの十分な固定が確保されます。この種のケースでは、プラグが切り欠きにすぐ近く、ほとんど収まらず、骨軟骨炎の剥離型病変のように、この点を考慮する必要があるかもしれません。この段階で膝が滑らかに滑り、プラグが動かず、縁がすべて滑らかであることを確認し、その後灌漑を始め、その後層状閉鎖を行います。最後のステップはドレッシングを行い、患者に可動域ブレースを装着します。その後、術後ケアエリアに戻り、CPM(持続的受動装置)を装着されます。この機械は術後数週間、膝の可動域を徐々に伸ばしながら使用します。

さて、16歳の女性が、少し遅れて骨軟骨炎を起こし、その後に骨軟骨炎脱離損傷を発症しています。彼女は繰り返しの痛み、腫れ、機械的な症状を訴えました。まずは診断的な関節鏡検査から始めましょう。骨軟骨移植の紹介時に送られた関節鏡の写真は持っていますが、必ずまず内視鏡検査を行い、正しい関節内診断ができて膝が移植片を受け入れられるか確認しています。まずは低侵襲の膝関節鏡検査を行い、その後開腹切開で新しい同種移植を行います。今回の新しい同種移植の理由は、彼女が脱細胞療法で軟骨だけでなく、その下の軟骨下骨や皮質骨にも影響が出ているからです。

これが、なぜ空洞状で、骨軟骨に分類されるのかがわかります。彼女は以前にデブリードマンとマイクロウイルス感染を受けていましたが、MRIで多くの線維組織を検出したものと一致して埋めています。ただし、これは大きくて空洞の欠損で、ここではオープンな形で対処します。これは確認用のスコープです。もう少し力を発揮して。また、この怪我の境界線を明確に示すためでもあり、少し制御が解消されているのがわかります。つまり、切り傷の切り欠きにすぐ近づくのです。これは切り離性病変としては典型的なことです。ここまで広がっている。泡立ち、軟骨の一部を損なってしまいます。ですから、骨の下で起きていることから、基本的な関節鏡検査では見えないほど、ここからはかなり上がってくるのがわかります。

ここでご覧の通り、すでに深い骨の領域、深部軟骨下骨、深い空洞に入っています。ここで私たちは溝を下りています。こちらが内側の溝です。薬があります―小さな内側プライカです。膝蓋大腿関節は正常です。少し伸ばして。滑膜の肥大と腫れがあります。ひどいことではありませんが、彼女が抱えている問題のいくつかが見て取れます。ここ側の区画を見下ろすと、滑車はとても良い見た目です。いい継ぎ目がある、まさにそこに。そして、こちらが横側です。横側を見るために図4に出てみましょう。

こちらが外側半月板と外側半月板で、とても良い状態です。16歳の軟骨と半月板が非常に良好です。ACLはとてもきれいです。切痕に少し炎症があり、この滑膜も少し炎症しています。そして内側に戻ってきます。そっちはどうだ?よし。さらに炎症を起こした滑膜があり、大きな病変もあります。探査機を見ていてください。ボタンは大丈夫だ。スコープを入れて。外翻を平らにしなきゃ。外翻ってるのがわかる?問題はここにあります。外翻延長。少し曲げて。はい、いいですね。

ご覧の通り、膝はほぼ20度の屈曲があります。ここで少し曲げていくと、そこから接触し始めているのがわかります。今は約40度、もしかしたら45度くらいで、少し上がっています。そして今、この画像を見ると、70度以上で接触していないことがわかります。これは病変です。延長まで戻ってきます。膝が伸ばしまで上がるのが見えます。この病変は完全に伸ばした状態で影響を受けています。つまり、彼女がこのものの上を歩くときに完全に伸展している状態です。ここ軟骨にどう突き出しているかがわかりますが、この病変は見た目以上のものです。よし、少し屈曲させて。ここはすべて異常な軟骨です。では、ここで優しくデブリードメントを行います。小さな屈曲。このケガがどれほど空洞状かがわかります。ここで終わりにしますが、これは修復しなければならない病変のキャビタリー範囲を示しています。しかもほとんど抑え込められていません。ただ、おそらく円を中心に置くことになると思います。なぜなら、それが異常組織のすべてだからです。プローブをお願いします。

さて、今度は関節鏡手術をほぼ終わらせます。水とスコープに液体を流させよう...この深い空洞損傷は皮質のかなり下に広がり、ここまで、つまり深いところまで広がっています。この深い骨の損傷が見えます。大丈夫です。

では、今からオープンに移ります。その前に、スコープを止めて、トロカーは水を抜くためにそのままにします。望遠鏡を外してください。望遠鏡を上げて最後の写真を撮ります。私はいつもスコープをフィールドに置いておき、最後に写真を撮れるようにしています。

第2章

ここでやることは、ここが中央線あたりですが、内側の正中線だけを扱います。ここには以前に切開があり、開いた状態でこの部位が脱出していたので、切開をもう少し広げる予定です。支配者、お願いだ。4×15の木だ。ご覧の通り、切開部の長さは約7〜8センチです。典型的なBTB収穫は長さ約8〜9センチで、ほぼBTBの収穫に近いですが、少し内側に近いです。もしここに切開がなければ、このポータルをもう少し内側に移動させるかもしれませんが、すでにこの長さの切開があるので、ここからここまで肥大性の瘢痕が見えます。それが私にこの切開を使う義務を負わせました。ナイフをお願いします。

脂肪を通って下に降りて、こちらが網状繊維です。それから、ここに優しく、柔らかい組織の窓をいくつか作ります。ここには小さな貫通性静脈出血があるだけかもしれませんが、それをコントロールしてください。ご覧の通り、そこに先行者ポータルがあります。これから彼女の網球組織を調べます。パラパテラだけで来るよ。一部の人は経蓋骨側で出ると言いますが、こちらが彼女の肩側の部位です。ここでリティナクルムはフルレイヤーで取ります。ここでご覧の通り、すでに一部のスコープポータルがこの中に入っています。今度はこれを上下に上下に進めて完成させます。これが前の切開部で、膝蓋腱はここにあります。膝蓋腱の端は触感で見られます。これが以前のスコープポータルで、ここでそれを組み合わせます。ですので、皮膚切開は違いましたが、今はスコープポータルと結合させています。ナイフをください。

このナイフ切開を行う際に気をつけるべきは、半月板に降りて半月板組織に触れないようにすることです。私は少し上がってきますが、MPFLには関わらないようにしています。MPFLはより上位の部分に付着しますが、十分な余裕があるか確認したいだけです。そして脛骨に降りてきます。そしてこちらが半月板の前面です。ただし、少しは気をつける必要があります。ここで、メイヨーズから始めましょう。ピックアップ。私がやっていることの一つは、前方に少しだけ緩めることです。これは助けになります。前方のレチナクルのすぐ下に少しだけ緩めると、少し広げるようなテクニックです。それがこの組織を開き、解放する助けになるでしょう。そして脂肪パッドの部分も少しだけ減らします。ファットパッドを少し多く放出して傷跡を減らすことを推奨する人もいます。いいえ、正しい答えはわかりませんが、もしそうなら、傷跡が心配ならこちらに来てください。私はぜひその点を検討します。吸引をお願いします。そしてZリトラクター。

この時点で、私たちはZリトラクターを手に入れました。膝は小さくオープンです。これでどこを見ているのか分かります。この側の軟骨病変だけの場合、切り離症ではないので、その経路はまっすぐ進みます。つまり、あなたの軌道がとても良いのがわかります。このディセカンの軌跡を見てください。軸から20度、25度、30度ずれているのがわかるので、それを尊重しなければなりません。また興味深いのは、関節鏡検査で見ると実物と比べてどれほど大きく見えるかという点です。

第3章

じゃあ15ドルを見せてもらえますか?彼女は小柄で、膝が小さいんです。ですので、脱離術は内側に位置することが多いです。典型的な位置は内側大腿骨頭の外側側です。ここで横方向の側面があります。内側大腿骨頭。ですから、d-解散薬が問題なのは、なぜ一部の人が血管検査の結果や繰り返しの微小外傷を受けなかったのか正確にはわかっていないからです。

ここでご覧の通り、これは15mmサイズの15mmサイズの欠陥です。受け手側とドナー側の両方があるので、両方のサイズを決めることができます。受け手は明らかに少し小さめで、このドナーは円筒形のノコギリの幅に合わせてプラグを収穫します。このアコモは、ほとんど強く見えるように見えます。この差動はCIR(円筒形のノコギリ)に対応します。これがここでのサイズを測るところです。これが終わりです。そこには凹みがある。だからこそ、この件のサイズを測るのに多くの時間を費やしています。なぜなら、これが本当にこの件の核心だからです。そしてこちらが受取人です。だから私がやろうとしているのは、後方カバーの屈曲を確実にすることです。ここで一つコツですが、フリーアを病変の後方に置くことができます。空洞のこともある。ここにある物全部見て。ここはただの緩んだ骨だ―緩んで壊死した骨だ。デブリードをして、これからKワイヤーも挿入して治癒を促します。病変の範囲をマークできます。そしてこれが鍵です。これが正常な顆頭です。それが普通のことです。ここからが異常になり始めるところです。これがあなたの――いわば――劣る範囲です。3センチ、2センチのところで紙定規を切ってください。病変の上部と下部があります。そして、それは15ミリでカバーされています。それが気に入ったので、15にします。そして少しだけ体を伸ばして。ガイドピンを今もらえますか?

だから今、私が...次に重要なのは、頭の周りを下に置くことを確認することです。よし、ガイドピン。だから、私はこの場所をちゃんと見て、すべてが周囲に下向きになっているか確認しています。それが完全に軟骨に埋まっていて、浮き上がらないか確認したいです。ここにその軌道が見えます。すぐに見せてあげるよ。つまり、これは骨軟骨の軌跡、つまりこのようなもので、これは切断軌跡の形です。ほんの少しだけ伸ばして。フレックス。だから、底辺はカバーしています。上は俺がカバーしてる。それにはかなり満足しています。私はほんの少しだけ低い位置にいます。

次にやりたいことは、ここを何度も降りてくるときに、これが平らにしっかり収まっているか確認したいんです。ほんの小さな欠陥があるだけです。これを見せてくれ。一度だけ交換するかもしれません。髪の上を少し上に滑らせて。そしてずっと骨がこっちに感じている。繰り返しますが、膝の後ろをドリルで掘り出すのは避けたほうがいいです。膝の後ろの構造物には近づかないでください。フレックス。だからそれが本当にうまく対応していて、重要なマージンの部分で、本当にきれいに揃っているんですよ。だから、それが好きです。これを下ろすつもりだ。ほんの少しだけ伸ばして。ご覧の通り、わずかな屈曲や伸縮の動きが本当に大きな問題です。そしてリーマーも見える?15秒で行くぞ。じゃあ、僕たちは15歳になるんだ、みんな。さて、15歳になったら、チームに15歳になることを伝えるんだ。次にやりたいのは、ここで12時の位置をマークすることです。これがこうして上下に動く顆頭です。じゃあ、こんな感じでマークしよう、いい?15。

これが15番のリーマーだ。はい、これらはすべて異なるサイズで、プラグのサイズに対応しています。深度ストップが付いていて、三角深度ストップの良いところは、下に向かってどう動いているかをちゃんと確認できる点です。もしそうでなければ、下り方によって差動の測定値が出ます。三角形はとても良いので、同じ標準的な数値を出せます。灌漑をお願いします。肌に気をつけろ。これを見て下さい。そして、私たちはフレックスをします。ピンにはとても気をつけてください。灌漑をお願いします。ここ、膝蓋腱にフリーアーか保護ギリーズが見える?ここだ、いいぞ。大丈夫です。オフ中に回転を始めて、上に。

これをする前に、スコアを見せてもらえますか?軟骨スコアは?こちらが軟骨のスコアです。はい、見えますよね―とても鋭いです。そして、それは必ず起こります。何か繋げるものはあるのか、ダニー?取っ手?T字ハンドル?これで軟骨の端を保護するのに役立ちます。骨の高さまで傷をつけて、きれいな切り口ができます。この展開がどうなるかご覧いただけます。円筒形のフィット感が良いかどうかを確認するための良いチェックです。マレット。ここで木槌をもらおう。スコアをつけて。ここに、皮質骨まで下まで描かれた軟骨の輪郭と刻みのある部分が見えます。オミナスリーマーが入ってる。軟骨からスタートし、全速力で回転します。ガイドのピンに導かれましょう。私がただ敬意を払って入っているのがわかるでしょう。そして、状況を見守りましょう。ジョークか別のエレベーターはありますか?興味深いのは、途中で少し止めてお見せします。面白いですね。ちょっと見せてあげるよ―もっと小さいものある?ありがとうございます、完璧です。ここにはまだ異常な骨があるのがわかりますね。

麻酔。まだ大きな空洞が残っています。ですから、4〜5ミリメートル下でも、まだ空洞骨の処理が残っているのがわかります。ですので、たとえ脱離性病変がなくても、それでも十分に深くは残っていません。ご覧の通り、おそらく5ミリの地点にいます。三角形を5、5、5のあたりに置き始めると。灌漑。さて、あのエレベーターが見えます。この子は簡単に崩れてしまうので注意が必要です。そして、あまり深くはしたくない、十分に深くすればいいのです。

そして、かなり近づいていると思います。その定規を見せてもらえますか?では、ここでお見せします。軟骨と骨を含む約6〜8ミリメートルの大きさまでリームします。ここで三角形の話は止まりましたが、実際にこうやって測るのがこの方法です。こういう定規で測るのです。そして私たちは測定します―測定します。ここが私たちの...ここが私たちの穴です。3か所で120度の間隔で測定します。そんな感じです。また、4か所で90度間隔で測定する人もいます。でも、こうやってみて、私は普段こういうのをやります。90度のインターバルと120度のインターバルを比較します。ここで、ここ、ここ、そしてここを測定して同種移植を設置します。

では、これが最初の質問です。トップは8です。12時は8だ。3時は8だ。ここからが微妙なところです。ここで差分が関係しています。ご覧の通り、かなりの損失があります。K線も用意していますか?6時半、6時の方向。そして外側はせいぜい5人程度です。ですから、ここにはかなりの微分があります。つまり、それは差分計算です。デルタは3で、これはかなり良い差異で、ディセッカインに典型的なものです。もし顆頭の中央に位置していたら、もっと平らになり、大きな差はないでしょう。フラットコダイルの場合、デルタは通常0.5〜1ミリメートルです。でもここからはもう少し計画が必要で、プラグの収穫を。

これは散瞳器です。これにより、受信ソケットのサイズが0.5ミリメートル大きくなり、壁もフラッシュされます。最初にやるのが好きだったのは、すみません、これはやっていませんが、下にこそをこすりつけることでした。でも、ここに囲まれていない部分があるのが見えます。それは骨ではなく、切り欠きに付く軟部組織に収まっています。ディスセカンの課題は、どう管理するかということです。

さて、ここで見ているのは、これも周りに線があるので、まっすぐ下に行けるようにしています。上下に8―ドリル、つまりマレットでください。だから、5を一番上に置いて、全体を囲んでいます。あの暗い黒い線が見えるか?優しく木槌を使っただけで、今の状況は―ナイフをもらえますか?これも軟骨を切り込む良い方法です。このシリンダーを装着している間に、このようにシリンダーに沿った余分な軟骨をトリミングできます。こうやって、いい?見た目がいいか?そして、余分に軟骨を少しだけ取り除きました。

さて、ここで見てみましょう。だから、10、9、8、10、9、8、ほぼ7くらいです。だから、深さを正確に設定したか確認してくれ。それでいいよ。彼女はいます。私たちにはたくさんの軟骨下骨があります。軟骨についてですが、定規を見せてもらえますか?軟骨は1.5ミリから2ミリメートルで、軟骨下骨は5ミリメートルあります。私は移植片から入れる軟骨下骨やバイオロードの量を減らすように心がけています。

さて、ここで小さなヘイワイヤー、0.045を取って、端を突き刺します。今は剥離症があり、すでに骨がある程度損なわれています。ですから、良い反応を得るためにこれを本当に行いたいのです。そこに大きな中央のプラグ穴があり、それが以前あった場所です。そして、周辺の映像をしっかり捉えるようにしている。骨が硬いんだ。それを確実に手に入れたいんだ。ええいいです。じゃあ、ここに湿ったレイテックを入れて、奥のテーブルに来て準備しよう、いい?

第4章

では、異種移植がどのようにして来るのか、そしてそれは中程度の形で提供されます。通常は牛用培地ですが、そういうこともあります。さまざまなベンダーから独自の培地が揃っています。室温なので、冷凍ではなく氷の上に置いています。では、これがあなたが持っている颗頭の形状です。それは半顆内側です。つまり、サイズが一致したドナーによる内側顆頭です。そこで、マーカー付きのサイズ測定用レントゲンを移植片会社に送ります。今回はJRFが私たちの移植を提供してくれた。そして、レントゲンにマーカーを置いて顆頭のサイズを測り、よく計算された数学的方程式を使って顆頭のサイズをX線の測定値と比較して測定します。だから私はここで上部を開けて、これをセラムの中に残して湿らせて乾燥させています。そして、私たちが試みるのは、同じディスセカンの部分を収穫して、適切なフィット感を得ることです。

これがグラフトボードです。このグラフトボードはこちらでご覧いただけます。これが顆頭です。よし、後方だ。ここが滑車で、顆の反対側はここにあります。ですから、これが一致していることがわかります。この女の子の膝の研究対象はここにあります。つまり、これを固定しておくんだ、わかった?これはグラフトステーションの掲示板だ。月着陸船とも呼ばれています。では、ここにある部分に取り組みます。それで、茶色のサイズをもらえますか?15分の円筒形の茶色サイズ。では、これからこれを取ります。ここに、こちらを見てください。ドナーがいた。こちらが受取人です。ここでサイズを外しますが、この差とサイズは円筒形のノコギリに対応しており、こちらもすぐにご覧いただけます。

では、ここでこの状況を評価します。ここで重要なのは、フリーアを見せてもらえますか?ここで難しいのは、ディスセカンについてですが、実際には収穫時にもアンコンプレイン(非封じ込め)でなければならないことです。ここでの欠陥と同様に、ドナーの収穫でもアンコンプレッションでなければなりません。これは非常に重要なポイントです。でもここは非制限エリアで、ほぼ完璧に収まりますが、12時の方向と下の方の方はここを収容しています。だから、何かをしようと思っています。ロバート、あの小さな隙間が見えますか?そうですね、その隙間が重要なんです。ですから、少し型破りな作品で、ほぼ独束にしたいのがわかります。これは骨を再構築する必要はあまりありません。この部分を再構築する必要があります。ですから、これが私たちの収穫の軌跡と言えるでしょう。

だから、ここに収容された。こちらは未収容です。内包は365度円筒の完全な円柱です、いいですか?『Uncontained 』はそんな感じです。それで、あなたのシリンダーはここで平らな線で終わっています、わかりましたか?だから、あなたはそれを見落としているのです。円筒のその部分が足りません。結局、これだけが手に入ります。つまり、通常の円が足りないということです。だからここで遮断しました。ここが非封じ込めの領域だからです。大丈夫です。じゃあ、12時の予定だよ。ここに点を置こう。ここだ。今、私がやりたいのは、これをバックアップすることです。さて、ここから行きます。これで自分に必要なものを整理できます。ですので、ここでこの話題がどこに向かうかが見えます。そしてここで。そしてあそこには未封じ込めのエリアがあります。大丈夫です。つまり、平坦で閉じ込められない空間があるということです。そして、ディスセカンの難しいところは、あの円形の部分が少し足りないということです。

それで、これで記念しましょう。ただ穏やかなスコアをやって、それから自由にする。それでダブルガイドを手に入れました。ここは腰に当てて安定性を保っています。灌漑が落ちる。だからこれは...これは難しいんだ。もしこれを位置を変えて、この金属製のシリンダーホルダーで固定したいなら、それをおすすめします。私の場合は無料でやるのが好きですが、本当に気をつけなければなりません。ゆっくり始めましょう。サグソーを用意してください。ここで確認したいのは、ここの内側の亀頭の側面に未拘束の領域があり、その未拘束部分はまさにそこにあります。サイズの時と同じです。なので今は10人です。きれいなシリンダーラインだね。もう一度、灌漑をお願いします。それを遮ってくれ、ありがとう。そして、私たちはきれいに周囲に降りてきています。灌漑。熱が強すぎないように灌漑を使っています。これは軟骨壊死や軟骨細胞壊死を防ぐために、これは新しい顆頭です。そして今、20人になりました。

ええいいです。では、これを少し遡って話しましょう。ここが軟骨ユニットの形状で、傾斜が見えます。傾斜が見えて、ここは少しだけ自由に囲まれているのが良いです。大丈夫です。さて、矢状鋸でこの部品を切り出します。標準のサグを使うつもりです。長い刃を選ぶと、実際少しはうまくいきます。だからいつも「もしもう一つの移植片が必要になったら――もしこれがうまくいかなかったら――必要ならもう一つ亀頭の部分を採取できる」と考えています。さあ行こう。より自由だった。見ているのは、プラグが十分に緩むと押し出されるようなものです。

それで、これを収穫場所として配置します。基本的には無制限であることがわかります。そして、ここが未収容の領域です。受取人と同じように、わかりましたか?これが私たちが言う「非制限領域」の意味です。だからこれを血清に戻す。もしまた収穫が必要になったら、デントンに渡しておいて。まだ1つか2つのプラグはそこから採取できる。そして今、12時の位置をここにつけました。グラフにそれをマークしました。ここに12時の位置をマークしました。

だから今、これをこのホルダーに入れるんだ。そして私たちがやることは、どちらの言い方でもいいですが、その前に―すみません、これを定規に置くことになります。そして、私たちは自分たちの測定値を測定します。それでデントン、私たちの測定値は何だっけ?だから12時の方向で7時と合った。7か8だった。7。6時はどう?6時、6時半。9時は5時。よし、これからこれを取るよ、ヨム。ここにいくつかマークをつけて、私がこれを持ってるから。さて、今度は定規を取ろう。見えるか?これを7点にします。ちょうどそこに。大丈夫です。12時だ。さて、3時の方向で、これも7時になる予定です。よし。6時は6時ちっちになる。ちょうどそこだ。それで、3時には5時ちょっとになるよね。よし。さて、これで点をつなぎ合わせます。だから、それが私たちが投入するものだ。その小さな円盤を正しい位置と向きに置くんだ、いいか?

では、このように切り、このカットを完璧にするために、全体を囲むように配置します。少し直さないといけないけど、このカットを完璧に仕上げるのがわかるだろう。私はここに手を置いて、プラグがどこにも行かないように守っています。というわけで、これでいいです。全部平らに平らにした。だからこれを持っていけ、準備万端か確認してくれ。もう少し多めに減らしましょう。そこにほんの小さな高い部分が見えます。今からやることは、再び支配者として、今どこにいるかを見極めることです。7歳にはちょっと大きいけど、6歳半でちょっと大きいけどね。もう少しだけ髪を削ります。ほんの一髪だけ。特に、特にここで私の症状が異なる場合はなおさらです。3時の位置、最も高い位置に差動をつけています。ええいいです。いい7点だ。7。6。軟骨表面は5フィートです。うん、それは最高だよ。次はパルス洗浄を行います。洗面器を用意できますか?そして今からパルス洗浄を行います。

パルス洗浄は、軟骨下骨に存在する可能性のある骨髄の一部を取り除くために重要です。大丈夫です。これで移植片の様子がよくわかります。軟骨下の要素は、とてもきれいな淡い白い、ほとんど洗い流された軟骨下骨のような感じです。大丈夫です。では、これを導入します。それはゴミ箱に捨てておこう。テイシャ、移植はここにあるよ。

第5章

もう見ての通り、この基部にできているきれいな血の塊を見てください。それが私の望みだ――彼女自身の骨髄をこの骨の塊に浸透させることだ。ナイフをいただけますか?ちょっと基地を片付けたいだけ。私たちが一致した未封じ込めの領域――あの未封鎖の領域が見えるか?もう少しデブリードしたいだけです。ナイフをください。ありがとうございます。ピックアップ。拡張器をお願いします。マレット。そこでもう一度子宮口を開けました。テイシャが思い出させてくれた。ありがとうございます。でも移植片の軌道も把握できます。深さをもう一度確認してください。ここで10、9、8、7が完璧に見えます。よし。はい、移植をお願いします。

そのダイレーターを使えば、かなり速く、かなり簡単に、ノックオン・ウッドを叩けると思います。さて、移植片を取る前にちょっと待って。だからこのバッグをこうやって取り出すんだ、いいか?なぜなら、この小さな円盤はまるでポーカーテーブルの上のポーカーチップのように落ちてしまうからです。ただ気をつけるだけだ。これがこれを入れるエリアです。バッグはここに置いておいて。あれが12時の位置だ。12時だ。それを12時の位置と組み合わせるつもりだ。そしてこれを手押しで押し付けます。より自由だった。そしてここが難しいところです。もう少し屈曲します。もう少し屈曲させて。よし。だから、こうしたまっすぐな軌道を取る方がずっと楽だ。それで終わりだ。軸から20度の角度が本当に難しいのです。なぜなら、ノッチと楽器の両方と戦っているからです。

さあ行こう。動かないで。動かないで。動かないで。そこ。タンプ。種をつけて、大きめのタンプをするだけです。あまり強くはやらないけど、ちょうどいいくらいに。それは全部だ。本当にうまく収まろうとしているのがわかります。だからこそ、こんなに頑固なんだ。それは良い兆候だ。ぴったり合ってる。屈曲。屈曲。それがそこにありました。だから今は、ちょっと感じて、うまく感じました。なので、ほぼ終わらせました。12時の予定は決まってる。屈曲。ここで対処しなきゃいけないんだ。オーバーサイズで引っかかるわけにはいかないから。それだけです。下がれ。そして、それが現実です。

これでとてもきれいな円周フィットができた。こちらで未完結しているのがわかります。ほぼ安定して持ちこたえています。だから、これが封じ込められていないから、バイオコンプレッションスクリューを使うよ、いい?みんな、よく見える?どれだけきれいでフラッシュなんだろう?つまり、ほとんど一歩も外れないということです。12時の位置に位置し、約1/4ミリほど後退しています。こうして3の差が一致したのです。ここが囲いのない部分で、切り欠きの端に位置しています。大丈夫です。そこからあそこまでは未封じ込めのエリアがあります。だからこそ、バイオコンプレッションのネジを使うつもりです。こんなことがバレてほしくない。

では、小さなバイオコンプレッションスクリューを使いましょう。センターKワイヤーをやります。これはカヌレーション式で行われます。ドリル。そうですね。灌漑をお願いします。これがこのドリルの深度停止で、16回出ているのがわかります。深度ストップ、いいか?さあ、どうぞ。さあ、タップします。バイオコンプレッションタイプのネジを手に入れてください。プラスチック製のネジです。壊したくないですよね。ここでのポイントは、ネジを全く誇らしげに残したくないので、十分に深く入ることです。埋め込む必要があるので、固定するためにかなりの距離を取っています。良いニュースは、この状況が回っていないことです。さらに後退しているわけではありません。だから私はとても満足しています。繰り返しますが、これは閉じ込められない病変がある場合に限られると思います。

これがインプラントです。つまり外径は16ミリメートル×3.0ですが、内径は小さいのです。そしてそれは圧縮ネジです。これがうまくいく理由は、ここを圧縮して通っているからです。だから深く掴んで、このシャフトを開いて可変ピッチで圧縮するんだ。大丈夫です。だから今度は同じ軌道で進みます――スクリューに道を見つけさせましょう。そして休み込みます。良い調整があります。よし。これが最終的な成果物です。

第6章

止血帯を下ろしてください。だから、出血する人を見つけなきゃいけない。脂肪パッドの中に出血する部分があるのは知っています。だからその部分には本当に満足しています。繰り返しますが、主なポイントのまとめです:これは内含が解消されており、ここで大きな微分が示されています。通常、私たちの鑑別は0.5〜1ミリですが、内側(すみません、外側)から5から内側8の差差があります。もう一つは、この角度が私たちの通常の角度から20度ずれていることです。ご覧の通り、それがより難しいだけです。もう少しもっと露出を得なければなりません。そして、切離術については、典型的な切離部位がある場合、内側の顆の外側に空洞病変があるかどうかを理解しておく必要があります。止血帯は下がってる?ありがとうございます。それは良かったです。根元できれいな骨の出血がありました。もうそのままにしておくよ。

ですから、今の時点で私たちはこれを閉じることにします。ここが膝蓋腱の端です。ここが膝蓋腱の端です。この逆線を0ビクリルで閉じるだけだ。そして深い閉じが入り、これが最後の切開です。さて、それで。今からしっかり止血をするつもりだ。灌漑をお願いします。ただ、痰が出る可能性を減らしたいだけです。スコープ灌漑なしでできる、すみません。デントン、どうもありがとうございました。素晴らしい仕事です。こういう事件をやるにはチームが必要で、今はヨムが私の仲間です。デントンが外科技術者を率いる。麻酔科と優秀な看護スタッフに感謝します。

第7章

はい、これは大学アスリートの患者さんが膝の痛みや腫れを経験し、運動場で膝がうまく機能しなかったケースです。検査と画像診断の結果は、骨軟骨炎の後期発症型と一致していました。そして、患者さんで時々これを見かけます。彼らは軟骨や軟骨下、時にはそれ以上の部分にこの怪我を負っています。空洞性の場合もあり、通常は内側の大腿骨頭の外側に現れます。そしてそれはしばらく前からあったのかもしれませんが、何かが突然動き出すのです。それはスポーツでも日常生活でも、あるいは他の何かでも構いません。しかし、これは軟骨だけでなく軟骨下骨にも影響がある独特な損傷です。

ですから、これは骨軟骨病変や単なる軟骨病変とは異なります。むしろ軟骨の病変で、その下に骨の損傷がある程度あります。この患者について興味深く非常にユニークなのは、すでに手術を受けており、骨折の固定や骨に由来する破片を取り入れて治癒を促す手術を行ったことです。しかし残念ながら、15歳や16歳以上の高齢患者によく見られるように、骨軟骨炎脱離型病変はあまり治癒しません。できる人もいますし、その方法はこの部分を癒すこと、そしてこのネイティブのパーツをできるだけ回復させることだと思いますが、治癒に至らない人もかなりいます。

だから、私が彼女と初めて出会ったのは――実はこの手術ではありませんでした。実は彼女には別の手術をしていて、それは以前の固定部のデブリードメントでした。残念ながら、彼女の骨片と軟骨片が治らず、断片化していたからです。それで、私たちはデブリードメントを行いました。興味深いのは、複数の断片に分かれて生存できない骨や軟骨を取り除くことで、患者は回復し、活動に戻ることがあるということです。残念ながら、この患者は大学のスポーツに戻ることができず、腫れと痛みが続いていました。だからこそ、さらに非手術的なケア、理学療法、浮腫のコントロール、活動の調整を経て、新しい骨軟骨同種移植を決定しました。

膝の軟骨病変についての話は、患者さんにとって非常に独特なものです。ですから、アルゴリズムは持っていますが、それは非常にユニークで患者に合わせてカスタマイズされています。なぜなら、アルゴリズムはさまざまな形やサイズで存在するからです。また、患者さんは手術後にさまざまな要求や目標を持っています。ですから、私は患者さんの視点だけでなく、放射線検査の観点からも個別に対応できるように心がけています。

この症例では病変が断片化していました。非常に良い手術的修復と固定の試みにもかかわらず治っていなかったため、もしデブリードメントやこれらの部位の除去がうまくいかなかった場合は、次のステップとして構造的な移植片と軟骨の修復で空洞を埋めることに決めていました。そこで、私のアプローチは骨軟骨異体移植です。これはドナーからの新しいプラグで、両方の目的を達成します。

患者さんのことを考えて新鮮な骨軟骨同種移植を指示する際には、少し時間がかかるプロセスになることを理解してもらうことが重要です。つまり、移植を注文しなければならないということです。ドナーがいる必要があり、ドナー組織は数週間しか有効でないので、通常は新鮮な骨軟骨同種移植なので、かなり厳しい期間があります。そのため、移植の通知が届く時期によりますが、約10日から14日間の期間が限られているのは、軟骨球の生存能力を維持するためです。なぜなら、4週間経つと軟骨細胞の生存率がかなり低下するからです。つまり、移植片は収穫されます。すべての培養がクリアになるまで約2週間かかり、この移植片の安全性を確保するために多くの培養検査が行われています。つまり、すでに4週間の期間のうち2週間で、移植にはあと2週間しか残りません。

ですから、まず患者はこの一連のタイムラインを理解し、移植片が準備できたときに備えておく必要があります。また、組織バンクとも連携する必要があります。全国には適切な移植片サイズを測定できる優れた組織バンクが複数あり、クリニックに来た際には特別なレントゲンとサイズマーカーを撮って、膝に合った移植片のサイズとほぼ合っているかを確認します。

そのため、骨軟骨炎の治療法はいくつかあります。この患者の既往歴と、すでに行っている治療法のいくつかを強調してきました。今後は、骨と軟骨の両方の再建的選択肢へと、その選択肢を徐々に増やしていきます。しかし、その下にはデブリードメント(デブリードメント)など多くの選択肢があります。微小骨折を考えられます。これは軟骨下骨を摘むことですが、それには軟骨下骨が完全な状態でなければなりません。彼女は本当にそのようなものを持っていないので、擦り傷性関節形成術(アブラジョン・アーツロプラスティ)を検討してもいいかもしれません。これは擦り傷を擦り傷めて線維軟骨の瘢痕ができることを期待するものですが、この切り離傷で軟骨下板を失っている状態です。次の選択肢は、さまざまな細胞ベースの回復技術で、そのためのさまざまなものがあります。その中には、軟骨下板が必要なものもあります。他にも利用可能なものがあり、軟骨下板を再構築します。軟骨修復には多くの選択肢があります。私がキャビタリー病変を除去する際には、骨軟骨プラグによる再建手術が定番で、軟骨、軟骨下骨、そして空洞病変を埋めるカンパス骨も含まれます。

もう一つの選択肢としては非常に良い代替案かもしれませんが、患者自身の組織を使うこと、すなわち骨軟骨自己移植と呼ばれ、実際には空気から採取します。膝の軟骨部分は膝の機能や役割があまりありません。その中には上側、上内側の領域もありますが、実際には骨軟骨異種移植のドナー領域としては説明されていません。この患者さんの病変はかなり広範囲で大きく、再建には複数のプラグが必要で、この種の大きな空洞病変に対する私のアルゴリズムは提供されたプラグを使うことです。

ですから、よく聞かれる質問の一つは、これがどれくらい効果があるのか、関節炎の進行を加速させるのか、関節炎は避けられないのかということです。正直なところ、この質問に対する答えはあまりわかっていません。このような病変の長期的な自然経過は本当のところは分かっていません。骨軟骨同種移植の長期的なデータはわかっていませんが、7〜10年のデータで新鮮な骨軟骨同種移植の生存率が75〜80%以上あると主張する人もいます。さて、これらはすべて挑戦者です。このタイプの病変に特化したものではないので、正確には言いにくいです。さらなる研究や研究が必要ですが、私が言えるのは、文献は比較的良好な機能と長期的な成果を支持するということです。つまり、7年から10年の研究成果です。