Osteochondritis Dissecans के लिए एक Osteochondral Allograft के साथ ऊरु Resurfacing

परिचय

हाय, मेरा नाम मैथ्यू Provencher है. मैं मैसाचुसेट्स जनरल अस्पताल में स्पोर्ट्स सर्जरी के प्रमुख हूं, और मैं आज यहां घुटने के देर से शुरू होने वाले ऑस्टियोकॉन्ड्रिटिस डिसेकेन्स के लिए खुले ऑस्टियोकॉन्ड्रल एलोग्राफ्ट की एक सर्जिकल प्रक्रिया को चित्रित करने के लिए हूं। प्रक्रिया में पहला कदम रोगी से मिलना है - सुनिश्चित करें कि वे उस सर्जिकल प्रक्रिया को समझते हैं। और सबसे बड़ी बात यह सुनिश्चित करना है कि आपके पास रोगी के साथ किसी भी हस्तक्षेप से पहले ताजा ऑस्टियोकॉन्ड्रल एलोग्राफ्ट है। इसमें आईवी या कुछ और शामिल है।

प्रक्रिया का अगला भाग - रोगी को ऑपरेटिंग रूम में लाने के बाद, उन्हें सुपाइन रखा जाता है। वे एक हल्के, सामान्य संवेदनाहारी से गुजरते हैं, और वे संज्ञाहरण दर्द सेवा से एक ब्लॉक के लिए भी चुनते हैं। हम अल्ट्रासाउंड मार्गदर्शन के माध्यम से इन्हें करते हैं, और इस रोगी के पास एक ऊरु तंत्रिका ब्लॉक था। एक बार सामान्य संवेदनाहारी प्राप्त होने के बाद, जांघ पर एक अच्छी तरह से गद्देदार टॉर्निकेट रखा जाता है। यह मामले के दौरान उपयोग किया जाता है और फिर जैसे ही मामला समाप्त हो जाता है, लेकिन अंतिम घाव बंद होने से पहले यह सुनिश्चित करने के लिए कि हमारे पास अच्छा हेमोस्टेसिस है।

अध्याय 1

प्रक्रिया का पहला भाग घुटने के आर्थ्रोस्कोपी का प्रदर्शन करना है। यह सुनिश्चित करने के लिए पुष्टित्मक है कि घाव अपेक्षित है। आमतौर पर, मैंने यह सुनिश्चित करने के लिए एक पूर्व नैदानिक घुटने के दायरे के साथ समय से पहले ऐसा किया है कि यह घाव एक ताजा ऑस्टियोकॉन्ड्रल एलोग्राफ्ट के लिए उपयुक्त होगा। हम कुछ माप भी प्रदान कर सकते हैं और यह सुनिश्चित करने के लिए कि घुटने में कोई अन्य विकृति नहीं है।

नैदानिक आर्थ्रोस्कोपी घाव की पुष्टि को प्रदर्शित करने के बाद, हम फिर घुटने के लिए एक पेरिपेटेलर मिनी-ओपन दृष्टिकोण करते हैं। यह - यह घाव औसत दर्जे के ऊरु condyle के पार्श्व पहलू पर है, और इसलिए, हम इसे एक औसत दर्जे का पैरापेटेलर दृष्टिकोण में बनाते हैं। और आप देख सकते हैं, हमें बस पटेला पर धीरे से अनुवाद करने की आवश्यकता है। हमें पटेला को पूरी तरह से एवर्ट करने की आवश्यकता नहीं है। तो चीरा कैप्सूल के माध्यम से धीरे से है, यह सुनिश्चित करने के लिए कि हम चाकू के साथ किसी भी उपास्थि को घायल नहीं करते हैं।

अगला कदम घाव की पहचान करना है और फिर ऑस्टियोकॉन्ड्रल एलोग्राफ्ट साइजर सेट के साथ घाव को आकार देना है। प्रारंभिक आकार के बाद, हम तब क्या करेंगे यह सुनिश्चित करना है कि हमारे पास हमारे ताजा ऑस्टियोकॉन्ड्रल एलोग्राफ्ट हैं, और मैं इसे मेज पर लाऊंगा और यह सुनिश्चित करने के लिए इस पर एक नज़र डालूंगा कि यह इस रोगी में प्रत्यारोपण के लिए उपयुक्त होगा। अगला कदम तब प्राप्तकर्ता को ड्रिल करना है। दूसरे शब्दों में, हम उस क्षेत्र को ड्रिल करने जा रहे हैं जहां हम जगह में हड्डी को प्रत्यारोपित करने जा रहे हैं।

इसके बाद, हम तब दाता condyle में एक के पास समान स्थान से एक उपयुक्त, समान प्लग फसल. जब हमने दाता कॉन्डिल से प्लग काटा है, तो हमें प्राप्तकर्ता के क्षेत्र से मेल खाने के लिए इसे आकार देना होगा। इस बिंदु पर हम प्लग के लिए अंतिम माप करते हैं, और फिर हमें यह सुनिश्चित करना होगा कि हम यह सुनिश्चित करने के लिए पर्याप्त स्पंदित लैवेज करते हैं कि मज्जा तत्वों को ऑस्टियोकॉन्ड्रल डोनर प्लग की सबकॉन्ड्रल हड्डी में कम से कम किया गया है।

इसके बाद, हम प्लग को उसी स्थान, स्थिति और अभिविन्यास में प्रत्यारोपित करते हैं क्योंकि यह दाता से प्राप्तकर्ता में काटा गया था। कुछ मामलों में, अतिरिक्त निर्धारण का उपयोग किया जा सकता है - और यहां हमारे पास एक जैव संपीड़न पेंच है जिसे हम प्रदर्शित करेंगे - यह सुनिश्चित करने के लिए कि प्लग में पर्याप्त निर्धारण है। आपको वास्तव में इस पर विचार करने की आवश्यकता हो सकती है और निश्चित रूप से इस प्रकार के मामले में यह है जहां प्लग पायदान के खिलाफ सही है और लगभग अनियंत्रित है जैसे - एक ओस्टियोकॉन्ड्रिटिस डिसेकेन्स प्रकार के घाव के साथ मामला है। इस बिंदु पर हम यह सुनिश्चित करते हैं कि घुटने आसानी से ग्लाइड करते हैं और प्लग कहीं भी नहीं जाता है और यह कि किनारे सभी बहुत चिकनी हैं, और फिर हम एक सिंचाई शुरू करते हैं, जिसके बाद स्तरित बंद हो जाता है। अंतिम चरण एक ड्रेसिंग करना है - रोगी को एक रेंज-ऑफ-मोशन ब्रेस में रखें। और फिर वे पोस्टऑपरेटिव देखभाल क्षेत्र में वापस जाते हैं जहां उन्हें अपने सीपीएम या निरंतर निष्क्रिय गति मशीन के लिए फिट किया जाएगा, जिसे वे घुटने की गति की प्रगतिशील सीमा के साथ कई हफ्तों तक उपयोग करेंगे।

ठीक है, इसलिए हमारे पास एक 16 वर्षीय महिला है, जिसके पास थोड़ी देर बाद ऑस्टियोकॉन्ड्रिटिस डिसेकेन्स है, बाद में बाद में प्रस्तुति ऑस्टियोकॉन्ड्रिटिस डिसेकेन्स चोट है। उसने आवर्तक दर्द, सूजन और यांत्रिक लक्षणों के साथ प्रस्तुत किया। इसलिए हम पहले डायग्नोस्टिक आर्थ्रोस्कोपी के साथ शुरू करने जा रहे हैं। मेरे पास आर्थोस्कोपिक चित्र हैं जो भेजे गए थे जब उसे ऑस्टियोकॉन्ड्रल ट्रांसफर के लिए मेरे पास भेजा गया था, लेकिन मैं हमेशा यह सुनिश्चित करने के लिए पहले गुंजाइश करता हूं कि हमारे पास सही इंट्रा-आर्टिकुलर निदान है और घुटने ग्राफ्ट को समायोजित कर सकते हैं। और इसलिए हम इसे पहले न्यूनतम इनवेसिव घुटने की आर्थ्रोस्कोपी के साथ करते हैं, और फिर हम ताजा एलोग्राफ्ट करने के लिए खुले चीरा के लिए प्रतिबद्ध हैं। इस मामले में ताजा एलोग्राफ्ट का कारण यह है कि वह है - के साथ - dissecans के साथ - न केवल उपास्थि प्रभावित होता है, बल्कि अंतर्निहित सबकॉन्ड्रल और कॉर्टिकल हड्डी प्रभावित होती है।

तो आप देख सकते हैं कि यह है - यही कारण है कि यह इतना cavitary है और हम एक osteochondral के लिए क्यों जाते हैं। उसके पास एक पूर्व debridement और एक पूर्व माइक्रोवायरस था, लेकिन आप देख सकते हैं कि वह इसे भर गई है, केवल बहुत सारे रेशेदार ऊतकों के एमआरआई के अनुरूप - लेकिन यह एक बड़ा बड़ा गुहा दोष है जिसे हम करेंगे - हम एक खुले फैशन से संबोधित करेंगे। यह सिर्फ एक पुष्टिकरण दायरा है। थोड़ा और अधिक फ्लेक्स. यह हमें इस चोट की सीमाओं को स्पष्ट रूप से रेखांकित करने में मदद करने के लिए भी है, और आप देख सकते हैं कि यह थोड़ा सा अनियंत्रित है। दूसरे शब्दों में, यह पायदान तक सही आता है, जो एक dissecans घाव के लिए बहुत क्लासिक है। यहां तक कि यह यहां तक बढ़ रहा है। यह बुलबुले ऊपर और उपास्थि के कुछ कमजोर. तो, आप देख सकते हैं कि यह यहां से बहुत आगे आने वाला है - था इस बुनियादी आर्थ्रोस्कोपी पर आंखों से मिलेगा क्योंकि यहां हड्डी के नीचे क्या हो रहा है।

और यहां आप देख सकते हैं कि हम पहले से ही गहरे बोनी क्षेत्र में हैं, गहरी सबकॉन्ड्रल हड्डी - गहरी गुहा। यहाँ हम यहाँ गटर नीचे आते हैं। यहाँ औसत दर्जे का गटर है. वहाँ एक मेड है - छोटे औसत दर्जे का plica. उसके पास सामान्य पटेलोफेमोरल संयुक्त है। थोड़ा विस्तार करें। वह कुछ hypertrophy और सिनोवियम की सूजन है. यह भयानक नहीं है, लेकिन आप कुछ क्षेत्रों को देख सकते हैं जहां उसके पास कुछ मुद्दे हैं। यदि आप यहां पार्श्व डिब्बे को देखते हैं, तो trochlea बहुत अच्छा दिखता है। वहाँ अच्छा सीवन है, ठीक वहाँ. और फिर, यहां पार्श्व पक्ष है। चलो सिर्फ पार्श्व पक्ष को देखने के लिए आंकड़ा 4 तक आते हैं।

आप यहां पार्श्व मेनिस्कस और पार्श्व पक्ष देख सकते हैं, जो उत्कृष्ट दिखता है - बहुत अच्छा 16 वर्षीय उपास्थि और मेनिस्कस। एसीएल सुंदर दिखता है - पायदान की थोड़ी सी सूजन और यहां इस सिनोवियम की कुछ सूजन भी। और मैं औसत दर्जे के पक्ष में वापस आऊंगा। हम वहां नीचे कैसे देख रहे हैं? अच्छा। कुछ और सूजन सिनोवियम है, और बड़ा घाव है। कृपया, जांच देखें। बटन ठीक है. दायरे में रखो. हमें चपटा करना होगा - इसे वाल्गस से बाहर निकालें। देखें कि बात valgus कैसे है? यहाँ मुद्दा है. विस्तार valgus. थोड़ा लचीलापन. वहाँ तुम जाओ, अच्छा है.

जैसा कि आप देख सकते हैं, हमारे पास लगभग बीस डिग्री फ्लेक्सियन में घुटने हैं। आप देख सकते हैं कि यह वही जगह है जहां यह शुरू हो रहा है - यहां संपर्क में आने के लिए क्योंकि हम इसे थोड़ा और फ्लेक्स करते हैं। यह अब लगभग चालीस डिग्री पर है - शायद पैंतालीस डिग्री या तो - थोड़ा और। और अब हम यहां छवि को देखते हैं, और आप देख सकते हैं कि यह अब सत्तर डिग्री से परे संपर्क में नहीं है। तो यह एक घाव है - विस्तार तक सभी तरह से वापस आओ। आप देख सकते हैं कि घुटने विस्तार तक सभी तरह से आते हैं। यह एक घाव है जो पूर्ण विस्तार में प्रभावित होता है - इसलिए जब वह विस्तार में पूरी तरह से इस चीज पर चल रही है। वहां आप देख सकते हैं कि यह उपास्थि पर यहां कैसे बाहर निकलता है, और यह घाव आंखों से मिलने की तुलना में थोड़ा अधिक है। ठीक है, थोड़ा लचीलापन। यह सब यहाँ असामान्य उपास्थि है। तो हम सिर्फ एक कोमल करेंगे - हम बस यहां एक कोमल डीब्रिडमेंट करेंगे। छोटे लचीलापन. तो आप देख सकते हैं कि यह चोट कितनी कैविटेरी है। तो हम बस वहां रुकेंगे, लेकिन यह सिर्फ आपको घाव की गुहा की सीमा दिखाता है जिसे हमें ठीक करना है। और यह लगभग अनियंत्रित है। हालांकि मैं क्या करूँगा हम शायद सर्कल को केंद्रित करेंगे, कुछ - उस cuz की तरह कुछ जो सभी असामान्य ऊतक है। कृपया, जांच करें।

और इसलिए इस बिंदु पर, अब हम आर्थ्रोस्कोपी को खत्म कर देंगे। हम पानी और गुंजाइश तरल पदार्थ दे देंगे ... आप इस गहरी गुहा की चोट को देख सकते हैं जो कॉर्टेक्स के नीचे अच्छी तरह से है, यहां सभी तरह से फैली हुई है - यहां नीचे सभी तरह से, गहरी। आप इन गहरी - गहरी बोनी चोट को देख सकते हैं। ठीक।

इसलिए अब हम खोलने के लिए जाएंगे। इससे पहले कि हम - हम गुंजाइश को रोक देंगे, हम कुछ पानी निकालने के लिए ट्रोकार छोड़ देंगे। कृपया स्कोप ऑफ करें, और हम गुंजाइश को बनाए रखेंगे ताकि हम कुछ अंतिम तस्वीरें ले सकें। मैं हमेशा मैदान पर गुंजाइश छोड़ देता हूं और बस उपलब्ध हूं ताकि आप अंत में कुछ तस्वीरें ले सकें।

अध्याय 2

तो, हम यहां क्या करने जा रहे हैं - यहां मिडलाइन की तरह है, लेकिन हम सिर्फ औसत दर्जे की मिडलाइन जाने जा रहे हैं। उसके पास यहां एक पूर्व चीरा भी है, जहां उसने पहले से ही चीरा के इस स्तर के बारे में एक खुले तरीके से इस तरह से डिब्रिड किया था, इसलिए हम चीरा को थोड़ा और बढ़ाने जा रहे हैं। शासक, कृपया। चार-पन्द्रह। तो आप देख सकते हैं कि हमारा चीरा लंबाई में लगभग 7, 8 सेंटीमीटर है। विशिष्ट बीटीबी फसल लंबाई में लगभग 8 या 9 सेंटीमीटर है, इसलिए यह लगभग बीटीबी फसल की तरह है - बस थोड़ा अधिक औसत दर्जे का। यदि आप - यदि उसके पास यहां एक चीरा नहीं था, तो मैं इस पोर्टल को इसमें शामिल कर सकता हूं और इसे यहां थोड़ा और स्थानांतरित कर सकता हूं - अधिक औसत दर्जे का - लेकिन चूंकि उसके पास नहीं है - क्योंकि उसके पास पहले से ही एक चीरा है जो इस लंबे समय तक है, तो आप हाइपरट्रॉफिक निशान को देख सकते हैं - यहां से यहां तक। और इसने मुझे इस चीरे का उपयोग करने के लिए बाध्य किया है। चाकू, कृपया।

तो हम वसा के माध्यम से नीचे आते हैं, और फिर यहां हमारे रेटिनाकुलर फाइबर हैं। तो फिर हम क्या करेंगे कि हम यहां कुछ कोमल - अच्छा, कोमल, नरम ऊतक खिड़कियां करेंगे। हो सकता है कि यहां बस कुछ छोटे मर्मज्ञ शिरापरक रक्तस्राव - बस उन लोगों को नियंत्रण में रखें। आप देख सकते हैं कि पहले है - रेटिनाकुलम के माध्यम से वहां पूर्व पोर्टल है। अब हम जो करने जा रहे हैं वह यहां उसके रेटिनाकुलम ऊतक के माध्यम से जाना है। हम बस parapatella आने के लिए जा रहे हैं. कुछ लोगों ने ट्रांसपैटेलर आने का वर्णन किया है, लेकिन यहां उसका पैरापेटेलर क्षेत्र है। हम रेटिनाकुलम को सिर्फ एक एफए में ले जाएंगे - यहां पूरी परत। यहां आप देख सकते हैं कि हमें पहले से ही इसके माध्यम से कुछ स्कोप पोर्टल मिल चुके हैं। अब हम बस इसे ऊपर और नीचे लेने जा रहे हैं - इसे पूरा करने के लिए बेहतर और हीन तरीके से। हमारा पूर्व चीरा है, इसलिए पटेलर कण्डरा यहीं है। पटेलर कण्डरा की धार है - बस महसूस करके। यहां पूर्व स्कोप पोर्टल है, और यही वह है जो हम यहां शादी करेंगे। इसलिए, हालांकि हमारे पास एक अलग त्वचा चीरा था, अब हम इसे स्कोप पोर्टल के साथ शादी कर रहे हैं। चाकू कृपया।

अब जब आप इस चाकू चीरा बना रहे हैं, तो जिन चीजों के बारे में आपको चिंता करने की आवश्यकता है, वे मेनिस्कस में नीचे आ रहे हैं और मेनिस्कस ऊतक से बाहर रह रहे हैं। मैं यहां थोड़ा सा ऊपर आता हूं - बस एमपीएफएल से बाहर रहने की कोशिश कर रहा हूं - एमपीएफएल अधिक बेहतर हिस्से में संलग्न करता है - लेकिन बस यह सुनिश्चित करना कि हमारे पास पर्याप्त छूट है। और फिर मैं यहाँ टिबिया के लिए नीचे आते हैं. और फिर यहाँ मेनिस्कस के सामने है। आपको बस इससे थोड़ा सावधान रहना होगा। इस बिंदु पर, अब हम, इसे मायोस के साथ खोलते हैं। पिकअप। मैं जो चीजें करता हूं उनमें से एक यहां सामने की ओर एक छोटी सी रिलीज है, जो मदद कर सकती है - यहां रेटिनाकुलम के नीचे सामने की ओर थोड़ा रिलीज - बस थोड़ा प्रसार प्रकार की तकनीक। यह इसे खोलने और मुक्त करने में मदद कर सकता है - इस ऊतक को मुक्त करें। और यह भी वसा पैड का एक छोटा सा जारी करते हैं। कुछ लोग कम स्कारिंग करने के लिए वसा पैड का थोड़ा अधिक जारी करने की वकालत करते हैं। नहीं - सही जवाब के बारे में निश्चित नहीं है, लेकिन अगर करते हैं - यदि आप scarring के बारे में चिंतित हैं, तो मैं होगा - यहाँ आओ, कृपया। मैं निश्चित रूप से उस पर गौर करूंगा। चूषण कृपया। और फिर z-retractors.

तो इस बिंदु पर, हम अपने z-retractors मिलता है. हमारे पास एक छोटा सा खुला घुटने का सेट है। अब हम देख सकते हैं कि हम कहां देख रहे हैं। और कॉन्डिल के इस पक्ष के बारे में चीजों में से एक यह है कि यदि आपके पास सिर्फ एक ऑस्टियोकॉन्ड्रल घाव है - न कि डिसेकेन्स - आपका प्रक्षेपवक्र सीधे इस तरह से है। तो आप देख सकते हैं कि आपके पास वास्तव में एक अच्छा प्रक्षेपवक्र है। dissecans के साथ इस प्रक्षेपवक्र को देखो. आप देख सकते हैं कि आप धुरी से 20, 25, 30 डिग्री दूर हैं, इसलिए आपको करना होगा - आपको इसका सम्मान करना होगा। यह भी दिलचस्प है कि यह वास्तविक जीवन में आर्थ्रोस्कोपी बनाम पर कितना बड़ा दिखता है।

अध्याय 3

तो क्या मैं एक पंद्रह देख सकता हूं, कृपया? वह एक छोटी सी है - उसके पास एक छोटा सा घुटना है। तो dissecans अधिक औसत दर्जे का है क्योंकि यह है - ठेठ स्थान औसत दर्जे का ऊरु condyle के पार्श्व पहलू है. तो यहाँ सही पार्श्व पहलू है. औसत दर्जे का ऊरु कोंडिल। तो डी - dissecans मुद्दा है क्योंकि यह है - हम वास्तव में क्यों कुछ लोगों को संवहनी परिणाम या दोहराया microtrauma नहीं मिला पता है.

इसलिए, यदि आप इसे यहां देख सकते हैं, तो यह 15 के लिए 15 मिमी का sizer है - एक 15 मिलीमीटर दोष। और आपके पास एक प्राप्तकर्ता अंत और एक दाता अंत है, इसलिए आप दोनों को आकार दे सकते हैं। प्राप्तकर्ता स्पष्ट रूप से थोड़ा छोटा है क्योंकि यह दाता प्लग की कटाई के लिए बेलनाकार देखा की चौड़ाई के लिए समायोजित करता है। तो आप देख सकते हैं कि यह accommo - आप लगभग उस का एक मजबूत दृश्य मिलता है. यह अंतर सीर के लिए समायोजित करता है - बेलनाकार देखा। तो यह वही है जिसके साथ हम आकार लेने जा रहे हैं - यहां अंत है। यह इसके लिए एक concavity मिल गया है. और इसलिए, मैं इसे आकार देने में बहुत समय बिताता हूं क्योंकि यह वास्तव में मामले का मूल है। और इसलिए यहां प्राप्तकर्ता है। तो मैं जो करने की कोशिश कर रहा हूं वह यह है कि मैं यह सुनिश्चित करता हूं कि मुझे पीछे कवर फ्लेक्सियन मिल गया है। तो यहाँ एक चाल - मैं घाव के पीछे की सीमा पर Freer डाल सकते हैं. वहाँ सभी cavitary सामान है. इन सभी चीजों को यहीं देखें। यह सिर्फ यहाँ में ढीली हड्डी है - ढीला, परिगलित हड्डी। हम debride और यह भी डाल देंगे - मैं क्या करने जा रहा हूँ - हम भी एक कश्मीर में तार डाल देंगे में चिकित्सा को प्रोत्साहित करने के लिए. आप घाव की सीमा को चिह्नित कर सकते हैं। और यहाँ कुंजी है, तो यहाँ सामान्य condyle है. यह वहां सामान्य है। यह वह जगह है जहां यह असामान्य होना शुरू हो जाता है, इसलिए। वहाँ अपने - अपने प्रकार की तरह है - हद तक हीन. मुझे तीन - दो सेंटीमीटर पर कटौती करने वाले पेपर रूलर की आवश्यकता है, कृपया। घाव के ऊपर और नीचे है। और यह 15 मिलीमीटर से ढका हुआ है। और मुझे यह पसंद है, इसलिए हम 15 के साथ जाने जा रहे हैं। और सिर्फ एक बाल ऊपर फ्लेक्स. क्या मुझे अब गाइड पिन मिल सकता है?

तो अब जब मैं हूं - कुंजी - अगली महत्वपूर्ण बात यह सुनिश्चित करना है कि आप condyle पर परिधीय रूप से नीचे हैं, ठीक है? ठीक है, गाइड पिन. और इसलिए मुझे जो मिला है वह यह है कि मैं यह सुनिश्चित करने के लिए वहां देख रहा हूं कि यह सब परिधीय रूप से नीचे है। यह सुनिश्चित करना चाहते हैं कि किसी भी लिफ्टऑफ के बिना उपास्थि पर पूरी तरह से एम्बेडेड है। और यहां आप प्रक्षेपवक्र देख सकते हैं। मैं आपको एक सेकंड में दिखाऊंगा। और इसलिए, यह एक ऑस्टियोकॉन्ड्रल प्रक्षेपवक्र का अधिक होगा - इस तरह का कुछ - जबकि यह वही है जो हमारे पास एक डिसेकेन्स प्रक्षेपवक्र के लिए है। सिर्फ एक बाल का विस्तार करें। झुकाना। और इसलिए मुझे नीचे कवर किया गया है। मैं शीर्ष कवर मिल गया है. इससे काफी खुश हैं। मैं सिर्फ एक बाल कम आता हूं।

तो अगली बात जो मैं करना चाहता हूं - जैसा कि मैं यहां नीचे आ रहा हूं, मैं यह सुनिश्चित करना चाहता हूं कि यह सपाट बैठता है। बस एक छोटा सा दोष क्षेत्र है। मुझे इसे यहां देखने दें। मैं इसे एक बार बदल सकता हूं। इसे एक बेहतर बाल ऊपर स्लाइड करें। और आप पूरे रास्ते से हड्डी महसूस कर रहे हैं। फिर से, आप घुटने के पीछे ड्रिल नहीं करना चाहते हैं - बस घुटने के पीछे की संरचनाओं से दूर रहें। झुकाना। और इसलिए यह वास्तव में अच्छी तरह से समायोजित करता है, और यह है - जहां यह मायने रखता है, यहां मार्जिन पर, यह वास्तव में अच्छा और फ्लश है, ठीक है? इसलिए, मुझे यह पसंद है। मैं इसे वापस नीचे लाने जा रहा हूँ। सिर्फ एक बाल का विस्तार करें। तो आप देख सकते हैं, सिर्फ लचीलापन और विस्तार के सूक्ष्म आंदोलनों वास्तव में एक बड़ा सौदा कर रहे हैं. और रीमर को देखते हैं? हम पंद्रह जाने जा रहे हैं। तो हम पंद्रह होने जा रहे हैं, दोस्तों। ठीक है, इसलिए एक बार जब आप - एक बार जब आप पंद्रह हो जाते हैं, तो आप अपनी टीम को बताते हैं कि यह पंद्रह होने जा रहा है। अगली बात जो मैं करना चाहता हूं वह यहां बारह बजे की स्थिति को चिह्नित करना है। तो यहाँ condyle ऊपर और नीचे है कि तरह. ठीक है, और इसलिए हम इसे इस तरह से चिह्नित करने जा रहे हैं, ठीक है? पंद्रह।

यह पंद्रह reamer है. ठीक है, ये सभी अलग-अलग आकार हैं और प्लग के आकार को समायोजित करते हैं। यह गहराई बंद हो जाता है, और मैं क्या - क्या त्रिभुज गहराई बंद करने के बारे में अच्छा है आप deferentially देख सकते हैं कि यह कैसे नीचे जा रहा है यह सुनिश्चित करने के लिए नीचे जा रहा है कि आप फ्लश cuz मर्मज्ञ कर रहे हैं यदि आप नहीं कर रहे हैं, तो आप विभेदक होगा - विभेदक रीडिंग के आधार पर आप नीचे कैसे जाते हैं। तो त्रिकोण बहुत अच्छा है ताकि आप एक ही मानक रीडिंग सिंचाई प्राप्त कर सकते हैं, कृपया। अपनी त्वचा को देखें। इसे देखो। और फिर हम फ्लेक्स करने जा रहे हैं। पिन के बारे में बहुत सावधान रहें। सिंचाई, कृपया। मुझे एक देखने दो - मैं सिर्फ एक Freer या पटेलर कण्डरा पर एक रक्षा Gillies यहाँ देख सकते हैं? यहाँ, अच्छा है। ठीक। जब आप बंद होते हैं तो कताई शुरू करें - ऊपर।

क्या मैं देख सकता हूं - इससे पहले कि मैं ऐसा करूं - क्या मैं स्कोर देख सकता हूं? उपास्थि स्कोर? तो यहाँ यहाँ पर उपास्थि स्कोर है. ठीक है, आप देख सकते हैं - बहुत तेज। और यह नीचे जाने वाला है। क्या आपके पास इसे हुक करने के लिए कुछ है, डैनी? हैंडल? टी-हैंडल? और इसलिए यह सिर्फ उपास्थि किनारों की रक्षा करने में मदद करेगा - बस हड्डी के स्तर तक सभी तरह से स्कोर करता है, और अब हमें एक अच्छा कट मिलता है। तो आप देख सकते हैं कि यह कैसे नीचे चला जाता है। यह सिर्फ यह सुनिश्चित करने के लिए एक और अच्छी जांच है कि आपको एक अच्छा एस - बेलनाकार फिट मिल गया है। मुँगरी। हम यहाँ एक मैलेट लेंगे। इसे स्कोर करें। तो यहां आप उपास्थि की रूपरेखा और स्कोर किए गए क्षेत्र को देख सकते हैं, जो कॉर्टिकल हड्डी के नीचे सभी तरह से है। Ominus reamer में. शुरू करें यदि उपास्थि से दूर, पूरी गति से कताई। गाइड पिन आप का मार्गदर्शन करते हैं. आप देख सकते हैं कि मैं कैसे deferentially में जाना. और देखें कि चीजें कैसे आगे बढ़ रही हैं। क्या आपके पास एक मजाक या एक और लिफ्ट है, कृपया? और इसलिए दिलचस्प बात यह है कि आप अभी भी देख सकते हैं - मैं आपको दिखाने के लिए यहां आधे रास्ते को रोकने जा रहा हूं। यह दिलचस्प है। बस आपको दिखाने के लिए जा रहा है - आप कुछ भी छोटा है? धन्यवाद, एकदम सही. आप अभी भी देखते हैं कि आपके पास यहां असामान्य हड्डी है।

संज्ञाहरण। आपके पास अभी भी एक बड़ा गुहा क्षेत्र है, ठीक वहीं। तो आप अभी भी देख सकते हैं, यहां तक कि 4, 5 मिलीमीटर नीचे, हमारे पास अभी भी निपटने के लिए कुछ गुहा हड्डी है। तो यह अभी भी काफी गहरा नहीं है, भले ही हम इसे डिसेकेन घाव के बिना कर रहे थे। आप देख सकते हैं कि हम शायद 5 मिलीमीटर के निशान पर हैं। यदि हम त्रिभुज को 5, 5, 5 के आसपास रखना शुरू करते हैं। सिंचाई। तो अब - आप उस लिफ्ट को देखते हैं। आप सावधान रहना होगा cuz इस एक है - रास्ता वास्तव में आसानी से दे. और आप बहुत गहरा नहीं होना चाहते हैं - आपको बस पर्याप्त गहरा होना चाहिए।

और मुझे लगता है कि हम काफी करीब आ रहे हैं। कृपया, क्या मैं उस शासक को देख सकता हूँ? तो हम ream, और मैं तुम्हें यहाँ दिखाने के लिए जा रहा हूँ. हम लगभग 6 से 8 मिलीमीटर तक पहुंचते हैं, जिसमें उपास्थि और हड्डी शामिल हैं। और इसलिए यही वह जगह है जहां मैंने त्रिकोण पर रोक दिया है, लेकिन यह वास्तव में है कि हम इसे कैसे करते हैं - क्या हम इस तरह के शासक के साथ मापते हैं। और हम मापने जा रहे हैं - हम मापने जा रहे हैं। यहाँ हमारे - यहाँ हमारे छेद है. हम 120 डिग्री के अलावा तीन स्थानों पर मापने जा रहे हैं - कुछ ऐसा ही। कुछ लोग इसे 90 डिग्री के अंतराल पर 4 स्थानों पर भी मापते हैं। लेकिन आप यह या यह कर सकते हैं, और मैं आमतौर पर - मैं आमतौर पर यह एक करता हूं, 90-डिग्री अंतराल बनाम 120 डिग्री। और इसलिए हम अंदर जाने जा रहे हैं और यहां, यहां, यहां, यहां और यहां एलोग्राफ्ट में डालने के लिए माप लेने जा रहे हैं।

तो यहाँ हमारा पहला एक है। शीर्ष एक आठ है। बारह बजे एक 8 है। तीन बजे एक 8 है। अब यह वह जगह है जहां यह यहां अंतर के कारण मुश्किल हो जाता है। आप देख सकते हैं कि हमें काफी कुछ मिल गया है - काफी नुकसान का एक सा। क्या आपके पास एक के-वायर भी तैयार है? साढ़े छह बजे। और फिर औसत दर्जे का बाहर शायद सबसे अच्छा 5 है। और इसलिए, हमारे पास यहां काफी अंतर है। मेरा मतलब है, यह एक अंतर है। हमारे पास 3 का डेल्टा है, जो एक बहुत अच्छा अंतर है और डिसेकेन के लिए विशिष्ट है। यदि यह कॉन्डिल के केंद्र में था, तो आप देख सकते हैं कि यह बहुत चापलूसी कैसे होगी, और आपके पास एक बड़ा अंतर नहीं होगा। एक फ्लैट कोंडिल के साथ आपके डेल्टा आमतौर पर 0.5 से 1 मिलीमीटर होते हैं। लेकिन यह वह जगह है जहां आपको थोड़ा और अधिक योजना बनानी होगी - आपके प्लग की फसल।

इसलिए, यह एक डिलेटर है। तो, यह प्राप्तकर्ता सॉकेट को .5 मिलीमीटर तक आकार देता है और दीवारों को भी फ्लश करता है। पहली बात जो मुझे करना पसंद है - क्षमा करें, मैंने ऐसा नहीं किया - स्क्रैप था, अवर रूप से - यहां स्क्रैप करें, लेकिन आप देख सकते हैं कि वहां है - वहां अनकंटेड क्षेत्र है। यह बोनी द्वारा निहित नहीं है - पायदान के खिलाफ नरम ऊतक। और यह dissecans के साथ चुनौती है - यह कैसे प्रबंधित करने के लिए है।

ठीक है, और इसलिए मैं यहां क्या देख रहा हूं वह भी है - फिर से, यह एक है इसके चारों ओर लाइनें हैं, इसलिए मैं यह सुनिश्चित कर रहा हूं कि मैं यहां सीधे फैशन पर नीचे जा सकता हूं, मुझे पता है कि शीर्ष और नीचे यह 8 होने जा रहा है - ड्रिल - मेरा मतलब है मैलेट, कृपया। और इसलिए, मुझे 5 अप टॉप मिल गया है, और यह चारों ओर सभी तरह से है। आप उस अंधेरे काले रंग की रेखा को वहीं देखते हैं। तो बस एक कोमल मैलेट, और अब हम क्या देख रहे हैं - क्या मुझे चाकू मिल सकता है, कृपया? यह भी उपास्थि में ट्रिम करने के लिए एक और अच्छा तरीका है। जब आपके पास यह सिलेंडर होता है, तो आप इस तरह सिलेंडर के खिलाफ अतिरिक्त उपास्थि को ट्रिम कर सकते हैं। इस तरह, ठीक है? देखें कि यह कितनी अच्छी तरह से दिखता है? और फिर हमें वह अतिरिक्त मिला - उपास्थि का छोटा अतिरिक्त टुकड़ा बंद हो गया।

लेकिन अब हम इसे यहां देखने जा रहे हैं। तो, हमारे पास 10, 9, 8 - 10, 9, 8 हैं, हम लगभग हैं - यह लगभग 7 के बारे में है। इसलिए, सुनिश्चित करें कि मुझे गहराई सही मिली है। मैं इसके साथ ठीक हूं। वह है - हम subchondral हड्डी के बहुत सारे है. उपास्थि - क्या मैं एक शासक देख सकता हूं, कृपया? उपास्थि एक मिलीमीटर-डेढ़ से दो मिलीमीटर है - आपके पास 5 मिलीमीटर सबकॉन्ड्रल हड्डी है। मैं वास्तव में subchondral हड्डी और bioburden है कि हम में डाल की मात्रा को कम करने की कोशिश - ग्राफ्ट की.

अब, हम यहां एक छोटा सा हेवायर लेते हैं, 0.045, और यह सिर्फ अंत को भाला करने जा रहा है। अब, वह dissecans है, तो वह पहले से ही हड्डी है कि पहले से ही कुछ स्तरों पर समझौता किया गया है है. तो, आप वास्तव में इसे प्राप्त करने के लिए ऐसा करना चाहते हैं - सुनिश्चित करें कि आपको एक अच्छी भावना प्रतिक्रिया मिली है। हमें वहां बड़ा केंद्र प्लग छेद मिला, जो वह जगह है जहां यह पहले था। और मैं, जैसे, सुनिश्चित करें कि मैं परिधि वास्तव में अच्छी तरह से मिलता है. यह वहाँ कठोर हड्डी है। मैं यह सुनिश्चित करना चाहता हूं कि हमें यह मिले। हाँ अच्छा है। फिर हम जो करेंगे वह यहां एक नम रे-टेक डाल दिया जाता है और पीछे की मेज पर आते हैं और तैयार होते हैं, ठीक है?

अध्याय 4

तो, यहां बताया गया है कि एलोग्राफ्ट कैसे आता है, और यह एक में आता है - यह एक माध्यम में आता है। यह आमतौर पर एक गोजातीय माध्यम है, लेकिन यह हो सकता है - सभी अलग-अलग विक्रेताओं से मालिकाना माध्यम हैं। यह कमरे के तापमान पर है, इसलिए यह सिर्फ बर्फ पर है - जमे हुए नहीं। और इसलिए, यहां आपके पास कॉन्डिल के लिए क्या है, और यह एक हेमी-कॉन्डिल है। दूसरे शब्दों में, यह एक आकार से मेल खाने वाले दाता से एक औसत दर्जे का कॉन्डिल है। इसलिए हम एक्स-रे पर मार्कर के साथ आकार के एक्स-रे को ग्राफ्ट कंपनी को भेजते हैं। इस मामले में, जेआरएफ, हमारे ग्राफ्ट प्रदान करता है। और वे इसे एक मार्कर के आधार पर आकार-मिलान करते हैं जो हम एक्स-रे पर कोंडाइल्स को आकार देने के लिए रखते हैं और एक्स-रे पर कुछ मापों के सापेक्ष कोंडिल को आकार देने के लिए कुछ अच्छी तरह से गणितीय समीकरणों को अच्छी तरह से काम करते हैं। तो मैं जो करता हूं वह यह है कि मैं यहां शीर्ष को खोलता हूं, लेकिन मैं इसे नम और नम और सूखा रखने के लिए सीरम में रखता हूं। और हम जो करने की कोशिश करने जा रहे हैं वह एक उचित फिट पाने के लिए एक ही डिसेकेन्स क्षेत्र की फसल है।

और इसलिए, यह एक ग्राफ्ट बोर्ड है। आप इस ग्राफ्ट बोर्ड को यहां देख सकते हैं। यहाँ condyle है. ठीक है, पीछे। यहाँ trochlea है, और इसलिए, condyle के दूसरे पक्ष यहाँ होगा. और इसलिए, आप इस मैच को देख सकते हैं। इस लड़की के घुटने के लिए हमारी रुचि का क्षेत्र यहीं होने जा रहा है। तो मूल रूप से, हम क्या करने जा रहे हैं, क्या इसे जगह में पकड़ना है, ठीक है? यह एक ग्राफ्ट स्टेशन बोर्ड है। एक चंद्र लैंडर वह है जिसे इसे भी कहा जाता है। और इसलिए, हम जो करने जा रहे हैं वह इस हिस्से पर यहां काम कर रहा है। और इसलिए, क्या मैं प्राप्त कर सकता हूं - भूरे रंग का साइजर? 15 के लिए बेलनाकार भूरे रंग के sizer. तो, अब हम इसे लेने जा रहे हैं, जो कि है - यहां, आप इसे यहां देख सकते हैं। दाता था। यहाँ प्राप्तकर्ता है. तो हम इसे आकार देने जा रहे हैं, लेकिन यह अंतर और आकार, फिर से, बेलनाकार देखा के लिए समायोजित करता है, जिसे आप यहां एक सेकंड में देखेंगे।

तो, हम इसे यहां आकार देने जा रहे हैं। और इसलिए, मुझे लगता है कि कुंजी यहाँ - क्या मैं एक फ्रीर देख सकता हूं, कृपया? और यह इसका मुश्किल हिस्सा है - dissecans - क्या आपको वास्तव में फसल पर भी अनियंत्रित होना होगा - जैसे आप यहां दोष में अनभिज्ञ हैं, आपको दाता की फसल में अनियंत्रित होना होगा। यह बहुत महत्वपूर्ण मुद्दा है। लेकिन यह यहां का अनियंत्रित क्षेत्र है, और यह लगभग पूरी तरह से फिट बैठता है - लेकिन हमारे पास यहां बारह बजे हैं और नीचे यहां समायोजित किया गया है। तो हम कुछ करने की कोशिश करने जा रहे हैं - रॉबर्ट, क्या आप इसे देख सकते हैं - क्या आप उस छोटे से अंतर को देख सकते हैं? हाँ, तो है कि अंतराल सही वहाँ कुंजी है. तो, आप देख सकते हैं कि यह थोड़ा अपरंपरागत है कि आप इसे एक तरह से लगभग अनियंत्रित चाहते हैं। यह हड्डी है जिसे हमें वास्तव में पुनर्निर्माण करने की आवश्यकता नहीं है। हमें इसके इस हिस्से का पुनर्निर्माण करने की आवश्यकता है। और इसलिए, यदि आप करेंगे तो यह हमारी तरह की फसल प्रक्षेपवक्र होगा।

तो यहाँ निहित है. यहाँ uncontained है. निहित पूर्ण परिधीय 365 डिग्री सिलेंडर है, ठीक है? असंयमित कुछ ऐसा ही है। तो, आपका सिलेंडर - यह समाप्त होता है - यह यहां एक फ्लैट लाइन में समाप्त होता है, ठीक है? तो आपके पास नहीं है - आप इसे याद कर रहे हैं। आप एक सिलेंडर के उस हिस्से को याद कर रहे हैं। आप बस इस के साथ समाप्त होते हैं। तो आप उस अतिरिक्त सामान्य सर्कल को याद कर रहे हैं यदि आप करेंगे। इसलिए हम इसे यहां काट देते हैं क्योंकि यह अनियंत्रित क्षेत्र है। ठीक। तो, यहाँ हमारे बारह बजे है. यहाँ है कि, हम वहाँ एक बिंदु डाल देंगे. यहाँ यहाँ है. अब मैं क्या करना चाहता हूं कि इस पंक्तिबद्ध का समर्थन किया जाए। अब हम यहीं जा रहे हैं। यह मुझे क्या मैं की जरूरत की रूपरेखा में मदद करने के लिए जा रहा है. तो आप देख सकते हैं, यह कहाँ चारों ओर यहाँ आने जा रहा है. और यहाँ। और वहाँ सही uncontained क्षेत्र है. ठीक। तो वहाँ है कि फ्लैट uncontained क्षेत्र है. और यह dissecans का मुश्किल हिस्सा है - क्या आप उस सर्कल क्षेत्र का थोड़ा सा याद कर रहे हैं, ठीक है?

और इसलिए हम बस इसके साथ इसे चिह्नित करेंगे। हम सिर्फ एक कोमल स्कोर करना चाहते हैं, और फिर हम यहां मुक्त हो जाएंगे। इसलिए मुझे एक डबल गाइड मिला। यह स्थिरता के लिए यहां मेरे कूल्हे के खिलाफ है। नीचे सिंचाई. तो यह है - यह मुश्किल है। यदि आप इसे पुनर्स्थापित करना चाहते हैं और इसे पकड़ने के लिए इस धातु सिलेंडर धारक का उपयोग करना चाहते हैं, तो यही मैं अनुशंसा करता हूं। मैं - मेरे लिए, मुझे ये मुफ्त करना पसंद है, लेकिन आपको वास्तव में सावधान रहना होगा। धीमी गति से शुरू करें। एक sag देखा तैयार हो जाओ. और इसलिए मैं यहां जो जांच कर रहा हूं वह यह है कि मेरे पास यहां कॉन्डिल के पार्श्व पहलू पर एक अनियंत्रित क्षेत्र है, और वह अनियंत्रित क्षेत्र वहां है - जैसे कि हमारे पास साइज़र पर था। अब हम 10 पर हैं। यह वहाँ पर एक अच्छा सिलेंडर लाइन है. पुन, सिंचाई, कृपया। Occlude कि - धन्यवाद. और इसलिए हम अच्छी तरह से नीचे आ रहे हैं। सिंचाई। हम बहुत अधिक गर्मी न पाने के लिए सिंचाई का उपयोग करते हैं। यह उपास्थि परिगलन, चोंड्रोसाइट्स नेक्रोसिस को रोकता है क्योंकि यह एक ताजा कॉन्डिल है। और इसलिए अब हम 20 पर हैं।

हाँ अच्छा है। तो, अब हम जो करेंगे वह यह है कि इसे थोड़ा सा वापस चलाएं। और इसलिए यहां उपास्थि इकाई के संदर्भ में हमारे पास क्या है, और आप देख सकते हैं कि यह कैसे ढलान करता है। आप देखते हैं कि यह कैसे ढलान करता है, और यह बस यहां थोड़ा सा अनियंत्रित होने जा रहा है, जो अच्छा है। ठीक। अब हम एक sagittal देखा लेने के लिए जा रहे हैं और इस टुकड़े को बाहर काट. बस एक मानक सैग का उपयोग करने जा रहे हैं - आप एक लंबा ब्लेड भी प्राप्त कर सकते हैं, जो वास्तव में थोड़ा बेहतर काम करता है। इसलिए मैं हमेशा सोच रहा हूं, "अगर मुझे एक और ग्राफ्ट की आवश्यकता है - कहें कि यह एक काम नहीं करता है - अगर मुझे ज़रूरत हो तो मैं हमेशा एक दूसरे कॉन्डिल क्षेत्र की कटाई कर सकता हूं। हम वहाँ चलें। मुक्त। आप जो देखते हैं वह यह है कि आप बस प्लग की तरह एक्सट्रूड देखते हैं जब यह काफी ढीला हो जाता है।

और इसलिए हम क्या करेंगे कि हम इसे डाल देंगे - इसलिए हमारी फसल साइट है। आप देख सकते हैं कि यह मूल रूप से अनियंत्रित है। और इसलिए यहां वह क्षेत्र है जो अनियंत्रित है - जैसे कि हमारे पास प्राप्तकर्ता पर है, ठीक है? तो यही वह है जो हम अपने अनियंत्रित क्षेत्र से मतलब है। इसलिए हम इसे सीरम में वापस रखने जा रहे हैं। इसे डेंटन को दें यदि हमें एक और फसल करने की आवश्यकता है। हमारे पास अभी भी कम से कम एक या दो प्लग हैं जिन्हें हम वहां से काट सकते हैं। और अब, मुझे यहां बारह बजे की स्थिति मिली है। तो मैंने चिह्नित किया है कि ग्राफ पर, मैंने इसे यहां चिह्नित किया है - मेरी बारह बजे की स्थिति।

इसलिए अब, हमें जो करना है वह इस धारक में इसे डालना है। और हम क्या करते हैं - आप इसे किसी भी तरह से रख सकते हैं, लेकिन आपको करना होगा - इससे पहले कि हम ऐसा करें - क्षमा करें, हम इसे एक में डालने जा रहे हैं - क्या मैं शासक को देख सकता हूं, कृपया? और हम अपने माप को मापने जा रहे हैं - हमारे माप को मापें। तो डेंटन, हमारे माप क्या हैं, फिर से? तो 12 बजे, हमने सात कहा। यह सात या आठ था। सात। 6 बजे के बारे में क्या? 6 बजे, साढ़े छह बजे। और 9 बजे, पांच बजे। ठीक है, तो अब हम इसे लेने जा रहे हैं, योम, आगे बढ़ें और मुझे यहां कुछ अंक दें, जबकि मैं इसे पकड़ता हूं। इसलिए, अब हम अपने शासक को लेने जा रहे हैं। क्या आप इसे देख सकते हैं? हम इसे सात पर रखने जा रहे हैं। ठीक वहीं। ठीक। 12 बज रहे हैं। अब हमें 3 बजे मिल गए - यह भी सात होने जा रहा है। अच्छा। 6 बजे छह बजे और बदलने के लिए जा रहा है। वहाँ के बारे में सही है। और फिर, 3 बजे, हम पांच होंगे और बदल जाएंगे, ठीक है। अच्छा। तो, अब हमारे पास ये हैं - हम यहां डॉट्स से शादी करने जा रहे हैं। और इसलिए कि हम क्या कर रहे हैं - कि हम में डाल करने के लिए जा रहे हैं. हम उस छोटी सी डिस्क को सही स्थिति और सही अभिविन्यास में रखने जा रहे हैं, ठीक है?

तो अब हम जो करने जा रहे हैं वह इसे इस तरह से ले जा रहा है ताकि हम अब इसे काट सकें, और हम इसे डालने जा रहे हैं ताकि हमारे पास यह कटौती सही हो ताकि हम इसे चारों ओर डाल सकें। मुझे इसे थोड़ा ठीक करना है, लेकिन आप देख सकते हैं कि हम इस कटौती को सही कैसे बनाने जा रहे हैं। मैं प्लग की रक्षा के लिए यहां अपना हाथ रखता हूं ताकि यह कहीं भी न जाए। इसलिए, हम वहां जाते हैं। हम यह सब फ्लश, फ्लैट मिल गया. तो इसे ले लो - सुनिश्चित करें कि हम जाने के लिए अच्छे हैं। चलो थोड़ा अतिरिक्त लेते हैं। वहां मैं सिर्फ एक छोटी सी उच्च जगह देख सकता हूं। अब हम जो करने जा रहे हैं वह शासक है - फिर से शासक और बस देखें कि हम कहां हैं। सात पर थोड़ा बड़ा है, और यह साढ़े छह बजे थोड़ा बड़ा है। मैं थोड़ा और अधिक लेने जा रहा हूं - बस एक बाल। विशेष रूप से पर - विशेष रूप से जहां मैं इसे यहाँ differentially है. मेरे पास यह 3 बजे की स्थिति में अलग-अलग है जहां यह उच्चतम है। हाँ अच्छा है। यह एक अच्छा सात है। सात। छः। उपास्थि की सतह के साथ - 5 है और परिवर्तन। ठीक है, मैं इसे प्यार कर रहा हूँ। अब हम नाड़ी lavage करने के लिए जा रहे हैं. क्या हम एक बेसिन प्राप्त कर सकते हैं? और अब हम नाड़ी lavage करने के लिए जा रहे हैं.

नाड़ी lavage मज्जा तत्वों है कि subchondral हड्डी में मौजूद हो सकता है में से कुछ बाहर ले जाने के लिए महत्वपूर्ण है. ठीक। तो अब आप देख सकते हैं कि ग्राफ्ट वास्तव में कैसे है - सबकॉन्ड्रल तत्व हैं - यह वास्तव में यह अच्छा पीला सफेद है - यदि आप करेंगे तो लगभग एक धोया गया सबकॉन्ड्रल हड्डी। ठीक। इसलिए, अब हम इसे लागू करने जा रहे हैं। हम इसे बिन में छोड़ देंगे। Teisha, आप यहाँ ऊपर कलम है.

अध्याय 5

तो आप पहले से ही देख सकते हैं - इस के आधार में यहां बने अच्छे थक्के को देखें। यही मैं चाहता हूं - इस बोनी टुकड़े में अपने स्वयं के मज्जा की घुसपैठ। कृपया, क्या मुझे चाकू मिल सकता है? बस आधार का एक छोटा सा बाहर साफ करना चाहते हैं. बेदाग का वह क्षेत्र जिसका हमने मिलान किया - उस अनियंत्रित क्षेत्र को वहीं देखें? मैं बस उस में से थोड़ा और अधिक debride करना चाहते हैं. चाकू कृपया। धन्यवाद। पिकअप। डिलेटर, कृपया। मुँगरी। इसलिए मैं एक बार और फैलाता हूं। तेइशा ने मुझे याद दिलाया। धन्यवाद। लेकिन यह भी ग्राफ्ट के अपने प्रक्षेपवक्र हो जाता है. डबल अपनी गहराई की जाँच करता है। आप यहां 10, 9, 8, 7, पूरी तरह से देख सकते हैं। अच्छा। ठीक है, कृपया ग्राफ्ट करें।

उस dilator का उपयोग करते हुए, मुझे लगता है कि हम फिट करने में सक्षम होने जा रहे हैं यह बहुत जल्दी है - बहुत आसानी से - लकड़ी पर दस्तक। ठीक है, इसलिए इससे पहले कि मैं इस ग्राफ्ट को ले लूं, पकड़ो। तो मैं इस बैग को इस तरह से बाहर ले जाता हूं, ठीक है? क्योंकि इन छोटे डिस्क की तरह कर रहे हैं - यह एक पोकर टेबल पर पोकर चिप्स की तरह हो सकता है - बंद गिर. आपको बस सावधान रहना होगा। तो वहाँ क्षेत्र हम इसे में डाल करने जा रहे हैं. बैग को यहां रखें। हमारी बारह बजे की स्थिति है। बारह बजे। हम बारह बजे की स्थिति के साथ उस पर शादी करने जा रहे हैं। और फिर हम हाथ प्रेस इस फिट. मुक्त। और यहाँ मुश्किल हिस्सा है. Flexion थोड़ा और अधिक. थोड़ा और लचीलापन। अच्छा। तो, इस तरह के प्रक्षेपवक्र पर सीधे होना बहुत आसान होगा। हम कर दिया जाएगा. यह सिर्फ धुरी से 20 डिग्री का यह कोण है जो वास्तव में इसे एक चुनौती बनाता है क्योंकि - हम पायदान के साथ-साथ हमारे उपकरणों से भी लड़ रहे हैं।

हम वहाँ चलें। हिलना नहीं। हिलना नहीं। हिलना नहीं। वहाँ। टैम्प । अब आप इसे seeded मिल गया है, और आप सिर्फ एक oversized टैम्प ले लो. और आप इसे बहुत मुश्किल नहीं करना चाहते हैं - लेकिन बस पर्याप्त है। यह सब वहाँ ठीक है. यह वास्तव में अंदर जाना चाहता है और अच्छी तरह से फिट होना चाहता है - मैं बता सकता हूं। यही कारण है कि यह इतना जिद्दी हो रहा है। यह एक अच्छा संकेत है। हम सही फिट हो गए। फ्लेक्सियन। फ्लेक्सियन। वह रहा। तो अब हम में हैं - बस इसे अच्छी तरह से महसूस किया। तो अब हम इसे रास्ते के सबसे मिल गया है. हमने अपने बारह बजे लाइन में खड़े हो गए। फ्लेक्सियन। मुझे यहां इस से निपटने की ज़रूरत है क्योंकि आप इसे ओवरसाइज़ के साथ पकड़ने के लिए नहीं कर सकते हैं। और यही है। पीछे नीचे। और वहाँ यह है।

तो अब हम एक बहुत अच्छा परिधीय फिट है. आप देख सकते हैं कि यह यहां अनियंत्रित है। यह पकड़ने के लिए लगभग पर्याप्त स्थिर है। तो बस cuz यह uncontained है, मैं जैव संपीड़न पेंच का उपयोग करने के लिए जा रहा हूँ, ठीक है? क्या आप लोगों के पास इस बारे में एक अच्छा दृष्टिकोण है? यह कितना अच्छा और फ्लश है? मेरा मतलब है कि वास्तव में कोई कदम नहीं है। यह शायद एक चौथाई मिलीमीटर से recessed है - बारह बजे की स्थिति में पंक्तिबद्ध। और इस तरह हमें मैच करने के लिए तीन का अंतर मिला। यहां वह क्षेत्र है जो यहां पर अनियंत्रित है, और यह पायदान के किनारे पर सही है। ठीक। वहां से वहां तक का अप्रतिबंधित क्षेत्र है। और इसलिए मैं जैव संपीड़न शिकंजा का उपयोग करने जा रहा हूँ. मैं नहीं चाहता कि यह बाहर आए।

तो चलो छोटे जैव संपीड़न पेंच का उपयोग करें. हम केंद्र के-तार करने जा रहे हैं। और यह एक cannulated फैशन में किया जाता है, ठीक है. अभ्यास। हाँ। सिंचाई, कृपया। तो यहां इस ड्रिल पर गहराई बंद हो गई है, और आप देख सकते हैं कि आप सोलह बाहर निकलते हैं। गहराई बंद करो, ठीक है? आगे बढ़ो। अब हम टैप करने जा रहे हैं। जैव संपीड़न प्रकार पेंच जाओ. यह एक प्लास्टिक पेंच है। आप इसे तोड़ना नहीं चाहते हैं। तो इस पर कुंजी यह है कि आप काफी गहरे cuz जाना चाहते हैं आप इस पेंच को बिल्कुल भी गर्व नहीं छोड़ना चाहते हैं। इसे recessed करने की आवश्यकता है, इसलिए मैं इसे जगह में रखने के लिए इस पर काफी तरीके से जाता हूं। अच्छी खबर यह है कि इनमें से कोई भी कताई नहीं कर रहा है। यह अधिक recessing नहीं है. इसलिए मैं इससे बहुत खुश हूं। और फिर, मुझे केवल लगता है कि आपको इसकी आवश्यकता है यदि आपके पास एक अनियंत्रित घाव है।

और इसलिए यहां प्रत्यारोपण है। तो यह 3.0 बाहरी व्यास से 16 मिलीमीटर है, लेकिन आंतरिक व्यास कम है। और यह एक संपीड़न पेंच है। आप देख सकते हैं कि यह काम करने का कारण यह है कि यह इस क्षेत्र के माध्यम से यहां संकुचित होता है। तो यह गहरी पकड़ता है, और फिर यह एक चर पिच के साथ संपीड़ित करता है - ये - इस शाफ्ट के माध्यम से जो यहां खोला गया है। ठीक। तो अब हम एक ही प्रक्षेपवक्र में आने जा रहे हैं - पेंच को रास्ता खोजने दें। और हम इसे अवकाश. वहाँ एक अच्छा tweak है. अच्छा। तो हमारा अंतिम उत्पाद है।

अध्याय 6

Tourniquet नीचे, कृपया. तो बस - हमें बस कुछ ब्लीडर ढूंढना होगा। मुझे पता है कि वसा पैड में यह क्षेत्र है जो खून बहेगा। और इसलिए मैं वास्तव में उस बिट के साथ खुश हूं। वे फिर से - उस के मुख्य बिंदुओं का सारांश: यह अनियंत्रित है, आपके पास यहां एक बड़ा अंतर प्रदर्शित किया गया है, ठीक है? आमतौर पर, हमारा अंतर 0.5 से 1 मिलीमीटर होता है, लेकिन हमारे पास औसत दर्जे से 3 का अंतर होता है - मुझे खेद है, पार्श्व से, जो 5 से 8 के औसत दर्जे का है। दूसरी बात यह है कि यह है - इसका कोण हमारे सामान्य से 20 डिग्री दूर है। आप देख सकते हैं कि यह करना मुश्किल है। आपको थोड़ा बेहतर एक्सपोजर प्राप्त करना होगा। और dissecans - आप में जा रहा है पता है - अगर आप इस ठेठ dissecans क्षेत्र है - आप एक गुहा घाव है कि औसत दर्जे का condyle के उस पार्श्व पक्ष पर है - आप उन लोगों के लिए जिम्मेदार है - उन के लिए जिम्मेदार है. क्या उसका tourniquet नीचे है? बहुत बढ़िया, धन्यवाद। तो यह अच्छा था। तो, हम सिर्फ आधार पर कुछ अच्छा बोनी खून बह रहा था. हम बस इसे जाने देंगे।

और इसलिए अब, इस बिंदु पर, हम जो करने जा रहे हैं वह सिर्फ इसे बंद कर रहा है। यह यहां पटेलर कण्डरा की धार है। तो यहाँ patellar कण्डरा की धार है. हम बस इस रेटिनाकुलम को कुछ 0-विक्रिल के साथ इसे बंद करने जा रहे हैं। और फिर सिर्फ एक गहरा बंद - और उसका अंतिम चीरा है। ठीक है, तो। अब, मैं सिर्फ यह सुनिश्चित करने जा रहा हूं कि हमारे पास कुछ अच्छे हेमोस्टेसिस हैं। सिंचाई, कृपया। बस बहाव की संभावना को कम करने की कोशिश करना चाहते हैं। हम इसे दायरे सिंचाई से बाहर कर सकते हैं, मुझे खेद है। Denton, तुम बहुत बहुत धन्यवाद. शानदार काम। इस तरह के एक मामले को करने के लिए एक टीम लेता है, और योम वर्तमान में मेरा साथी है। डेंटन सर्जिकल तकनीक का नेतृत्व करता है। हमारे संज्ञाहरण और उत्कृष्ट नर्सिंग स्टाफ - आप सभी को धन्यवाद।

अध्याय 7

हाँ, तो यह एक है - एक मरीज का एक मामला है जो एक कॉलेजिएट एथलीट है जो घुटने के दर्द, सूजन और उनके घुटने का अनुभव करता है, जबकि एथलेटिक मैदान पर काफी अच्छी तरह से काम नहीं कर रहा था। परीक्षा और इमेजिंग निष्कर्ष ऑस्टियोकॉन्ड्रिटिस डिसेकेन्स की देर से शुरुआत की प्रस्तुति के अनुरूप थे। और हम इसे कभी-कभी रोगियों में देखते हैं। उन्हें उपास्थि और और सबकॉन्ड्रल हड्डी और कभी-कभी गहरी थोड़ी देर के लिए यह चोट लगी है। यह cavitary हो सकता है, और यह आमतौर पर औसत दर्जे का, ऊरु condyle के पार्श्व पहलू पर है। और यह थोड़ी देर के लिए वहां हो सकता है, और कुछ प्रकार का बस बंद होने पर सेट होता है। और यह एथलेटिक्स या दैनिक जीवन या कुछ और हो सकता है। लेकिन यह एक अद्वितीय उपास्थि की चोट है कि यह न केवल उपास्थि है, बल्कि यह सबकॉन्ड्रल हड्डी भी है।

तो यह एक osteochondral घाव या सिर्फ एक - एक उपास्थि घाव से अलग है। यह नीचे कुछ हड्डी की चोट के साथ एक उपास्थि घाव अधिक है। इस रोगी के बारे में दिलचस्प और बहुत अद्वितीय यह है कि इस रोगी को पहले से ही सर्जरी थी, और उनके पास टुकड़े के निर्धारण की कोशिश करने के लिए सर्जरी थी और उस टुकड़े को शामिल करने की कोशिश करने के लिए जो हड्डी के मूल निवासी थे और - और इसे ठीक करने की अनुमति दें। लेकिन दुर्भाग्य से, जैसा कि है - कभी-कभी पुराने प्रस्तुति रोगी के साथ मामला होता है - दूसरे शब्दों में, 15 या 16 वर्ष से अधिक उम्र के लोग - ऑस्टियोकॉन्ड्रिटिस डिसेकेन्स प्रकार के घावों के साथ, वे इसे अच्छी तरह से ठीक नहीं करते हैं। कुछ कर सकते हैं, और मुझे लगता है कि यह करने का एक शानदार तरीका है कि इसे ठीक करने की कोशिश करें और इस देशी टुकड़े को जितना संभव हो उतना ठीक करने की कोशिश करें - लेकिन काफी कुछ हैं जो उपचार पर नहीं जाते हैं।

तो, उसके साथ मेरी पहली मुठभेड़ थी - वास्तव में, यह सर्जरी नहीं। मैंने वास्तव में उस पर एक और सर्जरी की थी, जो पूर्व निर्धारण का एक खंडन करना था क्योंकि दुर्भाग्य से, उसके अंदर, हड्डी का टुकड़ा और उपास्थि का टुकड़ा ठीक नहीं हुआ था और यह खंडित था। और इसलिए, हमने एक debridement किया। दिलचस्प बात यह है कि कभी-कभी इस टुकड़े को बाहर निकालना जो कई टुकड़ों और गैर-व्यवहार्य हड्डी और उपास्थि में खंडित होता है, यह है कि रोगी बेहतर हो सकते हैं और अपनी गतिविधियों पर वापस आ सकते हैं। दुर्भाग्य से, यह रोगी कॉलेज एथलेटिक्स में वापस आने में असमर्थ था और अभी भी सूजन और दर्द था। और यही कारण है कि, अधिक गैर-ऑपरेटिव देखभाल, भौतिक चिकित्सा, एडिमा नियंत्रण, कुछ गतिविधि संशोधन के बाद, हम फिर ताजा ऑस्टियोकॉन्ड्रल एलोग्राफ्ट के निर्णय पर आए।

ए की चर्चा - घुटने का एक उपास्थि घाव वास्तव में रोगी के लिए बहुत अद्वितीय है। और इसलिए, मैं - मेरे पास एक एल्गोरिथ्म है, लेकिन यह - यह बहुत ही अद्वितीय है और रोगी के लिए बहुत अनुरूप है क्योंकि वे इतने सारे अलग-अलग आकारों और आकारों में आते हैं। और यह भी, रोगियों की सर्जरी के बाद खुद के लिए कई अलग-अलग मांगें और लक्ष्य हैं। तो, मैं - मैं वास्तव में इसे व्यक्तिगत बनाने की कोशिश करता हूं और - रोगी के परिप्रेक्ष्य से और साथ ही साथ हम रेडियोग्राफिक परिप्रेक्ष्य से क्या पा रहे हैं।

इस मामले के लिए, घाव खंडित था। यह निर्धारण पर एक बहुत अच्छी सर्जिकल मरम्मत और सर्जिकल प्रयास के बाद ठीक नहीं हुआ था, और इसलिए हमने पहले से ही फैसला किया था कि अगर इन टुकड़ों को बाहर निकालने और बाहर निकालने के लिए डिब्रिडमेंट अच्छी तरह से नहीं गया था, तो अगला कदम कुछ संरचनात्मक ग्राफ्ट के साथ-साथ उपास्थि बहाली के साथ गुहा को भरना होगा। और इसलिए, इसके लिए मेरा दृष्टिकोण ऑस्टियोकॉन्ड्रल एलोग्राफ्ट है, जो एक दाता से एक ताजा प्लग है, जो उन दोनों लक्ष्यों को पूरा करता है।

यह महत्वपूर्ण है, जब आप संभावित रूप से एक रोगी के बारे में सोच रहे हैं और उन्हें ताजा ऑस्टियोकॉन्ड्रल एलोग्राफ्ट के लिए संकेत दे रहे हैं, तो वे जानते हैं कि यह एक प्रक्रिया का थोड़ा सा होने जा रहा है। दूसरे शब्दों में, हमें एक ग्राफ्ट का आदेश देना होगा। और एक दाता उपलब्ध होना चाहिए, और दाता ऊतक केवल कुछ हफ्तों के लिए अच्छा है - इसलिए जहां आपके पास एक है - आमतौर पर, एक बहुत तंग खिड़की क्योंकि यह एक ताजा ऑस्टियोकॉन्ड्रल एलोग्राफ्ट है। और कारण है कि हमारे पास इसके लिए एक तंग खिड़की है - और यह लगभग 10 से 14 दिनों का है, जब हमें ग्राफ्ट नोटिस उपलब्धता मिलती है - तो चोंड्रोसाइट्स व्यवहार्यता को संरक्षित करना है। क्योंकि 4 सप्ताह के बाद, चोंड्रोसाइट्स व्यवहार्यता वास्तव में काफी नीचे चली जाती है। इसलिए, ग्राफ्ट काटा जाता है। सभी संस्कृतियों को साफ करने में लगभग 2 सप्ताह लगते हैं, और संस्कृतियों का एक टन है जो यह सुनिश्चित करने के लिए किया जाता है कि यह ग्राफ्ट सुरक्षित है। और इसलिए, यह पहले से ही 4 सप्ताह की खिड़की में 2 सप्ताह है, और इसलिए, फिर हमारे पास इस ग्राफ्ट को ट्रांसप्लांट करने के लिए सबसे अच्छा दो सप्ताह हैं।

इसलिए, रोगी को, सबसे पहले, इस की समयरेखा को समझने की आवश्यकता है और जब ग्राफ्ट तैयार हो जाता है, तो उन्हें तैयार रहना पड़ता है। और हमें अपने ऊतक बैंकों के साथ भी काम करने की आवश्यकता है। सही ग्राफ्ट आकार प्राप्त करने के लिए देश भर में कई वास्तव में अच्छे ऊतक बैंक हैं, और हम जो करते हैं वह एक विशेष एक्स-रे है जब वे यह सुनिश्चित करने के लिए एक आकार मार्कर के साथ क्लिनिक में आते हैं कि हमारे पास सही ग्राफ्ट आकार है और - और उनके घुटने के लिए आकार मैच के करीब है।

तो, osteochondritis dissecans के लिए विभिन्न उपचार विकल्पों की एक संख्या हैं। और हमने इस रोगी के इतिहास के साथ जो कुछ भी उजागर किया है और हमने इस रोगी के लिए पहले से ही जो किया है वह उपचार के कई विकल्प हैं, और हम जो करते हैं वह विकल्पों को रैंप करना जारी रखता है कि यह क्या है: हड्डी और उपास्थि दोनों के लिए एक पुनर्निर्माण विकल्प। लेकिन नीचे कई विकल्प हैं जैसे कि सिर्फ डिब्रिडमेंट। हम माइक्रोफ्रैक्चर के बारे में सोच सकते हैं, जहां आप एक सबकॉन्ड्रल हड्डी चुनते हैं, लेकिन इसके लिए आपको एक बरकरार सबकॉन्ड्रल हड्डी की आवश्यकता होती है। उसके पास वास्तव में ऐसा नहीं है, इसलिए आप इस बात पर विचार कर सकते हैं कि घर्षण आर्थ्रोप्लास्टी क्या कहा जाता है, जहां आप इसे एब्राड करते हैं और उम्मीद करते हैं कि कुछ फाइब्रोकार्टिलेज निशान आता है - लेकिन आपने इस डिसेकेन्स घाव में उस सबकॉन्ड्रल प्लेट को खो दिया है। अगले विकल्प विभिन्न प्रकार की सेल-आधारित, पुनर्स्थापनात्मक प्रौद्योगिकियां हैं, और इसके लिए विभिन्न लोगों का एक गुच्छा उपलब्ध है। उनमें से कुछ की आवश्यकता होती है कि आपके पास एक सबकॉन्ड्रल प्लेट है। उनमें से अन्य उपलब्ध हैं, और आप सबकॉन्ड्रल प्लेट का पुनर्निर्माण करते हैं। तो उपास्थि बहाली के लिए बहुत सारे अलग-अलग विकल्प हैं। हालांकि, मेरा जाना एक dissecans और एक cavitary घाव के लिए, एक osteochondral प्लग है, जो उपास्थि, subchondral हड्डी, साथ ही साथ cancellous हड्डी है कि cavitary घाव को भरने के लिए शामिल के साथ पुनर्निर्माण है.

दूसरा विकल्प, जो एक बहुत अच्छा विकल्प हो सकता है, रोगी के अपने ऊतक का उपयोग करना है, और इसे ऑस्टियोकॉन्ड्रल ऑटोग्राफ्ट कहा जाता है, जहां आप वास्तव में हवा से फसल लेते हैं - घुटने के उपास्थि क्षेत्र जो नहीं हैं - घुटने में उतना कार्य या भूमिका नहीं है। और इसलिए, उन क्षेत्रों में से कुछ बेहतर पार्श्व, बेहतर औसत दर्जे का क्षेत्र है - वास्तव में, यह वास्तव में ऑस्टियोकॉन्ड्रल एलोग्राफ्ट में से एक के लिए एक दाता क्षेत्र के रूप में वर्णित नहीं किया गया है। इस रोगी में, घाव बहुत व्यापक और बहुत बड़ा था - कि यह इसे पुनर्निर्माण करने के लिए कई प्लग लेगा, और इस प्रकार के बड़े गुहा घाव के लिए मेरा एल्गोरिथ्म एक दान किए गए प्लग का उपयोग करना है।

तो - तो सवाल मैं हर समय पूछा जाता है में से एक है, आप जानते हैं, कितना समय यह काम करने के लिए जा रहा है, यह पीआर में तेजी लाने जा रहा है - गठिया प्रक्रिया, गठिया अपरिहार्य है - और ईमानदारी से, हम इस सवाल के जवाब का एक बहुत कुछ पता नहीं है. हम वास्तव में इस तरह के घावों के दीर्घकालिक प्राकृतिक इतिहास को नहीं जानते हैं। हम ऑस्टियोकॉन्ड्रल एलोग्राफ्ट पर वास्तव में दीर्घकालिक डेटा नहीं जानते हैं, हालांकि कुछ लोग तर्क देंगे कि हमारे पास बहुत सारे 7 से 10 साल के डेटा हैं जो ताजा ऑस्टियोकॉन्ड्रल एलोग्राफ्ट की 75 से 80 प्रतिशत से अधिक व्यवहार्यता दिखाते हैं। अब, वे सभी कॉमर्स हैं। यह विशेष रूप से इस प्रकार के घाव के लिए नहीं है, इसलिए इस घाव के लिए बिल्कुल कहना मुश्किल है। हमें - हमें अतिरिक्त काम और अतिरिक्त शोध करने की आवश्यकता है, लेकिन मैं आपको जो बता सकता हूं वह यह है कि साहित्य एक यथोचित रूप से अच्छे कार्य और दीर्घकालिक परिणाम का समर्थन करेगा - दूसरे शब्दों में, हमारे साहित्य में 7 से 10 साल।