Pricing
Sign Up

Ukraine Emergency Access and Support: Click Here to See How You Can Help.

Video preload image for Rejuvenecimiento femoral con un aloinjerto osteocondral para la osteocondritis disecante
jkl keys enabled
Keyboard Shortcuts:
J - Slow down playback
K - Pause
L - Accelerate playback
  • Título
  • Introducción
  • 1. Artroscopia diagnóstica
  • 2. Exposición
  • 3. Dimensionar y eliminar defectos
  • 4. Preparación del injerto en la mesa trasera
  • 5. Coloque el injerto
  • 6. Cierre
  • Discusión

Rejuvenecimiento femoral con un aloinjerto osteocondral para la osteocondritis disecante

30001 views

Matthew Provencher, MD
Massachusetts General Hospital

Transcription

INTRODUCCIÓN

Hola, mi nombre es Matthew Provencher. Soy el Jefe de Cirugía Deportiva en el Hospital General de Massachusetts, y estoy aquí hoy para ilustrar un procedimiento quirúrgico de aloinjerto osteocondral abierto para la osteocondritis disecante de inicio tardío de la rodilla. El primer paso en el procedimiento es conocer al paciente, asegúrese de que entienda ese procedimiento quirúrgico. Y lo más importante es asegurarse de tener el aloinjerto osteocondral fresco antes de cualquier intervención con el paciente. Eso incluye IVs o cualquier otra cosa.

Siguiente parte del procedimiento: después de que el paciente es llevado a la sala de operaciones, se le coloca en decúbito supino. Se someten a un anestésico general ligero, y también eligen un bloqueo del servicio de anestesia para el dolor. Hacemos esto a través de la guía de ultrasonido, y este paciente tenía un bloqueo del nervio femoral. Una vez obtenido el anestésico general, se coloca un torniquete bien acolchado en el muslo. Esto se utiliza durante el caso y luego se retira tan pronto como se termina el caso, pero antes del cierre final de la herida para asegurarse de que tenemos una buena hemostasia.

CAPÍTULO 1

La primera parte del procedimiento es realizar la artroscopia de rodilla. Esto es confirmatorio para asegurarse de que la lesión es como se esperaba. Por lo general, he hecho esto con anticipación con un endoscopio de rodilla de diagnóstico previo para asegurarme de que esta lesión sea adecuada para un nuevo aloinjerto osteocondral. También podemos proporcionar algunas mediciones y asegurarnos de que no haya otra patología en la rodilla.

Después de que la artroscopia diagnóstica demuestre la confirmación de la lesión, realizamos un enfoque mini-abierto peripatelar a la rodilla. Esto: esta lesión se encuentra en el aspecto lateral del cóndilo femoral medial, y por lo tanto, lo hacemos en un enfoque parapatelar medial. Y puedes ver, solo necesitamos traducir suavemente sobre la rótula. No necesitamos evert completamente la rótula. Por lo tanto, la incisión se realiza suavemente a través de la cápsula, asegurándose de que no lesionemos ninguno de los cartílagos con el cuchillo.

El siguiente paso es identificar la lesión y luego dimensionar la lesión con el conjunto de calibradores de aloinjerto osteocondral. Después del tamaño inicial, lo que haremos es asegurarnos de que tenemos nuestro aloinjerto osteocondral fresco, y lo traeré a la mesa y lo analizaré para asegurarnos de que sea adecuado para el trasplante en este paciente. El siguiente paso es perforar al destinatario. En otras palabras, vamos a perforar el área donde vamos a trasplantar el hueso en su lugar.

A continuación, cosechamos un tapón adecuado e idéntico de una ubicación casi idéntica en el cóndilo del donante. Después de haber cosechado el tapón del cóndilo del donante, tenemos que dimensionarlo para que coincida con el área del receptor. En este punto hacemos las mediciones finales para el tapón, y luego tenemos que asegurarnos de que hacemos un lavado pulsado adecuado para asegurarnos de que los elementos de la médula se han minimizado en el hueso subcondral del tapón donante osteocondral.

A continuación, implantamos el tapón en la misma ubicación, posición y orientación que se cosechó del donante al receptor. En algunos casos, se puede utilizar una fijación adicional, y aquí tenemos un tornillo de biocompresión que demostraremos, para garantizar que el tapón tenga una fijación adecuada. Es posible que realmente deba considerar esto y ciertamente tener esto en este tipo de caso en el que el tapón está justo contra la muesca y casi no contenido, como es el caso de una lesión de tipo osteocondritis disecante. En este punto nos aseguramos de que la rodilla se deslice suavemente y que el tapón no vaya a ninguna parte y que los bordes estén todos muy lisos, y luego iniciamos un riego, seguido de un cierre en capas. El paso final es hacer un apósito: coloque al paciente en un aparato ortopédico de rango de movimiento. Y luego regresan al área de cuidado postoperatorio donde se les colocará su CPM o máquina de movimiento pasivo continuo, que utilizarán durante varias semanas después de la operación con un rango progresivo de movimiento de la rodilla.

De acuerdo, tenemos una mujer de 16 años que tiene un poco más tarde osteocondritis disecante, más tarde en la presentación posterior de la osteocondritis dissecans lesión. Presentó dolor recurrente, hinchazón y síntomas mecánicos. Así que vamos a empezar primero con la artroscopia diagnóstica. Tengo imágenes artroscópicas que se enviaron cuando me la remitieron para la transferencia osteocondral, pero siempre busco primero solo para asegurarme de que tengamos un diagnóstico intraarticular correcto y que la rodilla pueda acomodar el injerto. Y así hacemos esto con una artroscopia de rodilla mínimamente invasiva primero, y luego nos comprometemos a la incisión abierta para hacer el aloinjerto fresco. La razón del aloinjerto fresco en este caso es que ella tiene, con, con dissecans, no solo el cartílago se ve afectado, sino que el hueso subcondral y cortical subyacente se ve afectado.

Así que puedes ver que este es el - es por eso que es tan cavitario y por qué vamos a un osteocondral. Ella tenía un desbridamiento previo y un microvirus previo, pero se puede ver que ha llenado esto, consistente con la resonancia magnética de solo una gran cantidad de tejido fibroso, pero es un gran defecto cavitario grande que abordaremos de manera abierta. Esto es solo un alcance confirmatorio. Flexiona un poco más. También es para ayudarnos a delinear claramente los límites de esta lesión, y se puede ver que es un poco incontenible. En otras palabras, llega hasta la muesca, que es bastante clásica para una lesión dissecante. Incluso se está extendiendo hasta aquí. Burbujea y socava parte del cartílago. Entonces, puedes ver que va a llegar aquí mucho más lejos de lo que - tha encontraría el ojo en esta artroscopia básica debido a lo que está sucediendo debajo del hueso aquí.

Y aquí puedes ver que ya estamos en el área ósea profunda, hueso subcondral profundo , cavidad profunda. Aquí bajamos por las canaletas. Aquí está la canaleta medial. Hay un medicamento- pequeña plica medial. Ella tiene una articulación patelofemoral normal. Extender un poco. Ella tiene algo de hipertrofia e hinchazón de la membrana sinovial. No es horrible, pero puedes ver algunas de las áreas en las que tiene algunos problemas. Si solo miras hacia abajo en el compartimiento lateral aquí, la tróclea se ve muy bien. Hay buena costura, ahí mismo. Y luego, aquí está el lado lateral. Vayamos a la figura 4 solo para mirar el lado lateral.

Puede ver aquí está el menisco lateral y el lado lateral, que se ve excelente: muy buen cartílago y menisco de 16 años. El LCA se ve hermoso: un poco de inflamación de la muesca y también algo de inflamación de esta membrana sinovial aquí mismo. Y volveré en el lado medial. ¿Cómo miramos hacia abajo? Bien. Hay algo de sinovial más inflamada, y está la lesión grande. Miren la sonda, por favor. Button está bien. Ponga el alcance. Tenemos que aplanar, sacarlo del valgo. ¿Ves cómo es la cosa valgus? Aquí está el problema. Extensión valgo. Poca flexión. Ahí lo tienes, bien.

Como ves, tenemos la rodilla en casi veinte grados de flexión. Puedes ver que ahí es donde está empezando: entrar en contacto aquí a medida que lo flexionamos un poco más. Ahora está a unos cuarenta grados, tal vez cuarenta y cinco grados más o menos, un poco más. Y ahora miramos la imagen aquí, y puedes ver que ahora ya no está en contacto más allá de los setenta grados. Así que esta es una lesión: vuelve hasta la extensión. Puedes ver la rodilla llegar hasta la extensión. Esta es una lesión que se ve afectada en plena extensión, por lo que cuando camina sobre esta cosa completamente en extensión. Allí se puede ver cómo se desgasta aquí en el cartílago, y esta lesión es un poco más de lo que parece. Vale, un poco de flexión. Todo esto es cartílago anormal aquí. Así que solo haremos un suave desbridamiento aquí. Pequeña flexión. Así que puedes ver qué tan cavitaria es esta lesión. Así que nos detendremos allí, pero eso solo le muestra la extensión cavitaria de la lesión que tenemos que arreglar. Y es casi incontenible. Aunque lo que haré es que probablemente centremos el círculo, algo, algo así como ese cuz que es todo el tejido anormal. Sonda, por favor.

Y entonces, en este punto, ahora terminaremos la artroscopia. Dejaremos que el agua y el líquido del alcance ... Puedes ver esta lesión cavitaria profunda que está muy por debajo de la corteza se extiende hasta aquí, todo el camino hacia abajo aquí, profundo. Puedes ver estas lesiones óseas profundas y profundas. Bien.

Así que ahora vamos a abrir. Antes de que detengamos el alcance, dejaremos el trocar solo para drenar un poco del agua. Alcance apagado, por favor, y mantendremos el alcance para que podamos tomar algunas fotos finales. Siempre dejo el visor en el campo y solo disponible solo para que puedas tomar algunas fotos al final.

CAPÍTULO 2

Entonces, lo que vamos a hacer aquí, aquí hay una especie de línea media aquí, pero vamos a ir solo a la línea media medial. Ella también tiene una incisión previa aquí, donde tenía esto desbridado de una manera abierta con aproximadamente este nivel de incisión ya, así que vamos a extender la incisión un poco más. Gobernante, por favor. Cuatro por quince. Así que puedes ver que nuestra incisión es de unos 7, 8 centímetros de longitud. La cosecha típica de BTB es de aproximadamente 8 o 9 centímetros de longitud, por lo que es casi como una cosecha de BTB, solo que un poco más medial. Si usted, si ella no tuvo una incisión aquí, puedo incorporar este portal y moverlo por aquí un poco más, más medial, pero como ella no tiene, ya que ya tiene una incisión aquí que es tan larga, puede ver la cicatriz hipertrófica allí mismo, de aquí para acá. Y eso me ha obligado a usar esta incisión. Cuchillo, por favor.

Así que bajamos a través de la grasa, y luego aquí están nuestras fibras retinianas. Entonces, lo que haremos es simplemente hacer algunas ventanas suaves: agradables, suaves y de tejidos blandos aquí. Tal vez solo algunos pequeños sangrados venosos penetrantes aquí, solo controle los que están bajo control. Puedes ver que está el anterior, está el portal anterior allí mismo a través del retináculo. Ahora lo que vamos a hacer es revisar su tejido retiniano aquí. Solo vamos a venir solo parapatula. Algunas personas han descrito venir transpatelar, pero aquí está su área parapatelar. Tomaremos el retináculo solo en una capa fa - completa aquí. Aquí puede ver que ya tenemos algunos de los portales de alcance a través de esto. Ahora vamos a tomar esto hacia arriba y hacia abajo inferiormente, superior e inferiormente para completarlo. Ahí está nuestra incisión previa, por lo que el tendón rotuliano está justo aquí. Está el borde del tendón rotuliano, solo por la sensación. Aquí está el portal de alcance anterior, y eso es lo que casaremos aquí mismo. Entonces, aunque tuvimos una incisión en la piel diferente, ahora la estamos casando con el portal de alcance. Cuchillo por favor.

Ahora, cuando está haciendo esta incisión con cuchillo, las cosas de las que debe preocuparse son bajar al menisco y mantenerse fuera del tejido del menisco. Vengo un poco aquí arriba, solo tratando de mantenerme fuera de la MPFL , MPFL se adjunta en la parte más superior - pero solo asegurándome de que tengamos suficiente margen de maniobra. Y luego llego a tibia aquí. Y luego aquí está la parte delantera del menisco. Solo tienes que tener un poco de cuidado con eso. En este punto, ahora, abrimos esto con Mayos. Pastillas. Una de las cosas que hago es solo una pequeña liberación en la parte delantera aquí, lo que puede ayudar, poca liberación en la parte delantera justo debajo del retináculo aquí, solo una pequeña técnica de tipo extendido. Eso puede ayudar a abrir y liberar esto, liberar este tejido. Y también libere solo un poco de la almohadilla de grasa. Algunas personas abogan por liberar un poco más de la almohadilla de grasa para hacer menos cicatrices. No, no estoy seguro de la respuesta correcta, pero si lo hace, si le preocupan las cicatrices, lo haría, venga aquí, por favor. Ciertamente me fijaría en eso. Succión por favor. Y luego los retractores z.

Así que en este punto, obtenemos nuestros retractores z. Tenemos un pequeño juego de rodillas abierto. Ahora podemos ver dónde estamos mirando. Y una de las cosas sobre este lado del cóndilo es que si solo tiene una lesión osteocondral, no dissecantes, su trayectoria es recta así. Así que puedes ver que tienes una trayectoria realmente agradable. Mira esta trayectoria con los dissecans. Puedes ver que estás a 20, 25, 30 grados del eje, así que tienes que hacerlo, tienes que respetar eso. Lo que también es interesante es cuánto más grande se ve en la artroscopia en comparación con la vida real.

CAPÍTULO 3

Entonces, ¿puedo ver un quince, por favor? Es una pequeña, tiene una rodilla pequeña. Por lo tanto, dissecans es más medial porque lo es: la ubicación típica es el aspecto lateral del cóndilo femoral medial. Así que aquí está el aspecto lateral. Cóndilo femoral medial. Así que el d - dissecans es el problema porque lo es - no sabemos exactamente por qué algunas personas no obtuvieron el resultado vascular o el microtrauma repetitivo.

Entonces, si puede ver esto aquí, este es un calibrador de 15 mm para un defecto de 15 - un defecto de 15 milímetros. Y tiene un extremo receptor y un extremo donante, por lo que puede dimensionar ambos. El receptor es obviamente un poco más pequeño porque este donante se adapta al ancho de la sierra cilíndrica para cosechar el tapón. Así que puedes ver que este accommo - casi obtienes una visión fuerte de eso. Este diferencial se adapta a la sierra cilíndrica cir- cilíndrica. Así que esto es con lo que vamos a dimensionar, es el final aquí. Tiene una concavidad. Y así, paso mucho tiempo dimensionando esto porque este es realmente el quid del caso. Y aquí está el destinatario. Así que lo que estoy tratando de hacer es ver que me aseguro de que tengo la flexión de la cubierta posterior. Así que un truco aquí - Puedo poner el Freer en la extensión posterior de la lesión. Están todas las cosas cavitarias. Mira todas estas cosas aquí mismo. Es solo hueso suelto aquí: hueso suelto y necrótico. Vamos a desbridar y también poner un - lo que voy a hacer es - también vamos a poner un K-wire en para estimular la curación. Puede marcar la extensión de la lesión. Y aquí está la clave, así que aquí está el cóndilo normal. Eso es lo normal allí. Aquí es donde comienza a volverse anormal, entonces. Ahí está tu extensión inferior. Necesito una regla de papel cortada a tres o dos centímetros, por favor. Está la parte superior e inferior de la lesión. Y eso lo cubren los 15 milímetros allí mismo. Y eso me gusta, así que vamos a ir con los 15. Y flexionar solo un pelo. ¿Puedo obtener el pin de guía ahora?

Así que ahora que estoy, la clave, la siguiente clave es asegurarme de que estás circunferencialmente abajo en el cóndilo, ¿de acuerdo? De acuerdo, pin de guía. Y entonces, lo que tengo es que estoy mirando allí mismo para asegurarme de que todo esto esté circunferencialmente abajo. Quiere asegurarse de que esté totalmente incrustado en el cartílago sin ningún despegue. Y aquí puedes ver la trayectoria. Te lo mostraré en un segundo. Y así, esto sería más una trayectoria osteocondral, algo como esto, mientras que esto es lo que tenemos para una trayectoria dissecular. Extiende solo un cabello. Flexionar. Y así tengo el fondo cubierto. Tengo la parte superior cubierta. Bastante contento con eso. Vengo un pelo bajo.

Así que lo siguiente que quiero hacer es, ya que sigo viniendo aquí, quiero asegurarme de que esto se quede plano. Solo hay una pequeña área de defectos. Permítanme ver esto aquí. Puedo reemplazar esto una vez. Deslízalo hacia arriba un pelo superior. Y te sientes hueso todo el camino. Una vez más, no desea perforar la parte posterior de la rodilla, simplemente manténgase alejado de las estructuras en la parte posterior de la rodilla. Flexionar. Y eso se adapta muy bien a eso, y es en- donde cuenta, en el margen aquí, es realmente agradable y al ras, ¿de acuerdo? Entonces, eso me gusta. Voy a traer esto de vuelta. Extiende solo un cabello. Así que puedes ver, solo los micro movimientos de flexión y extensión son realmente un gran problema. ¿Y ves el escariador? Vamos a ir quince. Así que vamos a ser quince, chicos. De acuerdo, una vez que tengas quince años, le hagas saber a tu equipo que van a ser quince. Lo siguiente que quiero hacer es marcar la posición de las doce en punto aquí. Así que aquí está el cóndilo arriba y abajo así. Está bien, y así lo vamos a marcar así, ¿de acuerdo? Quince.

Este es el quince escariador. De acuerdo, todos estos son tamaños diferentes y se adaptan al tamaño del enchufe. Tiene paradas de profundidad, y lo que es bueno de la parada de profundidad del triángulo es que puedes ver deferentemente cómo está bajando para asegurarte de que estás penetrando al ras cuz si no lo estás, tendrás lecturas diferenciales- diferenciales basadas en cómo bajas. Así que el triángulo es muy bonito para que pueda obtener las mismas lecturas estándar de Riego, por favor. Cuida tu piel. Mira esto. Y luego vamos a flexionar. Ten mucho cuidado con el alfiler. Riego, por favor. Déjame ver un - ¿puedo ver un Freer o un Gillies protector en el tendón rotuliano aquí mismo? Aquí mismo, bien. Bien. Comienza a girar mientras estás fuera - arriba.

¿Puedo ver, antes de hacer esto, puedo ver la puntuación? ¿Puntuación de cartílago? Así que aquí está la puntuación del cartílago aquí. Está bien, puedes ver, muy nítido. Y eso va a bajar. ¿Tienes algo en lo que enganchar esto, Danny? ¿El mango? ¿El mango en T? Y esto solo ayudará a proteger los bordes del cartílago, solo puntúa hasta el nivel del hueso, y ahora obtenemos un buen corte. Así que puedes ver cómo esto baja. Es otra buena comprobación solo para asegurarse de que tiene un buen ajuste cilíndrico. Mazo. Tomaremos un mazo aquí. Puntúalo. Así que aquí puede ver el contorno y el área puntuada del cartílago, que es todo el camino hasta el hueso cortical. Ominus reamer en. Comience si está fuera del cartílago, girando a toda velocidad. Deja que el pin guía te guíe. Puedes ver cómo entro deferentemente. Y ver cómo están progresando las cosas. ¿Tienes una broma u otro ascensor, por favor? Y lo que es interesante es que todavía puedes ver, voy a detenerme a mitad de camino aquí solo para mostrarte. Es interesante. Solo te lo van a mostrar, ¿tienes algo más pequeño? Gracias, perfecto. Todavía ves que tienes hueso anormal aquí.

Anestesia. Todavía tienes una gran área cavitaria, justo allí. Así que todavía se puede ver, incluso a 4, 5 milímetros de profundidad, todavía tenemos algo de hueso cavitario con el que lidiar. Así que todavía no es lo suficientemente profundo de todos modos, incluso si lo estuviéramos haciendo sin la lesión de dissecans. Puedes ver que probablemente estamos en la marca de 5 milímetros. Si empezamos a poner el triángulo alrededor de 5, 5, 5. Riego. Así que ahora, ves ese ascensor. Hay que tener cuidado cuz este tiene - ceder el paso muy fácilmente. Y no quieres ser demasiado profundo, solo necesitas ser lo suficientemente profundo.

Y creo que nos estamos acercando bastante. ¿Puedo ver a esa regla, por favor? Así que resmamos, y te lo voy a mostrar aquí. Resmamos a aproximadamente 6 a 8 milímetros, lo que incluye el cartílago y el hueso. Y ahí es donde me he detenido en los triángulos, pero así es realmente como lo hacemos, ¿medimos con un? una regla como esta. Y vamos a medir, vamos a medir. Aquí está nuestro - aquí está nuestro agujero. Vamos a medir en tres lugares a 120 grados de distancia, algo así. Algunas personas también lo miden en 4 lugares a intervalos de 90 grados. Pero puedes hacer esto o esto, y yo generalmente hago este, el intervalo de 90 grados frente al de 120 grados. Y entonces vamos a entrar y tomar medidas aquí, aquí, aquí y aquí para poner el aloinjerto.

Así que aquí está nuestro primero. Top es un ocho. Las doce en punto es un 8. Las tres en punto es un 8. Ahora aquí es donde se complica debido al diferencial aquí. Puedes ver que tenemos bastante, bastante pérdida. ¿Tienes un K-wire listo también? Seis y media a las 6 en punto. Y luego, medialmente, es probablemente 5 en el mejor de los casos. Y entonces, tenemos bastante diferencial aquí. Quiero decir, eso es un diferencial. Tenemos un delta de 3, que es un diferencial bastante bueno y es típico de los dissecans. Si estuviera en el centro del cóndilo, podrías ver cómo sería mucho más plano y no tendrías un gran diferencial. Sus deltas con un cóndilo plano suelen ser de 0,5 a 1 milímetro. Pero aquí es donde tienes que planificar un poco más: la cosecha de tu enchufe.

Entonces, este es un dilatador. Por lo tanto, esto aumenta el zócalo del receptor en .5 milímetros y también enjuaga las paredes. Lo primero que me gusta hacer - lo siento, no hice esto - fue raspar, inferiormente - raspar aquí, pero se puede ver que hay - está el área no contenida allí mismo. Eso no está contenido por el tejido blando óseo contra la muesca. Y ese es el desafío con los dissecans, es cómo manejar esto.

De acuerdo, y lo que estoy viendo aquí también es, una vez más, esto tiene líneas a su alrededor, así que me estoy asegurando de que pueda bajar de una manera recta aquí cuz sé que en la parte superior e inferior va a ser 8 - taladro - me refiero al mazo, por favor. Y así, tengo el 5 arriba, y está todo el camino. Ves esa línea negra oscura allí mismo. Así que solo un mazo suave, y ahora lo que estamos viendo, ¿puedo conseguir un cuchillo, por favor? Esta es también otra buena manera de recortar el cartílago. Mientras tenga este cilindro, puede recortar el exceso de cartílago contra el cilindro de esta manera. Así, ¿de acuerdo? ¿Ves lo bien que se ve? Y luego obtuvimos ese extra: un pequeño trozo extra de cartílago.

Pero ahora vamos a ver esto aquí. Entonces, tenemos 10, 9, 8 - 10, 9, 8, estamos casi - se trata de un 7. Por lo tanto, asegúrate de que obtuve la profundidad correcta. Estoy de acuerdo con eso. Ella tiene, tenemos mucho hueso subcondral. El cartílago - ¿puedo ver una regla, por favor? El cartílago es de un milímetro y medio a dos milímetros: tiene 5 milímetros de hueso subcondral. Realmente trato de disminuir la cantidad de hueso subcondral y la carga biológica que ponemos del injerto.

Ahora, solo tomamos un pequeño cable aquí, 0.045, y esto solo va a lanzar los extremos. Ahora, ella tiene dissecans, por lo que ya tiene hueso que ya se ha visto comprometido en algunos niveles. Por lo tanto, realmente desea hacer esto para obtener la respuesta: asegúrese de tener una buena respuesta de sentimiento. Tenemos el gran orificio del tapón central allí mismo, que es donde estaba antes. Y yo, como, me aseguro de que la periferia esté muy bien. Es hueso duro allí. Quiero asegurarme de que lo consigamos. Muy bien. Entonces lo que haremos es poner un Ray-Tec húmedo aquí y venir a la mesa trasera y prepararnos, ¿de acuerdo?

CAPÍTULO 4

Entonces, así es como viene el aloinjerto, y viene en un - viene en un medio. Por lo general, es un medio bovino, pero puede serlo: hay medios patentados de todos los diferentes proveedores. Está a temperatura ambiente, por lo que está solo en hielo, no congelado. Y entonces, esto es lo que tienes para el cóndilo, y es un hemi-cóndilo. En otras palabras, es un cóndilo medial de un donante de tamaño compatible. Así que enviamos radiografías de tamaño con un marcador en la radiografía a la compañía de injertos. En este caso, JRF, proporcionó nuestro injerto. Y su tamaño coincide en función de un marcador que colocamos en los rayos X para dimensionar los cóndilos y algunas ecuaciones matemáticas bien elaboradas para dimensionar el cóndilo en relación con algunas mediciones en los rayos X. Así que lo que hago es abrir la parte superior aquí, pero mantengo esto en el suero solo para mantenerlo húmedo y húmedo y seco. Y lo que vamos a tratar de hacer es cosechar esa misma área de dissecans para obtener un ajuste razonable.

Y entonces, esta es una tabla de injerto. Puedes ver este tablero de injertos aquí. Aquí está el cóndilo. De acuerdo, posterior. Aquí está la tróclea, y así, el otro lado del cóndilo estaría aquí. Y así, puedes ver que esto coincide. Nuestra área de interés para la rodilla de esta chica va a estar aquí. Entonces, básicamente, lo que vamos a hacer, es mantener esto en su lugar, ¿de acuerdo? Esta es una placa de estación de injerto. Un módulo de aterrizaje lunar es como también se le ha llamado. Y entonces, lo que vamos a hacer es trabajar en esta parte aquí mismo. Y entonces, ¿puedo obtener el - el medidor marrón? Calibrador marrón cilíndrico para 15. Entonces, ahora vamos a tomar esto, que es el - aquí, puedes ver esto aquí. Ahí estaba el donante. Aquí está el destinatario. Así que vamos a dimensionar esto, pero este diferencial y tamaño, nuevamente, se adapta a la sierra cilíndrica, que verá aquí en un segundo.

Entonces, vamos a dimensionar esto aquí. Y entonces, creo que la clave aquí: ¿puedo ver un Freer, por favor? Y esta es la parte difícil de esto, dissecans, es que en realidad también tienes que estar incontenido en la cosecha, al igual que no estás contenido en el defecto aquí, tienes que estar incontenido en la cosecha del donante. Este es un punto muy importante. Pero esa es el área incontenible aquí, y casi encaja perfectamente así, pero tenemos las doce en punto aquí y abajo aquí acomodados. Así que vamos a tratar de hacer algo, Robert, ¿puedes ver eso? Sí, así que esa brecha allí mismo es clave. Entonces, puedes ver que es un poco poco convencional en el sentido de que lo quieres casi sin contenido de alguna manera. Este es un hueso que realmente no necesitamos reconstruir. Necesitamos reconstruir esta parte de ella. Y así, este será nuestro tipo de trayectoria de cosecha si se quiere.

Así que aquí está contenido. Aquí no se contiene. Contiene un cilindro circunferencial completo de 365 grados, ¿de acuerdo? Incontenible es algo así. Entonces, su cilindro, termina, termina en una línea plana aquí, ¿de acuerdo? Así que no tienes, te estás perdiendo eso. Te estás perdiendo esa porción de un cilindro. Terminas con esto. Así que te estás perdiendo ese círculo habitual extra si quieres. Así que lo cortamos aquí porque esa es el área no contenida. Bien. Entonces, aquí están nuestras doce en punto. Aquí está eso, pondremos un punto allí. Aquí está aquí. Ahora lo que quiero hacer es respaldar esto. Ahora vamos a ir aquí mismo. Esto me va a ayudar a delinear lo que necesito. Así que pueden ver, dónde va a venir esto por aquí. Y aquí. Y ahí está el área incontenible. Bien. Así que hay esa zona plana e incontenida. Y esa es la parte difícil de los dissecans: ¿te estás perdiendo un poco de esa área circular allí mismo, de acuerdo?

Y así lo marcaremos con esto. Solo queremos hacer una puntuación suave, y luego iremos libres aquí. Así que conseguí una doble guía. Está en contra de mi cadera aquí para la estabilidad. Riego hacia abajo. Así que esto es - esto es complicado. Si quisieras reposicionar esto y usar este soporte de cilindro de metal para sostenerlo, eso es lo que recomiendo. Yo, para mí, me gusta hacer esto gratis, pero tienes que tener mucho cuidado. Comience despacio. Prepara una sierra sag. Y entonces, lo que estoy comprobando aquí es que tengo un área no contenida en el aspecto lateral del cóndilo aquí, y esa área no contenida está justo allí, al igual que teníamos en el calibrador. Así que ahora estamos en 10. Es una bonita línea de cilindros allí. De nuevo, riego, por favor. Ocluir eso - gracias. Y así estamos bajando bien circunferencialmente. Riego. Utilizamos el riego para no obtener demasiado calor. Previene la necrosis del cartílago, la necrosis de los condrocitos porque este es un cóndilo fresco. Y ahora estamos en 20.

De acuerdo, bien. Entonces, ahora lo que haremos es retroceder un poco esto. Y esto es lo que tenemos en términos de la unidad de cartílago aquí mismo, y puedes ver cómo se inclina. Ves cómo se inclina, y va a estar un poco incontenido aquí mismo, lo cual es bueno. Bien. Ahora vamos a tomar una sierra sagital y cortar esta pieza. Solo va a usar un sag estándar: también puede obtener una cuchilla más larga, que en realidad funciona un poco mejor. Así que siempre estoy pensando: "Si necesito otro injerto, digamos que este no funciona, siempre puedo cosechar una segunda área de cóndilo si lo necesito". Aquí vamos. Libre. Lo que ves es que solo ves el tipo de extrusión del enchufe cuando se afloja lo suficiente.

Y entonces, lo que haremos es poner esto, así que ahí está nuestro sitio de cosecha. Puedes ver que es básicamente incontenible. Y aquí está el área que no está contenida, al igual que tenemos en el destinatario, ¿de acuerdo? Así que eso es lo que queremos decir con nuestra área incontenible. Así que vamos a volver a poner esto en el suero. Dáselo a Denton en caso de que necesitemos hacer otra cosecha. Todavía tenemos al menos uno o dos tapones que podemos cosechar desde allí. Y ahora, tengo la posición de las doce en punto aquí mismo. Así que lo he marcado en el gráfico, lo he marcado aquí: mi posición de las doce en punto.

Así que ahora, lo que tenemos que hacer es poner esto en este soporte. Y lo que hacemos es, puede decirlo de cualquier manera, pero tiene que, antes de hacer eso, lo siento, vamos a poner esto en un - ¿puedo ver al gobernante, por favor? Y vamos a medir nuestras mediciones. Así que Denton, ¿cuáles son nuestras medidas, de nuevo? Así que a las 12 en punto, dijimos siete. Eran siete u ocho. Siete. ¿Qué pasa con las 6 en punto? 6 en punto, seis y media. Y a las 9 en punto, cinco. Bien, así que ahora vamos a tomar esto, Yom, adelante y dame algunas marcas aquí mientras sostengo esto. Entonces, ahora vamos a tomar a nuestro gobernante. ¿Puedes ver eso? Vamos a poner esto en un siete. Justo ahí. Bien. Son las 12 en punto. Ahora tenemos las 3 en punto, también va a ser un siete. Bien. Las 6 en punto van a ser las seis y cambiar. Justo ahí. Y luego, a las 3 en punto, seremos cinco y cambiaremos, cierto. Bien. Entonces, ahora tenemos estos, vamos a casar los puntos aquí. Y entonces lo que somos, eso es lo que vamos a poner. Vamos a poner ese pequeño disco en la posición correcta y en la orientación correcta, ¿de acuerdo?

Así que ahora lo que vamos a hacer es tomarlo de esta manera para que ahora podamos cortarlo, y vamos a poner esto para que tengamos este corte perfecto para que podamos poner esto todo el camino. Tengo que arreglarlo un poco, pero puedes ver cómo vamos a hacer que este corte sea perfecto. Mantengo mi mano aquí para proteger el enchufe para que no vaya a ninguna parte. Así que, ahí vamos. Lo conseguimos todo al ras, plano. Así que toma esto, asegúrate de que estamos listos para comenzar. Vamos a tomar un poco más de descanso. Allí mismo puedo ver solo un pequeño punto alto. Ahora lo que vamos a hacer es gobernar - gobernar de nuevo y ver dónde estamos. Un poco grande a los siete, y eso es un poco grande a los seis y medio. Voy a tomarme un poco más de descanso, solo un pelo. Especialmente en el - especialmente donde lo tengo diferencialmente aquí. Lo tengo diferencialmente arriba en la posición de las 3 en punto donde es el más alto. De acuerdo, bien. Eso es un buen siete. Siete. Seis. Con la superficie del cartílago - es 5 y cambio. Está bien, me encanta eso. Ahora vamos a pulsar el lavado. ¿Podemos conseguir una cuenca? Y ahora vamos a pulsar el lavado.

El lavado de pulso es importante para eliminar algunos de los elementos de la médula que pueden estar presentes en el hueso subcondral. Bien. Así que ahora puedes ver cómo es realmente el injerto, los elementos subcondrales son, es realmente este bonito blanco pálido, casi un hueso subcondral lavado, si quieres. Bien. Entonces, ahora vamos a poner esto en su lugar. Eso lo dejaremos en la papelera. Teisha, tienes el injerto aquí arriba.

CAPÍTULO 5

Así que ya puedes ver: mira el bonito coágulo formado aquí en la base de esto. Eso es lo que quiero: la infiltración de su propia médula en este fragmento óseo. ¿Puedo conseguir un cuchillo, por favor? Solo quiero limpiar un poco de la base. El área de lo incontenido que coincidimos, ¿ves esa área incontenida allí mismo? Solo quiero desbridar un poco más de eso. Cuchillo por favor. Gracias. Recogida. Dilatador, por favor. Mazo. Así que dilata una vez más. Teisha me lo recordó. Gracias. Pero también obtiene su trayectoria del injerto. Comprueba dos veces tus profundidades. Puedes ver aquí 10, 9, 8, 7, perfectamente. Bien. De acuerdo, injerto por favor.

Usando ese dilatador, creo que vamos a ser capaces de encajar esto es bastante rápido, bastante fácilmente, golpear la madera. Muy bien, así que antes de tomar este injerto, espera. Así que saco esta bolsa así, ¿de acuerdo? Debido a que estos pequeños discos son como, puede ser como fichas de póquer en una mesa de póker, se caen. Solo tienes que tener cuidado. Así que ahí está el área en la que vamos a poner esto. Guarda la bolsa aquí. Ahí está nuestra posición de las doce en punto. Doce en punto. Vamos a casar eso con la posición de las doce en punto. Y luego presionamos a mano para ajustar esto. Libre. Y aquí está la parte difícil. Flexión un poco más. Un poco más de flexión. Bien. Por lo tanto, sería mucho más fácil tener una trayectoria recta como esta. Habríamos terminado. Es solo este ángulo de 20 grados fuera del eje lo que realmente hace que esto sea un desafío debido a que estamos luchando contra la muesca y nuestros instrumentos.

Aquí vamos. No te muevas. No te muevas. No te muevas. Allí. Apisonar. Ahora lo tienes sembrado, y simplemente tomas un tampón de gran tamaño. Y no quieres hacer esto demasiado duro, pero lo suficiente. Eso va todo bien allí. Realmente quiere entrar y encajar bien, puedo decirlo. Por eso es ser tan terco. Es una buena señal. Conseguimos el ajuste correcto. Flexión. Flexión. Ahí está. Así que ahora estamos dentro, simplemente lo sentimos muy bien. Así que ahora lo tenemos la mayor parte del camino. Teníamos nuestras doce en punto alineadas. Flexión. Necesito lidiar con esto aquí porque no puedes tenerlo atrapado con un tamaño excesivo. Y eso es todo. Recular. Y ahí está.

Así que ahora tenemos un ajuste circunferencial realmente agradable. Puedes ver que no está contenido aquí. Es casi lo suficientemente estable como para sostenerlo. Así que cuz esto no está contenido, voy a usar el tornillo Bio-Compression, ¿de acuerdo? ¿Ustedes tienen una buena visión de eso? ¿Qué tan agradable y sonrojante es eso? Quiero decir que prácticamente no hay ningún paso atrás. Está empotrado tal vez por un cuarto de milímetro, alineado en la posición de las doce en punto. Y así es como conseguimos que el diferencial de tres coincidiera. Aquí está el área que no está contenida aquí, y que está justo en el borde de la muesca. Bien. Está el área incontenible de ahí para allá. Y por eso voy a usar los tornillos Bio-Compression. No quiero que esto salga.

Así que usemos el pequeño tornillo Bio-Compression. Vamos a hacer el centro K-wire. Y esto se hace de una manera canulada, está bien. Perforar. Sí. Riego, por favor. Así que aquí está la parada de profundidad en este taladro, y puedes ver que sacas dieciséis. Parada de profundidad, ¿de acuerdo? Adelante. Ahora vamos a tocar. Obtenga el tornillo tipo Bio-Compression. Es un tornillo de plástico. No quieres romperlo. Así que la clave en esto es que quieres profundizar lo suficiente cuz no quieres dejar este tornillo orgulloso en absoluto. Necesita ser empotrado, así que voy bastante lejos en esto solo para mantenerlo en su lugar. La buena noticia es que nada de esto está girando. No es recesar más. Así que estoy muy contento con eso. Y de nuevo, solo creo que necesitas esto si tienes una lesión incontenible.

Y aquí está el implante. Así que es un diámetro exterior de 16 milímetros por 3.0, pero el diámetro interior es menor. Y es un tornillo de compresión. Puede ver que la razón por la que esto funciona es que se comprime a través de esta área aquí mismo. Así que agarra profundo, y luego se comprime con un paso variable, estos, a través de este eje que se abre aquí mismo. Bien. Así que ahora vamos a venir en la misma trayectoria: dejar que el tornillo encuentre el camino. Y lo recesamos. Hay un buen retoque. Bien. Así que ahí está nuestro producto final.

CAPÍTULO 6

Torniquete abajo, por favor. Así que, simplemente, tenemos que encontrar algunos sangradores. Sé que hay esta área en la almohadilla de grasa que sangrará. Y así que estoy muy contento con ese poco. Esos de nuevo, el resumen de los puntos principales de eso: no está contenido, tienes un gran diferencial demostrado aquí, ¿de acuerdo? Por lo general, nuestro diferencial es de 0.5 a 1 milímetros, pero tenemos un diferencial de 3 de medial - lo siento, de lateral, que es el 5 al medial de 8. La otra cosa es que es - el ángulo de esto está a 20 grados de nuestra normalidad. Puedes ver que es más difícil de hacer. Tienes que obtener una exposición un poco mejor. Y los dissecantes, tienes que saber entrar, si tienes esta área típica de los dissecantes, tienes una lesión de cavidad que está en ese lado lateral del cóndilo medial, tienes que tenerlos, tenerlos en cuenta. ¿Está bajando su torniquete? Genial, gracias. Así que eso fue agradable. Entonces, solo tuvimos un buen sangrado óseo en la base. Simplemente lo dejaremos ir.

Y ahora, en este punto, lo que vamos a hacer es simplemente cerrar esto. Este es el borde del tendón rotuliano aquí mismo. Así que aquí está el borde del tendón rotuliano. Solo vamos a cerrar este retináculo con un poco de 0-vicryl. Y luego solo un cierre profundo, y ahí está su incisión final. De acuerdo, entonces. Ahora, solo voy a asegurarme de que tengamos una buena hemostasia. Riego, por favor. Solo quiero tratar de disminuir las posibilidades de derrame. Podemos hacer esto fuera del alcance del riego, lo siento. Denton, muchas gracias. Gran trabajo. Se necesita un equipo para hacer un caso como este, y Yom es mi compañero actualmente. Denton lidera la tecnología quirúrgica. Nuestra anestesia y excelente personal de enfermería - gracias a todos.

CAPÍTULO 7

Sí, así que este es un caso de un paciente que es un atleta universitario que experimentó dolor de rodilla, hinchazón y su rodilla simplemente no estaba funcionando bien mientras estaba en el campo atlético. Los hallazgos del examen y las imágenes fueron consistentes con una especie de presentación de inicio tardío de la osteocondritis disecante. Y esto lo vemos a veces en los pacientes. Han tenido esta lesión por un tiempo en el cartílago y el hueso subcondral y, a veces, más profundo. Puede ser cavitario, y generalmente está en el aspecto lateral del cóndilo medial, femoral. Y puede haber estado allí por un tiempo, y algo simplemente se desencadena. Y eso puede ser atletismo o la vida diaria o algo más. Pero es una lesión única del cartílago en el sentido de que no es solo el cartílago, sino que también es el hueso subcondral.

Por lo tanto, es diferente de una lesión osteocondral o simplemente una lesión de cartílago. Es más una lesión de cartílago con alguna lesión ósea debajo. Lo que también es interesante y también muy singular de este paciente es que este paciente ya se había sometido a una cirugía, y se sometieron a una cirugía para intentar la fijación del fragmento y para tratar de incorporar el fragmento que era nativo del hueso y permitir que sanara. Pero desafortunadamente, como es el caso, a veces es el caso del paciente de presentación mayor, en otras palabras, los mayores de 15 o 16 años, con lesiones de tipo osteocondritis disecante, no tienden a sanar tan bien. Algunos pueden, y creo que es una excelente manera de hacer esto es tratar de que esto sane y tratar de que esta pieza nativa sane tanto como sea posible, pero hay bastantes que no pasan a la curación.

Entonces, mi primer encuentro con ella fue, en realidad, no esta cirugía. De hecho, le había hecho otra cirugía, que era hacer un desbridamiento de la fijación anterior porque desafortunadamente, en ella, el fragmento de hueso y el fragmento de cartílago no sanaron y se fragmentó. Y así, hicimos un desbridamiento. Lo interesante es que a veces sacar esta pieza que está fragmentada en múltiples piezas y hueso y cartílago no viables es que los pacientes pueden mejorar y volver a sus actividades. Desafortunadamente, este paciente no pudo volver al atletismo universitario y todavía tenía hinchazón y dolor. Y es por eso que, después de más atención no quirúrgica, fisioterapia, control de edemas, alguna modificación de la actividad, llegamos a la decisión del aloinjerto osteocondral fresco.

La discusión de una - una lesión del cartílago de la rodilla es realmente muy única para el paciente. Y así, yo, tengo un algoritmo, pero es muy único y muy adaptado al paciente porque vienen en muchas formas y tamaños diferentes. Y también, los pacientes tienen muchas demandas y objetivos diferentes para sí mismos después de la cirugía. Entonces, yo realmente trato de hacerlo individualizado y, desde la perspectiva del paciente, así como lo que estamos encontrando desde una perspectiva radiográfica.

Para este caso, la lesión se fragmentó. No se había curado después de una muy buena reparación quirúrgica e intento quirúrgico de fijación, por lo que ya habíamos decidido que si el desbridamiento y la extracción de estas piezas no habían ido bien, el siguiente paso sería llenar la cavidad con algún injerto estructural, así como la restauración del cartílago. Y entonces, mi enfoque para eso es el aloinjerto osteocondral, que es un tapón fresco de un donante, que logra ambos objetivos.

Es importante, cuando potencialmente está pensando en un paciente e indicándolo para un aloinjerto osteocondral fresco, que sepa que esto va a ser un poco un proceso. En otras palabras, tenemos que ordenar un injerto. Y tiene que haber un donante disponible, y el tejido del donante solo es bueno durante un par de semanas, por lo que donde tiene una ventana bastante apretada porque es un aloinjerto osteocondral fresco. Y la razón por la que tenemos una ventana estrecha para eso, y son de 10 a 14 días, dependiendo de cuándo obtengamos la disponibilidad del aviso de injerto, es para preservar la viabilidad de los condrocitos. Porque después de 4 semanas, la viabilidad del condrocitos realmente disminuye bastante. Entonces, el injerto se cosecha. Toma alrededor de 2 semanas para que todos los cultivos se aclaren, y hay un montón de cultivos que se realizan para garantizar que este injerto sea seguro. Y entonces, eso ya es 2 semanas en la ventana de 4 semanas, y así, entonces tenemos otras dos semanas en el mejor de los casos para trasplantar este injerto.

Entonces, el paciente, en primer lugar, necesita entender la línea de tiempo de esto y aquello, cuando el injerto está listo, tienen que estar listos. Y también tenemos que trabajar con nuestros bancos de tejidos. Hay múltiples bancos de tejidos realmente buenos en todo el país para obtener el tamaño correcto del injerto, y lo que hacemos es una radiografía especial cuando vienen a la clínica con un marcador de tamaño para asegurarnos de que tenemos el tamaño correcto del injerto y, y cerca del tamaño para su rodilla.

Por lo tanto, hay una serie de diferentes opciones de tratamiento para la osteocondritis disecante. Y lo que hemos destacado con la historia de este paciente y lo que ya hemos hecho por este paciente son varias de las opciones de tratamiento, y lo que hacemos es continuar aumentando las opciones hasta lo que esto es: una opción reconstructiva tanto para el hueso como para el cartílago. Pero hay muchas opciones por debajo de eso, como el desbridamiento. Podemos pensar en la microfractura, que es donde se elige un hueso subcondral, pero para eso se necesita un hueso subcondral intacto. Ella realmente no tiene eso, por lo que puede considerar lo que se llama artroplastia de abrasión, donde la abrasa y espera que entre alguna cicatriz de fibrocartílago, pero ha perdido esa placa subcondral en esta lesión de dissecantes. Las siguientes opciones son una variedad de tecnologías restauradoras basadas en células, y hay un montón de diferentes disponibles para eso. Algunos de ellos requieren que tenga una placa subcondral. Otros de ellos están disponibles, y se reconstruye la placa subcondral. Así que hay muchas opciones diferentes para la restauración del cartílago. Mi opción para una lesión digestiva y una lesión cavitaria, sin embargo, es la reconstrucción con un tapón osteocondral, que incluye el cartílago, el hueso subcondral, así como el hueso anular para llenar esa lesión cavitaria.

La otra opción, que puede ser una muy buena alternativa, es usar el propio tejido del paciente, y eso se llama autoinjerto osteocondral, donde en realidad se cosecha del aire , las áreas de cartílago de la rodilla que no son tan - no tienen tanta función o papel en la rodilla. Y así, algunas de esas áreas son el lateral superior, el área medial superior, en realidad, esto no se ha descrito como un área donante para uno de los aloinjertos osteocondrales. En este paciente, la lesión era bastante extensa y bastante grande, que se necesitarían varios tapones para reconstruir esto, y mi algoritmo para este tipo de lesión cavitaria más grande es usar un tapón donado.

Entonces, una de las preguntas que me hacen todo el tiempo es, ya sabes, cuánto tiempo va a funcionar esto, si va a acelerar el proceso de pr - artrítica, es inevitable la artritis - y honestamente, no sabemos muchas respuestas a esta pregunta. Realmente no conocemos la historia natural a largo plazo de lesiones como esta. No conocemos datos a largo plazo sobre el aloinjerto osteocondral, aunque algunos argumentarían que tenemos muchos datos de 7 a 10 años que muestran más del 75 al 80 por ciento de viabilidad del aloinjerto osteocondral fresco. Ahora, todos esos son los que vienen. No es específicamente para este tipo de lesión, por lo que es difícil decir exactamente para esta lesión. Necesitamos hacer trabajo adicional e investigación adicional, pero lo que puedo decirles es que la literatura apoyaría una función razonablemente buena y un resultado a largo plazo, en otras palabras, de 7 a 10 años en nuestra literatura.

Share this Article

Authors

Filmed At:

Massachusetts General Hospital

Article Information

Publication Date
Article ID4
Production ID0049
Volume2014
Issue4
DOI
https://doi.org/10.24296/jomi/4