Resurfacing Femoral com Aloenxerto Osteocondral para Osteocondrite Dissecante

Abstrair

A osteocondrite dissecante (TOC) do joelho tem múltiplas etiologias possíveis. Entre eles estão microtraumas repetitivos, interrupção da ossificação endocondral normal, bem como fatores genéticos. A proporção de homens para mulheres é de aproximadamente 4:1 nos Estados Unidos e foi considerada a maior incidência na população afro-americana. O diagnóstico geralmente é feito por exame físico associado a radiografias (incidência de incisura em flexão) e ressonância magnética. As lesões são geralmente encontradas na face lateral do côndilo femoral medial. A artroscopia continua sendo o padrão-ouro para avaliar a estabilidade das lesões do TOC. Muitas lesões instáveis podem ser tratadas com estabilização, e a restauração da cartilagem pode fornecer benefícios; no entanto, os dados de longo prazo ainda são limitados.

Visão geral do caso

Quadro clínico

Uma história dos problemas do joelho do paciente deve incluir as seguintes perguntas:

1. Houve alguma lesão no passado? Algum tratamento cirúrgico anterior?
2. Quais são as atividades que o paciente gostaria de retornar?
3. Que limitações na atividade, se houver, ocorreram como resultado da dor no joelho?
4. A dor ou instabilidade está presente em repouso? Isso interfere no sono?
5. O paciente fez tratamentos conservadores, incluindo fisioterapia, repouso, medicação anti-inflamatória. Em caso afirmativo, até que ponto isso ajudou?

Exame físico

Palpe a linha articular quanto à sensibilidade e documente a amplitude de movimento em comparação com o membro inferior normal contralateral. Outros sinais e sintomas a serem observados podem incluir:

1. Dor, dor anterior no joelho relacionada à atividade,
2. Marcha antálgica,
3. Derrame (apenas em lesões instáveis)
4. Sintomas mecânicos (também apenas em lesões instáveis)

Até 30% dos casos são^bilaterais1, por isso é importante examinar o joelho contralateral.

Imagiologia

Na avaliação inicial, obtenha radiografias simples nas incidências AP, Lateral, Túnel e Nascer do Sol.  Em crianças menores de 7 anos, irregularidades dos centros de ossificação epifisária femoral distal podem mimetizar TOC. A ressonância nuclear magnética (RNM) é útil para avaliar o edema ósseo, o tamanho da lesão e se há ou não corpos livres.

Sistemas de classificação importantes

Classificação da Sociedade Internacional de Reparo de Cartilagem (ICRS)

1. Área amolecida da cartilagem intacta
2. Descontinuidade parcial da cartilagem, estável à sondagem
3. Descontinuidade completa, "morto in-situ"
4. Fragmento deslocado

Classificação de ressonância magnética

1. Pequena mudança de sinal, sem margens claras
2. Fragmento de TOC com margens claras sem líquido entre o fragmento e o osso
3. Fluido parcialmente visível entre o fragmento e o osso
4. O fluido envolve completamente o fragmento
5. Fragmento deslocado

História natural

Em geral, lesões estáveis menores com cartilagem intacta em pacientes esqueleticamente imaturos têm probabilidade de cicatrizar com o tratamento não cirúrgico²; no entanto, lesões instáveis justificam avaliação artroscópica. No geral, mais de 90% das lesões estáveis do TOC cicatrizam com medidas de tratamento não cirúrgico², enquanto lesões instáveis demonstram deterioração uniformemente se tratadas de forma não cirúrgica. ^algarismo

Opções de tratamento

As opções de tratamento neste momento seriam a continuação do tratamento conservador, incluindo fisioterapia e AINEs; no entanto, o paciente falhou no tratamento conservador inicial, bem como na intervenção cirúrgica prévia. Ela continua sintomática com dor e instabilidade. As opções de tratamento cirúrgico devido à localização e intervenção cirúrgica prévia incluem aloenxerto osteocondral, autoenxerto osteocondral, microfratura e implante de condrócitos autólogos em sanduíche.

Justificativa para o procedimento atual

As vantagens de uma técnica de aloenxerto osteocondral incluem um tempo de recuperação e reabilitação mais curto do que o implante autólogo de condrócitos e menos morbidade do que o autoenxerto osteocondral. A microfratura pode não ter um papel no tratamento de osteocondrites dissecantes se o osso subcondral for violado.

Discussão

A osteocondrite dissecante associada a lesões estáveis no paciente esqueleticamente imaturo cicatriza dentro de 6 a 18 meses após o início do tratamento não cirúrgico em até 90% dos casos², embora alguns estudos tenham encontrado taxas mais baixas de cicatrização³. O TOC no paciente esqueleticamente maduro, ou aquele associado a lesões instáveis ou falha no tratamento conservador, por outro lado, raramente cicatriza sem cirurgia². Várias técnicas para o manejo de lesões de osteocondrite dissecante que falharam no tratamento conservador foram descritas. Kocher et. ^al.4 relataram perfuração transarticular de lesões isoladas de TOC juvenil estável (fise aberta) do côndilo femoral medial com superfície de cartilagem articular intacta (estágio 1-2) após 6 meses de falha no tratamento não cirúrgico e encontraram cicatrização radiográfica em todos os pacientes em 4,4 meses. A idade mais jovem foi correlacionada com melhores resultados. Adachi⁵ revisou 12 pacientes com TOC juvenil que falharam em 6 meses de tratamento não cirúrgico. A perfuração retro-articular foi realizada em 20 lesões, com cicatrização ocorrendo em todos, exceto um paciente na ressonância magnética. No caso de lesões descoladas ou instáveis de TOC juvenil, Kocher e^cols.6 relataram retrospectivamente 26 pacientes. Uma taxa de cicatrização de 85% foi alcançada com a fixação interna com o uso de uma variedade de implantes, e não houve diferença significativa entre localização, implante usado e grau⁶. Outros descreveram o uso de tampões osteocondrais autógenos que foram colhidos de maneira semelhante à ^{mosaicoplastia,7} com resultados iniciais demonstrando cicatrização na ressonância magnética em 3 meses. ⁷ Emmerson et. ^al.8 usaram aloenxerto osteocondral para TOC juvenil e relataram 70% dos pacientes com resultados bons a excelentes em 7 anos de pós-operatório. Finalmente, embora a microfratura tenha sido descrita como um tratamento alternativo para a osteocondrite dissecante, os resultados descritos por Gudas et. ^al.9 em uma série de 50 pacientes com idade média de 14 anos demonstraram que a microfratura foi associada a resultados mais baixos e maior taxa de falha quando comparada ao enxerto autógeno osteocondral.

Divulgações

O autor não tem relação financeira com nenhuma das empresas mencionadas neste artigo.

Declaração de Consentimento

O consentimento informado foi obtido do paciente e de toda a equipe presente na sala de cirurgia para ser filmada e está ciente de que partes deste vídeo serão publicadas e disponibilizadas gratuitamente online.