Resurfaçage fémoral avec une allogreffe ostéochondrale pour l’ostéochondrite disséquante

Anesthésie

1. Bloc du nerf fémoral administré dans la zone d’attente préopératoire
2. Anesthésie générale administrée au bloc opératoire

Positionnement

3. Cette procédure est réalisée en ambulatoire et peut être réalisée sous anesthésie générale ou régionale.
4. Avant l’induction, le chirurgien doit évaluer le tissu de l’allogreffe pour s’assurer qu’il est de la taille appropriée et qu’il est adapté sur le côté.
5. Le patient est ensuite placé en décubitus dorsal sur une table standard de salle d’opération. Un garrot proximal de la cuisse bien rembourré est placé sur le patient et est gonflé avant l’arthrotomie. Un dispositif de support de pied est particulièrement utile pour maintenir les degrés élevés de flexion nécessaires pour accéder à des lésions plus postérieures.

Exposition

6. Une incision cutanée antérieure est pratiquée à partir du pôle proximal de la rotule jusqu’au niveau de la surface de l’articulation. Bien qu’une incision médiane soit le plus souvent utilisée, elle peut être déplacée médialement ou latéralement vers le compartiment concerné.
7. Une fois la capsule exposée, une arthrotomie péri-rotulienne limitée est pratiquée sur le compartiment concerné. Ceci est fait latéralement pour les défauts latéraux et médialement pour les défauts médiaux ou bicondyliens.
8. L’incision peut être prolongée proximale en utilisant une approche sous-vastus ou mi-vastus selon les besoins pour une plus grande exposition.
9. La rotule est rétractée en plaçant un écarteur Hohman en Z ou plié dans l’encoche. Il peut être utile de relâcher le coussinet adipeux et de disséquer la capsule de la corne antérieure du ménisque pour améliorer l’exposition. Le genou peut être fléchi, étendu ou tourné pour placer le défaut au centre de l’incision.
10. Une fois le défaut confirmé, l’allogreffe peut être ouverte et placée sur la table arrière ce qui lui permet de se réchauffer progressivement à température ambiante.
11. L’allogreffe est maintenue à température ambiante en milieu.

Dimensionner et éliminer le défaut

12. Une fois le défaut identifié, le cartilage et l’os endommagés environnants sont débridés. Cela permet un dimensionnement plus précis de la lésion.
13. Pour la plupart des défauts contenus, une technique d’ajustement par pression peut être réalisée à l’aide d’un système commercial (Arthrex, Naples, FL).
14. Un guide de dimensionnement cylindrique canulé est positionné de manière à englober complètement le défaut. C’est ce qui détermine le diamètre optimal de la prise. Il doit affleurer le cartilage normal environnant pour restaurer correctement la géométrie de la surface articulaire.
15. Une goupille de guidage est enfoncée dans la base du défaut, ce qui permet de définir le centre et l’axe perpendiculaire.
16. Le tube de calibrage est ensuite retiré et amené à la table arrière où il est positionné sur le greffon donneur pour s’assurer que la taille et l’emplacement peuvent être correctement adaptés.
17. Entaillez le cartilage avec un dispositif cylindrique.
18. Un alésoir à contre-alésage canulé est avancé sur la goupille de guidage à une profondeur de 6 à 8 mm.
19. De multiples perforations sont faites à la base du défaut à l’aide d’un fil en K pour permettre l’afflux vasculaire.
20. Un marqueur de peau est utilisé pour marquer la position 12 heures à titre de référence. Une jauge de profondeur est utilisée pour mesurer et enregistrer la profondeur de la douille aux positions 3, 6, 9 et 12 heures. Le socket du destinataire est maintenant terminé.
21. Pour les lésions structurelles non contenues ou de grande taille, une technique à main levée est utilisée. Un marqueur cutané est utilisé pour tracer une forme géométrique qui englobe le défaut.
22. Un couteau à 15 lames est utilisé pour inciser le cartilage restant, qui est ensuite retiré à l’aide de curettes tranchantes.

Préparation du greffon

23. La préparation du greffon est effectuée sur la table arrière. Pour la technique du press-fit, il est utile d’utiliser un poste de travail de greffe.
24. Le greffon donneur est positionné dans le poste de travail et une douille du diamètre choisi est placée dans la plate-forme.
25. Le tube de calibrage est à nouveau utilisé pour confirmer que l’angle sélectionné correspondra au contour du défaut. La position 12 heures est indiquée.
26. Un récolteur donneur est passé à travers le boîtier et avancé dans toute la profondeur de la greffe donneur.
27. Le bouchon est ensuite extrait de la moissonneuse.
28. Les profondeurs choisies sont ensuite marquées pour chacun des 4 quadrants.
29. Une pince à allogreffe est utilisée pour maintenir le bouchon, tandis qu’une scie sagittale est utilisée pour couper l’os en excès.
30. Pour la technique à main levée, la greffe donneuse est façonnée à l’aide d’une scie sagittale. Il est conseillé de faire ces coupes légèrement plus larges que celles mesurées pour permettre des essayages.
31. Une fois le greffon préparé, on utilise un lavage pulsatile pour enlever tous les éléments de moelle restants, qui sont considérés comme la partie la plus immunogène du greffon.

Greffe de lieu

32. En alignant les marques de 12 heures, le greffon est pressé en place à la main.
33. S’il ne passe pas facilement, le dilatateur peut être utilisé pour fournir une dilatation supplémentaire de 0,5 mm.
34. Parfois, un tampon surdimensionné est utilisé pour s’assurer que le greffon affleure la surface articulaire environnante.
35. Cette étape doit être minimisée pour préserver la viabilité maximale des chondrocytes. Pour la technique du press-fit, une fixation supplémentaire n’est généralement pas nécessaire.
36. Pour les greffes structurelles plus grandes, la fixation peut être réalisée à l’aide de vis de compression ou de broches en polydioxanone biorésorbables.

Fermeture

37. Relâchez le garrot et assurez-vous de l’hémostase.
38. Fermez le rétinaculum rotulien avec des sutures 0 Vicryl interrompues.
39. Fermez l’incision cutanée avec des sutures interrompues non résorbables.
40. Appliquer un pansement compressif et un appareil de thérapie par la glace.

Soins postopératoires

Le patient quitte la salle d’opération avec un pansement compressif et un appareil de thérapie par la glace.