骨軟骨炎脱離性のための大腿軟骨同種移植による大腿再表出手術

概要

膝の骨軟骨炎(OCD)には複数の病因が考えられます。その中には、反復的な微小外傷、正常な軟骨内骨化の障害、遺伝的要因などが含まれます。アメリカ合衆国の男女比率は約4対1であり、アフリカ系アメリカ人の人口で最も高い発生率が見られます。診断は通常、レントゲン(屈曲切り欠き)や磁気共鳴画像(MRI)と併用した身体検査によって行われます。病変は通常、内側大腿骨頭の外側に見られます。関節鏡検査はOCD病変の安定性を評価するゴールドスタンダードであり続けています。多くの不安定な病変は安定化で治療でき、軟骨修復が有益となる場合があります。しかし、長期的なデータは依然として限られています。

事件概要

臨床症状

患者の膝の問題の既往歴には以下の質問を含めるべきです。

1. 過去に怪我はありましたか?過去に手術を受けたことはありますか?
2. 患者が戻りたい活動は何ですか?
3. 膝の痛みによって、活動にどのような制限が生じましたか?
4. 安静時に痛みや不安定さはありますか?睡眠に支障をきたしますか?
5. 患者さんは理学療法、安静、抗炎症薬などの保存的治療を受けていますか?もしそうなら、どの程度効果がありましたか?

身体検査

関節線を触診して圧痛と、反対側の正常な下肢と比較して可動域を記録してください。 その他の注意すべき兆候や症状には以下のようなものがあります:

1. 痛みを伴う活動に伴う膝の前方の痛み、
2. アンタルジック歩様、
3. 積出(不安定な病変のみ)
4. 機械的症状(不安定な病変のみ)

最大30%の症例は両側¹回であるため、対側膝の検査が重要です。

イメージング

初期評価時には、AP、ラテラル、トンネル、サンライズの各ビューでプレーンX線写真を取得してください。 7歳未満の子どもでは、遠位大腿骨端骨化中心の不規則性がOCDを模倣することがあります。MRIは骨性浮腫、病変の大きさ、遊離体の有無を評価するのに有用です。

重要な分類システム

国際軟骨修復協会(ICRS)のグレーディング

1. 軟骨の軟骨部分が軟化しました
2. 部分軟骨不連続、探査で安定
3. 完全な不連続、「死んだ位置」
4. 脱臼断片

MRIグレーディング

1. 信号の変化は小さく、明確なマージンはありません
2. 破片と骨の間に液体のない明確な縁を持つOCD断片
3. 破片と骨の間に部分的に見える液体
4. 流体が破片を完全に包み込んでいる
5. 変位した断片

自然史

一般的に、骨格的に未成熟な患者において軟骨が保存されていない小規模で安定した病変は、非^{手術管理で}治癒する可能性が高いです。しかし、不安定な病変がある場合は関節鏡検査が必要です。全体として、安定したOCD病変の90%以上が非手術的^{治療措置2}で治癒し、不安定病変は非手術的管理で一様に悪化を示します。²

治療の選択肢

現時点での治療選択肢は、理学療法やNSAIDsを含む保存的治療の継続です。しかし、患者は初期の保存的治療および以前の手術介入に失敗しています。彼女は痛みと不安定さの症状が続いています。手術の場所や既に手術を受けたため、手術の選択肢としては、骨軟骨同種移植、骨軟骨自己移植、微小骨折、サンドイッチ自家軟骨細胞移植などがあります。

現在の手続きの根拠

骨軟骨同種移植技術の利点は、自己軟骨軟骨移植よりも回復とリハビリテーションに短時間で、骨軟骨自己移植よりも罹患率が低いことです。軟骨下骨が損傷した場合、微小骨折は軟骨炎の治療に関与しない可能性があります。

議論

骨格的に未成熟な患者の安定した病変を伴う骨軟骨炎脱剥は、非手術治療開始から最大90%の症例で6〜18ヶ月以内に治癒します^{2。ただし}、一部の研究では治癒率の低下が見られました。³。一方、骨格成熟患者のOCDや、不安定な病変や保存的治療の失敗に関連する患者は、手術なしで治癒することは稀です^。保存的管理に失敗した骨軟骨炎剥離性病変を管理するためのいくつかの技術が記載されています。コッハーら^al.4は、非手術治療失敗6か月後に内側大腿軟骨表面(ステージ1-2)で孤立した安定な若年OCD病変(開放体)を経関節ドリル検査し、4.4か月後に全患者で放射線治癒が認められた。年齢が低いほど転帰が良好と相関していました。Adachi⁵は、6か月間の非手術治療に失敗した12名の若年OCD患者をレビューしました。後関節ドリリングは20の病変で実施され、MRIで1人を除く全ての患者で治癒が見られました。 若年OCDの剥離または不安定な病変の場合、Kocherら6は26名の患者^を遡及的に報告しました。さまざまなインプラントの使用による内固定で治癒率は85%に達し、位置、使用インプラント、グレード⁶の間で有意な差はありませんでした。他の研究者は、モザイプラスティと同様に採取した自家性骨軟骨プラグを用いた例を^{報告しており、}初期結果では3か月齢で磁気共鳴画像法で治癒が示されました。⁷ エマーソンら^al.8は若年OCDに対して骨軟骨同種移植を用い、術後7年で患者の70%が良好から優れた結果を経験したと報告しました。 最後に、微小骨折は骨軟骨炎の代替治療として記述されていますが、Gudasらによって述べられた結果は平均年齢14歳の50人の患者を対象とした結果、微小骨折は骨軟骨自家移植と比較して結果が低く失敗率が高いことが示されました。

開示事項

著者はこの記事で言及されたいかなる企業とも金銭的関係はありません。

同意書

患者および手術室にいる全スタッフからインフォームドコンセントを取得しており、このビデオの一部が公開され、オンラインで無料で閲覧できることを認識しています。