Resurfaçage fémoral avec une allogreffe ostéochondrale pour l’ostéochondrite disséquante

Abstrait

L’ostéochondrite disséquante (OCD) du genou a de multiples étiologies possibles. Parmi ceux-ci figurent les microtraumatismes répétitifs, la perturbation de l’ossification endochondrale normale, ainsi que des facteurs génétiques. Le rapport hommes/femmes est d’environ 4:1 aux États-Unis et a été constaté que l’incidence est la plus élevée dans la population afro-américaine. Le diagnostic est généralement posé par un examen physique associé à des radiographies (vue en flexion de l’encoche) et à l’imagerie par résonance magnétique. Les lésions se trouvent généralement sur la face latérale du condyle fémoral médial. L’arthroscopie continue d’être la référence pour évaluer la stabilité des lésions de TOC. De nombreuses lésions instables peuvent être traitées par la stabilisation, et la restauration du cartilage peut être bénéfique ; Cependant, les données à long terme sont encore limitées.

Aperçu du cas

Présentation clinique

Les antécédents des problèmes de genou du patient doivent inclure les questions suivantes :

1. Y a-t-il eu des blessures dans le passé ? Avez-vous déjà subi un traitement chirurgical ?
2. Quelles sont les activités auxquelles le patient aimerait retourner ?
3. Quelles limitations d’activité, le cas échéant, sont survenues à la suite de la douleur au genou ?
4. Y a-t-il une douleur ou une instabilité au repos ? Interfère-t-il avec le sommeil ?
5. Le patient a-t-il reçu des traitements conservateurs, y compris la physiothérapie, le repos, les médicaments anti-inflammatoires. Si oui, dans quelle mesure cela a-t-il aidé ?

Examen physique

Palper la ligne articulaire pour vérifier la sensibilité et documenter l’amplitude des mouvements par rapport au membre inférieur normal et controlatéral. D’autres signes et symptômes à noter peuvent inclure :

1. Douleur antérieure du genou douloureuse liée à l’activité,
2. Démarche antalgique,
3. Épanchement (uniquement dans les lésions instables)
4. Symptômes mécaniques (également uniquement dans les lésions instables)

Jusqu’à 30 % des cas^{sont bilatéraux1}, il est donc important d’examiner le genou controlatéral.

Imagerie

Lors de l’évaluation initiale, obtenez des radiographies simples dans les vues AP, latérale, tunnel et lever du soleil.  Chez les enfants de moins de 7 ans, les irrégularités des centres d’ossification épiphysaire fémorale distale peuvent imiter le TOC. L’IRM est utile pour évaluer l’œdème osseux, la taille de la lésion et la présence ou non de corps lâches.

Systèmes de classification importants

Classement de l’International cartilage repair society (ICRS)

1. Zone ramollie du cartilage intact
2. Discontinuité partielle du cartilage, stable au sondage
3. Discontinuité complète, « mort in-situ »
4. Fragment disloqué

Classification par IRM

1. Petit changement de signal, pas de marges claires
2. Fragment OCD avec des marges claires sans liquide entre le fragment et l’os
3. Liquide partiellement visible entre le fragment et l’os
4. Le fluide entoure complètement le fragment
5. Fragment déplacé

Histoire naturelle

En général, les lésions stables plus petites avec un cartilage intact chez les patients squelettiques immatures sont susceptibles de guérir avec une prise en charge non chirurgicale² ; Cependant, les lésions instables justifient une évaluation arthroscopique. Dans l’ensemble, plus de 90 % des lésions stables de TOC guérissent avec des mesures de traitement non chirurgicales², tandis que les lésions instables présentent uniformément une détérioration si elles sont prises en charge non chirurgicalement. ^deux

Options de traitement

À l’heure actuelle, les options de traitement seraient la continuation du traitement conservateur, y compris la physiothérapie et les AINS ; Cependant, le patient a échoué au traitement conservateur initial ainsi qu’à l’intervention chirurgicale antérieure. Elle continue d’être symptomatique avec de la douleur et de l’instabilité. Les options de traitement chirurgical en raison de l’emplacement et de l’intervention chirurgicale antérieure comprennent l’allogreffe ostéochondrale, l’autogreffe ostéochondrale, la microfracture et l’implantation de chondrocytes autologues sandwich.

Justification de la procédure actuelle

Les avantages d’une technique d’allogreffe ostéochondrale comprennent un temps de récupération et de rééducation plus court que l’implantation de chondrocytes autologues et moins de morbidité que l’autogreffe ostéochondrale. La microfracture peut ne pas avoir de rôle dans le traitement de l’ostéochondrite disséquante si l’os sous-chondral est violé.

Discussion

L’ostéochondrite disséquante associée à des lésions stables chez le patient squelettique immature guérit dans les 6 à 18 mois suivant le début du traitement non chirurgical dans jusqu’à 90 % des cas², bien que certaines études aient trouvé des taux de cicatrisation plus faibles³. En revanche, les TOC chez le patient squelettiquement mature, ou ceux associés à des lésions instables ou à une prise en charge conservatrice défaillante, guérissent rarement sans chirurgie². Plusieurs techniques de prise en charge de l’ostéochondrite disséquante : les lésions qui ont échoué à la prise en charge conservatrice ont été décrites. Kocher et. ^al.4 a rapporté un forage trans-articulaire de lésions OCD juvéniles stables isolées (physe ouverte) du condyle fémoral médial avec une surface cartilagineuse articulaire intacte (stade 1-2) après 6 mois d’échec du traitement non chirurgical et a constaté une cicatrisation radiographique chez tous les patients à 4,4 mois. Un âge plus jeune était corrélé à de meilleurs résultats. Adachi⁵ a examiné 12 patients atteints de TOC juvénile qui ont échoué pendant 6 mois de traitement non chirurgical. Un forage rétro-articulaire a été effectué dans 20 lésions et la cicatrisation a eu lieu chez tous les patients sauf un à l’IRM. Dans le cas de lésions détachées ou instables de TOC juvénile, Kocher et al⁶ ont rapporté rétrospectivement sur 26 patients. Un taux de cicatrisation de 85 % a été obtenu avec la fixation interne avec l’utilisation d’une variété d’implants, et il n’y avait pas de différence significative entre l’emplacement, l’implant utilisé et le grade⁶. D’autres ont décrit l’utilisation de bouchons ostéochondrales autogènes qui ont été récoltés de la même manière que pour la plastie en mosaïque7, les premiers résultats démontrant une guérison à l’imagerie par résonance magnétique à 3 mois. ⁷ Emmerson et. ^al.8 a utilisé l’allogreffe ostéochondrale pour le TOC juvénile et a rapporté que 70 % des patients ont obtenu des résultats bons à excellents à 7 ans après l’opération. Enfin, bien que la micro-fracture ait été décrite comme un traitement alternatif de l’ostéochondrite disséquante, les résultats décrits par Gudas et. ^al.9 dans une série de 50 patients d’un âge moyen de 14 ans a démontré que la micro-fracture était associée à des résultats plus faibles et à un taux d’échec plus élevé par rapport à la greffe autogène ostéochondrale.

Divulgations

L’auteur n’a aucune relation financière avec l’une des entreprises mentionnées dans cet article.

Déclaration de consentement

Le consentement éclairé a été obtenu du patient et de tout le personnel présent dans la salle d’opération pour être filmé et savent que des parties de cette vidéo seront publiées et disponibles gratuitement en ligne.