Rejuvenecimiento femoral con un aloinjerto osteocondral para la osteocondritis disecante

Abstracto

La osteocondritis disecante (TOC) de la rodilla tiene múltiples etiologías posibles. Entre estos se encuentran los microtraumatismos repetitivos, la interrupción de la osificación endocondral normal, así como los factores genéticos. La proporción de hombres a mujeres es de aproximadamente 4: 1 en los Estados Unidos y se ha encontrado que tiene la mayor incidencia en la población afroamericana. El diagnóstico generalmente se realiza mediante un examen físico en asociación con radiografías (vista de muesca de flexión) y resonancia magnética. Las lesiones generalmente se encuentran en el aspecto lateral del cóndilo femoral medial. La artroscopia sigue siendo el estándar de oro para evaluar la estabilidad de las lesiones de TOC. Muchas lesiones inestables pueden tratarse con estabilización, y la restauración del cartílago puede proporcionar beneficios; sin embargo, los datos a largo plazo siguen siendo limitados.

Descripción general del caso

Presentación clínica

Un historial de los problemas de rodilla del paciente debe incluir las siguientes preguntas:

1. ¿Ha habido alguna lesión en el pasado? ¿Algún tratamiento quirúrgico previo?
2. ¿Cuáles son las actividades a las que el paciente le gustaría volver?
3. ¿Qué limitaciones en la actividad, si las hay, han ocurrido como resultado del dolor de rodilla?
4. ¿Hay dolor o inestabilidad presentes en reposo? ¿Interfiere con el sueño?
5. ¿El paciente ha recibido tratamientos conservadores que incluyen fisioterapia, reposo, medicamentos antiinflamatorios? Si es así, ¿hasta qué punto ayudaron?

Examen físico

Palpar la línea articular para la sensibilidad y documentar el rango de movimiento en comparación con la extremidad inferior normal contralateral. Otros signos y síntomas a tener en cuenta pueden incluir:

1. Dolor, dolor de rodilla anterior relacionado con la actividad,
2. Marcha antálgica,
3. Derrame (solo en lesiones inestables)
4. Síntomas mecánicos (también solo en lesiones inestables)

Hasta el 30% de los casos son bilaterales¹, por lo que es importante examinar la rodilla contralateral.

Imagenológico

En la evaluación inicial, obtenga radiografías simples en las vistas AP, Lateral, Túnel y Amanecer.  En niños menores de 7 años, las irregularidades de los centros de osificación epifisaria femoral distal pueden imitar el TOC. La resonancia magnética es útil para evaluar el edema óseo, el tamaño de la lesión y si hay o no cuerpos sueltos.

Sistemas de clasificación importantes

Clasificación de la Sociedad Internacional de Reparación del Cartílago (ICRS)

1. Área suavizada del cartílago intacto
2. Discontinuidad parcial del cartílago, estable en el sondeo
3. Discontinuidad completa, "muerto in situ"
4. Fragmento dislocado

Clasificación por resonancia magnética

1. Pequeño cambio de señal, sin márgenes claros
2. Fragmento de TOC con márgenes claros sin líquido entre el fragmento y el hueso
3. Líquido parcialmente visible entre el fragmento y el hueso
4. El fluido rodea completamente el fragmento
5. Fragmento desplazado

Historia natural

En general, es probable que las lesiones estables más pequeñas con cartílago intacto en pacientes esqueléticamente inmaduros sanen con el manejo no quirúrgico²; sin embargo, las lesiones inestables justifican una evaluación artroscópica. En general, más del 90% de las lesiones estables de TOC se curan con medidas de tratamiento no quirúrgicas², mientras que las lesiones inestables demuestran uniformemente deterioro si se manejan de manera no quirúrgica. ^{número arábigo}

Opciones de tratamiento

Las opciones de tratamiento en este momento serían una continuación del tratamiento conservador que incluye fisioterapia y AINE; sin embargo, el paciente ha fracasado en el tratamiento conservador inicial, así como en la intervención quirúrgica previa. Ella continúa siendo sintomática con dolor e inestabilidad. Las opciones de tratamiento quirúrgico debido a la localización y la intervención quirúrgica previa incluyen el aloinjerto osteocondral, el autoinjerto osteocondral, la microfractura y la implantación de condrocitos autólogos sándwich.

Justificación del procedimiento actual

Las ventajas de una técnica de aloinjerto osteocondral incluyen un tiempo de recuperación y rehabilitación más corto que el implante autólogo de condrocitos y menos morbilidad que el autoinjerto osteocondral. La microfractura puede no tener un papel en el tratamiento de los osteocondritits dissecans si se viola el hueso subcondral.

Discusión

La osteocondritis disecante asociada a lesiones estables en el paciente esqueléticamente inmaduro cicatriza dentro de los 6 a 18 meses posteriores al inicio del tratamiento no quirúrgico en hasta el 90% de los casos², aunque algunos estudios han encontrado tasas más bajas de curación³. El TOC en el paciente esqueléticamente maduro, o el asociado con lesiones inestables o manejo conservador fallido, por otro lado, rara vez se cura sin cirugía². Se han descrito varias técnicas para el manejo de las lesiones de osteocondritis disecante que han fracasado en el tratamiento conservador. Kocher et. ^al.4 informó sobre la perforación transarticular de lesiones aisladas estables de TOC juvenil (fisis abierta) del cóndilo femoral medial con superficie de cartílago articular intacta (Estadio 1-2) después de 6 meses de tratamiento no quirúrgico fallido y encontró cicatrización radiográfica en todos los pacientes a los 4,4 meses. La edad más temprana se correlacionó con mejores resultados. Adachi⁵ revisó a 12 pacientes con TOC juvenil que fallaron 6 meses de tratamiento no quirúrgico. La perforación retroarticular se realizó en 20 lesiones con curación que ocurrió en todos los pacientes menos uno en la resonancia magnética. En el caso de lesiones desprendidas o inestables de TOC juvenil, Kocher et al⁶ informaron retrospectivamente en 26 pacientes. Se logró una tasa de curación del 85% con la fijación interna con el uso de una variedad de implantes, y no hubo diferencias significativas entre la ubicación, el implante utilizado y el grado⁶. Otros han descrito el uso de tapones osteocondrales autógenos que se cosecharon de manera similar a la mosaicoplastia,7 con resultados tempranos que demostraron la curación en imágenes de resonancia magnética a los 3 meses. ⁷ Emmerson et. ^al.8 utilizó el aloinjerto osteocondral para el TOC juvenil e informó que el 70% de los pacientes experimentaron resultados buenos a excelentes a los 7 años después de la operación. Finalmente, aunque la microfractura se ha descrito como un tratamiento alternativo para la osteocondritis disecante, los resultados descritos por Gudas et. ^al.9 en una serie de 50 pacientes con una edad promedio de 14 años demostró que la microfractura se asoció con menores resultados y una mayor tasa de fracaso en comparación con el injerto autógeno osteocondral.

Divulgaciones

El autor no tiene ninguna relación financiera con ninguna de las empresas mencionadas en este artículo.

Declaración de consentimiento

Se obtuvo el consentimiento informado del paciente y de todo el personal presente en la sala de operaciones para ser filmado y son conscientes de que partes de este video se publicarán y estarán disponibles gratuitamente en línea.