Femurresur mit einem osteochondralen Allotransplantat für Osteochondritis dissecans

Abstrakt

Osteochondritis dissecans (OCD) des Knies hat mehrere mögliche Ätiologien. Dazu gehören wiederholte Mikrotraumata, Störungen der normalen endochondralen Ossifikation sowie genetische Faktoren. Das Verhältnis von Männern zu Frauen beträgt in den Vereinigten Staaten etwa 4: 1 und hat die höchste Inzidenz in der afroamerikanischen Bevölkerung. Die Diagnose wird in der Regel durch körperliche Untersuchung in Verbindung mit Röntgenaufnahmen (Flexion Notch View) und Magnetresonanztomographie gestellt. Läsionen werden normalerweise auf dem lateralen Aspekt des medialen Femurkondylus gefunden. Die Arthroskopie ist nach wie vor der Goldstandard für die Beurteilung der Stabilität von OCD-Läsionen. Viele instabile Läsionen können mit Stabilisierung behandelt werden, und die Wiederherstellung des Knorpels kann von Vorteil sein; Die Langzeitdaten sind jedoch immer noch begrenzt.

Fallübersicht

Klinische Präsentation

Eine Vorgeschichte der Knieprobleme des Patienten sollte die folgenden Fragen enthalten:

1. Gab es in der Vergangenheit Verletzungen? Gibt es eine vorherige chirurgische Behandlung?
2. Was sind die Aktivitäten, zu denen der Patient zurückkehren möchte?
3. Welche Einschränkungen in der Aktivität, wenn überhaupt, sind als Folge der Knieschmerzen aufgetreten?
4. Sind Schmerzen oder Instabilität in Ruhe vorhanden? Stört es den Schlaf?
5. Hatte der Patient konservative Behandlungen einschließlich Physiotherapie, Ruhe, entzündungshemmende Medikamente. Wenn ja, inwieweit haben diese geholfen?

Körperliche Untersuchung

Abtasten Sie die Gelenklinie für Zärtlichkeit und dokumentieren Sie den Bewegungsumfang im Vergleich zur kontralateralen, normalen unteren Extremität. Andere Anzeichen und Symptome, die zu beachten sind, können sein:

1. Aching, aktivitätsbedingte vordere Knieschmerzen,
2. Antalgischer Gang,
3. Erguss (nur bei instabilen Läsionen)
4. Mechanische Symptome (auch nur bei instabilen Läsionen)

Bis zu 30% der Fälle sind bilateral¹, daher ist es wichtig, das kontralaterale Knie zu untersuchen.

Bildgebung

Erhalten Sie bei der ersten Beurteilung einfache Röntgenaufnahmen in den AP-, Lateral-, Tunnel- und Sunrise-Ansichten.  Bei Kindern unter 7 Jahren können Unregelmäßigkeiten der distalen femoralen Epiphysen-Ossifikationszentren OCD nachahmen. Die MRT ist nützlich, um das knöcherne Ödem, die Größe der Läsion und die Frage, ob lose Körper vorhanden sind oder nicht, zu beurteilen.

Wichtige Klassifikationssysteme

Einstufung der International Cartilage Repair Society (ICRS)

1. Erweichter Bereich des intakten Knorpels
2. Partielle Knorpeldiskontinuität, stabil bei Sondierung
3. Völlige Diskontinuität, "dead in-situ"
4. Verschobenes Fragment

MRT-Einstufung

1. Kleine Signaländerung, keine klaren Ränder
2. OCD-Fragment mit klaren Rändern ohne Flüssigkeit zwischen Fragment und Knochen
3. Flüssigkeit teilweise sichtbar zwischen Fragment und Knochen
4. Flüssigkeit umgibt das Fragment vollständig
5. Fragment verschoben

Naturgeschichte

Im Allgemeinen heilen kleinere stabile Läsionen mit intaktem Knorpel bei skelettal unreifen Patienten wahrscheinlich mit nicht-operativer Behandlung²; Instabile Läsionen rechtfertigen jedoch eine arthroskopische Bewertung. Insgesamt heilen mehr als 90% der stabilen OCD-Läsionen mit nicht-operativen Behandlungsmaßnahmen², während instabile Läsionen bei nicht-operativer Behandlung eine Verschlechterung aufweisen. ^{arabische Ziffer}

Behandlungsmöglichkeiten

Die Behandlungsmöglichkeiten zu diesem Zeitpunkt wären eine Fortsetzung der konservativen Behandlung, einschließlich Physiotherapie und NSAIDs; Der Patient hat jedoch die anfängliche konservative Behandlung sowie den vorherigen chirurgischen Eingriff nicht bestanden. Sie ist weiterhin symptomatisch mit Schmerzen und Instabilität. Chirurgische Behandlungsmöglichkeiten aufgrund des Ortes und des vorherigen chirurgischen Eingriffs umfassen osteochondrale Allotransplantate, osteochondrale Autotransplantate, Mikrofrakturen und Sandwichautolog-Chondrozytenimplantation.

Begründung für das derzeitige Verfahren

Zu den Vorteilen einer osteochondralen Allotransplantattechnik gehören eine kürzere Erholungs- und Rehabilitationszeit als die autologe Chondrozytenimplantation und eine geringere Morbidität als die osteochondrale Autotransplantation. Mikrofrakturen spielen möglicherweise keine Rolle bei der Behandlung von Osteochondritits dissecans, wenn der subchondrale Knochen verletzt wird.

Diskussion

Osteochondritis dissecans, die mit stabilen Läsionen im skelettal unreifen Patienten assoziiert ist, heilt innerhalb von 6 bis 18 Monaten nach Beginn der nicht-operativen Behandlung in bis zu 90% der Fälle², obwohl einige Studien niedrigere Heilungsraten gefunden haben³. OCD beim skelettreifen Patienten oder solche, die mit instabilen Läsionen oder gescheiterter konservativer Behandlung verbunden sind, heilen dagegen selten ohne Operation². Mehrere Techniken zur Behandlung von Osteochondritis dissecans-Läsionen, die bei konservativer Behandlung versagt haben, wurden beschrieben. Kocher et. ^al.4 berichtete über transartikuläre Bohrungen von isolierten stabilen juvenilen OCD-Läsionen (offene Physis) des medialen Femurkondylus mit intakter Gelenkknorpeloberfläche (Stadium 1-2) nach 6 Monaten fehlgeschlagener nicht-operativer Behandlung und fand bei allen Patienten nach 4,4 Monaten eine Röntgenheilung. Das jüngere Alter korrelierte mit besseren Ergebnissen. Adachi⁵ überprüfte 12 Patienten mit juveniler Zwangsstörung, die 6 Monate nicht-operative Behandlung nicht bestanden hatten. Retro-artikuläre Bohrungen wurden in 20 Läsionen durchgeführt, wobei die Heilung bei allen bis auf einen Patienten im MRT auftrat. Im Falle von abgelösten oder instabilen Läsionen der juvenilen Zwangsstörung berichteten Kocher et al⁶ retrospektiv über 26 Patienten. Eine Heilungsrate von 85% wurde mit interner Fixierung unter Verwendung einer Vielzahl von Implantaten erreicht, und es gab keinen signifikanten Unterschied zwischen Ort, verwendetem Implantat und Grad⁶. Andere haben die Verwendung von autogenen osteochondralen Pfropfen beschrieben, die auf ähnliche Weise wie für die Mosaikplastik geerntet ^wurden,7 mit frühen Ergebnissen, die eine Heilung der Magnetresonanztomographie nach 3 Monaten zeigten. ⁷ Emmerson et ^al.8 verwendete osteochondrale Allografting bei juveniler Zwangsstörung und berichtete, dass 70% der Patienten nach 7 Jahren postoperativ gute bis ausgezeichnete Ergebnisse erzielten. Schließlich, obwohl Mikrofrakturen als alternative Behandlung für Osteochondritis dissecans beschrieben wurden, Ergebnisse wie von Gudas et beschrieben. ^AL.9 in einer Reihe von 50 Patienten mit einem Durchschnittsalter von 14 Jahren zeigte, dass Mikrofrakturen mit niedrigeren Ergebnissen und einer höheren Ausfallrate im Vergleich zur osteochondralen autogenen Transplantation verbunden waren.

Enthüllungen

Der Autor hat keine finanzielle Beziehung zu einem der in diesem Artikel genannten Unternehmen.

Einverständniserklärung

Die Einwilligung nach Aufklärung wurde vom Patienten und allen im Operationssaal anwesenden Mitarbeitern eingeholt, um gefilmt zu werden, und sind sich bewusst, dass Teile dieses Videos veröffentlicht und online frei verfügbar sein werden.