机器人辅助腹腔镜食管旁食管裂孔疝修补术胃底折叠术和食管胃十二指肠镜检查

当腹腔内器官的一部分（最常见的是胃）通过膈掌迁移时，就会发生食管裂孔疝。这种情况会引起一系列不舒服的症状，包括胃灼热、胸痛和吞咽困难。虽然一些食管裂孔疝患者可以通过改变生活方式和抗反流药物来控制症状，但一些患有难治性症状或继发于疝气的并发症的人需要手术治疗来修复缺陷。在这里，我们介绍了一名 60 岁女性的病例，她患有质子泵抑制剂 （PPI） 难治性食管旁食管裂孔疝和慢性胃肠道反流病 （GERD）、饮食改变和生活方式改变。她接受了选择性机器人食管裂孔疝修补术、胃底折叠术和食管胃十二指肠镜检查 （EGD），手术时间为两个小时，术后常规恢复。本文和相关视频介绍了该手术的相关病史、评估和手术步骤。

食管裂孔疝修复术;食管旁疝;胃底折叠术;胃食管总长。

食管裂孔疝影响全球约 10-50% 的成年人口，这是一个相对常见的内科和外科问题。¹ 食管裂孔疝定义为胃（部分或全部）或其他腹部器官通过膈掌的缺损迁移到纵隔。症状可由胃食管反流病 （GERD）、梗阻、溃疡出血或缺铁性贫血引起。如果胃食管交界处 （GEJ） 因胃扭转或扭转而阻塞，则会导致严重的吞咽困难和反流。胃出口综合征通常伴有恶心、呕吐和上腹痛。

根据解剖学和病理生理学，食管裂孔疝可分为四种类型之一。滑动性食管裂孔疝（1 型）是最常见的，约占美国所有食管裂孔疝的 90%。它们涉及 GEJ 向纵隔的迁移。2 型食管裂孔疝的 GEJ 位于预期的解剖位置;然而，胃的一部分通过膈盘迁移。3 型食管裂孔疝也有一部分胃通过食管裂孔突出;但是，它也具有 GEJ 的异常位置。4 型疝的 GEJ 位置异常，还涉及另一个器官，最常见的是结肠部分，通过裂孔疝出进入胸腔。^{阿拉伯数字}

食管裂孔疝的手术治疗适用于药物和生活方式改变药物治疗难治性 GERD 的滑动疝，以及易脱垂或伴有胃扭转、溃疡或狭窄的食管旁疝。³

我们的患者是一名 60 岁的超重女性，BMI 为 30，患有食管旁食管裂孔疝和 GERD，对药物和生活方式改变无效五年。她的其他相关既往病史包括高血压、哮喘和无端肺栓塞病史。患者既往手术史以子宫内膜消融术和腹腔镜双侧输卵管卵巢切除术为显著表现。

在患者就诊前的 5 年中，她有胃反流的症状，包括上腹痛和胸骨后烧灼感。她的上腹痛在过去 6 个月中加重，并导致半自愿呕吐。她还出现了食物反流，频率越来越严重，在过去三个月里，她从每月一次增加到现在每周一次。她每天服用奥美拉唑，虽然她的症状最初有所改善，但她的胃灼热持续存在，并且对 PPI 治疗没有反应。

她术前接受了食管胃十二指肠镜检查 （EGD） 以彻底检查胃肠道，结果显示 6 cm 的食管裂孔疝和不规则的 Z 线，距离门牙 34 cm。GEJ 活检病理显示鳞柱状交界性粘膜伴有轻度慢性炎症和反应性改变。

鉴于患者持续的 GERD 症状对药物无效、无意的体重减轻、无法忍受规律的食物以及间歇性吞咽痛，她选择使用 Nissen 胃底折叠术进行机器人食管裂孔疝修复术。患者解释了手术的风险和益处，并充分理解了该手术。

在这种情况下，患者在仰卧位时进行了重点体格检查。患者无发热，生命体征稳定正常。在神经系统上，患者很警觉，并且对人、地点和时间有定向力。她的脖子很柔软，气管中线。她的呼吸在室内空气中没有费力，呼吸努力正常。她的腹部柔软、无压痛且无膨胀。最后，她的四肢温暖且灌注良好，双侧有对称且可触及的桡动脉脉搏。

患者的全血细胞计数和电解质在正常范围内。获得钡餐吞食管造影，显示 6 cm 食管裂孔疝伴自发性、大量胃食管反流至颈食管。还进行了食管测压和 pH 值监测，值得注意的是低血压的食管下括约肌。

患者被带到手术室，仰卧位并使用气管插管进行全身麻醉。执行安全暂停后，我们继续进行无菌准备和覆盖腹部。通过直接打开 Hassan 技术在脐上 10 毫米切口，然后插入 8 毫米端口实现气腹膜。在直视下，另一个 8 毫米端口、一个 5 毫米端口和一个 12 毫米端口被引入腹部。右侧 5 mm 端口用于引入肝脏牵开器，以向前缩回肝脏的左叶并暴露裂孔。

接下来，我们以标准方式对接机器人，并以标准方式实现定位。我们欣赏一个大的食管裂孔疝，然后使用两个无创抓手器通过手交技术部分复位。然后在弛缓部水平识别胃肝韧带，并用机器人能量装置将其取下以暴露隔膜的右侧小区。然后我们继续沿着右侧小柱圆周解剖，并沿着左侧小柱朝脾脏方向解剖。葡萄园上的筋膜被小心翼翼地保存下来。接下来，在右小区和疝囊之间创建一个平面，随后在小区囊和左小区之间创建一个平面。

确定胃脾韧带，并在机器人能量装置的帮助下通过取下短胃血管来动员胃底。这确保了整个胃底甚至在左壳附近的后部被活动。

然后在左小柱和疝囊之间创建一个平面，以进入下纵隔。然后，我们继续对近端纵隔进行解剖，以将疝囊从周围的纵隔结构（包括胸膜、心包和主动脉）中释放出来。解剖继续向顶点和右侧小柱向下移动，以完全移动囊和疝内容物。右股管是完全明确的，并且解剖了食管后方的左右股管的交界处。在这些作中不断实现止血。然后，我们通过向上抬起食管，在左柱前方、后方和后方创建一个平面，以适当地定位胃底折叠术。在确定食道后方的囊并将其从左右股中释放出来以保留迷走神经后，囊及其内容物在腹部内完全减少。然后明确界定裂孔，并使用水平床垫技术用连续的 0 根不可吸收的 V-Loc 缝合线闭合。在食管裂孔闭合期间，注意留出一个小开口，以防止术后食管梗阻。

此时，His 的角度由从 GEJ 横向朝向胃底脾约 6 cm 的标记缝线完全清晰地定义。然后进行 360 度胃底折叠术，并用一根间断缝合将包裹缝合到左侧小柱上，以防止移位。

用生理盐水和局部麻醉剂的混合物冲洗手术区域，并进行 EGD 以可视化修复的通畅性并成功排除任何其他病理。EGD 还有助于评估在后向弯曲时包裹的正确创建和方向。胃和十二指肠被抽出，胃镜被取出。然后，将机器人拆下对接，并使用腹腔镜摄像头进行下一步。确认止血后取出肝脏牵开器。12 毫米端口用内窥镜筋膜闭合装置关闭。然后在端口部位注射局部麻醉剂后移除所有其他端口。脐上部位的筋膜以 8 字形方式用 0 Vicryl 缝合闭合。所有输液港部位的皮肤均用 4-0 Monocryl 缝合线闭合。

最后，患者被拔管并转移到病情稳定的术后恢复室。在这种情况下，失血量很小，没有送出标本。

其他可用于这种食管裂孔疝修复术的手术技术包括开腹和腹腔镜入路，有或没有胃底折叠术，包括 LINX 装置。我们选择通过腹部入路进行胃底折叠术的机器人食管裂孔疝修复术而不是其他选择，主要是出于患者偏好、外科医生经验和术后临床结果改善的结合。

多年来，腹腔镜裂孔疝修复术一直优于开放性食管裂孔疝修复术。研究表明，腹腔镜修复术可减少失血、减少术中并发症并缩短住院时间。⁴ 最近，在某些专业中心，机器人食管裂孔疝修复术比腹腔镜修复术更受欢迎。在分析 7 年的机器人治疗食管裂孔疝修复经验时，与腹腔镜修复相比，机器人修复与明显更短的住院时间相关。对于至少随访 1 年的患者，机器人修复后的复发率较低。⁵

食管裂孔疝修补术可以通过胸部或腹部入路完成。与腹部入路相比，开胸术与住院时间延长、术后机械通气需求增加和肺栓塞发生率增加有关。⁶

胃底折叠术也是食管裂孔疝修复的标准。研究表明，胃底折叠术通过恢复食管下括约肌功能来防止术后胃酸反流。此外，胃底折叠术还可以通过将胃固定在横膈膜下方来防止复发。⁷ 在某些情况下，胃固定术也可能有用，具体取决于术中发现。在这种情况下，我们的患者在临床随访中就诊，并且在 2 个月的时间点，否认任何胃反流或反流症状。

对于表现为症状性食管裂孔疝和非手术治疗难治性 GERD 的患者，食管裂孔疝修复术是一种非常常见的择期手术。在这里，我们描述了一种机器人辅助食管裂孔疝修复术，包括 180 度胃底折叠术，然后进行 EGD 以排除病理或渗漏。患者接受了全身麻醉，手术失血量最小，无并发症。患者在术后第一天的饮食进展到完全流质，她的疼痛通过口服药物得到控制。她在术后第二天出院回家，没有服务，情况稳定。术后，术后 2 个月，发现患者胃酸反流和反流症状消退。

对于有症状的滑动疝或食管旁疝患者，应考虑将机器人辅助疝修补术联合胃底折叠术作为食管裂孔疝修补术的选择性选择。机器人辅助手术已被证明可以减少住院时间和复发率，⁵ 胃底折叠术也被证明可以减少术后胃酸反流并降低复发率。^7-9

手术过程中不使用特殊设备、工具或植入物。

没有相关的利益冲突披露。

本视频文章中提到的患者已同意拍摄，并且知道信息和图像将在网上发布。

我们感谢患者允许我们在 JOMI 上介绍此案例。