机器人辅助腹腔镜食管旁食管裂孔疝修补术胃底折叠术和食管胃十二指肠镜检查

第一章

我是 Charu Paranjape。 我是普通外科和急症护理外科主任 在麻省总医院，布莱根牛顿-韦尔斯利医院。 我也是麻省总医院的外科医生。 我做机器人和腹腔镜微创手术 作为我的选修重点。 今天，我们将做一个食管旁疝的病例。 该患者有两种压力症状， 以及反流症状 来自大的食管旁疝。 所以我们要做疝气修复， 可能的网片，胃底折叠术， 然后是内窥镜检查。 所以该程序的关键步骤是， 第一，适当的曝光。 第二，我们必须去剖析 整个囊都在胸口。 所以他的胃的一部分已经疝入胸部。 所以我们必须解剖胸部的整个囊， 完全闭合囊， 并将其放到腹部。 然后，在这一点上，我们能够定义 右园和左园。 通常，正如我们所知， 左右 CRU 之间没有大的开口。 但在这些情况下，显然存在一个大漏洞 肚子已经通过它上升了。 所以在我们缩小囊之后，我们闭合缺陷， 然后我们做胃底折叠术。 在这种情况下，我们将执行 食管周围的 360 度胃底折叠术。 然后，最后一部分是做内窥镜检查 以确保一切看起来都不错。 从机器人的角度来看，有一定的 前肠手术的主要优势， 特别是如果患者肥胖。 第二，如果疝囊真的很大， 它为您提供更好的视角、更好的可视化、 和腹腔镜下的不同角度 可能有点困难。 字段的可视化 解剖领域在机器人方面更胜一筹。 在机器人方面，我们有腕式仪器。 所以，我们可以一直向上看胸部 穿过较小的空间并进行某些作 随着我们通常的手腕运动 没有腹腔镜。 我发现的主要优势之一 在这些情况下，如果患者有 向心性肥胖或显著肥胖，在这种情况下， 患者腹腔内有明显的脂肪， 机器人视觉以及仪器， 提供另一种额外的优势。 最后，但并非最不重要的一点是，机器人地， 我认为我们可以更有力地关闭 crura 因为我们在定义完一切之后可以深咬一口， 因此，它是一个更强大的机器人修复 有时腹腔镜检查。 当我们使用 Endo Stitch 时， 我们有时会部分咬一口 Cura。 这可能是导致维修稍弱的原因。

第 2 章

所以就像我说的，关键的事情之一是 我总是看着这个。是的。 如果它超过 15 个， 机器人的优势在于 机器人的手臂很长，所以这是一个...... 如果我愿意，你仍然可以去这里。 但从腹腔镜的角度来看，这变得很困难。 所以你必须往上走。 所以通常情况下，你会去...... 我的意思是，这里接近 15 人。 所以我们可以让它去这里。 通常，您需要 1 指宽。 然后，我们将...... 也许你想喜欢这种方式一点点， 所以就这样。 然后，在这里，通常你把这个距离除以 然后走得有点像这样。 像这里一样好吗？ 然后，这将是我们肝脏牵开器的 5 个。 好吧？ 拿刀。 好了，这里。 我会带两个 S 卷收器和几个 Schnidts， 拜托，谢谢你。 切口。切口。 79%.谢谢。 伟大。刀下。 拿着那个。 我们可以下到筋膜。所以这是筋膜。 清理干净，他会拿刀。 就在那儿切开筋膜，太好了。 然后，我通常只是推进这个。 他会把刀给你。 我可以拥有吗？ 我只是在这里释放紧张感。 是的，还有一层。 我再来一杯 Schnidt，要么是 Metz，要么是...... 是的，Metz 会很棒。 还有另一个 Schnidt 或者...... 太好了，我来穿刺针，加油。 请问我可以有一个反向的 T-215 吗？ 所以我总是喜欢直接打开哈桑技术来进入。 每个人都有不同的偏好，但是...... 你需要它滑向脚部 降低，还是你...... 是的，那就太好了， 如果你想先做 Lateral 的话。 是的，甚至可能更多。 去吧，你可以做到的。 但我们还没有完全的气肺。 然后，也做这个。 所以也许作弊得更高一点，是的。 好了，现在当你进去的时候， 你必须直接指向...... 一旦你进去， 所以一旦腹膜有点凹陷， 然后你要把它指向 患者的左肩。 所以，当你进来时，现在...... 正确，所以现在我要改变方向， 正确，朝向，正确。 太好了，直到那条黑线，是的。 而这个，同样的事情，是的。 是的，所以先直接下来。 然后，一旦它开始...... 是的，现在改变方向。 所以保持这种紧张，然后纠正。 我要给你这个。 你要把它放在外侧端口。 请看这里。 好。 然后，看看这边。 这对您有好处吗，就在这里？是的？ 好了，肝脏牵开器。 所以，既然我们在等待， 有不同的方法可以处理中断。 我现在想提的两件主要事情。 所以一是我喜欢先做右侧， 患者右侧。是的。 所以我是一个右路第一的人。 所以我会先打开肝胃韧带。 好。 确定合适的葡萄园。 然后，沿着右边的葡萄园一直走到顶点， 然后沿着左边的山坳， 然后回到右左 crus 的交界处。 是的。 有些人反其道而行之。 剖析朝向你的右翼，然后...... 是的，我先做正确的事。 是的。是的。 有些人则相反。 他们先做短胃手术。 他们识别左侧的 crus， 然后向上走，然后他们就会向右走。 没关系，你知道的， 它最终是相同的解剖。 所以这是第一点。 第二，我听过的最好的比喻之一， 我一直都在遵循这一点。 所以，在我的团契中，我听到了这个比喻， 是那个大的食管旁，这个是， 所以把它们想象成一把大伞 那是敞开的。是的。 好？ 所以，雨伞会有辐条，你知道的， 在伞内，这样东西就会进去。 如果你只专注于辐条， 你会在一个不同的、错误的平面上。 所以这个想法是在保护伞之外， 进入箱子里，完全关上伞， 并把它打倒。是的。 好的，所以基本上， 与 TAPP 修复类似的概念 实际上，我们接下来要做的是 是那个囊完全朝向我们。 只要麻袋被完全解剖， 你知道，你可能会也可能不会切除 SAC。 囊不是任何疝气修复的强度。 是的，你想要它下面的网格。 是的，所以维修必须是 完全在另一边，对吧？ 所以在这种情况下，这就是原则。 所以我在这里向您展示。 当您确定合适的葡萄园时， 有一个非常精细的平面，它又一次， 从机器人的角度来看，你可以看得更清楚， 即在 CRU 和 SAC 之间。 所以你想在那个平面里一直到里面， 几乎就像游泳的蛙泳。 像这样，完全像那样， 然后来了，你知道的...... 有时在非常大的食管旁， 你必须分批进行。 所以换句话说，你做正确的一侧， 然后你走到左边，做那边， 然后您将两者连接在一起。 然后向食道后面走， 识别主动脉，清理那里的一切， 然后把它打倒，所以...... 我们用机器人做了腹股沟疝。 我有点可以想象...... 我们专注于...... 我们就像在雨伞里，如果这有道理的话， 基本上就是切开囊。 完全。 是的。完全。 所以你会...找到飞机。 正确。是的。 这就是我认为这个教学要点的地方 您将看到，这一点非常重要 如果你在里面，那么就像你说的，你知道的， 你通常就像迷失了一样。 然后，您将尝试几分钟 只是找到东西在哪里。 所以，与其这样，不如说你想成为...... 从一开始， 你想像在雨伞之外一样。 是的。 技术差异，食管旁裂孔 vs 滑动裂孔， 所以有四种类型的食管裂孔疝。 第一类是滑动式的。 类型 2，因此类型 1 和类型 2 的区别 是 GE 交汇点所在的位置。 所以通常，在纯类型中， G 结位于隔膜上方。 好？- [男] 是的。 第二类，GE 液络部位于隔膜下方， 但胃的部分在横膈膜上方。 所以 GE 结在下面， 但胃的其余部分是这样的。 你可能会看到这一点， 这是大多数情况，很多时候， 是这个类型 3，其中两者都... 这是一加二的组合，对吧？ 胸口有大量的胃， 以及 GE 交界处。 然后键入 4， 你想想有点像 3 型， 但它还有其他腹部内容物。 所以你，你可能有结肠。 您可能患有肝脏、胰腺。 所以看看它是如何超越它的。 所以你想让你的乐器进来，抓住它， 然后将其推入下方。 是的，它啪啪作响，是的。 是的，完美。 很好，这就是我们需要的。 好吧，很好。 它非常大，是吧？ 是的，牵开器？ 是的。 好。 所以 Tom，我们正在提升左叶 的肝脏向上，下面有这个牵开器。 这并不好。 将激光线拖动到内窥镜端口。

第 3 章

好了，有很多 大块的网膜。

第 4 章

所以我打开肝胃， 然后从这边进入小囊。 其中一个教义是 您想确定正确的 CRU 。 所以有合适的葡萄园。 一旦你确定了合适的葡萄园...... 所以我可以在这里剪掉它，对吧？ 但是不，那将不是正确或理想的飞机。 你想在这里。 我的意思是你想要 为了留在 CRES 上，所以...... 那个牵开器是不是...... 可以这样吗？ 是的，我会持有它。 好。 所以，我再次试图确定 crus 在哪里， 并试图留下来...... 同样，如果你能稍微倾斜一下...... 是的。 所以一个教诲，另一个教诲， 是留在 CRUS 上，而不是 GOOSE。 所以这是飞机。 我不知道你有没有看到这个。 是的。 我其实在疝囊外面， 但是在不切割的情况下进入纵隔...... 另一件事是不切入肌肉。 所以这块肌肉就是我们的力量。 这就是我们要修复的。 所以，你不应该删减它。 有研究表明，当肌肉被切断时， 复发的几率更高，显然， 因为那个事实。 所以我什至没有被那个胃所困扰 那是进去的，对吧？ 如果你能看到的话，我待在囊外面。 你有没有可能稍微压低一下？

第 5 章

所以这是正确的 crus，对吧？ 我在这里只谈一点点。 所以我就在那里使用它。 看到那个囊了吗？ 是的，疝气......是的，正确。 所以这是飞机。 通常...... 通常，会有脂肪瘤 这与像这样的更大的囊有关。 你想要一个肉饼吗？ 是的，还有，你有吸力吗？ 是的。 确定。 对不起。 没关系。 再次缩回？很好。 不，我觉得我们没事， 但我要走另一边。 所以这里有很多胃在胸部上升。 是的，如果你能抓住...... 是的，谢谢。 所以回过头来，这就是我们停下来的地方，对吧？ 所以我要先去向顶点走， 确保我在囊外。 当我这样做时，我将开始看到左边的 crus， 因为左边的 CRUS 就在那儿，就在那儿。 所以，正如我所看到的，我将开始 再次下降 与我想要的相同原则相同 为了保留左边的地壳，暂时不要切开左边的地壳 将此与左 CRU 分开， 所以我可以在两者之间穿梭。 谢谢。 一旦你开始看到这架飞机，它就会变得有意义。 所以，正如你所看到的，这是囊。 看到了吗？ 是的。这是脂肪瘤。 看到很多，一点点。 你的意思是，在囊里？ 是的，通常他们是如此突出。 所以你提到的原因之一 你再也看不到 2 型 是因为我觉得人们已经输了 做高级 GI 的艺术。 所以很少有地方有好的上消化道，你知道吗？ 所以，你永远看不到那个解剖结构。 你可以压低它。 是的，谢谢。 你可以拿着那个，谢谢。 我刚才做的一件事， 我后来才知道。 很多紧紧抓住， 你应该做很多抓紧， 这样你的手就会舒服。 否则，你的肩膀会开始疼痛。 所以，再回到基础，对吧？ 这是左边的葡萄园。 所以你想继续定义 左 crus 没有切割它。 让我看看我的另一只手在哪里。 在这里。 你觉得多一点反 T 会有帮助吗？ 当然。 我可以有 18 度的反向 T 吗？ 是的。谢谢。 准备好进行工作台移动。 所以这就是葡萄园所在的地方，这就是全部—— 这些都是短胃。 所以你可以 - 从技术上讲，你必须把这一切删掉， 因此，我们可以从此处的某个位置开始。 所以你看到我在这里打开了较小的囊。 我要把我的左手稍微前移一点，就像那样。 所以这些是短胃。 所以我们正在进入同一个平面。 这就是那种食管旁的部分 食管裂孔疝，可以看到胃的地方 在那里有点扭曲。 我不知道凯瑟琳， 你可以像这样稍微压低这个胃。 好了，我们出来吧。 是的，它就在那里，就在这里。 所以现在，我们将稍微介绍一下另一边 就像我对 Andre 说的那样，把这些点连接起来， 有时你不得不在这里做， 然后在那里，然后回到这里。 需要吸力。 所以看到这个脂肪瘤了吗？ 所以教导是你减少这个脂肪瘤 一切都会随你而来。 每当你想切任何东西时， 确保您在 CRUS 上。 所以这是这种脂肪瘤的扩展。 当你开始这样做时， 你会看到你正在走到另一边。 所以现在，我必须完全定义左 crus， 并确保没有任何事情朝着这个方向发展，对吧？ 吸力，是的。 我只是想稍微提升一下。 所以这是左边的 crus。 这是左边的葡萄园。 所以食道。这就是这里的迷走神经。 实际上，我会吃个肉饼。 你可以拿这个，然后给我一个新的。 好吧，如果你能进来 并在这里抑制这些脂肪。 是的，谢谢。 好。 所以你现在可以开始理解一些了，对吧？ 这是左园，右园。 我们仍然必须完全固定 - 那是食道，但我们离这边很近。 我们将在另一边做一点。 然后我们来测量。 我们将看到 GE 交界处在哪里。 我们也会清楚地看到阴道。 所以我们要稍微往另一边走。 是的，很好，谢谢你。 想让我抓住那个...... 是的。 是的，所以看看这个家伙， 我们只需要确保这种情况完全减少。 同样，我只是想定义一下...... 他有很多脂肪。 这算是那个囊的最后一部分。 我直接在 crus 上切割它。 是的，一点吸力。 好了，我们又要去另一边。 好了，我可以抽吸一下吗？ 所以有两种类型的肥胖。 这家伙患有腹内肥胖症。 所以你可以看到网膜有多少 一切都充满了它，无处不在。 我认为我们需要在这里稍微清理一下。 然后我们会看到迷走神经。 然后，我们将开始闭合食管裂孔疝。 好吧，这看起来还不错。 这看起来还不错。 好了，这就是...... 主动脉就在那里。 事实上，正如你所看到的，这就是即将下降的部分。 这就是主动脉。 所以迷走神经通常就在那里，看到了吗？ 那是后迷走神经，每个人，就在那里。 安德烈在吗？是的。 所以就在那儿是后迷走神经。 和。。。 这是前迷走神经，就在那里。 就在那儿，看到了吗？ 就在这里，这是前迷走神经，好吗？ 所以我们两个迷走神经都完好无损。 我很想有一个更清晰的... 所以也许是抽吸、灌溉、 灌溉、抽吸组合。 是的，你为什么不灌溉一点点。 然后，是的。 哦，我明白。 好吧。 好。 所以如果你想压抑它并给我缝合...... 您可以使用... 我可以使用针驱动器。 哦，这是 0 V-Loc，所以......

第 6 章

所以，安德烈，另一件事是一、二...... 所以 GE 路口就在这里，大概是两个半，对吧？ 所以我们有两段半的长度。 这大约是 3 厘米。 所以我们得到了足够的食道。 是的。 所以我喜欢这样一个事实，有了这个， 我们可以好好吃一口那个 CRUS。 你知道，在腹腔镜下，通常， 尤其是 Endo Close 和 Endo Stitch， 你最终会吃一口。 而且它显然没有被研究过， 但我认为这可能会导致更高的复发率。 所以当我关闭它时， 其中之一是...... 我的一个建议是不要那么多地拉葡萄园， 但是当你收紧它时，要把 crus 推开。 所以当你收紧它时， 尽量不要拉动 CRUS，而是将其推开。 所以稍微张开嘴巴， 然后稍微推动这个 離開。 看到了吗？ 这样我就不会真正地把它从体内拉出来。 我可能会再选一个， 所以我要尝试锁定它。 所以我喜欢水平床垫。 我认为他们比简单更强大。 我试图在正确的 crus 上打结 因为，再一次，我认为正确的 crus 更直 并且比左派更有力量 因为只是从解剖学上。 在没有持针器的情况下缝合有点棘手 在左侧。 看到我是怎么旋转很多，而不是拉扯的吗？ 所以就像开放手术一样， 这是大量的旋转，而不是...... 显然，在腹腔镜中，我们必须...... 我们没有手腕动作。 所以，你倾向于拉扯。 好吧，也许再来一个。 你永远不想做得太紧。 如果您尚未打开它，请不要打开它。 好吧，如果您需要它，只有我们知道。 是的。 好吧，安德烈，你只想回去。 所以我不会把它做得太紧。 也许只是，我将从一个开始。 但那时你可以回来。 所以我要过去。 好。 好了，我希望你走吧 贯穿始终，然后锁定它。 你可以只做正手。 好的，你有吗？ 是的，它不让我...... 所以交换左侧。 你只需交换，按下交换按钮。 给你。 所以我会用你的左手抓住它。 拉起它，就像开放手术一样 把它拉起来，是的。 现在，完全在那下面，双方都知道。 看看你是怎么走到一半的，对吧？ 是的，你一直想要它吗？ 是的，你想在那边。 明白了。 是的，很好，完美。 所以放手吧。 然后锁上它，锁上它。 所以去吧，是的，完美。 不，您不想这样做。 你不想撕毁，是的，完美的。 缓慢、美好、轻松。 然后，下拉。 就像我当时所做的那样，而不是简单地拉这个，对吧？ 所以你想，- 是的。 然后这样做几次，直到你思考 它很好，很紧。 不要挖你的，你的左手是...... 哦，小心，伙计，小心，小心，小心，小心。 好吧，这很好，完美。 好吧，她会剪掉它。 所以注意你的左手，IVC 就在那里。 是的，我只是要感受一下。 就一秒，一秒。 是的，感觉很好。 高一点。 好吧，你可以接受这个。 你可以带走这个家伙。 针出。 好吧。

第 7 章

所以现在，你想看看有多少 的眼底是可移动的，对吧？ 所以。。。 如果你按照法国人的做法来看， 测量 6 厘米 - 一、二和三，太完美了。 我来缝一针。 创建此循环，以便稍后轻松持有。 好吧，她只是要把这个切得更近一些。 针背。 我们有 54 Bougie 吗？ 是的。 好。 所以，我们要把这只手放在这边。 然后放手。 如果你能容纳这个脂肪。 让我看看我的手。 让我们再来一次，我不高兴。 好。 等一下，是的。 好，所以现在我必须把这个家伙喂给那个家伙。 好。 所以我要把这个，所有这些东西都记下来，是的。 这是我们这边的肚子，对吧？ 所以，这个，这个...... 好吧，你可以放手了。

现在，我们来做擦鞋。 所以发生的事情是...... 我们能把那个肝脏牵开器稍微抬起来吗？ 所以这就是囊的其余部分，对吧？ 她要憋一秒钟。 我们希望确保您进行正确的胃底折叠术。 当我这么说时，你得小心， 就像哪个胃底折叠术， 您胃底的哪一部分。 所以举个例子，我可能很想在这里做。 是的。你知道的？ 因为你可以看到......右？ 但这将是错误的做法。 知道为什么吗？ 因为真实的东西在下面。 所以她真的会捂住这个肚子。 你能捏得住这个肚子吗？确定。 是的，看起来是这样的...... 然后折叠起来。 那看起来就像一个非常松散的包裹。 不 不。这将是错误的包装。 不是松散的，是错误的。 知道为什么吗？ 因为答案就在这里。 看啊。是的。 这是你想要包裹的真正眼底。 是的。 右？ 所以，否则， 你会把这个家伙包裹起来的，对吧？ 是的。是的。 那就是 - 我见过很多次这样的错误。 所以，既然如此， 我要放手了。 我要理顺这个问题。 这就是所有的囊。 我就这样压抑它，对吧？ 所以像这样。 看到了吗？是的。 所以这就是基金—— 这就是擦鞋。是的。 我们将在这里进行。 你可以像松散一样做， 你知道，360 度与部分。 你看到他的测压了吗？ 我看到这很正常。 正确，因此我们基本上可以这样做 一个完整的，对吧？总结一下，是的。 所以，在此之前，我要通过 a Bougie 倒下，对吧？ 所以我们要保留 - 你现在要控制了。 你要确保你有这个。 我要放过这个家伙 因为那是 Bougie 的来路。 我们能把他压平吗？ 把床压平？ 是的。 我会拿一个 54 Bougie。 好吧。 检查端口位置并检查患者间隙。 您拥有控制权， 所以你要保持你的控制权。 准备好进行工作台移动。 这是水平，谢谢。谢谢。 好了，你应该会看到它下来。 网膜有点碍事。 我可以把显示器朝向你？ 你可以，是的，你去吧。 完美，是的。 好。 好的，太好了。 好了，现在，我们基本上要进行缝合。 所以她会给我缝针。 检查患者间隙。 还有这个，安德烈， 当你缝合它时，这不必非常紧。 所以我放一个，你可以做第二个， 然后是第三个， 取决于你是否需要第三个。 您通常也会在后部做一个 pexy，这样我们就可以...... 谢谢。 所以，她所做的是一个非常关键的部分 其中囊完全用作缓冲液。 是的。所以囊已经下降了。 所以在这里，就像我们在 TAPP 中所做的那样， 我用囊作为中间的缓冲， 但我不必非得把囊切除。 然后放手。 我要把这个记下来。 所以通常情况下，我知道你知道这种缝合， 但通常情况下，尾巴的另一侧 是你会用你的手臂四处走动的地方 然后像这样。 然后，你知道的...... 所以现在，尾巴在那一边。 所以我实际上会采取相反的方式。 所以是这样的，所以我要在这里使用它， 绕着这边走，然后它就会在那里。 剪刀。 你出去了吗？ 谢谢。 你还想要多少个？ 再来一个。 好吧，如果你能替他按住这个。 就是这个，是的。 这都是囊，是的，完美。 好了，你有控制权吗？ 所以，是的，如果你能得到这个，我会去这里。 是的，完美。 是的，完美，就在那儿，大...... 所以如果你想的话，就抓住肚子 并确保你使用 Clutch。 是的。 如果需要，可以放大。 但不要把目标带到你身边。 你朝着目标前进。 所以你现在正在抓住 你的嘴里有别的东西。正确。 是的。 好。 旋转而不是拉扯，正确。 很多旋转，对。 重新加载。 然后，我就去下面， 你知道，这里有一个小浆液的东西。 看到这个了吗，就在这里？ 哪？哦，是的。是的。 所以我就把你的...... 你不必抓住它。 你其实，你抓住了这个脂肪 并将其向下推，以便您可以看到它。 然后就穿过整个浆膜撕裂。 是的。 是的，朝这边走。 朝那边，对。 是的。完善。 是的，继续旋转，它会出来的。 调整您的相机。 给你。 旋转而不是拉扯。 是的。 想象一下这是开放手术，你知道的。 只是你的动作应该就像 您的开放手术动作。 只需打三、四节。 四个，至少四个，如果不是更多的话。 好。 所以，是的。 翻转这个家伙，是的，这个。 这个，是的。 那样，对，是的。 好。 就像我说的，它不必非常紧。 就拿这个。 所以现在我要给自己一个更大的循环。 所以缩小一点点。 给你。 等久，你...... 是的，正确。 是的，现在当你这样做时，它就会在那里。 对，就在那里。 好吧，紧，紧，紧。 很好，这很好。 还有两个。 很好，是的。 是的。 再来一个。 很好，好吧。 我会把两个都剪掉，所以两个都撑起来。 是的，你去吧。好吧。 针背。 把它给她。 我要花点时间。 好，我再来一个。 再来一个？是的。 所以我只是要在后面做一个讨厌的动作。 这不是必需的，但这只是另一个...... 所以你可以在左边或右边做，没关系。 你可以在这里做，所以...... 不好意思？ 你想让我拿着什么东西吗？ 不，我认为我们很好。 好的，你可以剪掉这个。 完美，针背。 之后你可以拿走我的持针器。 请问你能把他压扁吗？ 针出。 我会为 EGD 做好准备。 我要把控制权交给你。 所以就切换一次，兜售， 所以你可以控制另一个。 然后，它将准备好进行桌面移动。 我们能不能放一些 20， 30 cc 我们在 GE 路口的解决方案？ 是的。谢谢。

第 8 章

我们的吸力有点弱。 我在食道中段，仅供参考。 仍然很虚弱。 好了，我在食道下部。 这是 GE 交界处。 我最讨厌 是当你 - 现在我被包裹起来 - 所以它应该直接进入胃里。 如果你找不到胃， 这意味着换行不正确。 所以这是胃。 所以现在我正在复古冲洗。 所以如果你看一下术前图像， 你会看到那里好像一个巨大的洞。 现在，它被这个包装所取代 我们要研究它。 所以在范围周围，你会看到这个包装， 这就是胃底折叠术。 所以这看起来不错。 我要取消 retro flex。 我要再做一次，只是为了看看 它如何进入胃的角度， 因为那是吞咽困难发生的地方， 如果有的话。 它完全被解雇了吗？ 看起来。有一点。 也许在上面，好吧。 我们可以取消停靠，然后返回。 我会吸它的背面。 太好了，谢谢。

第 9 章

所以 Tom，如果你还没看过这个， 这称为 Endo Close。 因此，与其从外部关闭它， 有一种技术可以从内部关闭它。 你能把流量调高吗，拜托，Maricelle？ 是的。 是的。 我可以有抓手吗？ 是的，他会抓住它。 所以，这个有孔，这个锥体。 所以，我们将逐一进行讨论。 给你。 好的，这是一方面。 而这是另一面。 这是一个很好的技术，所以你不必这样做， 尤其是在较大的个体中。 你可以这样做。 只要把它包起来，我就会得到它。 包起来，是的。 一，是的，你去吧。 现在，当你这样做时，只需在两者之间出现。 在两者之间，是的，完美，是的。 棒。 伟大。 拜托，我会带 local 上针。 我对 Toradol 没意见。 所以这个家伙术后第 0 天的饮食，很明显。 所以实际上有 5 个不： 碳酸饮料、咖啡因、 口香糖、吸管和果冻。

他们给出的第一件事 当你写透明液体时，就是果冻。 而那果冻没有重量， 它有点位于 GE 的交界处。 这对那些患者来说非常令人恼火。 所以嚼口香糖、吸管和果冻。 吸管和口香糖会引起吞气。 所以，你不想在肚子里...... 扩张？正确。 PPS，我们看到就脱下来 他在办公室里。 好吧，他可以吃药、吃药吗？ 是的，他能带走的一切， 很多步行。 他们今天接种了预定剂量的 MiraLax， 然后是明天早上的预定剂量。 现在，他真的想回家。 明天，是的。 不，今晚。今晚，好吧。 我们拭目以待。 我们拭目以待。 我告诉他，我们会看到的。 但在家里，他继续 MiraLax 直到他开始走，是的。 好了，我们要换个角色。 你要带本地的。 所以我会喜欢这里，是的。 哦，哪一个，这个？ 是的。好。 所以这是腹膜前。 你只想回来一点点。 所以你必须看到横肌被碰撞。 是的。 这样好吗？ 我说不清，嗯...... 所以我认为你可能太肤浅了。 谢谢。 所以选择另一个点。 选择 this point（点）、比如说 this point（点）或 this point（这个点）。 是的，就在那里选择，对吧？ 所以其实是有意来的 进入那里的腹膜前间隙， 所以把它稍微往那个方向移动。 是的。这就是我。 所以，是的。 没有。 在这里，我给你看一个。 我不想这样做，但假设这是一个点。 你可以看到，这就是横向 就在这里，对吧？是的。 所以，你有意识地想要...... 我要进来，你去那里注射。 来吧，这几乎是腹膜前，对吧？ 所以你可以看到这一点。 现在，我要回来了。 是的，就在那里。 而且，你想看到那个凸起。 所以实际上，你是在推我的手指。 我不想强迫它。 所以如果你像这样去，它就会在那里。 你会回到那里。 看到那个凸起了吗？是的。 在超声检查中，您会看到相同的肿块， 所有这一切，就在那里。是的。 好的，这里还有一个。 好的，完美。 所以在那里得到一半，然后我们在这里使用一半。 所以 190 的混合物，也就是 85 的...... 或者 95 个...... 是的，完美。 伟大。 一半在那里，然后我们将直接在筋膜上使用一半。 好了，你可以把这些端口拿出来。 那些你可以离开的...... 是的，把针扎进去，是的。 在这里显示我。 完美，好吧，你可以接受它。 只需取出示波器即可。 是的，打 Pneumo Out，对吧？ 所以我只想把范围拿出来。 明白了。 缝合他，止血剂给我。 其实，在此之前，先在这里注入本地。 22. 好吧。 谢谢。 所以，一个持针器。 所以你只需重新加载针头， 然后就深入研究整个事情 再来一次，就打平，是的。 完美，谢谢。 所以，在所有这些中，只有一个处于中心位置。 这可能需要两个中断。 其他的只是 - 一个就在皮下中心。 Steri-Strips 会完成剩下的工作。 汇报，是的。 所以机器人食管旁食管裂孔疝修补术 无补片、胃底折叠术和 EGD。 EBL 最小，无标本。 所有 190 个本地人，没有顾虑。 谢谢。谢谢。

第十章

所以这个案子有几个方面， 这与正常情况略有不同。 第一，正如我们在本案中看到的那样， 肝脏的左叶 略大于平均值。 因此，我们不得不使用稍大一点的 肝脏牵开器将肝脏向上缩回， 这样我们就可以很好地暴露中断。 因此，我们在不同的患者中发现了这种情况 我们有时必须进行调整， 取决于肝脏的大小。 其次，在这种情况下， 我们发现患者有显著的 腹腔内脂肪量。 所以，我们不得不推动它 脂肪消失或收回它。 有一个辅助端口会有所帮助。 因此，在本例中，我们有一个辅助端口， 助手能够收回的地方 使用额外的乐器，额外的层 或膨胀的胃，以便我们可以缩回。 所以这是另一个关键区别。 除此之外，患者确实有 一个明显较大的食管旁。 就这样，解剖整个囊， 识别阴道神经很重要。 我们能够毫无问题地做到这一点。