Reparo de hérnia de hiato paraesofágico laparoscópico assistido por robótica com fundoplicatura e esofagogastroduodenoscopia

CAPÍTULO 1

Eu sou Charu Paranjape. Sou o Chefe de Cirurgia Geral e Cirurgia de Cuidados Agudos aqui no Mass General, Brigham's Newton-Wellesley Hospital. Também sou cirurgião no Mass General. Eu faço cirurgia minimamente invasiva robótica e laparoscópica como meu foco eletivo. Hoje, vamos fazer um caso de hérnia paraesofágica. Este paciente teve ambos os sintomas de pressão, bem como sintomas de refluxo de uma grande hérnia paraesofágica. Então, vamos fazer um reparo de hérnia, malha possível, uma fundoplicatura, e depois uma endoscopia. Portanto, as principais etapas do procedimento são: número um, exposição adequada. Número dois, temos que ir e dissecar todo o saco que está no peito. Então, parte de seu estômago tem hérnia no peito. Então temos que dissecar todo o saco no peito, feche completamente o saco, e trazê-lo para o abdômen. Então, nesse ponto, somos capazes de definir os cruzes direitos e os cruzes esquerdos. E normalmente, como sabemos, Não há grande abertura entre os crus direito e esquerdo. Mas nesses casos, obviamente há um grande buraco através do qual o estômago subiu. Então, depois de reduzirmos o saco, fechamos o defeito, então fazemos uma fundoplicatura. Nesse caso, vamos fazer uma fundoplicatura de 360 graus ao redor do esôfago. E então, a última parte é fazer endoscopia para garantir que tudo esteja bem. Roboticamente, existem certos principais vantagens na cirurgia do intestino anterior, particularmente se os pacientes forem obesos. Número dois, se os sacos de hérnia são realmente grandes, Dá-lhe uma melhor perspectiva, melhor visualização, e diferentes ângulos que laparoscopicamente pode ser um pouco difícil. A visualização do campo e o campo de dissecação é superior roboticamente. Roboticamente, temos instrumentos de pulso. E assim, poderíamos ir até o peito através de espaços menores e fazer certas manobras com o movimento do pulso que normalmente somos não tem laparoscopia. Uma das principais vantagens que encontro nestes casos, se o paciente tiver obesidade central ou obesidade significativa, que neste caso, o paciente tem gordura intra-abdominal significativa, a visão robótica, bem como a instrumentação, dá outro tipo de vantagem adicional. E por último, mas não menos importante, roboticamente, Acho que podemos fechar a crura muito mais forte porque podemos dar mordidas profundas depois de definir tudo, para que seja um reparo muito mais forte roboticamente do que às vezes por laparoscopia. Quando estamos fazendo com Endo Stitch, Às vezes, damos uma mordida parcial na crura. E isso pode ser responsável por um reparo um pouco mais fraco.

CAPÍTULO 2

Então, como eu disse, uma das principais coisas é Eu sempre olho para isso. Sim. Se for mais do que 15, A vantagem do robô é que O robô tem braços longos, então isso é um... Você ainda pode ir aqui se eu quiser. Mas laparoscopicamente, torna-se difícil. Então você tem que subir. Então, normalmente, você iria ... Quero dizer, é perto de 15 aqui. Então, poderíamos simplesmente fazer isso ir aqui. E normalmente, você quer a largura de um dedo aqui. E então, vamos... Talvez você queira gostar de trapacear um pouco dessa maneira, Tão assim. E então, aqui, normalmente você divide essa distância e ir um pouco assim. Está tudo bem como aqui em algum lugar? E então, esses serão nossos cinco para o afastador de fígado. Está bem? Pegue a faca. Tudo bem, aqui. Vou levar dois afastadores S e alguns Schnidts, Por favor, obrigado. Incisão. Incisão. 79%. Obrigado. Legal. Faca para baixo. Pegue isso. Podemos descer até a fáscia. Então aqui está a fáscia. Limpe isso, ele vai pegar a faca. Basta incisar a fáscia ali mesmo, ótimo. E então, eu normalmente avanço isso. Ele vai te dar a lâmina. Posso ter isso? Estou apenas liberando a tensão aqui. Sim, há mais uma camada. Vou pegar outro Schnidt, seja um Metz ou... Sim, um Metz será ótimo. E outro Schnidt ou... Ótimo, e vou pegar o trocarte, gás. Posso ter um T-215 reverso, por favor? Então, eu sempre gosto da técnica de Hassan aberta direta para entrar. Todo mundo tem uma preferência diferente, mas... Você precisa que ele deslizou em direção aos pés para ficar mais baixo, ou você... Sim, isso seria ótimo, se você quiser fazer o lateral primeiro. Sim, talvez até mais. Vá em frente, você pode fazer isso. Mas ainda não temos pneumo completo. E então, faça este também. Então, talvez trapaceie um pouco mais alto, e sim. Ok, então agora, quando você entra, você tem que direcionar para o... Uma vez que você está dentro, Então, uma vez que o peritônio é meio recuado, então você quer direcioná-lo para o ombro esquerdo do paciente. Então, quando você entra, e agora... Correto, então agora eu mudaria a direção correto, para, correto. Excelente, apenas até aquela linha preta, sim. E este, a mesma coisa, sim. Sim, então direto primeiro. E então, uma vez que começa... Sim, agora mude a direção. Portanto, mantenha essa tensão e corrija. Eu vou te dar isso. Você vai colocá-lo na porta lateral. Olhe para isso aqui. Okey. E então, olhe aqui. Isso é bom para você, bem aqui? Sim? Tudo bem, afastador de fígado. Então, já que estamos esperando, Existem diferentes maneiras de abordar o hiato. As duas principais coisas que eu gostaria de mencionar agora. Então, uma é que eu gosto de fazer o lado direito primeiro, lado direito do paciente. Sim. Então, eu sou um cara do lado direito. Então eu abriria o ligamento hepatogástrico primeiro. Okey. Identifique os crus certos. E então, vá ao longo do crus direito até o ápice, e depois descendo o cruz esquerdo, e depois volte para a junção do cruz esquerdo direito. Sim. Algumas pessoas fazem isso de outra maneira. Disseque a direita em sua direção e, em seguida... Sim, eu faço o certo primeiro. Sim. Sim. Algumas pessoas fazem o contrário. Eles fazem os gástricos curtos primeiro. Eles identificam os cruzes esquerdos, e então suba, e então eles descem pela direita. Não importa, você sabe, é, em última análise, a mesma dissecação. Então esse é o número um. Número dois, uma das melhores analogias que já ouvi, e que eu segui isso o tempo todo. E assim, em minha comunhão eu ouvi essa analogia, foi que este grande paraesofágico, que este é, então imagine-os como um grande guarda-chuva que está aberto no peito. Sim. Okey? E assim, o guarda-chuva terá raios, você sabe, dentro do guarda-chuva para que as coisas entrem. E se você for e se concentrar apenas nos raios, Você estará em um plano diferente e errado. Então a ideia é estar fora do guarda-chuva, entre no baú, feche o guarda-chuva completamente, e derrubá-lo. Sim. Ok, então, essencialmente, o conceito semelhante ao reparo TAPP que vamos fazer a seguir, na verdade é que o saco completamente em nossa direção. E desde que o saco esteja completamente dissecado, Você sabe, você pode ou não extirpar o SAC. O saco não é a força de nenhum reparo de hérnia. Sim, você quer a malha por baixo disso. Sim, então o reparo tem que ser completamente do outro lado, certo? Então, neste caso, esse é o princípio. Então, eu vou te mostrar aqui. Quando você identifica os crus certos, há um plano muito bom, que novamente, roboticamente você pode ver muito melhor, isto é, entre o crus e o saco. Então você quer estar naquele avião para todo o caminho para dentro quase como o peito da natação. Vá assim, faça completamente assim, e depois vem, você sabe... E às vezes em paraesofágicos muito grandes, você tem que fazer isso em pedaços. Então, em outras palavras, você faz o lado certo, então você vai para o lado esquerdo, fazer esse lado, então você conecta os dois juntos. Em seguida, vá posteriormente atrás do esôfago, identificar a aorta, limpar tudo ali, e depois derrubá-lo, então... Fizemos uma hérnia inguinal roboticamente. E eu posso meio que imaginar... Estávamos nos concentrando... Estávamos dentro do guarda-chuva, se isso faz sentido, e basicamente apenas cortar o saco. Exatamente. Sim. Exatamente. Então você vai... Encontre o avião. Correto. Sim. E é aí que eu acho que esse ponto de ensino que você vai ver, é tão importante que Se você está dentro, então como você disse, você sabe Você normalmente está perdido. E então, você está tentando vários minutos apenas para descobrir onde as coisas estão. Então, em vez disso, você quer ser... Desde o início, você quer ser como fora do guarda-chuva. Sim, sim. Diferença técnica, hiato paraesofágico versus hiato deslizante, Portanto, existem quatro tipos de hérnias de hiato. Há o tipo um, que é deslizante. Tipo dois, então a diferença no tipo um e tipo dois é onde fica a junção GE. Então, tipicamente, em um tipo puro, a junção G está acima do diafragma. Okey? - [Masculino] Sim. Tipo dois, a junção GE está abaixo do diafragma, mas a parte do estômago está acima do diafragma. Portanto, a junção GE está abaixo, mas o resto do estômago é assim. Você provavelmente verá nisso, e que é a maioria dos casos, muitas vezes, é este tipo três, onde ambos... É uma combinação de um mais dois, certo? Uma quantidade tão significativa de estômago está no peito, e assim como é a junção GE. E então digite quatro, você pensa em uma espécie de tipo três, mas tem conteúdo abdominal adicional. Então você, você pode ter cólon. Você pode ter fígado, pâncreas. Então veja como ele vai acima disso. Então você quer que seu instrumento entre, agarre-o, e depois empurre-o para baixo. Correto, ele se encaixa, sim. Sim, perfeito. Bom, era disso que precisávamos. Tudo bem, bom. É muito grande, hein? Sim, o afastador? Sim. Okey. Então, Tom, estamos levantando o lobo esquerdo do fígado para cima com este afastador embaixo. Não é bom. Arraste a linha de laser para a porta do endoscópio.

CAPÍTULO 3

Tudo bem, então há muito de grandes pedaços de omento aqui.

CAPÍTULO 4

Então eu abro o hepatogástrico, Em seguida, entre no saco menor deste lado. E um dos ensinamentos é que você deseja identificar os crus certos. Portanto, há os crus certos. Depois de identificar os crus certos... Então eu posso cortá-lo aqui, certo? Mas não, esse não será o avião certo ou ideal. Você quer estar aqui. E o que quero dizer com isso é que você quer para ficar bem no crus, então ... Isso é retrator ... Pode ser assim? Sim, eu vou segurá-lo. Okey. Então, novamente, estou tentando identificar onde está o crus, e tentando ficar... Novamente, se você puder inclinar isso um pouco para... Sim. Então, um dos ensinamentos, outro ensinamento, é ficar nos crus, não no ganso. Então aqui está o avião. Não sei se você está vendo isso. Sim. Que eu estou realmente fora do saco de hérnia, mas entrar no mediastino sem cortar... Essa é a outra coisa sem cortar o músculo. Portanto, esse músculo é a nossa força. É isso que vamos consertar. E assim, você não deve cortar isso. Houve estudos para mostrar que quando o músculo é cortado, há maiores chances de recorrência, obviamente, por causa desse fato. Então eu nem estou incomodado com esse estômago isso está indo para dentro, certo? Vou ficar do lado de fora do saco, se você puder ver. É possível para você apenas deprimir isso um pouco?

CAPÍTULO 5

Então aqui está o crus certo, certo? Vou levar isso um pouquinho, um pouquinho aqui. Então, vou usar isso ali mesmo. Vê aquele saco mais ou menos? Sim, a hérnia... Sim, correto. Então aqui está o avião. E tipicamente... Normalmente, haverá um lipoma Isso está associado a sacos maiores como este. Você quer um hambúrguer? Sim, e também, você tem uma sucção? Sim. Certo. Bem no caminho, desculpe. Não há problema. Retrair-se novamente? Isso é bom. Não, eu acho que estamos bem mas eu vou para o outro lado. Então aqui está muito estômago subindo no peito lá. Sim, se você puder agarrar... Sim, obrigado. Então, voltando, é aqui que paramos, certo? Então, eu vou e meio que ir em direção ao ápice primeiro, certificando-se de que estou fora do saco. E ao fazer isso, vou começar a ver os cruzes esquerdos, Porque o cruz esquerdo está por aí, bem ali. Então, como eu vejo isso, eu vou começar Descendo novamente com o mesmo princípio que eu quero para preservar as cruzes esquerdas, não cortar as cruzes esquerdas, ainda separe-o do crus esquerdo, então eu posso ir no meio. Obrigado. Fará sentido quando você começar a ver o avião. Então aqui está o saco, como você pode ver. Vê isso? Sim. E aqui está o lipoma. Veja muito, um pouco. No saco, você quer dizer? Sim, geralmente eles são tão proeminentes. Então, uma das razões que você mencionou você não vê mais o tipo dois é porque eu acho que as pessoas perderam a arte de fazer GIs superiores. Então, muito poucos lugares fazem um bom IG superior, sabe? E assim, você nunca vê essa anatomia. Você pode deprimir isso. Sim, obrigado. Você pode segurar isso, obrigado. Essa única coisa que acabei de fazer, Eu aprendi um pouco mais tarde. Muita embreagem, você deve fazer um monte de agarrar, para que suas mãos fiquem confortáveis. Caso contrário, seus ombros começam a doer. Então, novamente, de volta ao básico, certo? Este é o cruz esquerdo. Então você quer continuar definindo a esquerda crus sem cortá-la. Deixe-me ver onde está minha outra mão. Aqui está. Você acha que um pouco mais de T reverso ajudaria? Sim, claro. Posso ter um T reverso de 18 graus? Sim. Obrigado. Pronto para o movimento da mesa. Então é aí que está o crus, isso é tudo - estes são todos os gástricos curtos. Então você pode - tecnicamente, você tem que derrubar tudo isso, então podemos começar em algum lugar aqui. Então você me vê abrindo o saco menor aqui. Vou avançar um pouco minha mão esquerda, assim. Então, esses são os gástricos curtos. Então, estamos entrando no mesmo plano. Esse era o tipo de parte paraesofágica disso hérnia de hiato, onde você veria o estômago foi meio distorcido lá. Eu não sei se Catherine, Você pode deprimir esse estômago um pouco assim. Tudo bem, vamos sair. Sim, está lá, bem aqui. Então, agora, vamos um pouco para o outro lado para conectar os pontos como eu estava dizendo a Andre, que às vezes você tem que fazer aqui, depois lá, depois de volta aqui. Precisa da sucção. Então vê este lipoma? Então o ensinamento é que você reduza esse lipoma e tudo virá com você. E sempre que você quiser cortar alguma coisa, Certifique-se de estar no Crus. Então aqui está uma espécie de extensão desse lipoma. Quando você começa a fazer isso, Você verá que está chegando do outro lado. Então agora, eu tenho que definir o cruz esquerdo completamente, e certifique-se de que não há nada acontecendo dessa maneira, certo? Sucção, sim. Vou elevar isso um pouco. Então aqui está o cruz esquerdo. Este é o cruz esquerdo. Então, esôfago. Esse é o vago aqui. Vou pegar um hambúrguer, na verdade. Você pode pegar este e me dar um novo. Tudo bem, se você puder entrar e deprimir essa gordura aqui. Sim, obrigado. Okey. Então você pode começar a fazer algum sentido agora, certo? Este é o cruz esquerdo, crus direito. Ainda temos que imobilizar completamente - Esse é o esôfago, mas estamos próximos deste lado. E vamos fazer isso um pouco do outro lado. Então vamos medir. Veremos onde fica a junção GE. Também veremos o vagi claramente. Então, vamos para o outro lado um pouco. Sim, legal, obrigado. Quer que eu pegue isso... Sim. Sim, então veja esse cara precisamos apenas ter certeza de que isso seja completamente reduzido. Novamente, estou apenas tentando definir... Ele tem muita gordura. Esta é uma espécie de última peça desse saco. E eu estou cortando bem no crus. Sim, um pouco de sucção. Ok, e vamos para o outro lado novamente. Tudo bem, então posso ter um pouco de sucção? Portanto, existem dois tipos de obesidade. Esse cara tem obesidade intra-abdominal. Então você pode ver quanto apenas omento e tudo está cheio disso, em todos os lugares. Acho que precisamos limpar isso um pouco aqui. Então veremos os nervos vagos. E então, começaremos a fechar a hérnia de hiato. Tudo bem, isso parece bastante decente. Isso parece muito bom. Tudo bem, então isso é... A aorta vai estar bem ali. Na verdade, essa é a parte que está caindo, como você pode ver. Essa é a aorta bem ali. Então, o vago geralmente está ali, viu isso? Isso é vago posterior, todo mundo, bem ali. Andre está aqui? Sim. Então, é o vago posterior bem ali. E... Aqui está o vago anterior, bem ali. Bem aí, viu isso? Bem aqui, então este é o vago anterior, ok? Portanto, temos ambos vagos intactos. Eu adoraria ter um like um mais claro ... Então, talvez sucção, irrigação, irrigação, combinação de sucção. Sim, por que você não irriga só um pouquinho. E então, sim. Oh, entendo. Está bem. Bom. Então, se você quiser deprimir isso e me dar a sutura ... Você pode usar o... Eu posso usar o driver de agulha. Oh, é um V-Loc 0, então ...

CAPÍTULO 6

Então, Andre, a outra coisa é uma, duas... Então a junção GE está aqui, e como dois e meio, certo? Então, temos dois comprimentos e meio disso. Isso é cerca de 3 cm. Então, temos esôfago suficiente. Sim. Então, eu amo o fato de que com isso, Podemos dar uma boa mordida nesse crus. Você sabe, laparoscopicamente, tipicamente, especialmente com Endo Close e Endo Stitch, Você acaba dando mordidas parciais. E não é obviamente estudado, mas acho que isso provavelmente leva a recorrências muito maiores. Então, quando eu fechar isso, uma das coisas é... Um dos meus conselhos seria não puxar tanto o crus, mas para empurrar os crus para longe enquanto você aperta isso. Então, quando você aperta isso, Tente não puxar o crus, mas sim afastá-lo. Então abra as mandíbulas um pouco, e então meio que empurrar isso fora. Vê isso? Dessa forma, não estou realmente puxando-o para fora do corpo. Provavelmente vou pegar outro, então vou tentar bloqueá-lo. Então eu gosto do colchão horizontal. Eu acho que eles são mais fortes do que simples. E eu tentei dar o nó no crus certo porque, novamente, acho que o crus certo é mais reto e tem mais força do que a esquerda porque apenas da anatomia. Um pouco complicado de suturar sem o porta-agulha à esquerda. Vê como estou girando muito, em vez de puxar? Então, assim como a cirurgia aberta, é muita rotação, em vez de... Na laparoscopia, obviamente, temos que... Não temos o movimento de pulso. E assim, você tende a puxar. Tudo bem, então talvez mais um. Você nunca quer fazer isso muito apertado. Se você não abriu, não abra. Tudo bem, só nós sabemos se você precisa. Sim. Tudo bem, Andre, você quer apenas voltar. Então eu não vou ficar muito apertado. Talvez eu comece com um. Mas então você pode simplesmente voltar. Então eu vou passar. Okey. Tudo bem, então eu quero que você vá por completo e, em seguida, bloqueie-o. Você pode simplesmente fazer um forehand. Ok, você tem? Sim, não está me deixando... Então troque o lado esquerdo. Você apenas troca, aperta o botão de troca. Aí está. Então eu pegaria isso com sua mão esquerda. Puxe-o para cima, assim como a cirurgia aberta Puxe-o para cima, sim. E agora, sob isso, completamente, ambos os lados. Veja como você está indo no meio do caminho, certo? Sim, você quer até o fim? Sim, você quer estar lá. Peguei. Sim, bom, perfeito. Então deixe ir. E tranque-o, tranque-o. Então vá, sim, perfeito. Não, você não quer fazer isso. Você não quer rasgar o, sim, perfeito. Lento, agradável e fácil. E então, puxe para baixo. Tipo, em vez de puxar isso apenas, como eu estava fazendo, certo? Então você quer, - sim. E faça isso algumas vezes só até você pensar é bom e apertado. Não cave na sua, sua mão esquerda é... Oh, cuidado, cara, cuidado, cuidado, cuidado, cuidado. Tudo bem, isso é bom, perfeito. Tudo bem, ela vai cortá-lo. Portanto, observe sua mão esquerda, o IVC está bem ali. Sim, eu só vou sentir isso. Apenas um segundo, um segundo. Sim, é bom. Um pouco mais alto. Tudo bem, você pode pegar isso. Você pode pegar esse cara. Agulha para fora. Está bem.

CAPÍTULO 7

Então, agora, você quer ver o quanto deste fundo é móvel, certo? Então... Se você seguir como os franceses fazem isso, Meça 6 cm - um, dois e três, isso é perfeito. Vou levar um ponto. Criando esse loop, para que seja fácil de segurar mais tarde. Tudo bem, ela só vai cortar isso talvez mais perto. Agulha de volta. Temos um 54 Bougie? Sim. Okey. Então, vamos colocar essa mão aqui. E então deixe isso para lá. Se você pode segurar essa gordura. Deixe-me ver minha mão. Vamos fazer de novo, não estou feliz. Okey. Segure isso, sim. Ok, então agora eu tenho que alimentar esse cara para aquele cara. Okey. Então eu vou segurar isso, tudo isso, sim. Aqui está o nosso estômago deste lado, certo? Então, isso, isso... Ok, você pode deixar ir.

E agora, nós fazemos o engraxate. Então o que acontece é ... Podemos levantar esse afastador de fígado um pouquinho? Então, esse é todo o resto do saco, certo? Ela vai segurá-lo por um segundo. Queremos ter certeza de que você faz a fundoplicatura correta. E quando eu digo isso, você tem que ter cuidado, como a fundoplicatura, qual parte do fundo você fundoplica. Então, por exemplo, eu posso ficar tentado a fazer aqui. Sim. Você sabe? Porque você pode ver... Certo? Mas isso será a coisa errada a fazer. Você sabe por quê? Porque a coisa real está por baixo. Então ela vai realmente segurar esse estômago. Você pode segurar esse estômago? Certo. Sim, parece que sim... E dobre-o. Isso seria como um envoltório muito solto, ao que parece. Não, não. Será o envoltório errado. Não solto, errado. Você sabe por quê? Porque a resposta está aqui. Olhe para isso. Sim. Este é o fundo real que você deseja envolver. Sim. Certo? E assim, caso contrário, Você teria embrulhado esse cara, certo? Sim. Sim. E isso é - Já vi muitas vezes esse erro. Então, agora que é assim, Vou deixar isso de lado. E eu vou endireitar isso. Este é todo o saco. Eu só vou deprimir assim, certo? Tão assim. E vê isso? Sim. Então este é o fundo - Este é o engraxate. Sim. E faremos isso aqui. Você pode fazê-lo como um solto você sabe, 360 versus parcial. Você viu a manometria dele? Eu vi que era grosseiramente normal. Correto, então podemos essencialmente fazer um completo, certo? Um embrulho, sim. Então, antes disso, eu vou passar um Bougie para baixo, certo? Então, vamos manter - você vai assumir o controle agora. E você vai se certificar de que tem isso. E eu vou deixar esse cara ir porque é aí que o Bougie virá. Podemos achatá-lo? Achatar a cama? Sim. Vou pegar um 54 Bougie. Está bem. Verifique a posição da porta e verifique a liberação do paciente. Você tem o controle, Então você vai manter seu controle. Pronto para o movimento da mesa. Isso é nível, obrigado. Obrigado. Tudo bem, você deve vê-lo descendo. O omento está meio que no caminho. Eu posso ter o monitor em sua direção? Você pode, sim, aí está. Perfeito, sim. Okey. Tudo bem, ótimo. Tudo bem, então agora, vamos basicamente fazer nossa sutura. Então ela vai me dar um ponto. Verifique a liberação do paciente. E isso, André, Isso não precisa ser super apertado quando você sutura isso. Então eu vou colocar um, e você pode fazer o segundo, e depois o terceiro, dependendo se você precisa de um terceiro. Você normalmente também faz uma pexia posteriormente, então podemos... Obrigado. Então, isso, o que ela faz é uma parte muito crítica onde o saco é completamente usado como um buffer. Sim. Então o saco está abaixado. Então, aqui, assim como faríamos em um TAPP, Eu uso o saco como um buffer no meio, mas não tenho que extirpar o saco necessariamente. E deixe ir. Vou deixar isso para baixo. Então, tipicamente, e eu sei que você conhece essa sutura, mas normalmente, o lado oposto da cauda é onde você usaria seu braço para dar a volta e ir assim. E então, você sabe... Então, agora, a cauda está desse lado. Então, na verdade, farei o contrário. Então é assim, então vou usá-lo aqui, dar a volta por aqui, e então isso vai estar bem ali. Tesoura. Você está fora? Obrigado. Quantos mais você gostaria? Mais um. Tudo bem, se você puder segurar isso para ele. Só isso, sim. Isso tudo é saco, sim, perfeito. Tudo bem, você tem o controle? Então, sim, eu iria como aqui, se você conseguir isso. Sim, perfeito. Sim, perfeito, bem ali, grande... Então pegue o estômago se quiser e certifique-se de usar embreagem. Sim. E aumente o zoom se quiser. Mas não traga o alvo em sua direção. Você se move em direção ao alvo. Então você está agora agarrando algo mais em suas mandíbulas. Correto. Sim. Bom. Rotação em vez de puxar, correto. Muita rotação, correto. Recarregar. E então, eu iria para baixo disso e, Você sabe, há uma coisinha serosa aqui. Viu isso, bem aqui? Qual? Oh sim. Sim. Então eu apenas mudaria o seu... Você não precisa pegar isso. Você realmente, você pega essa gordura e empurre-o para baixo, para que você possa vê-lo. E apenas vá sob toda essa lágrima serosa. Sim. Sim, para cá. Para lá, correto. Sim. perfeito. Sim, continue girando, ele vai sair. Ajuste sua câmera. Aí está. Rotação em vez de puxar. Sim. Imagine que esta é uma cirurgia aberta, você sabe. Apenas o seu movimento deve ser exatamente como seus movimentos de cirurgia aberta. Basta amarrar três, quatro nós. Quatro, pelo menos quatro, se não mais. Okey. Então, correto. Vire esse cara, sim, esse. Isso, sim. Dessa forma, correto, sim. Okey. Como eu disse, não precisa ser super apertado. Apenas pegue isso. Então agora eu daria um loop maior para mim. Então, diminua um pouquinho o zoom. Aí está. Segure-o por muito tempo, você... Sim, correto. Sim, agora, quando você fizer isso, estará bem ali. Correto, bem ali. Ok, apertado, apertado, apertado. Legal, isso é bom. Mais dois. Legal, sim. Sim. Mais um. Bom, ok. Eu cortaria os dois, então segure os dois. Sim, aí está. Está bem. Agulha de volta. Dê a ela. Vou aguentar por um segundo. Tudo bem, vou pegar mais um. Mais um? Sim. Então, vou fazer um pexy nas costas. Isso não é necessário, mas é apenas mais um... Então você pode fazer isso à esquerda ou à direita, não importa. Você pode fazer isso aqui, então ... Desculpa? Você quer que eu segure alguma coisa? Não, acho que estamos bem. Ok, você pode cortar isso. Perfeito, agulha de volta. Você pode levar meu porta-agulhas depois disso. Você vai achatá-lo, por favor? Agulha para fora. E estarei pronto para o EGD. Eu vou te dar o controle. Então, basta alternar uma vez, pedalar, então você tem controle sobre o outro. Em seguida, ele estará pronto para o movimento da mesa. Podemos colocar um pouco desse 20, 30 cc da nossa solução na junção da GE? Sim. Obrigado.

CAPÍTULO 8

Nossa sucção é um pouco fraca. Estou no meio do esôfago, apenas para sua informação. Ainda fraco. Tudo bem, estou na parte inferior do esôfago. Esta é a junção GE. Minha implicância é quando você - agora eu estou no envoltório - então deve ir direto para o estômago. Se você tiver problemas para encontrar o estômago, Isso significa que o envoltório não está correto. Então aqui está o estômago. Então agora estou retro flushing. Então, se você olhar para as imagens pré-operatórias, Você verá que há um grande buraco gigante lá. Agora, está sendo substituído por este envoltório que vamos olhar para isso. Então, ao redor do escopo, você verá esse envoltório, que é a fundoplicatura. Então isso parece bom. Vou flex não retro. Eu vou fazer isso mais uma vez só para ver o ângulo de como ele entra no estômago, Porque é aí que a disfagia meio que acontece se houver algum. Está completamente deslocalizado? Parece. Tem um pouco. Talvez no topo, ok. Podemos desacoplar, voltando. Vou aspirar a parte de trás dele. Ótimo, obrigado.

CAPÍTULO 9

Então, Tom, se você ainda não viu isso, isso é chamado de Endo Close. Então, em vez de fechá-lo de fora, Existe uma técnica em que podemos fechá-lo por dentro. Você pode aumentar o fluxo, por favor, Maricelle? Sim. Sim. Posso ter uma pinça? sim, ele vai pegar uma garra. Então, isso tem buracos, esse cone. E então, vamos passar por cada lado disso. Aí está. Ok, então esse é um lado. E este é o outro lado. É uma boa tecnologia aqui, então você não precisa, especialmente em indivíduos maiores. E você pode fazer isso. Basta envolvê-lo e eu vou pegá-lo. Embrulhe-o, sim. Um e, sim, lá vai você. Agora, quando você fizer isso, basta ficar entre os dois. Entre os dois, sim, perfeito, sim. Incrível. Legal. Vou levar o local em uma agulha, por favor. Estou bem com Toradol. Portanto, a dieta no dia 0 do pós-operatório desse cara, está clara. Então, com 5 nãos, na verdade: bebidas carbonatadas, cafeína, goma de mascar, canudos e gelatina.

A primeira coisa que eles dão quando você escreve líquidos claros é gelatina. E que a gelatina não tem peso, e meio que fica no cruzamento da GE. É muito irritante para esses pacientes. Então, goma de mascar, canudos e gelatina. Os canudos e a goma de mascar causam aerofagia. E assim, você não quer que no estômago seja... Distendido? Correto. PPS, nós o tiramos quando vemos ele no escritório. Ok, e ele está bem para pílulas, remédios? Sim, tudo o que ele pode aguentar, muita caminhada. Eles recebem uma dose programada de MiraLax hoje, e depois uma dose programada amanhã de manhã. Agora, ele quer realmente ir para casa. Amanhã, sim. Não, esta noite. Hoje à noite, tudo bem. Veremos. Veremos. Eu disse a ele que veremos. Mas em casa, ele continua o MiraLax até que ele comece a ir, sim. Tudo bem, vamos trocar de papéis. Você vai pegar o local. Então eu gostaria aqui, sim. Oh, qual, este? Sim. Okey. Então isso é pré-peritoneal. Você quer voltar só um pouquinho. Então você tem que ver o transversalis sendo atingido. Sim. Isso é melhor? Eu não posso dizer, deixe-me ... Então eu acho que você pode ser muito superficial. Obrigado. Então escolha outro ponto. Escolha este ponto, digamos, ou este ponto. Sim, escolha isso ali mesmo, certo? Então, na verdade, intencionalmente venha no espaço pré-peritoneal lá, Então, mova isso um pouco para lá. Sim. Esse sou eu ali. Então, sim. Na verdade, não. Aqui, vou te mostrar um. Eu não quero fazer isso, mas digamos que isso seja um ponto. Você pode ver que esse é o transversalis bem aqui, certo? Sim. Então, você quer intencionalmente... Eu vou entrar, e você vai em frente e injeta ali mesmo. Vá em frente, então isso vai ser quase pré-peritoneal, certo? Então você pode ver isso. Agora, eu vou voltar. Sim, lá, bem ali. E você quer ver esse solavanco. Então, na verdade, você está empurrando meu dedo. Eu não quero forçar. Então, se você for assim, estará lá. Você vai voltar bem ali. Vê aquele solavanco? Sim. No ultrassom, você vê a mesma protuberância, tudo isso, bem ali. Sim. Ok, mais um aqui. Ok, perfeito. Então, pegue metade lá, e então usaremos metade aqui. Então, 190 da mistura, que é 85 do... Ou 95 dos... Sim, perfeito. Legal. Metade lá, e então usaremos metade diretamente na fáscia. Tudo bem, você pode tirar essas portas. Aqueles que você pode deixar ... Sim, coloque a agulha aqui, sim. Mostre-me aqui. Perfeito, tudo bem, você pode aguentar isso. Basta tirar o escopo. Sim, acerte o Pneumo, certo? Então, eu quero apenas tirar o escopo. Entendo. Costure para ele, hemostático para mim. Na verdade, antes disso, injete o local aqui. 22. Está bem. Obrigado. Então, um porta-agulhas. Então você acabou de recarregar a agulha, e apenas passar por baixo da coisa toda mais uma vez e apenas amarrá-lo, sim. Perfeito, obrigado. Então, apenas um no centro de tudo isso. Isso você pode precisar de dois interrompidos. Os outros apenas - um apenas no centro do subcuticular. E as Steri-Strips fazem o resto. Interrogatório, sim. Então, reparo robótico de hérnia de hiato paraesofágico sem malha, fundoplicatura e EGD. EBL mínimo, sem espécime. Todos os 190 locais, e sem preocupações. Obrigado. Obrigado.

CAPÍTULO 10

Portanto, existem vários aspectos deste caso, que são ligeiramente diferentes dos casos normais. Número um, como vimos neste caso, o lobo esquerdo do fígado foi um pouco maior que a média. E assim, tivemos que usar um pouco maior afastador de fígado para retrair o fígado para cima, para que pudéssemos expor bem o hiato. E assim, isso encontramos em diferentes pacientes que às vezes temos que ajustar, dependendo do tamanho do fígado. Em segundo lugar, neste caso, Descobrimos que o paciente tinha quantidade de gordura intra-abdominal. E então, tivemos que empurrar isso gordura ou retrair isso. Ter uma porta de assistência ajuda. E assim, neste caso, tivemos uma porta de assistência, onde o assistente foi capaz de se retrair com um instrumento adicional que camada extra de omento, ou estômago distendido, que poderíamos retrair. Então essa foi outra diferença fundamental. Fora isso, o paciente teve um paraesofágico significativamente grande. E assim, dissecando todo o saco, identificar o nervo vago são importantes. E conseguimos fazer isso sem problemas.