ロボット支援腹腔鏡下食道傍食道ヘルニア修復術(ファンドプリケーションおよび食道胃十二指部鏡術)

第1章

私はチャル・パランジャペです。 私は一般外科および急性期外科の部長です ここマサチューセッツ総合病院、ブリガムのニュートン・ウェルズリー病院で。 私はマサチューセッツ総合病院の外科医でもあります。 私はロボット手術と腹腔鏡手術の低侵襲手術を行っています 選択科目として。 今日は傍食道ヘルニアのケースを扱います。 この患者は両方の圧迫症状を経験しています。 逆流症状も含まれます 大きな傍食道ヘルニアからだ。 ヘルニアの修復手術を行います。 メッシュの可能性、またはファンドプリケーション、 それから内視鏡検査。 この手順の主なステップは以下の通りです。 まず第一に、適切な露出です。 二つ目、解剖しに行かなきゃ 胸の中の袋全体が。 つまり、彼の胃の一部が胸にヘルニアしてしまったのです。 だから胸の袋全体を解剖しなければなりません。 完全に袋を閉じて、 そして腹部に下ろす。 その時点で、私たちはある程度定義できるようになります 右派のクルーと左派のクルー。 そして通常、ご存知の通り、 右派と左派のクリュアの間に大きな隙間はありません。 しかし、こうした場合は明らかに大きな穴があります その中から胃が膨らんでいます。 嚢を縮小した後、欠損を閉じます。 その後、ファンドプリケーションを行います。 この場合、私たちはこうします 食道の周りを360度のファンドプリケーション。 そして最後の段階は内視鏡検査です すべてがきれいに見えるようにするためです。 ロボット的には、いくつかの 前臓手術の主な利点、 特に患者が肥満の場合はなおさらです。 2つ目は、ヘルニア嚢が本当に大きい場合、 より良い視点と視覚化を与えてくれます。 そして腹腔鏡検査の角度も異なります 少し難しいこともあります。 場の可視化 解剖分野はロボット的に優れています。 ロボットでは、手首式の楽器があります。 だから胸の奥まで行けるんだ より狭い空間を通って特定の操作を行います 私たちが通常行う手首の動きで 腹腔鏡手術はしていません。 私が感じる大きな利点の一つ これらの場合、患者が 中枢性肥満または著しい肥満、この場合は 患者は腹部内に有意な脂肪を有しています。 ロボットの視覚と計測器、 また別の利点もあります。 そして最後に、ロボット的に、 私はクルラをより強く閉じられると思います すべてを定義した後、深く噛みつくことができるからです。 そのため、ロボットとしてははるかに強力な修理能力になります 時には腹腔鏡手術で行われます。 エンドステッチの作業をしているとき、 時々クルラを部分的にかじることもあります。 それが修理がやや弱い原因かもしれません。

第2章

だから言った通り、重要なことの一つは 私はいつもこれを見ています。はい。 もしそれが15以上のものなら、 ロボットの利点は ロボットは腕が長いから、それは... もしよければ、まだここに行けるよ。 しかし腹腔鏡手術では難しくなります。 だから上に行かなきゃいけないんだ。 だから普通なら、こう言うでしょう... だって、ここはもうすぐ15年だよ。 だからここに置くだけでいいんだ。 通常は指一本の幅で広げるのが良いです。 そして、私たちは... もしかしたら、少し浮気したいのかもしれない、 そんな感じです。 そしてここでは、通常この距離を割ります そして少しこっちに進んでください。 ここら辺で大丈夫ですか? そして、これが肝臓リトラクターのための5回目です。 大丈夫です。 ナイフを持っていけ。 はい、はい。 S型リトラクターを2つとシュニッツを2つください。 どうぞ、ありがとう。 切開。切開。 79%.ありがとうございます。 すごい。ナイフを下ろせ。 これくらい。 ファシアまで行ける。では、これがファシアです。 それをきれいにしろ、ナイフを取る。 そこで筋膜を切開すればいいです。 そして、たいていはこの話を先に進めていきます。 彼が刃を渡すだろう。 それもらっていい? ただ緊張を解消しているだけです。 はい、もう一層あります。 シュニットをもう一杯ください、メッツか... はい、メッツは素晴らしいです。 それともう一杯シュニットか... よし、じゃあトロカードをもらうよ、ガスをつけて。 逆のT-215をいただけますか? だから私はいつも直接のオープンハッサンテクニックを使って入るのが好きです。 みんな好みは違うけど... 足元にスライドさせる必要がありますか? もっと下がるのか、それとも... はい、それは素晴らしいですね。 もし最初に横方向の仕事をしたいなら、 はい、もしかしたらそれ以上かもしれません。 さあ、できるよ。 でも、まだ完全な気胸はできていません。 そして、これもやってみて。 だから、もう少し高くチートするのもいいかもしれませんし、はい。 さて、今から入ったら、 方向を向かわなければならない... 一度入ったら、 腹膜が少し凹み込むと、 次に、その音を向けるのが良いでしょう 患者の左肩です。 だから入ってきて、今... その通りです。では、今度は方向を変えます。 正解、正解、正解。 素晴らしい、あの黒い線までだけどね。 そして今回も同じです。 はい、まずは真下に進みます。 そして、一度始まると... はい、今度は方向を変えてください。 だからそのテンションを保ち、そして修正してください。 これを渡すよ。 横のポートに入れるんだよ。 これを見て。 大丈夫です。 それから、こっちを見て。 ここでいい?はい。 よし、肝臓リトラクター。 だから、待っているので、 休止期間にはさまざまなアプローチがあります。 ここで主に2つのことを言いたい。 まずは右側から始めるのが好きです。 患者の右側です。はい。 私は右側のファーストタイプです。 ですので、まず肝胃靭帯を開くことをお勧めします。 大丈夫です。 適切なクルーを特定しましょう。 そして、右のクルを進んで頂点まで進みます。 そして左のクリートを下って、 そして右左のクルスの分岐部に戻ってくる。 はい。 逆の方法を取る人もいます。 右手を解剖して、そして... はい、まずは正しいことをします。 はい。はい。 逆のやり方をする人もいます。 まずは短胃を行います。 彼らは左のクルスを特定します。 それから上へ行って、右から下る。 関係ないよ、わかるだろ。 結局のところ、同じ解剖です。 それが第一点です。 第二に、私が聞いた中で最も優れた例えの一つです。 そしてずっとそれに従っていたのです。 それで、私のフェローシップでそのたとえ話を聞きました。 あれは大きな食道傍らで、これはそういうものです。 だから、それらを大きな傘のように想像してください 胸の中が開いている。はい。 大丈夫です。 だから傘にはスポークがあるんですよね、 傘の中に入って、物を入れる。 そして、もしスポークに集中すれば、 あなたは違う、間違った次元にいるでしょう。 つまり、傘の外にいるという考え方です。 箱の中に入り、傘を完全に閉めて、 そして降ろせ。はい。 つまり、要するに、 これはTAPP修理に似たコンセプトです 実は次にやる予定です あれは完全に私たちの方に向いているのですか? そして袋が完全に解剖されている限り、 嚢を切除するかどうかは分かりません。 嚢はヘルニア修復の強さではありません。 はい、その下にメッシュを置くのが良いですよね。 はい、修理は 完全に反対側にいるんですよね? この場合、それが原理です。 だからここで見せてあげる。 適切なクリュートを見つけたとき、 非常に細かい平面があり、これもまた、 ロボットではずっとよく見える、 それはクルスとサクの間のことです。 だから、その飛行機の中にずっと入りたいんだな。 まるで泳ぎの平泳ぎのように。 こうやって、完全にああやって、 そして、そうして、わかるだろう... そして時には非常に大きな傍食道で、 それは断片的にやらなければなりません。 つまり、右側を操作します。 それから左側に行って、あっち側をやってみて。 そして、その二つをつなげます。 次に食道の後ろに行きます。 大動脈を特定し、あそこを片付けて、 それから下ろして、だから... 鼠径ヘルニアをロボットで手術しました。 そして、なんとなく想像できる... 集中してたんだ... 私たちは傘の中にいたんです、伝わるなら、 基本的には袋を切り裂くだけです。 その通り。 はい。その通り。 だから君は...飛行機を見つけろ。 そうです。はい。 そして、そこが私がこの教えのポイントだと思います あなたが見ることはとても重要です もし中にいるなら、あなたが言ったように、わかりますよね。 たいてい迷子になったような感じです。 そして、数分間試す ただ物の場所を見つけるために。 だから、それよりも... 最初から、 傘の外側にいたいんだよね。 そうそう。 技術的な違い、食道傍らとスライド式の休止、 食道裂孔ヘルニアには4種類あります。 タイプ1はスライディングです。 タイプ2、つまりタイプ1とタイプ2の違いです はGEの接合点の位置です。 したがって、通常、純粋なタイプ1では、 G接合部はダイアフラムの上にあります。 大丈夫です。- [男性] はい。 タイプ2では、GE接合部がダイアフラムの下にあります。 しかし、胃の部分は横隔膜の上にあります。 したがって、GE接合は以下の通りです。 でも胃の他の部分はこんな感じです。 おそらくこれでわかるでしょう。 そして多くの場合、 これはタイプ3で、両者が... 1足す2の組み合わせだよね? 胸の中にかなりの量の胃が入っています。 そしてGEジャンクションも同様です。 そしてタイプ4は、 タイプ3のようなものを考えてみてください。 しかし、腹部内容物が加わっています。 だから、あなたは大腸かもしれません。 肝臓や膵臓があるかもしれない。 それ以上にどうなるか見てみましょう。 だから、楽器を持ってきて、掴んでほしいんだ。 そしてそれを押し込む。 そうです、スナップは切れます。 はい、完璧です。 よし、それが必要だった。 よし、いいぞ。 とても大きいですね? はい、リトラクターのことですか? はい。 大丈夫です。 トム、左葉を持ち上げる 肝臓を上に上げて、その下にこのリトラクターがある。 良くない。 レーザーラインを内視鏡ポートまで引き寄せてください。

第3章

さて、かなりあります ここには大きな卵質の塊があります。

第4章

だから肝胃を開けて、 そしてこの側から小サックに入ります。 そしてその教えの一つはこうです 適切なクルー(大企業)を見極めることが重要です。 つまり、適切なクリュートがあります。 適切なクルーを特定すれば... ここで切っていいんだよね? しかし、それは正しい、あるいは理想的な飛行機ではありません。 ここにいたいんだろ。 つまり、あなたは クルスにぴったりと乗るため、だから... あれはリトラクターか... そんなことになり得るのか? はい、持ってます。 大丈夫です。 繰り返しますが、クルスがどこにあるのかを特定しようとしています。 そして、ここに留まろうと... もう一度、もし少しだけ傾けてくれたら... はい。 だから教えの一つ、もう一つの教え、 ガチョウではなくクルスに留まることです。 これが飛行機です。 これを見ているかどうかわかりませんが。 そうですね。 実はヘルニア嚢の外側にいます。 しかし縦隔を切らずに内側に入るのは... もう一つのポイントは、筋肉を切っていないことです。 この筋肉が私たちの強みです。 それを修復しようとしている。 だから、それをカットすべきではありません。 筋肉が切られたとき、 再発の可能性は明らかに高いです。 その事実ゆえに。 だからお腹のことは気にしていません それは中に入るんだよね? 私は袋の外にいる、見えるか? 少しだけ落ち込んでみることは可能ですか?

第5章

では、これが正しいクルーですね? ここをほんの少しだけ、少しだけ取ってみます。 だから、ここでこれを使います。 あの袋が見えるか? そう、ヘルニアのことだ...はい、その通りです。 これが飛行機だ。 そして、いつものように... 通常、脂肪腫が存在します これはこのような大きな嚢に共通するものです。 パティ食べる? はい、それと吸引器はありますか? はい。 もちろん。 邪魔で、ごめん。 大丈夫。 また引っ込める?それはいいですね。 いや、大丈夫だと思う。 でも、私は反対側に行くつもりだ。 胸のあたりに胃がたくさん上がっている。 はい、もし取れるなら... はいありがとうございます。 さて、戻ると、ここで止まる、ということですね? まずは頂点に向かって話を進めます。 私が袋の外にいることを確認している。 そうすると、左のクルスが見え始めます。 左のクルスはあそこら辺にあるから。 それを見て、始めようと思います また降りていく 私が望むのと同じ原理で 左派のクルーを守り、まだ割り切るのではなく これを左翼のクルスから切り離し、 だから私はその間を通れるように。 ありがとうございます。 飛行機を見始めれば理解できるでしょう。 これが袋です、ご覧の通り。 見たか? そうですね。そしてこれが脂肪腫です。 よく見かけます、少しだけ。 袋の中か? はい、通常はこれほど目立つことが多いです。 あなたが挙げた理由の一つは タイプ2はもう見かけません それは、人々が負けたと思うからです 上消化道の技術です。 だから、上消化管の良い治療をする場所はほとんどないんですよね? だから、その解剖学的特徴はほとんど見られません。 それを抑えていいよ。 はいありがとうございます。 それは持ってていいよ、ありがとう。 今やったことの一つ、 少し後になって知りました。 たくさんの抱擁、 たくさん握りしめるべきだ。 手が快適に過ごせるように。 そうしないと肩が痛くなり始めます。 だから、また基本に立ち返るということですね? これが左派のクルスです。 だから定義を続けたいのです 左のクルスは切らせずに。 もう片方の手がどこにあるか見せて。 はいどうぞ。 もう少しリバースTが効果的だと思いますか? はいもちろん。 逆Tを18度くらい使ってもいい? はい。ありがとうございます。 テーブルの動き準備完了。 だから、そこにクリスがあるんだ、これが全部― これらはすべて短胃です。 だから、技術的には全部撤去しなきゃいけないんだ。 だからここから始めよう。 ここで私が小嚢を開けているのが見えますね。 左手を少し前に出すよ、こんな感じで。 これが短胃です。 だから私たちも同じ次元に乗るんだ。 これが食道傍らの部分のようでした 食道裂孔ヘルニア、胃が見える部分 ちょっと歪んでた。 キャサリンが、 このお腹を少し押さえつけてみていいよ。 よし、出よう。 はい、ここにあります。 では、少し反対側に進みましょう アンドレに言っていたように、点と点をつなげるために、 ここで時々やらなければならないこと、 それからあそこ、そしてまたここに戻ってくる。 吸引が必要だ。 この脂肪腫を見てください。 つまり、この脂肪腫を減らすという教え方です そしてすべてはあなたと一緒に来る。 そして、何かを切りたいときは、 クルスに入っているか確認してください。 これが脂肪腫の延長部分です。 それを始めると、 そうすれば、あなたが向こう側に立っているのがわかるでしょう。 だから今、左のクルスを完全に定義しなければなりません。 そして、こっちに何かが進んでいないか確認してくれよ、いいな? 吸引、はい。 ちょっとだけレベルアップさせてみます。 では、左派のクルスを紹介します。 これが左派のクルスです。 つまり食道です。ここが迷走神経だ。 実はパティをもらいます。 これを取って新しいのをくれ。 じゃあ、入っていい? そしてこの脂肪を押さえてくれ。 はいありがとうございます。 大丈夫です。 だから、今から少しは意味をなしてみていいですよね? ここは左のクリュアと右のクリュアです。 まだ完全に動けなくしなければなりません―― あれは食道だけど、こっち側が近いよ。 そして、もう少し反対側でやろう。 それから計量しよう。 GEのジャンクションがどこにあるか見てみましょう。 膣もはっきり見えるでしょう。 では、少し反対側から話を進めます。 はい、ありがとうございます。 それ取ってほしいか... はい。 そう、この人を見てみろよ、 それを完全に減らす必要があります。 繰り返しますが、私はただ定義しようとしているだけです... 脂肪が多い。 これはその袋の最後のピースのようなものです。 しかも、ちょうどクルスの上で切ってるんだ。 はい、少し吸引を使いました。 よし、また反対側に行くぞ。 じゃあ、吸引してもらえますか? 肥満には2種類あります。 この男は腹内肥満だ。 だから、どれくらいの量が大網質かがわかるでしょう そして、どこにでもその風が満ちている。 ここを少し掃除したほうがいいと思う。 その後、迷走神経が見えるでしょう。 それから、食道裂孔ヘルニアの閉鎖を始めます。 よし、なかなか良さそうだ。 これはかなり良さそうですね。 さて、これは... 大動脈はすぐそこにあります。 実際、ご覧の通り、そこが取り壊される部分です。 あれが大動脈だ。 迷走神経はたいていそこにありますよ、見てください。 みんな、それは後方迷走神経だよ、まさにそこだ。 アンドレはいる?はい。 つまり、そこには後方迷走神経です。 そして。。。 ここが前迷走神経です。 あそこ、見える? ここです、ここが前迷走神経です、わかりましたか? つまり、両方の迷走神経は無傷です。 もっとはっきりしたものがあればいいのですが... だから吸引や洗浄、 洗浄、吸引の組み合わせ。 そうですね、少しだけ灌漑してみてはどうですか? そして、はい。 ああ、わかりました。 大丈夫です。 よし。 だから、それを押し込んで縫合をくれるなら... 使っていいよ... 針ドライバーは使えます。 ああ、0Vロックだから...

第6章

それで、アンドレ、もう一つは一つ、二つ... GEのジャンクションはここにある、そして2.5くらいだよね? これで2.5本分の長さがあります。 これは約3cmです。 食道は十分にある。 はい。 だからこそ、この作品で、 このクルをしっかり食べられるよ。 腹腔鏡検査で、通常は、 特にエンドクローズとエンドステッチでは、 部分的にかじってしまいます。 そして明らかに研究されているわけではない。 しかし、それが再発率の大幅な増加につながると思います。 だからこれを閉じるとき、 そのうちの一つは... 私のアドバイスの一つは、クルスをあまり引っ張らないことです。 しかし、締め付けるときにクルスを押しのけること。 だからこれを締めるとき、 クルスを引っ張らず、むしろ押しのけてあげてください。 だから少しだけ口を開けて、 そしてこれを押す 離れて。 見たか? そうすれば実際に体から取り出さずに済みます。 おそらくもう一つ取ると思います。 だからロックしようと思います。 私は横マットレスが気に入っています。 私は、単純なもの以上に強いと思います。 そして、正しいクルスに結び目を合わせようとした なぜなら、やはり正しいクルーの方がストレートだと思うからです そして左派よりも強い力を持っています 解剖学的からも。 針ホルダーなしで縫合するのは少し難しいです 左側に。 引っ張るよりも回転が多いのがわかりますか? つまり、開腹手術と同じように、 回転が多いんだ、というより... 腹腔鏡手術では、当然ながら... 手首の動きはありません。 だから、あなたは引っ張ってしまう傾向があります。 じゃあ、もう一つだけ。 締めすぎないようにしましょう。 まだ開けていなければ、開けないでください。 わかった、必要なら教えてくれ。 そうですね。 よし、アンドレ、戻りたいんだろ? だから、きつくしすぎないようにします。 多分、まずは一つから始めようと思います。 でも、その後は戻ってきていいのです。 だから、これから向かいます。 大丈夫です。 じゃあ、もう行ってくれ 貫通して、そしてロックする。 フォアハンドだけでもいいですよ。 わかった、持ってる? うん、できないんだ... 左側を入れ替えましょう。 ただスイッチして、スイッチボタンを押すだけです。 さあ行こう。 だから左手でこれを掴むのがいいですよ。 開腹手術のように引き上げて 引き上げて、うん。 そして今、その下には完全に両陣営が存在している。 途中でどう進んでいるか見てみろよな? そう、全部やりたいの? そう、あっちにいたほうがいい。 わかりました。 はい、いいですね、完璧です。 だから手放せ。 鍵をかけろ、鍵をかけろ。 だから、そう、完璧だ。 いや、それはやめたほうがいい。 完璧に破りたくないでしょう。 ゆっくり、ゆっくり、ゆっくりと。 そして、下に引っ張ります。 今までやってたみたいに、ただ引っ張るんじゃなくていいんだよね? つまり、そうしたいんだね。 それを何度か繰り返して、考えるまで続けてください きつくていい。 左手を掘らないで、左手は... ああ、気をつけろよ、気をつけろ、気をつけろ、気をつけろ、気をつけろ。 よし、それでいい、完璧だ。 よし、彼女は切るつもりだ。 左手に気をつけてください。下腔内腔はすぐそこにあります。 はい、ただ感じるだけです。 ちょっと待って、ちょっと待って。 うん、気持ちいいよ。 もう少し高く。 よし、これを持っていけ。 この男を倒せる。 針を抜いて。 大丈夫です。

第7章

だから今、どれくらいか見たいんだ この眼底は可動的ですよね? だから。。。 フランス人のやり方を見ると、 6cmを測って、1、2、3、完璧です。 縫うよ。 このループを作ることで、後で持ちやすくなります。 よし、彼女はもっと早く詰めるつもりだ。 針を戻して。 54年式のブギーはあるか? はい。 大丈夫です。 では、この手をここに置きます。 そして、これを手放す。 この脂肪を我慢できれば。 手を見せて。 もう一度やろう、私は満足していない。 大丈夫です。 それを持って、うん。 じゃあ今度はこの男をあの男に渡さなきゃいけない。 大丈夫です。 だから、この全部を押さえつけるよ、うん。 こちらが私たちのお腹ですよね? だから、これ、これ... よし、離していいよ。

さて、今度は靴磨きをします。 だから起こることは... 肝臓リトラクターをほんの少しだけ持ち上げられる? これが袋の残りの部分ですよね? 彼女は少しだけ我慢する。 正しいファンドプリケーションを受けられるようにしたいと考えています。 そう言うときは、気をつけてほしい。 どのファンドプリケーション、 眼底のどの部分を根底に切るのか。 例えば、ここでやってみたくなるかもしれません。 はい。ご存知のとおり。 だって君は見えるから...右。 しかし、それは間違った行動です。 どうしてか知っていますよね。 本物はその下にあるからだ。 だから彼女は実際にこのお腹を押さえることになる。 このお腹を支えられる?もちろん。 そう、そう見える... そして折りたたみます。 それはかなりゆるい包みのように見えます。 いえいえ。間違った包装になるでしょう。 緩いわけじゃなくて、間違ってる。 どうしてか知っていますよね。 なぜなら、答えはここにあるからです。 それを見て下さい。はい。 これが包みたい本当の眼底です。 はい。 右。 それ以外は、 この男を包んでたんだろ? はい。はい。 そしてそれは―― 私はその間違いを何度も見てきました。 さて、そういうことになったら、 これから手放すつもりだ。 そして、これをはっきりさせてやる。 これは全部袋だ。 そうやって落ち込むだけだよね? こんな感じで。 そして、あれを見てください。そうですね。 これがファンドです― これが靴磨きだ。はい。 そしてここでそれをやる。 ゆるくできるよ、 360度対部分的な比較です。 彼のマノメトリーを見た? それが非常に普通だと感じました。 その通りです。つまり、基本的には 完全なものだよね?一気に終わった。 だから、その前に遠慮します ブギーダウンだろ? だから、私たちはこのまま― 今から君が主導権を握るんだ。 そして、これを確実に手に入れるんだ。 そしてこの男を手放すつもりだ なぜなら、そこにブージーがやってくるからです。 彼を押しつぶせるか? ベッドを平らにする? そうですね。 54年式ブギーをもらうよ。 大丈夫です。 ポートの位置を確認し、患者のクリアランスを確認してください。 君がコントロールしている。 だから君はコントロールを保つつもりだ。 テーブルの動き準備完了。 それは水平です、ありがとうございます。ありがとうございます。 よし、落ちてくるのが見えるはずだ。 網膜がちょっと邪魔なんだ。 モニターをあなたの方に向けてもいいですか? はい、どうぞ。 完璧だ、そうだ。 大丈夫です。 よし、いいね。 さて、今から縫合を始めます。 だから彼女は私に縫い目をつけるつもりです。 患者のクリアランスを確認してください。 そしてこれ、アンドレ、 縫合するときは、必ずしもきつく締める必要はありません。 じゃあ私が一つ書くから、二つ目をやっていいよ。 そして三つ目、 3つ目が必要かどうかによります。 通常は後ろからペクシーもやるから、私たちは... ありがとうございます。 だからこそ、彼女の行動は非常に重要な部分です ここでサックは完全に緩衝材として使われます。 はい。つまり、袋が下がっているということです。 ここで、TAPPでやるのと同じように、 私は袋を中間の緩衝材として使っています。 でも必ずしも嚢を切除する必要はありません。 そして手放す。 これを書き留めておくよ。 通常、そしてこの縫合はご存知でしょうが、 しかし通常は、尾の反対側です そこが腕を使って回り込む場所です こうやって動け。 それから、まあ... だから今、尾はあちら側にいる。 だから私は実際には逆の方法を取るつもりです。 こういう感じなので、ここで使います。 こっちに回って、そこにあるはずだ。 ハサミ。 出てるの? ありがとうございます。 あと何枚欲しいですか? もうひとつ。 よし、これを彼のために押さえてくれればいい。 これだけです、はい。 これはすべてサックです、はい、完璧です。 よし、君がコントロールしてる? だから、もしこれが手に入るなら、ここのように行くのがいいと思います。 はい、完璧です。 そう、完璧だ、そこに、大きな... だから、もしよければお腹を掴んでください そしてクラッチも必ず使ってください。 はい。 そして、もしよければズームインしてください。 しかし、ターゲットを自分の方に持ってこないでください。 ターゲットに向かって進む。 つまり今、君は掴んでいる 何か別のものがあなたの顎にくわえている。そうです。 はい。 よし。 引っ張るのではなく回転させる、正しいです。 回転が多いですね。 リロード。 それから、この下をくぐって、 ここにちょっとしたセロサルのことがあるんだ。 これを見て、ここだよ。 どっち。ああ、そうです。はい。 だから、君の... それを掴まなくてもいいよ。 実は、この脂肪を掴んで 押して、見えるようにして。 そして、その血漿裂痕の下を全部見てみて。 はい。 はい、こちらの方へ。 そこに向けて、正解です。 そうですね。完ぺきですね。 はい、回転させ続けてください。そうすれば出ます。 カメラを調整してください。 さあ行こう。 引っ張るのではなく回転させる。 そうですね。 これが開腹手術だと想像してみてよ。 動きは同じように動くべきです 開腹手術の動作だ。 3、4ノットで結んでください。 4人、少なくとも4人、いやそれ以上。 大丈夫です。 つまり、その通りです。 この人をひっくり返せ、そう、こっちだ。 これもそうです。 そうすれば、正しいですね。 大丈夫です。 繰り返しますが、すごくきつくする必要はありません。 これを持っていって。 だから今は自分にもっと大きな輪を割り当てます。 だから、少しだけ視野を広げてみてください。 さあ行こう。 もっと耐えろ、この... はい、その通りです。 そう、そうすればすぐにそこにあります。 その通りです。 よし、きつく、きつく、きつく。 いいね、それはいいね。 あと二つ。 いいね、そうだね。 そうですね。 もうひとつ。 ナイス大丈夫です。 両方切るので、両方持っていきましょう。 そう、それでいい。大丈夫です。 針を戻して。 渡してあげて。 ちょっとだけ話を聞くよ。 わかった、もう一枚もらうよ。 もうひとつ。そうですね。 だから後ろでペクシーをやるつもり。 これは必要ないが、ただの... だから左でも右でも構いません。 ここでできるから... すみません。 何か持ってほしい? いや、大丈夫だと思う。 はい、これを切っていいですよ。 完璧だ、針を戻す。 その後、私の針ホルダーを持っていっていいよ。 彼を押しつぶしてくれないか? 針を抜いて。 そして、EGDの準備も整います。 君にコントロールを任せるよ。 だから一度だけ切り替えて、ペダルを踏んで、 つまり、もう一方をコントロールできるということです。 そうすればテーブルの動きが準備完了です。 あの20ccか30ccを少し入れてもいい? GEジャンクションでの私たちの解決策について? はい。ありがとうございます。

第8章

吸引力が少し弱い。 ちなみに私は食道の中央にいます。 まだ弱い。 よし、下部食道にいる。 ここはGEのジャンクションです。 私の嫌いなところ 君が―今、僕は包みに包まれている― だから直接胃に入るはずです。 胃が見つからないなら、 つまり、巻きが正しくないということです。 これが胃です。 だから今はレトロフラッシュをしています。 術前の画像を見ると、 そこに大きな穴が開いているのが見えるでしょう。 今はこのラップに置き換えられています 私たちがそれを見直すつもりだと。 スコープの周りにこのラップが見えます。 それがファンドプリケーションです。 これは良さそうですね。 レトロなフレックスを解除します。 もう一度やってみます 胃に入る角度、 そこが飲み込み障害が起こる場所だからね。 もし存在すればですが。 完全に吹き抜けていますか? みたいなの。少しだけ。 たぶん上の方に、いいかな。 ドッキング解除して戻ってきて。 後ろを吸引するよ。 ありがとうございます。

第9章

だからトム、もしこれを見ていなければ、 これがエンド・クローズと呼ばれています。 だから外から閉める代わりに、 内側から閉じる技術があるんだ。 マリセル、流量を高くしてくれる? はい。 はい。 グラスパーをもらえますか? はい、彼はグラスパーを取るでしょう。 穴が開いていて、この円錐形です。 それでは、この両側から順に進みます。 さあ行こう。 さて、これが片側です。 そしてこちらが反対側です。 ここはいい技術だから、そんなことしなくていいんだ。 特に大柄な個体ではなおさらです。 そして、あなたならできます。 巻いてくるから、取ってくるよ。 包む、そうだ。 一つで、そう、これでいい。 やるときは、その二つの間に上がってくれ。 この2つのうち、はい、完璧です。 素晴らしい。 すごい。 局所注射を針でお願いします。 トラドールなら大丈夫です。 この男性の術後0日目の食事は明らかです。 なので、実際には5回の「ノー」があります: 炭酸飲料、カフェイン、 チューインガム、ストロー、そしてゼリー。

最初に与えられたもの 透明な液体をゼリーと書くと、 そしてそのゼリーには重さがない。 そして、それはGEのジャンクションにちょっと位置しています。 そういう患者さんにとってはとてもイライラします。 だからガム、ストロー、ゼリーを噛みます。 ストローやチューインガムはエアファジアを引き起こします。 だから、胃の中が... 延期?そうです。 追伸、見たら外します 彼がオフィスにいる。 わかった、薬や薬は大丈夫か? そう、持てるものは全部、 たくさん歩くこと。 今日、ミララックスの予定された投与を受けます。 そして明日の朝に予定された投与量を服用します。 今、彼は本当に家に帰りたいと思っている。 明日、はい。 いや、今夜だ。今夜、いいね。 そのうちわかります。 そのうちわかります。 私は「様子を見よう」と伝えました。 しかし自宅ではミララックスを続けています 彼が行い始めるまでは、はい。 よし、役割を交代しよう。 地元の列車に乗るんだ。 だからここでやるのはいいですね。 ああ、どれ?これ? はい。大丈夫です。 つまり、それは腹膜前症候群です。 ほんの少しだけ戻ってきてほしい。 だから横断筋がぶつかるのを見なければなりません。 はい。 これで良くなった? わからない、ちょっと... だから、あなたは表面的すぎるのかもしれません。 ありがとうございます。 では別のポイントを選びましょう。 例えば、この点、あるいはこの点を選びましょう。 そう、そこを選んでいいよね? だから実際に意図的に来てください そこに腹膜前空間へ、 だから、これを少しだけあっちに動かして。 はい。あれが俺だ。 だから、はい。 いやそうではありません。 ほら、一つ見せてあげる。 やりたくはありませんが、仮にこれがポイントだとしましょう。 これが横断筋であることがわかります ここだよね?はい。 つまり、意図的に... 私が入るから、君はその場で注射して。 どうぞ、それはほぼ腹膜前側のものになるんですよね? だから、それがわかるでしょう。 さて、また戻ってきます。 そう、そこだ、まさにそこだ。 そして、その膨らみを見たいんだ。 つまり、実は君が僕の指を押してるんだね。 無理に言いたくない。 だからこうやって動けば、そこにある。 すぐに戻ってくるんだ。 あの膨らみが見える?はい。 超音波でも同じ膨らみが見えます。 全部、そこにある。はい。 はい、もう一つ。 よし、完璧だ。 半分はそこに集めて、ここで半分を使う。 つまり、混合物のうち190、つまり85... あるいは95人も... そう、完璧です。 すごい。 半分はそこに、そして半分は直接筋膜に使います。 よし、そのポートを外していいぞ。 あの子は置いていっていいよ... はい、ここに針を入れてください。 ここに見せて。 完璧だ、よし、それを持っていけ。 スコープを外してください。 そう、気を抜くんだろ? だからスコープを外したいんだ。 なるほど。 彼に縫合を、私に止血剤を。 実はその前に、ここに局所注射をしてください。 22. 大丈夫です。 ありがとうございます。 つまり、針ホルダーです。 だから針をリロードするだけです。 そして、その下を全部下に入れるだけだ もう一回だけ結んで、そうだね。 完璧です、ありがとうございます。 つまり、これらすべての中心に一人だけがいるということです。 これは2回の中断が必要かもしれません。 他のものは、皮下の中央に一つだけ。 そしてステリストリップが残りをやってくれます。 報告、はい。 つまり、ロボットによる食道傍食道裂孔ヘルニア修復手術です メッシュ、ファンドプリケーション、EGDなし。 EBLは最小限で、標本はなし。 地元の190人全員で、問題なし。 ありがとうございます。ありがとうございます。

第10章

この事件にはいくつかの側面があります。 通常のケースとは少し異なります。 第一に、この事件で見たように、 肝臓の左葉 平均よりやや大きかった。 だから、少し大きめの 肝臓を上に引き戻すための肝臓リトラクター、 休止期間をうまくさらけ出すために。 これは異なる患者に見られる現象です 時には調整しなければならないこともある。 肝臓の大きさによります。 次に、この場合は 患者は 腹内脂肪の量。 だから、私たちはそれを押し進める必要がありました それを脂肪化するか、引っ込めるか。 アシストポートがあると助かります。 この場合、アシストポートは1つありました。 助手が少し引っ込めるような状態でした さらに、その層をさらに増やした楽器が加わりました 大網、つまり膨らんだ胃を引っ込めるもの。 これがもう一つの重要な違いでした。 それ以外には、患者は かなり大きな食道傍らです。 そして、袋全体を解剖し、 迷走神経を特定することが重要です。 そして、私たちは問題なくそれを行うことができました。