Réparation laparoscopique laparoscopique d’une hernie hiatale avec fundoplicature et œsophagogastroduodénoscopie assistée par robot

CHAPITRE 1

Je m’appelle Charu Paranjape. Je suis le chef de la chirurgie générale et de la chirurgie de soins aigus ici, à Mass General, à l’hôpital Newton-Wellesley de Brigham. Je suis également chirurgien à Mass General. Je fais de la chirurgie mini-invasive robotisée et laparoscopique comme mon objectif électif. Aujourd’hui, nous allons faire un cas de hernie para-œsophagienne. Ce patient a présenté à la fois des symptômes de pression, ainsi que des symptômes de reflux d’une grande hernie para-œsophagienne. Nous allons donc faire une réparation de hernie, maillage possible, une fundoplication, puis une endoscopie. Les étapes clés de la procédure sont donc les suivantes : Premièrement, une bonne exposition. Deuxièmement, nous devons aller disséquer tout le sac qui se trouve dans la poitrine. Une partie de son estomac s’est donc prosternée dans la poitrine. Nous devons donc disséquer tout le sac dans la poitrine, fermer complètement le sac, et l’abaisser dans l’abdomen. Ensuite, à ce moment-là, nous sommes en mesure de définir en quelque sorte Les crus de droite et les crus de gauche. Et normalement, comme nous le savons, Il n’y a pas de grande ouverture entre les crus de droite et de gauche. Mais dans ces cas-là, il y a évidemment un grand trou par lequel l’estomac est remonté. Ainsi, après avoir réduit le sac, nous fermons le défaut, Ensuite, nous faisons une fundoplication. Dans ce cas, nous allons faire une fundoplicature à 360 degrés autour de l’œsophage. Et puis, la dernière partie consiste à faire de l’endoscopie pour s’assurer que tout semble bon. Robotiquement, il y a certains les principaux avantages de la chirurgie de l’intestin antérieur, Surtout si les patients sont obèses. Deuxièmement, si les sacs herniaires sont vraiment gros, cela vous donne une meilleure perspective, une meilleure visualisation, et différents angles qui laparoscopique peut être un peu difficile. La visualisation du terrain Et le domaine de la dissection est supérieur en robotique. Robotiquement, nous avons des instruments de poignet. Et donc, nous pourrions aller jusqu’au haut de la poitrine dans des espaces plus petits et effectuer certaines manœuvres avec le mouvement du poignet que nous sommes généralement ne pas avoir par laparoscopie. L’un des principaux avantages que je trouve dans ces cas, si le patient a l’obésité centrale ou l’obésité significative, qui, dans ce cas, le patient présente une graisse intra-abdominale importante, la vision robotique, ainsi que l’instrumentation, donne une autre sorte d’avantage supplémentaire. Et enfin, mais non des moindres, de manière robotique, Je pense que nous pouvons clore la crura beaucoup plus fort parce que nous pouvons prendre des morsures profondes après avoir tout défini, de sorte qu’il s’agit d’une réparation beaucoup plus forte robotique que parfois par laparoscopie. Lorsque nous faisons avec Endo Stitch, Nous faisons parfois une bouchée partielle de la crura. Et cela pourrait être responsable d’une réparation légèrement plus faible.

CHAPITRE 2

Donc, comme je l’ai dit, l’un des éléments clés est Je regarde toujours ça. oui. Si c’est plus de 15, L’avantage du robot est que Le robot a de longs bras, donc c’est un... Vous pouvez toujours aller ici si je le souhaite. Mais par laparoscopie, cela devient difficile. Il faut donc monter. Donc, généralement, vous irez... Je veux dire, il y en a près de 15 ici. Nous pourrions donc simplement le faire ici. Et généralement, vous voulez la largeur d’un doigt ici. Et ensuite, nous allons... Peut-être que vous voulez aimer tricher un peu de cette façon, Ainsi comme ça. Et puis, ici, vous divisez généralement cette distance Et aller un peu comme ça. Est-ce que ça va comme ici quelque part ? Et ensuite, ce seront nos cinq pour l’écarteur du foie. D’accord? Prenez le couteau. Très bien, ici. Je prendrai deux écarteurs en S et quelques Schnidt, Merci, je vous en prie. Incision. Incision. 79%. Merci. Génial. Couteau à terre. Prends ça. Nous pouvons descendre jusqu’au fascia. Voici donc le fascia. Nettoyez ça, il prendra le couteau. Il suffit d’inciser le fascia juste là, super. Et puis, je me contente généralement d’avancer cela. Il vous donnera la lame. Puis-je avoir ça ? Je ne fais que relâcher la tension ici. Oui, il y a une couche de plus. Je prendrai un autre Schnidt, soit un Metz, soit... Oui, un Metz sera génial. Et un autre Schnidt ou... Super, et je vais prendre le trocart, gaz allumé. Puis-je avoir un T-215 inversé, s’il vous plaît ? J’aime donc toujours la technique Hassan ouverte directe pour entrer. Tout le monde a une préférence différente, mais... Avez-vous besoin de le glisser vers les pieds pour descendre, ou vous... Ouais, ce serait génial, si vous voulez faire le latéral en premier. Oui, peut-être même plus. Allez-y, vous pouvez le faire. Mais nous n’avons pas encore complètement contracté le pneumo. Et puis, faites celui-ci aussi. Alors peut-être tricher un peu plus, et oui. D’accord, alors maintenant, quand vous entrez, Il faut diriger vers le... Une fois que vous êtes dedans, Donc, une fois que le péritoine est en quelque sorte échancré, puis vous voulez l’orienter vers l’épaule gauche du patient. Alors, quand vous arrivez, et maintenant... C’est exact, donc maintenant je changerais de direction, correct, vers, correct. Excellent, juste jusqu’à cette ligne noire, oui. Et celui-là, même chose, oui. Oui, donc tout droit en premier. Et puis, une fois que ça commence... Oui, maintenant changez de direction. Alors gardez cette tension, puis corrigez. Je vais vous donner ceci. Vous allez le mettre dans le port latéral. Regardez ça ici. D’accord. Et puis, regardez par ici. Est-ce que c’est bon pour vous, ici même ? oui? D’accord, écarteur de foie. Donc, puisque nous attendons, Il y a différentes façons d’aborder le hiatus. Les deux principales choses que j’aimerais mentionner maintenant. Donc, l’une d’entre elles est que j’aime faire le côté droit en premier, côté droit du patient. oui. Je suis donc un gars du côté droit d’abord. Donc, j’ouvrirais d’abord le ligament hépatogastrique. D’accord. Identifiez les bons crus. Et puis, longez les crus de droite jusqu’au sommet, puis en bas des crus de gauche, puis revenir à la jonction des crus droite gauche. oui. Certaines personnes le font dans l’autre sens. Disséquez la droite vers vous, et ensuite... Oui, je fais ce qu’il faut en premier. oui. oui. Certaines personnes font l’inverse. Ils font d’abord les gastriques courts. Ils identifient les crus de gauche, puis montez, puis ils descendront par la droite. Peu importe, vous savez, C’est finalement la même dissection. C’est donc le numéro un. Deuxièmement, l’une des meilleures analogies que j’ai entendues, et que j’ai suivi cela tout au long. Et donc, dans ma bourse, j’ai entendu cette analogie, c’est que ce grand para-œsophagien, qui est celui-ci, Alors imaginez-les comme un grand parapluie C’est ouvert dans la poitrine. oui. D’accord? Et donc, le parapluie aura des rayons, vous savez, à l’intérieur du parapluie pour que les choses rentrent à l’intérieur. Et si vous vous concentrez uniquement sur les rayons, Vous serez dans un plan différent et erroné. L’idée est donc d’être en dehors du parapluie, entrez dans le coffre, fermez complètement le parapluie, et le faire tomber. oui. D’accord, donc essentiellement, le concept similaire à la réparation TAPP que nous allons faire ensuite en fait c’est que le sac complètement vers nous. Et tant que le sac est complètement disséqué, Vous savez, vous pouvez ou non exciser le SAC. Le sac n’est pas la force de n’importe quelle réparation de hernie. Oui, vous voulez le filet en dessous. Oui, donc la réparation doit être complètement de l’autre côté, n’est-ce pas ? Donc, dans ce cas, c’est le principe. Je vais donc vous montrer ici. Lorsque vous identifiez les bons crus, Il y a un très beau rabot, qui encore une fois, robotiquement, vous pouvez voir beaucoup mieux, C’est-à-dire entre les crus et le SAC. Donc, vous voulez être dans cet avion jusqu’à l’intérieur, presque comme la brasse de la natation. Allez comme ceci, faites complètement comme cela, Et puis il arrive, vous savez... Et parfois dans de très gros para-œsophages, Vous devez le faire par morceaux. Donc, en d’autres termes, vous faites le côté droit, Ensuite, vous allez sur le côté gauche, faites ce côté, Ensuite, vous reliez les deux ensemble. Allez ensuite vers l’arrière derrière l’œsophage, identifier l’aorte, nettoyer tout là-bas, et puis le faire tomber, alors... Nous avons fait une hernie inguinale de manière robotique. Et je peux un peu imaginer... Nous étions concentrés... Nous étions comme à l’intérieur du parapluie, si cela a du sens, Et en gros, il suffit de couper à travers le sac. Exactement. oui. Exactement. Alors, vous allez... Trouvez l’avion. C’est bien ça. oui. Et c’est là que je pense que cet enseignement que vous verrez, c’est tellement important que Si vous êtes à l’intérieur, alors comme vous l’avez dit, vous savez, Vous êtes généralement comme perdu. Et puis, vous essayez plusieurs minutes pour simplement trouver où en sont les choses. Donc, au lieu de cela, vous voulez être... Dès le départ, Vous voulez être comme en dehors du parapluie. Oui, oui. Différence technique, hiatus para-œsophagien ou hiatus coulissant, Il existe donc quatre types de hernies hiatales. Il y a le type un, qui est glissant. Type deux, donc la différence entre le type un et le type deux c’est là que se trouve la jonction GE. Donc, typiquement, dans un type pur, la jonction G se trouve au-dessus du diaphragme. D’accord? - [Homme] Oui. Type deux, la jonction GE se trouve sous le diaphragme, Mais la partie de l’estomac se trouve au-dessus du diaphragme. Donc, la jonction GE est en dessous, Mais le reste de l’estomac est comme ça. Vous verrez probablement dans cela, et c’est le cas dans la majorité des cas, souvent, Est-ce que c’est le type trois, où les deux... C’est une combinaison d’un plus deux, n’est-ce pas ? Donc, une quantité importante d’estomac est dans la poitrine, ainsi que la jonction GE. Et puis tapez quatre, vous pensez à un peu comme un type trois, Mais il a un contenu abdominal supplémentaire. Donc, vous, vous pourriez avoir le côlon. Vous pourriez avoir du foie, du pancréas. Voyez donc comment cela se passe au-dessus. Vous voulez donc que votre instrument arrive, saisissez-le, puis poussez-le en dessous. C’est exact, ça casse, oui. Oui, parfait. Bien, c’est ce dont nous avions besoin. D’accord, bien. C’est très gros, hein ? Oui, l’écarteur ? oui. D’accord. Alors Tom, nous soulevons le lobe gauche du foie vers le haut avec cet écarteur en dessous. Ce n’est pas bon. Faites glisser la ligne laser vers le port de l’endoscope.

CHAPITRE 3

D’accord, donc il y a beaucoup de gros morceaux d’épiploon ici.

CHAPITRE 4

J’ouvre donc l’hépatogastrique, Entrez ensuite dans le petit sac de ce côté. Et l’un des enseignements est que Vous voulez identifier les bons crus. Il y a donc les bons crus. Une fois que vous avez identifié les bons crus... Je peux donc le couper ici, n’est-ce pas ? Mais non, ce ne sera pas le bon avion ou le plan idéal. Vous voulez être ici. Et ce que je veux dire par là, c’est que vous voulez Pour rester sur les crus, alors... Est-ce que c’est l’écarteur... Est-ce que ça peut être comme ça ? Ouais, je vais le tenir. D’accord. Donc encore une fois, j’essaie d’identifier où se trouvent les crus, et essayer de rester... Encore une fois, si vous pouvez incliner cela juste un peu pour... oui. Donc, l’un de l’enseignement, l’autre de l’enseignement, c’est rester sur les crus, pas sur l’oie. Voici donc l’avion. Je ne sais pas si vous voyez ça. Oui. Ce que je suis en fait à l’extérieur du sac de la hernie, Mais entrer à l’intérieur du médiastin sans couper... C’est l’autre chose, c’est sans couper le muscle. Ce muscle est donc notre force. C’est ce que nous allons réparer. Et donc, vous ne devriez pas couper ça. Des études ont montré que lorsqu’un muscle est coupé, il y a plus de chances de récidive, évidemment, à cause de ce fait. Donc, je ne suis même pas dérangé par cet estomac C’est aller à l’intérieur, non ? Je reste à l’extérieur du sac, si vous pouvez voir. Est-il possible pour vous d’appuyer un peu sur cela ?

CHAPITRE 5

Alors, voici les bons crus, non ? Je vais prendre cela juste un tout petit peu, un tout petit peu ici. Je vais donc l’utiliser juste là. Vous voyez ce sac en quelque sorte ? Oui, la hernie... Oui, c’est exact. Voici donc l’avion. Et généralement... En règle générale, il y aura un lipome C’est associé à des sacs plus gros comme celui-ci. Voulez-vous une galette ? Oui, et aussi, avez-vous une aspiration ? oui. Sûr. Juste dans le chemin, désolé. Aucun problème. Se rétracter à nouveau ? Bien. Non, je pense que tout va bien, mais je vais aller de l’autre côté. Il y a donc beaucoup d’estomac qui remonte dans la poitrine. Oui, si vous pouvez attraper... Oui, merci. Donc, pour revenir en arrière, c’est là que nous nous arrêtons, n’est-ce pas ? Je vais donc aller vers le sommet en premier, m’assurer que je suis à l’extérieur du sac. Et pendant que je fais cela, je commencerai à voir les crus de gauche, Parce que le cru de gauche est là-bas, juste là. Donc, comme je vois cela, je vais commencer redescendre avec le même principe que je veux pour préserver les crus de gauche, pas couper les crus de gauche, encore Séparez-le des crus de gauche, pour que je puisse aller entre les deux. Merci. Cela aura du sens une fois que vous commencerez à voir l’avion. Voici donc le sac, comme vous pouvez le voir. Vous voyez ça ? Oui. Et voici le lipome. Voyez ça beaucoup, un peu. Dans le sac, vous voulez dire ? Oui, ils sont généralement aussi proéminents. Donc, l’une des raisons que vous avez mentionnées Vous ne voyez plus le type deux c’est parce que je pense que les gens ont perdu l’art de faire des GI supérieurs. Donc, très peu d’endroits font un bon IG supérieur, vous savez ? Et donc, vous ne voyez jamais cette anatomie. Vous pouvez appuyer dessus. Oui, merci. Vous pouvez tenir ça, merci. Cette chose que je viens de faire, J’ai appris un peu plus tard. Beaucoup d’embrayage, vous devriez faire beaucoup d’embrayage, Pour que vos mains soient confortables. Sinon, vos épaules commencent à vous faire mal. Encore une fois, revenons à l’essentiel, n’est-ce pas ? Il s’agit des crus de gauche. Donc, vous voulez continuer à définir le cru gauche sans le couper. Laissez-moi voir où se trouve mon autre main. Le voilà. Vous pensez qu’un peu plus de T inversé aiderait ? Oui, bien sûr. Puis-je avoir un T inversé de 18 degrés ? oui. Merci. Prêt pour le mouvement de la table. Voilà donc où se trouve le crus, c’est tout... Ce sont tous les gastriques courts. Donc, vous pouvez - techniquement, vous devez enlever tout cela, Nous pouvons donc commencer quelque part ici. Vous me voyez donc ouvrir le petit sac ici. Je vais avancer un peu ma main gauche, comme ça. Il s’agit donc des gastriques courts. Nous entrons donc dans le même avion. C’était en quelque sorte la partie para-œsophagienne de cela hernie hiatale, où vous verriez l’estomac était en quelque sorte tordu là-bas. Je ne sais pas si Catherine, Vous pouvez déprimer cet estomac un peu comme ça. D’accord, sortons. Oui, c’est là, juste ici. Alors maintenant, nous allons aller un peu de l’autre côté pour relier les points comme je le disais à André, que parfois il faut faire ici, puis là, puis de retour ici. Besoin de l’aspiration. Alors, vous voyez ce lipome ? L’enseignement est donc que vous réduisez ce lipome Et tout viendra avec vous. Et chaque fois que vous voulez couper quoi que ce soit, Assurez-vous d’être sur les crus. Voici donc en quelque sorte l’extension de ce lipome. Lorsque vous commencez à faire cela, Vous verrez que vous passez de l’autre côté. Alors maintenant, je dois définir complètement les crus de gauche, Et assurez-vous qu’il n’y a rien qui se passe dans cette direction, n’est-ce pas ? L’aspiration, oui. Je vais juste élever cela un peu. Voici donc les crus de gauche. Il s’agit des crus de gauche. Donc, l’œsophage. C’est le vague ici. Je vais prendre une galette, en fait. Vous pouvez prendre celui-ci et m’en donner un nouveau. D’accord, si vous pouvez entrer Et déprimez cette graisse ici. Oui, merci. D’accord. Vous pouvez donc commencer à avoir un sens maintenant, n’est-ce pas ? C’est les crus de gauche, les crus de droite. Nous devons encore nous immobiliser complètement... C’est l’œsophage, mais nous sommes proches de ce côté-ci. Et nous le ferons un peu de l’autre côté. Ensuite, nous mesurerons. Nous verrons où se trouve la jonction GE. Nous verrons également clairement le vagi. Nous allons donc aller un peu de l’autre côté. Oui, sympa, merci. Je veux que je saisisse ça... Oui. Oui, alors voyez ce gars, Nous devons simplement nous assurer que cela est complètement réduit. Encore une fois, j’essaie juste de définir... Il a beaucoup de graisse. C’est en quelque sorte la dernière pièce de ce sac. Et je le coupe directement sur les crus. Oui, un peu d’aspiration. D’accord, et nous allons repasser de l’autre côté. D’accord, puis-je avoir une aspiration ? Il existe donc deux types d’obésité. Ce gars a l’obésité intra-abdominale. Ainsi, vous pouvez voir combien d’épiploon Et tout en est plein, partout. Je pense que nous devons nettoyer cela un peu ici. Ensuite, nous verrons les nerfs vagues. Et ensuite, nous commencerons à fermer la hernie hiatale. D’accord, ça a l’air plutôt correct. Ça a l’air plutôt bien. D’accord, donc c’est... L’aorte va être juste là. En fait, c’est la partie qui est en train de tomber, comme vous pouvez le voir. C’est l’aorte juste là. Donc, le vague est généralement juste là, vous voyez ça ? C’est le vague postérieur, tout le monde, juste là. André est-il là ? oui. C’est donc le vague postérieur juste là. Et... Voici le vague antérieur, juste là. Juste là, vous voyez ça ? Ici, c’est donc le vague antérieur, d’accord ? Nous avons donc les deux vagues intacts. J’aimerais avoir un comme... Alors peut-être que l’aspiration, l’irrigation, irrigation, combinaison d’aspiration. Oui, pourquoi n’irriguez-vous pas juste un tout petit peu. Et puis, oui. Oui je vois. D’accord. Bon. Donc, si vous voulez appuyer dessus et me donner la suture... Vous pouvez utiliser le... Je peux utiliser le tourne-aiguille. Oh, c’est un 0 V-Loc, donc...

CHAPITRE 6

Donc, André, l’autre chose, c’est une, deux... La jonction GE est donc ici, et environ deux et demi, n’est-ce pas ? Nous avons donc deux longueurs et demie de cela. C’est environ 3 cm. Nous avons donc eu assez d’œsophage. oui. J’aime donc le fait qu’avec cela, On peut prendre une bonne bouchée de ce crus. Vous savez, par laparoscopie, généralement, en particulier avec Endo Close et Endo Stitch, Vous finissez par prendre des morsures partielles. Et ce n’est pas évidemment étudié, mais je pense que cela conduit probablement à des récidives beaucoup plus élevées. Donc, quand je ferme ceci, L’une des choses est... Un de mes conseils serait de ne pas trop tirer sur les crus, mais pour repousser les crus au fur et à mesure que vous resserrez cela. Donc, lorsque vous serrez cela, Essayez de ne pas arracher les crus, mais plutôt de les repousser. Alors ouvrez un peu les mâchoires, et puis pousser ça loin. Vous voyez ça ? De cette façon, je ne le retire pas réellement du corps. Je vais probablement en prendre un autre, donc je vais essayer de le verrouiller. J’aime donc le matelas horizontal. Je pense qu’ils sont plus forts que simples. Et j’ai essayé de faire le nœud sur les bons crus parce que, encore une fois, je pense que le bon crus est plus droit et a plus de force que la gauche Parce que juste de l’anatomie. Un peu difficile à suturer sans le porte-aiguille à gauche. Vous voyez comment je tourne beaucoup, plutôt que de tirer ? Donc, tout comme la chirurgie ouverte, C’est beaucoup de rotation, plutôt que... En laparoscopie, évidemment, il faut... Nous n’avons pas le mouvement du poignet. Et donc, vous avez tendance à tirer. D’accord, alors peut-être un de plus. Vous ne voulez jamais faire cela trop serré. Si vous ne l’avez pas ouvert, ne l’ouvrez pas. D’accord, sachez si vous en avez besoin. Oui. D’accord, André, vous voulez simplement revenir en arrière. Je ne vais donc pas le rendre trop serré. Peut-être que je vais juste commencer par un. Mais ensuite, vous pouvez simplement revenir. Je vais donc y retourner. D’accord. D’accord, alors je veux que tu y ailles de bout en bout, puis verrouillez-le. Vous pouvez simplement faire un coup droit. D’accord, vous l’avez ? Oui, il ne me laisse pas... Changez donc de côté gauche. Il vous suffit d’échanger, d’appuyer sur le bouton d’échange. Et voilà. Je le saisirais donc de la main gauche. Tirez-le vers le haut, tout comme la chirurgie ouverte Tire-le vers le haut, oui. Et maintenant, en dessous de cela, complètement, des deux côtés. Voyez comment vous faites la moitié du chemin, n’est-ce pas ? Oui, vous le voulez jusqu’au bout ? Oui, vous voulez être là-bas. Je l’ai. Oui, bon, parfait. Alors lâchez prise. Et verrouillez-le, verrouillez-le. Alors allez-y, oui, parfait. Non, vous ne voulez pas faire ça. Vous ne voulez pas déchirer le, oui, parfait. Lent, agréable et facile. Et puis, tirez vers le bas. Comme au lieu de tirer ça, comme je le faisais, n’est-ce pas ? Donc, vous voulez, - oui. Et faites-le plusieurs fois jusqu’à ce que vous réfléchissiez C’est agréable et serré. Ne creusez pas dans votre, votre main gauche est... Oh, attention, mec, attention, attention, attention, attention. D’accord, c’est bien, parfait. D’accord, elle va le couper. Alors surveillez votre main gauche, l’IVC est juste là. Ouais, je vais juste le sentir. Juste une seconde, une seconde. Oui, ça fait du bien. Un peu plus haut. D’accord, vous pouvez prendre ça. Vous pouvez prendre ce gars. Aiguille sortie. D’accord.

CHAPITRE 7

Alors maintenant, vous voulez voir combien de ce fond d’œil est mobile, n’est-ce pas ? Ainsi... Si vous vous fiez à la façon dont les Français le font, Mesurez 6 cm - un, deux et trois, c’est parfait. Je vais prendre un point. Créer cette boucle, de sorte qu’elle soit facile à tenir plus tard. D’accord, elle va juste couper ça peut-être plus près. Aiguille en arrière. Avons-nous une Bougie de 54 ? Oui. D’accord. Nous allons donc mettre cette main ici. Et puis laissez tomber. Si vous pouvez tenir cette graisse. Laisse-moi voir ma main. Refaisons-le, je ne suis pas content. D’accord. Tenez bon, oui. D’accord, alors maintenant je dois donner ce gars à manger à ce gars. D’accord. Alors je vais garder ça, toute cette chose, oui. Voici notre estomac de ce côté, n’est-ce pas ? Alors, ceci, cela... D’accord, vous pouvez lâcher prise.

Et maintenant, nous faisons le cirage de chaussures. Donc, ce qui se passe, c’est... Pouvons-nous soulever cet écarteur de foie un tout petit peu ? C’est donc tout le reste du sac, n’est-ce pas ? Elle va le tenir pendant une seconde. Nous voulons nous assurer que vous faites la bonne fundoplication. Et quand je dis ça, il faut faire attention, comme quelle fundoplication, la partie du fond d’œil que vous fundopliquez. Ainsi, par exemple, je pourrais être tenté de ne faire qu’ici. oui. Tu sais? Parce que vous pouvez voir... Droite? Mais ce ne sera pas la bonne chose à faire. Tu sais pourquoi? Parce que la vraie chose est en dessous. Donc, elle va vraiment tenir cet estomac. Pouvez-vous tenir ce ventre ? Sûr. Oui, ça ressemble à ça... Et pliez-le. On dirait que c’est un emballage vraiment lâche. Non, non. Ce sera le mauvais emballage. Pas lâche, faux. Tu sais pourquoi? Parce que la réponse est ici. Regarde ça. oui. C’est le vrai fond d’œil que vous voulez envelopper. oui. Droite? Et donc, sinon, Vous auriez enveloppé ce type, n’est-ce pas ? oui. Oui. Et c’est... J’ai vu cette erreur à maintes reprises. Alors, maintenant qu’il en est ainsi, Je vais lâcher prise. Et je vais rectifier cela. C’est tout le sac. Je vais juste l’appuyer comme ça, non ? Ainsi comme ça. Et vous voyez ça ? Oui. C’est donc le fonds... C’est le cireur de chaussures. oui. Et nous le ferons ici. Vous pouvez le faire comme un lâche, Vous savez, 360 ou partiel. Avez-vous vu sa manométrie ? J’ai vu que c’était tout à fait normal. Correct, donc nous pouvons essentiellement faire Un complet, n’est-ce pas ? Un wrap, oui. Donc, avant cela, je vais passer une bougie en moins, n’est-ce pas ? Nous allons donc garder... Vous allez prendre le contrôle maintenant. Et vous allez vous assurer que vous l’avez. Et je vais lâcher ce gars parce que c’est là que la Bougie va venir. Pouvons-nous l’aplatir ? Aplatir le lit ? Oui. Je vais prendre une Bougie de 54. D’accord. Vérifiez la position de l’orifice et vérifiez l’autorisation du patient. Vous avez le contrôle, Vous allez donc garder le contrôle. Prêt pour le mouvement de la table. C’est le niveau, merci. Merci. D’accord, vous devriez le voir descendre. L’épiploon est un peu gênant. Puis-je avoir le moniteur vers vous ? Vous pouvez, oui, voilà. Parfait, oui. D’accord. D’accord, super. Très bien, alors maintenant, nous allons essentiellement faire notre suture. Alors elle va me faire un point de suture. Vérifiez l’état de clairance du patient. Et ceci, André, Cela n’a pas besoin d’être super serré lorsque vous le suturez. Je vais donc en mettre un, et vous pouvez faire le second, et puis le troisième, selon si vous avez besoin d’un troisième. Vous faites généralement aussi une pexy postérieurement, donc nous pouvons... Merci. Donc, ce qu’elle fait est une partie très critique où le sac est entièrement utilisé comme tampon. oui. Donc, le sac est tombé. Alors ici, comme nous le ferions dans un TAPP, J’utilise le sac comme tampon entre les deux, mais je n’ai pas nécessairement besoin d’exciser le sac. Et lâcher prise. Je vais laisser ça en bas. Donc, généralement, et je sais que vous savez cette suture, mais généralement, le côté opposé de la queue c’est là que vous utiliseriez votre bras pour faire le tour et aller comme ça. Et puis, vous savez... Alors maintenant, la queue est de ce côté-là. Je vais donc faire l’inverse. C’est donc de cette façon, donc je vais l’utiliser ici, Faites le tour de cette façon, et puis ce sera juste là. Ciseaux. Êtes-vous sorti ? Merci. Combien d’autres voudriez-vous ? Encore une. D’accord, si vous pouvez garder cela pour lui. Juste ça, oui. Tout cela est sac, oui, parfait. D’accord, vous avez le contrôle ? Alors oui, je dirais ici, si vous pouvez l’obtenir. Oui, parfait. Oui, parfait, juste là, grand... Alors attrapez l’estomac si vous le souhaitez Et assurez-vous d’utiliser l’embrayage. oui. Et zoomez si vous le souhaitez. Mais n’amenez pas la cible vers vous. Vous vous dirigez vers la cible. Donc, vous êtes en train de saisir Quelque chose d’autre dans vos mâchoires. C’est bien ça. Oui. Bon. Rotation plutôt que traction, c’est correct. Beaucoup de rotation, c’est exact. Recharger. Et puis, je passais simplement en dessous et, Vous savez, il y a un petit truc de Serosal ici. Vous voyez ça, juste ici ? Quel? Oh oui. oui. Donc, je déplacerais simplement votre... Vous n’avez pas besoin de saisir cela. En fait, vous attrapez cette graisse et poussez-le vers le bas, pour que vous puissiez le voir. Et passez simplement sous toute cette déchirure sérosale. oui. Oui, vers ici. Vers là, c’est exact. Oui. Parfait. Oui, continuez à tourner, il sortira. Ajustez votre appareil photo. Et voilà. Rotation plutôt que traction. Oui. Imaginez qu’il s’agisse d’une chirurgie ouverte, vous savez. Votre mouvement doit être comme vos mouvements de chirurgie ouverte. Il suffit de faire trois, quatre nœuds. Quatre, au moins quatre, si ce n’est plus. D’accord. Donc, c’est exact. Retournez ce type, oui, celui-là. Ça, oui. De cette façon, c’est correct, oui. D’accord. Comme je l’ai dit, il n’a pas besoin d’être super serré. Prenez simplement ceci. Alors maintenant, je donnerais une plus grande boucle pour moi-même. Alors faites un tout petit zoom arrière. Et voilà. Tenez longtemps, vous... Oui, c’est exact. Oui, maintenant, quand vous faites cela, ce sera juste là. C’est exact, juste là. D’accord, serré, serré, serré. Sympa, c’est bien. Deux autres. Sympa, oui. Oui. Encore une. Sympa, d’accord. Je couperais les deux, alors tenez les deux. Oui, voilà. D’accord. Aiguille en arrière. Donnez-le-lui. Je vais m’en prendre une seconde. D’accord, je vais en prendre un de plus. Encore une? Oui. Je vais donc juste faire un pexy dans le dos. Ce n’est pas nécessaire, mais c’est juste un autre... Vous pouvez donc le faire à gauche ou à droite, peu importe. Vous pouvez le faire ici, donc... Pardon? Veux-tu que je tienne quelque chose ? Non, je pense que nous sommes bons. D’accord, vous pouvez couper ça. Parfait, aiguille en arrière. Vous pouvez prendre mon porte-aiguille après cela. Allez-vous l’aplatir, s’il vous plaît ? Aiguille sortie. Et je serai prêt pour l’EGD. Je vais vous donner le contrôle. Alors il suffit de basculer une fois, de pédaler, Vous avez donc un contrôle sur l’autre. Ensuite, il sera prêt pour le mouvement de la table. Pouvons-nous mettre un peu de ces 20, 30 cc de notre solution à la jonction GE ? oui. Merci.

CHAPITRE 8

Notre aspiration est un peu faible. Je suis au milieu de l’œsophage, juste pour info. Toujours faible. D’accord, je suis dans la partie inférieure de l’œsophage. Il s’agit de la jonction GE. Ma bête noire c’est quand vous - maintenant je suis dans le paquet - Il doit donc aller directement dans l’estomac. Si vous avez du mal à trouver l’estomac, Cela signifie que l’habillage n’est pas correct. Voici donc l’estomac. Alors maintenant, je suis en train de faire du rétro-rinçage. Donc, si vous regardez les images préopératoires, Vous verrez qu’il y a comme un grand trou géant là-bas. Maintenant, il est remplacé par ce wrap que nous allons l’examiner. Donc, autour de la lunette, vous allez voir cette enveloppe, qui est la fundoplication. Donc ça a l’air bien. Je vais faire du flex non rétro. Je vais le faire une fois de plus juste pour voir l’angle de pénétration dans l’estomac, Parce que c’est là que la dysphagie se produit en quelque sorte, s’il y en a. Est-il complètement désufflé ? On dirait que. J’en ai un peu. Peut-être en haut, d’accord. Nous pouvons nous désamarrer, revenir. Je vais aspirer l’arrière de celui-ci. Super, merci.

CHAPITRE 9

Alors Tom, si tu n’as pas vu ça, c’est ce qu’on appelle Endo Close. Alors, au lieu de le fermer de l’extérieur, Il existe une technique qui permet de le fermer de l’intérieur. Pouvez-vous mettre le débit à fond, s’il vous plaît, Maricelle ? oui. oui. Puis-je avoir une pince ? Oui, il va prendre une prise. Donc, il y a des trous, ce cône. Et donc, nous allons aller de chaque côté de cela. Et voilà. D’accord, c’est donc un côté. Et c’est l’autre côté. C’est une belle technologie ici, donc vous n’avez pas à le faire, Surtout chez les individus de grande taille. Et vous pouvez le faire. Il suffit d’aller l’enrouler et je l’aurai. Enveloppez-le, oui. Un et, oui, voilà. Maintenant, lorsque vous le faites, il vous suffit de vous situer entre les deux. Entre les deux, oui, parfait, oui. Génial. Génial. Je vais prendre local sur une aiguille, s’il vous plaît. Je suis d’accord avec Toradol. Donc, le régime alimentaire du jour 0 post-opératoire de ce gars, c’est clair. Donc, avec 5 non, en fait : boissons gazeuses, caféine, chewing-gum, pailles et gelée.

La première chose qu’ils donnent lorsque vous écrivez des liquides clairs est de la gelée. Et que la gelée n’a pas de poids, et il se trouve en quelque sorte à la jonction de GE. C’est très irritant pour ces patients. Donc, du chewing-gum, des pailles et de la gelée. Les pailles et le chewing-gum provoquent l’aérophagie. Et donc, vous ne voulez pas que dans l’estomac être... Distendu? C’est bien ça. PPS, on l’enlève quand on voit lui au bureau. D’accord, et il est d’accord pour les pilules, les médicaments ? Oui, tout ce qu’il peut prendre, beaucoup de marche. Ils reçoivent une dose programmée de MiraLax aujourd’hui, puis une dose prévue demain matin. Maintenant, il veut vraiment rentrer chez lui. Demain, oui. Non, ce soir. Ce soir, d’accord. Nous verrons. Nous verrons. Je lui ai dit qu’on verrait. Mais à la maison, il continue le MiraLax Jusqu’à ce qu’il commence à y aller, oui. Très bien, nous allons échanger les rôles. Vous allez prendre le local. Donc je ferais comme ici, oui. Oh, lequel, celui-ci ? oui. D’accord. C’est donc du prépéritonéal. Vous voulez revenir juste un tout petit peu. Il faut donc voir le transversalis se faire heurter. oui. Est-ce mieux ? Je ne peux pas le dire, lemme... Je pense donc que vous êtes peut-être trop superficiel. Merci. Choisissez donc un autre point. Choisissez ce point, disons, ou ce point. Oui, choisissez ça juste là, n’est-ce pas ? Donc, en fait, venir intentionnellement dans l’espace prépéritonéal à cet endroit, Alors, déplacez-le juste un peu de cette façon. oui. C’est moi juste là. Donc, oui. Pas vraiment. Ici, je vais vous en montrer un. Je ne veux pas le faire, mais disons que c’est un point. Vous pouvez voir que c’est le transversalis Juste ici, n’est-ce pas ? oui. Donc, vous voulez intentionnellement... Je vais entrer, et vous allez de l’avant et injectez juste là. Allez-y, donc ça va être presque prépéritonéal, n’est-ce pas ? Vous pouvez donc le voir. Maintenant, je vais revenir. Oui, là, juste là. Et vous voulez voir cette bosse. Donc, en fait, vous me poussez le doigt. Je ne veux pas insister. Donc, si vous allez comme ça, il sera là. Vous allez revenir là-bas. Vous voyez cette bosse ? oui. En échographie, vous voyez la même bosse, Tout cela, juste là. oui. D’accord, encore un ici. D’accord, parfait. Alors, mettez-en la moitié, puis nous utiliserons la moitié ici. Donc, 190 du mélange, ce qui fait 85 du... Ou 95 des... Oui, parfait. Génial. La moitié là, puis nous utiliserons la moitié directement sur le fascia. D’accord, vous pouvez retirer ces ports. Ceux que vous pouvez laisser... Oui, mettez l’aiguille ici, oui. Montrez-moi ici. Parfait, d’accord, vous pouvez prendre ça. Il suffit de retirer la lunette. Oui, j’ai frappé Pneumo, n’est-ce pas ? Je veux donc simplement retirer la lunette. Je vois. Coudre à lui, hémostat à moi. En fait, avant cela, injectez le local ici. 22. D’accord. Merci. Donc, un porte-aiguille. Il vous suffit donc de recharger l’aiguille, et qu’il suffit de passer sous le tout Une fois de plus et juste l’attacher, oui. Parfait, merci. Donc, juste un au centre de tout cela. Cela peut nécessiter deux interruptions. Les autres juste - un juste au centre de la sous-cuticulaire. Et les Steri-Strips font le reste. Débriefer, oui. Réparation robotisée de la hernie hiatale para-œsophagienne sans maillage, fundoplication et EGD. EBL minimale, pas d’échantillon. Tous les 190 du local, et aucune préoccupation. Merci. Merci.

CHAPITRE 10

Il y a donc plusieurs aspects de cette affaire, qui sont légèrement différents des cas normaux. Premièrement, comme nous l’avons vu dans ce cas, le lobe gauche du foie était légèrement supérieur à la moyenne. Et donc, nous avons dû utiliser un écarteur de foie pour rétracter le foie vers le haut, afin que nous puissions bien exposer le hiatus. Et donc, c’est ce que l’on retrouve chez différents patients qu’il faut parfois ajuster, en fonction de la taille du foie. Deuxièmement, dans ce cas, Nous avons constaté que le patient présentait des quantité de graisse intra-abdominale. Et donc, nous avons dû en quelque sorte pousser cela engraisser ou rétracter cela. Avoir un port d’assistance aide. Et donc, dans ce cas, nous avions un port d’assistance, où l’assistant a pu en quelque sorte se rétracter avec un instrument supplémentaire, cette couche supplémentaire de l’épiploon, ou estomac distendu, que nous pourrions rétracter. C’était donc une autre différence clé. À part cela, le patient avait un para-œsophagien significativement grand. Et donc, en disséquant tout le sac, Identifier le nerf Vagi sont importants. Et nous avons pu le faire sans problème.