Robotergestützte laparoskopische paraösophageale Hiatushernie-Reparatur mit Fundoplikatiat und Ösophagogastroduodenoskopie

KAPITEL 1

Ich bin Charu Paranjape. Ich bin Chefarzt für Allgemeinchirurgie und Akutchirurgie hier im Mass General, Brigham's Newton-Wellesley Hospital. Ich bin auch Chirurg bei Mass General. Ich führe robotergestützte und laparoskopische minimalinvasive Chirurgie durch als mein Wahlschwerpunkt. Heute werden wir einen Fall einer paraösophagealen Hernie behandeln. Dieser Patient hatte beide Drucksymptome, sowie Refluxsymptome von einer großen paraösophagealen Hernie. Wir werden also eine Hernienreparatur durchführen, mögliches Geflecht, eine Fundoplikatio, und dann eine Endoskopie. Die wichtigsten Schritte des Verfahrens sind also: Nummer eins, die richtige Belichtung. Zweitens müssen wir hingehen und sezieren Der gesamte Sack, der sich in der Brust befindet. Ein Teil seines Magens ist also in die Brust vorgedrungen. Wir müssen also den gesamten Sack in der Brust sezieren, Den Sack vollständig schließen, und bringe es in den Bauch. An diesem Punkt sind wir dann in der Lage, die rechten Crus und die linken Crus. Und normalerweise, wie wir wissen, Es gibt keine große Öffnung zwischen dem rechten und dem linken Crus. Aber in diesen Fällen gibt es natürlich ein großes Loch durch die der Magen nach oben gegangen ist. Nachdem wir also den Sack reduziert haben, schließen wir den Defekt, Dann machen wir eine Fundoplikatio. In diesem Fall werden wir Folgendes tun Eine 360-Grad-Fundoplikatio um die Speiseröhre. Und dann ist der letzte Teil die Endoskopie Damit alles gut aussieht. Robotertechnisch gibt es bestimmte Hauptvorteile in der Vorderdarmchirurgie, Vor allem, wenn die Patienten adipös sind. Nummer zwei, wenn die Bruchsäcke wirklich groß sind, Es gibt Ihnen eine bessere Perspektive, eine bessere Visualisierung, und verschiedene Winkel, die laparoskopisch kann ein bisschen schwierig sein. Die Visualisierung des Feldes Und das Feld des Sezierens ist roboterseitig überlegen. Robotergestützt haben wir Instrumente am Handgelenk. Und so konnten wir ganz nach oben in die Brust gehen durch kleinere Räume zu fahren und bestimmte Manöver durchzuführen mit der Bewegung des Handgelenks, die wir typischerweise nicht laparoskopisch haben. Einer der wichtigsten Vorteile, die ich finde, in diesen Fällen, wenn der Patient zentrale Adipositas oder signifikante Adipositas, die in diesem Fall der Patient hat intraabdominelles signifikantes Fett, das robotische Sehen, sowie die Instrumentierung, gibt eine weitere Art von Zusatzvorteil. Und zu guter Letzt, aber nicht zuletzt, roboterhaft, Ich denke, wir können die Crura viel stärker schließen weil wir tiefe Bissen nehmen können, nachdem wir alles definiert haben, so dass es eine viel stärkere robotergestützte Reparatur ist als manchmal laparoskopisch. Wenn wir mit Endo Stitch arbeiten, Manchmal beißen wir teilweise in die Crura. Und das könnte für eine etwas schwächere Reparatur verantwortlich sein.

KAPITEL 2

Wie ich schon sagte, eines der wichtigsten Dinge ist Ich schaue mir das immer an. ja. Wenn es mehr als 15 sind, Der Vorteil des Roboters ist, dass Der Roboter hat lange Arme, das ist also ein... Du kannst immer noch hierher gehen, wenn ich will. Aber laparoskopisch wird es schwierig. Also muss man nach oben. Normalerweise würdest du also gehen... Ich meine, es sind fast 15 hier. Wir konnten es also einfach hierher bringen. Und in der Regel möchte man hier einen Finger breit sein. Und dann werden wir... Vielleicht möchtest du auf diese Weise ein wenig schummeln, So so. Und dann teilt man hier typischerweise diese Distanz und gehen Sie ein bisschen so vor. Ist es okay wie hier irgendwo? Und dann wird dies unsere fünf für den Leberretraktor sein. Alles klar? Nimm das Messer. In Ordnung, hier. Ich nehme zwei S-Retraktoren und ein paar Schnidts, Bitte, danke. Einschnitt. Einschnitt. 79%. Vielen Dank. Großartig. Messer runter. Nehmen Sie das. Wir können zu den Faszien hinuntergehen. Hier ist also die Faszie. Wenn du das sauber machst, nimmt er das Messer. Einfach die Faszie genau dort einschneiden, super. Und dann mache ich das in der Regel einfach weiter. Er wird Euch die Klinge geben. Kann ich das haben? Ich löse hier nur Spannungen. Ja, es gibt noch eine weitere Ebene. Ich nehme noch einen Schnidt, entweder einen Metz oder... Ja, ein Metz wird großartig sein. Und noch ein Schnidt oder... Großartig, und ich nehme den Trokar, Gas drauf. Kann ich bitte einen umgekehrten T-215 haben? Daher bevorzuge ich immer die direkt offene Hassan-Technik, um hineinzukommen. Jeder hat eine andere Vorliebe, aber... Müssen Sie es in Richtung der Füße gleiten lassen? um tiefer zu kommen, oder doch... Ja, das wäre toll, wenn du zuerst das Seitliche machen willst. Ja, vielleicht sogar noch mehr. Nur zu, Sie können es schaffen. Aber wir haben noch kein vollständiges Pneumo. Und dann tun Sie auch diesen. Also vielleicht ein bisschen höher schummeln, und ja. Okay, wenn du jetzt reingehst, Sie müssen in Richtung der... Sobald du drin bist, Sobald also das Bauchfell geäussert ist, dann willst du es auf die linke Schulter des Patienten. Also, wenn du hereinkommst, und jetzt... Richtig, jetzt würde ich die Richtung ändern, richtig, zu, richtig. Ausgezeichnet, nur bis zur schwarzen Linie, ja. Und das hier ist dasselbe, ja. Ja, also gerade erst nach unten. Und dann, wenn es erst einmal losgeht... Ja, jetzt ändere die Richtung. Halten Sie also diese Spannung aufrecht und korrigieren Sie dann. Ich werde Ihnen das geben. Sie werden es in den seitlichen Anschluss stecken. Schauen Sie sich das hier an. Okay. Und dann schau mal hierher. Ist das gut für Sie, genau hier? ja? In Ordnung, Leberretraktor. Also, da wir warten, Es gibt verschiedene Möglichkeiten, die Pause anzugehen. Die beiden wichtigsten Dinge, die ich jetzt erwähnen möchte. Einer davon ist, dass ich gerne zuerst die rechte Seite mache, rechte Seite des Patienten. ja. Ich bin also ein Typ auf der rechten Seite. Ich würde also zuerst das Leberband öffnen. Okay. Identifizieren Sie die richtigen Crus. Und dann geht es entlang der rechten Crus bis zum Scheitelpunkt, und dann die linken Crus hinunter, und dann zurück zur Kreuzung der rechten linken Crus. ja. Manche Leute machen es andersherum. Sezieren Sie die Rechte zu Ihnen hin, und dann... Ja, ich tue zuerst das Richtige. ja. ja. Manche Leute machen es andersherum. Sie machen zuerst die kurzen Magentrics. Sie identifizieren die linken Crus, Und dann gehen sie nach oben, und dann gehen sie rechts runter. Es spielt keine Rolle, weißt du, Letztlich ist es die gleiche Sezierung. Das ist also die Nummer eins. Zweitens, eine der besten Analogien, die ich je gehört habe, und dass ich das die ganze Zeit befolgt habe. Und so hörte ich in meiner Gemeinschaft diese Analogie, war, dass dieser große Paraösophagus, der hier ist, Stellen Sie sie sich also wie einen großen Regenschirm vor Das ist in der Brust offen. ja. Okay? Und so wird der Regenschirm Speichen haben, wisst ihr, im Inneren des Regenschirms, damit die Dinge hineingehen. Und wenn du dich nur auf die Speichen konzentrierst, Du wirst dich auf einer anderen und falschen Ebene befinden. Die Idee ist also, außerhalb des Schirms zu sein, Gehen Sie in die Truhe, schließen Sie den Regenschirm vollständig, und bringe es zu Fall. ja. Okay, also im Wesentlichen, ähnliches Konzept wie bei der TAPP-Reparatur die wir als nächstes tun werden ist, dass der Sack ganz auf uns zugewandt ist. Und solange der Sack vollständig seziert ist, Wissen Sie, Sie können den Sack herausschneiden oder auch nicht. Der Sack ist nicht die Stärke einer Hernienreparatur. Ja, du willst das Netz darunter. Ja, also muss die Reparatur Ganz auf der anderen Seite, oder? In diesem Fall ist das also das Prinzip. Also zeige ich es euch hier. Wenn Sie die richtigen Crus identifizieren, Es gibt eine sehr feine Ebene, die wiederum roboterhaft kann man viel besser sehen, Das ist zwischen den Crus und dem Sack. Du willst also in dieser Ebene sein, um den ganzen Weg nach innen zu gehen, Fast wie das Brustschwimmen beim Schwimmen. Geh so, mach es ganz so, Und dann komm, weißt du... Und manchmal in sehr großen Paraösophagen, Das muss man stückweise machen. Mit anderen Worten, du machst die richtige Seite, dann gehst du auf die linke Seite, mach diese Seite, Dann verbindest du die beiden miteinander. Dann gehen Sie nach hinten hinter die Speiseröhre, die Aorta identifizieren, dort alles aufräumen, und dann runterbringen, also... Einen Leistenbruch haben wir robotergestützt gemacht. Und ich kann mir irgendwie vorstellen... Wir konzentrierten uns auf... Wir waren wie im Inneren des Regenschirms, wenn das Sinn macht, und im Grunde nur durch den Sack schneiden. Genau. ja. Genau. Sie werden also... Finde das Flugzeug. Richtig. ja. Und das ist der Punkt, an dem ich denke, dass dieser Lehrpunkt dass du sehen wirst, ist es so wichtig, dass Wenn du drinnen bist, dann, wie du sagtest, weißt du, Normalerweise bist du wie verloren. Und dann versuchst du es mehrere Minuten um einfach herauszufinden, wo die Dinge sind. Stattdessen möchtest du... Von Anfang an Du willst wie außerhalb des Regenschirms sein. Ja, ja. Technischer Unterschied, paraösophagealer versus gleitender Hiatus, Es gibt also vier Arten von Hiatushernien. Es gibt Typ eins, der rutscht. Typ zwei, also der Unterschied zwischen Typ eins und Typ zwei befindet sich an der GE-Kreuzung. Typischerweise, in einem reinen Typ, der G-Übergang befindet sich oberhalb des Zwerchfells. Okay? - [Männlich] Ja. Typ zwei, der GE-Übergang befindet sich unterhalb der Membran, Aber der Teil des Magens befindet sich über dem Zwerchfell. Die GE-Kreuzung befindet sich also unten, Aber der Rest des Magens ist so. Sie werden wahrscheinlich darin sehen, und das ist die Mehrzahl der Fälle, viele Male, Ist dieser Typ drei, bei dem beide... Es ist eine Kombination aus eins plus zwei, oder? So ist eine beträchtliche Menge des Magens oben in der Brust, und sowie ist die GE-Kreuzung. Und dann geben Sie vier ein, Du denkst an eine Art Typ Drei, Aber es hat zusätzlichen Bauchinhalt. Sie könnten also einen Doppelpunkt haben. Sie könnten Leber oder Bauchspeicheldrüse haben. Sehen Sie also, wie es darüber geht. Du willst also, dass dein Instrument hereinkommt, greifst es, und schieben Sie es dann nach unten. Richtig, es schnappt, ja. Ja, perfekt. Gut, das war es, was wir brauchten. In Ordnung, gut. Es ist sehr groß, oder? Ja, der Retraktor? ja. Okay. Tom, wir heben den linken Lappen an der Leber nach oben mit diesem Retraktor darunter. Das ist nicht gut. Ziehen Sie die Laserlinie auf den Endoskopanschluss.

KAPITEL 3

In Ordnung, es gibt also eine Menge von großen Brocken Omentum hier.

KAPITEL 4

Also öffne ich die hepatogastrische, Betreten Sie dann den kleineren Sack von dieser Seite. Und eine der Lehren ist, dass Sie möchten die richtigen Crus identifizieren. Es gibt also die richtigen Crus. Sobald Sie die richtigen Crus identifiziert haben... Also kann ich es hier schneiden, oder? Aber nein, das wird nicht das richtige oder ideale Flugzeug sein. Du willst hier sein. Und was ich damit meine, ist, dass du willst um direkt auf den Crus zu bleiben, also... Ist das ein Retraktor... Kann das so sein? Ja, ich halte es fest. Okay. Also nochmals, ich versuche herauszufinden, wo die Crus sind, und versuchen zu bleiben... Nochmals, wenn Sie das nur ein wenig kippen können, um... ja. Also eine der Lehre, eine andere Lehre, Bleiben Sie auf den Crus, nicht auf der Gans. Hier ist also das Flugzeug. Ich weiß nicht, ob du das siehst. Ja. Die ich eigentlich außerhalb des Bruchsacks bin, Aber ins Innere des Mediastinums zu gelangen, ohne zu schneiden... Das ist die andere Sache, ohne in den Muskel zu schneiden. Dieser Muskel ist also unsere Stärke. Das ist es, was wir reparieren werden. Und deshalb sollten Sie das nicht abschneiden. Es gibt Studien, die zeigen, dass, wenn Muskeln durchtrennt werden, Die Wahrscheinlichkeit eines erneuten Auftretens ist natürlich höher. aus diesem Grund. Also stört mich dieser Magen nicht einmal Das geht nach innen, oder? Ich bleibe außerhalb des Sacks, wenn du sehen kannst. Ist es möglich, das ein wenig zu verdrängen?

KAPITEL 5

Hier sind also die richtigen Crus, oder? Ich werde das hier nur ein kleines bisschen nehmen. Also werde ich das genau dort verwenden. Siehst du diesen Sack irgendwie? Ja, der Leistenbruch... Ja, richtig. Hier ist also das Flugzeug. Und typischerweise... In der Regel liegt ein Lipom vor Das hängt mit den größeren Säcken wie diesem zusammen. Darf es ein Patty sein? Ja, und auch, haben Sie eine Absaugung? ja. Sicher. Mitten im Weg, sorry. Kein Problem. Wieder einfahren? Das ist gut. Nein, ich denke, wir sind okay, aber ich werde auf die andere Seite gehen. Hier ist also eine Menge Magen, der in der Brust nach oben geht. Ja, wenn du greifen kannst... Ja, danke. Wenn wir also zurückgehen, hören wir hier auf, richtig? Also werde ich zuerst auf den Scheitelpunkt zugehen, Ich stelle sicher, dass ich außerhalb des Sacks bin. Und während ich das tue, werde ich anfangen, die linken Crus zu sehen, Denn die linken Crus sind da, genau dort. Wenn ich das sehe, fange ich an Wieder runter mit dem gleichen Prinzip, das ich mir wünsche um die linken Crus zu erhalten, schneiden Sie die linken Crus noch nicht trennen Sie diese von den linken Crus, damit ich dazwischen gehen kann. Vielen Dank. Es wird Sinn machen, sobald Sie das Flugzeug sehen. Hier ist also der Sack, wie Sie sehen können. Siehst du das? Ja. Und hier ist das Lipom. Sehen Sie das oft, ein bisschen. In der Sackgasse, meinst du? Ja, normalerweise sind sie so prominent. Einer der Gründe, die Sie erwähnt haben Du siehst die Typ Zweien nicht mehr ist, weil ich denke, dass die Leute verloren haben die Kunst, obere GIs zu machen. Es gibt also nur sehr wenige Orte, an denen es einen guten oberen GI gibt, weißt du? Und so sieht man diese Anatomie nie. Das kann man deprimieren. Ja, danke. Das kannst du halten, danke. Diese eine Sache, die ich gerade getan habe, Ich erfuhr es etwas später. Viel Klammern, du solltest viel greifen, damit sich Ihre Hände wohlfühlen. Sonst fangen die Schultern an zu schmerzen. Also nochmal, zurück zu den Wurzeln, oder? Das sind die linken Crus. Sie wollen also weiter definieren die linken Crus, ohne sie zu schneiden. Lass mich sehen, wo meine andere Hand ist. Hier ist es. Du denkst, ein bisschen mehr umgekehrtes T würde helfen? Ja, klar. Kann ich ein umgekehrtes T von 18 Grad haben? ja. Vielen Dank. Bereit für die Tischbewegung. Das ist also, wo die Crus sind, das ist alles - Das sind alle die kurzen Magentrics. Sie können also - technisch gesehen muss man das alles abbauen, Wir können also irgendwo hier anfangen. Ihr seht also, wie ich hier den kleineren Sack öffne. Ich werde meine linke Hand ein wenig nach vorne bewegen. Das sind also die kurzen Gefäße. Wir steigen also in die gleiche Ebene. Das war der paraösophageale Teil davon Hiatushernie, wo man den Magen sehen würde war da irgendwie verdreht. Ich weiß nicht, ob Catherine, So kann man diesen Magen ein wenig drücken. In Ordnung, lass uns rauskommen. Ja, es ist da, genau hier. Jetzt gehen wir also ein wenig auf die andere Seite um die Punkte irgendwie zu verbinden, wie ich es Andre gesagt habe, die man hier manchmal zu tun hat, Dann dorthin, dann wieder hierher. Brauche die Absaugung. Siehst du also dieses Lipom? Die Lehre ist also, dass man dieses Lipom reduziert und alles wird mit dir kommen. Und wann immer du etwas schneiden willst, Stellen Sie sicher, dass Sie auf den Crus sind. Hier ist also sozusagen die Erweiterung dieses Lipoms. Wenn du anfängst, das zu tun, Du wirst sehen, dass du auf die andere Seite kommst. Jetzt muss ich also die linken Crus komplett definieren, Und stellen Sie sicher, dass nichts in diese Richtung geht, oder? Absaugung, ja. Ich werde das nur ein wenig erhöhen. Hier sind also die linken Crus. Das sind die linken Crus. Also Speiseröhre. Das ist der Vagus hier. Ich werde tatsächlich ein Patty nehmen. Sie können diesen nehmen und einen neuen geben. In Ordnung, wenn du reinkommen kannst und drücken Sie dieses Fett genau hier. Ja, danke. Okay. Sie können also jetzt anfangen, etwas Sinn zu machen, oder? Das sind die linken Crus, die rechten Crus. Wir müssen immer noch völlig bewegungsunfähig machen - Das ist die Speiseröhre, aber auf dieser Seite sind wir nah dran. Und wir werden es ein bisschen auf der anderen Seite tun. Dann messen wir. Wir werden sehen, wo die GE-Kreuzung ist. Wir werden auch den Vagi deutlich sehen. Wir werden also ein wenig auf die andere Seite gehen. Ja, schön, danke. Willst du, dass ich mir das schnappe... Ja. Ja, also sieh dir diesen Kerl an, Wir müssen nur dafür sorgen, dass das komplett reduziert wird. Nochmals, also versuche ich nur zu definieren... Er hat viel Fett. Das ist sozusagen das letzte Stück dieses Sacks. Und ich schneide es direkt auf den Crus. Ja, ein wenig Saugen. Okay, und wir gehen wieder auf die andere Seite. In Ordnung, darf ich also etwas absaugen? Es gibt also zwei Arten von Fettleibigkeit. Dieser Typ hat die intraabdominale Fettleibigkeit. So können Sie sehen, wie viel gerade omentum Und alles ist einfach voll davon, überall. Ich denke, wir müssen hier ein wenig aufräumen. Dann werden wir die Vagusnerven sehen. Und dann fangen wir an, den Zwerchfellbruch zu schließen. Na gut, das sieht ganz ordentlich aus. Das sieht ziemlich gut aus. In Ordnung, das ist also... Die Aorta wird genau dort sein. Tatsächlich ist das der Teil, der herunterkommt, wie Sie sehen können. Das ist die Aorta genau dort. Also der Vagus normalerweise genau dort, siehst du das? Das ist der hintere Vagus, alle, genau dort. Ist Andre hier? ja. Es handelt sich also um einen hinteren Vagus. Und... Hier ist der vordere Vagus, genau dort. Siehst du das? Genau hier, das ist also der vordere Vagus, okay? Wir haben also beide Vagus intakt. Ich hätte gerne eine wie eine klarere... Also vielleicht Saugen, Bewässern, Bewässerung, Saugkombination. Ja, warum bewässerst du nicht ein kleines bisschen? Und dann, ja. Oh ich verstehe. Alles klar. Gut. Also, wenn du das unterdrücken willst und mir die Naht gibst... Sie können die... Ich kann den Nadeltreiber benutzen. Oh, es ist ein 0 V-Loc, also...

KAPITEL 6

Also, Andre, die andere Sache ist eins, zwei... Die GE-Kreuzung ist also da, und zwar zweieinhalb, richtig? Wir haben also zweieinhalb Längen davon. Diese beträgt ca. 3 cm. Wir haben also genug Speiseröhre. ja. Ich liebe die Tatsache, dass damit Wir können einen vollen Bissen von diesem Crus nehmen. Ihr wisst schon, laparoskopisch, typischerweise, vor allem mit Endo Close und Endo Stitch, Am Ende nehmen Sie teilweise Bisse. Und es ist nicht offensichtlich untersucht, aber ich denke, das führt wahrscheinlich zu viel höheren Rezidiven. Wenn ich das hier schließe, Eines der Dinge ist... Einer meiner Ratschläge wäre, nicht so viel an den Crus zu ziehen, sondern um die Crus wegzuschieben, wenn Sie dies festziehen. Wenn du das also festziehst, Versuchen Sie, die Crus nicht zu ziehen, sondern wegzuschieben. Also öffne die Kiefer ein wenig, Und dann schieben Sie das irgendwie weg. Siehst du das? Auf diese Weise ziehe ich es nicht wirklich aus dem Körper. Ich werde wahrscheinlich noch einen nehmen, also werde ich versuchen, es zu sperren. Also ich mag die horizontale Matratze. Ich denke, sie sind stärker als einfach. Und ich habe versucht, den Knoten auf die richtigen Crus zu bekommen denn auch hier denke ich, dass die rechten Crus gerader sind und hat mehr Kraft als die Linke Denn nur von der Anatomie. Etwas knifflig ohne Nadelhalter zu nähen auf der linken Seite. Siehst du, wie ich viel rotiere, anstatt zu ziehen? Also genau wie bei der offenen Chirurgie, Es ist viel Rotation, an... In laparoskopischer Hinsicht müssen wir natürlich... Wir haben nicht die Bewegung des Handgelenks. Und so neigen Sie dazu, zu ziehen. Na gut, also vielleicht noch eins. Du willst das nie zu eng machen. Wenn Sie es noch nicht geöffnet haben, öffnen Sie es nicht. In Ordnung, nur wir wissen, ob Sie es brauchen. Ja. In Ordnung, Andre, du willst einfach zurückgehen. Ich werde es also nicht zu eng machen. Vielleicht fange ich einfach mit einem an. Aber dann kannst du einfach wiederkommen. Also werde ich rübergehen. Okay. In Ordnung, also möchte ich, dass du einfach gehst durch und durch und verriegeln Sie es dann. Du kannst einfach eine Vorhand machen. Okay, Sie haben es? Ja, es lässt mich nicht... Also linke Seite tauschen. Sie tauschen einfach, drücken Sie den Tauschknopf. Bitte schön. Also würde ich das mit deiner linken Hand greifen. Ziehen Sie es hoch, genau wie bei einer offenen Operation Zieh es hoch, ja. Und nun, darunter, vollständig, beide Seiten. Sehen Sie, wie Sie auf halbem Weg sind, oder? Ja, du willst es bis zum Ende? Ja, du willst da drüben sein. Ich hab es. Ja, gut, perfekt. Also lass los. Und verriegeln Sie es, schließen Sie es ab. Also los, ja, perfekt. Nein, das willst du nicht. Du willst das, ja, Perfekte nicht zerreißen. Langsam, schön und leicht. Und dann nach unten ziehen. Anstatt das einfach zu ziehen, wie ich es getan habe, richtig? Also willst du, - ja. Und mach das ein paar Mal, bis du denkst Es ist schön eng. Wühlen Sie sich nicht in Ihre, Ihre linke Hand ist... Oh, Vorsicht, Mann, vorsichtig, vorsichtig, vorsichtig, vorsichtig. In Ordnung, das ist gut, perfekt. In Ordnung, sie wird es schaffen. Passen Sie also auf Ihre linke Hand auf, der IVC ist genau dort. Ja, ich werde es einfach fühlen. Nur eine Sekunde, eine Sekunde. Ja, fühlt sich gut an. Etwas höher. In Ordnung, Sie können das nehmen. Du kannst diesen Kerl nehmen. Nadel raus. Alles klar.

KAPITEL 7

Jetzt wollen Sie sehen, wie viel Davon ist beweglich, oder? Also... Wenn man sich anschaut, wie die Franzosen es machen, Messen Sie 6 cm - eins, zwei und drei, das ist perfekt. Ich werde einen Stich nehmen. Erstellen Sie diese Schleife, damit Sie sie später leicht halten können. In Ordnung, sie wird das hier vielleicht noch näher bringen. Nadel zurück. Haben wir einen 54er Bougie? Ja. Okay. Also, wir werden diese Hand hier hinlegen. Und dann lass das los. Wenn Sie dieses Fett halten können. Lass mich meine Hand sehen. Lass es uns noch einmal tun, ich bin nicht glücklich. Okay. Halt, ja. Okay, jetzt muss ich diesen Kerl an jenen Kerl verfüttern. Okay. Also werde ich das alles festhalten, ja. Hier ist unser Magen auf dieser Seite, oder? Also, das, das... Okay, du kannst loslassen.

Und jetzt machen wir das Schuhputzen. Was also passiert, ist... Können wir den Leberretraktor nur ein kleines bisschen anheben? Das ist also der ganze Rest des Sacks, oder? Sie wird es für eine Sekunde halten. Wir möchten sicherstellen, dass Sie die richtige Fundoplikatio durchführen. Und wenn ich das sage, musst du vorsichtig sein, wie welche Fundoplikatio, welchen Teil des Fundus Sie fundoplizieren. So könnte ich zum Beispiel versucht sein, es einfach hier zu tun. ja. Weißt du? Denn man sieht... Rechts? Aber das wäre das Falsche. Wisst ihr warum? Denn darunter befindet sich das Echte. Also wird sie tatsächlich diesen Bauch halten. Kannst du diesen Magen halten? Sicher. Ja, so sieht es aus... Und falten Sie es um. Das wäre wie eine wirklich lose Verpackung, wie es aussieht. Nein, nein. Es wird die falsche Verpackung sein. Nicht locker, falsch. Wisst ihr warum? Denn die Antwort liegt hier. Schau dir das an. ja. Dies ist der eigentliche Fundus, den Sie einwickeln möchten. ja. Rechts? Und so sonst, Du hättest diesen Kerl eingewickelt, oder? ja. Ja. Und das ist- Ich habe diesen Fehler schon oft gesehen. Nun, da das so ist, Ich werde das loslassen. Und ich werde das geradestellen. Das ist der ganze Sack. Ich werde es einfach so deprimieren, oder? So ist es so. Und siehst du das? Ja. Das ist also der Fonds - Das ist der Schuhputzer. ja. Und das werden wir hier tun. Du kannst es wie ein lockeres, Sie wissen schon, 360° versus partiell. Habt Ihr seine Manometrie gesehen? Ich sah, dass es völlig normal war. Richtig, also können wir im Wesentlichen Eine komplette, oder? Ein Wrap, ja. Vorher werde ich also passieren ein Bougie runter, oder? Also werden wir weitermachen - Du wirst jetzt die Kontrolle übernehmen. Und du wirst dafür sorgen, dass du das hast. Und ich werde diesen Kerl loslassen denn dort werden die Bougie's herkommen. Können wir ihn platt machen? Das Bett flach drücken? Ja. Ich nehme einen 54er Bougie. Alles klar. Überprüfen Sie die Portposition und den Patientenabstand. Sie haben die Kontrolle, So behältst du die Kontrolle. Bereit für die Tischbewegung. Das ist Niveau, danke. Vielen Dank. In Ordnung, Sie sollten sehen, wie es herunterkommt. Das Omentum ist irgendwie im Weg. Kann ich den Monitor in Ihre Richtung halten? Das kannst du, ja, das war's. Perfekt, ja. Okay. In Ordnung, großartig. In Ordnung, jetzt werden wir im Grunde genommen unsere Nähte machen. Also wird sie mir einen Stich geben. Überprüfen Sie die Patientenfreigabe. Und das, Andre, Das muss nicht super eng sein, wenn du es vernähst. Also setze ich einen, und du kannst den zweiten machen, und dann der dritte, je nachdem, ob Sie einen dritten benötigen. Normalerweise machst du auch einen Pexy posterior, so dass wir... Vielen Dank. Das, was sie tut, ist also ein sehr kritischer Teil wobei der SAC vollständig als Puffer verwendet wird. ja. Der Sack ist also unten. Hier also, genau wie wir es in einer TAPP tun würden, Ich benutze den Sack als Puffer zwischendurch, aber ich muss den Sack nicht unbedingt entfernen. Und loslassen. Ich werde das mal so stehen lassen. Also typischerweise, und ich weiß, dass du dieses Nähen kennst, aber typischerweise ist die gegenüberliegende Seite des Schwanzes Das ist der Ort, an dem du deinen Arm benutzen würdest, um herumzulaufen und gehen Sie so. Und dann, weißt du... Jetzt ist der Schwanz also auf dieser Seite. Also mache ich eigentlich den umgekehrten Weg. Es ist also so, also werde ich es hier verwenden, Gehen Sie auf diese Weise herum, und dann wird es genau dort sein. Schere. Bist du raus? Vielen Dank. Wie viele möchten Sie noch? Und noch eins. In Ordnung, wenn du das für ihn festhalten kannst. Nur das, ja. Das ist alles Sack, ja, perfekt. In Ordnung, Sie haben die Kontrolle? Also ja, ich würde hierher gehen, wenn du das bekommen kannst. Ja, perfekt. Ja, perfekt, genau da, groß... Also schnapp dir den Bauch, wenn du willst und stellen Sie sicher, dass Sie die Kupplung verwenden. ja. Und zoomen Sie hinein, wenn Sie möchten. Aber bringen Sie das Ziel nicht zu sich. Du bewegst dich auf das Ziel zu. Du greifst also gerade zu etwas anderes in deinen Kiefern. Richtig. Ja. Gut. Drehen statt Ziehen, richtig. Viel Rotation, richtig. Nachladen. Und dann würde ich einfach darunter gehen und, Weißt du, hier gibt es eine kleine serosale Sache. Siehst du das, genau hier? Welche? Oh ja. ja. Also würde ich einfach Ihre... Das musst du dir nicht schnappen. Du schnappst dir dieses Fett und drücken Sie es nach unten, damit Sie es sehen können. Und geh einfach unter diesen ganzen serosalen Riss. ja. Ja, hierher hin. In Richtung dorthin, richtig. Ja. perfekt. Ja, drehen Sie weiter, es wird herauskommen. Passen Sie Ihre Kamera an. Bitte schön. Drehen statt Ziehen. Ja. Stellen Sie sich vor, das ist eine offene Operation, wissen Sie. Nur Ihre Bewegung sollte genau wie folgt aussehen Ihre offenen OP-Bewegungen. Binde einfach drei, vier Knoten. Vier, mindestens vier, wenn nicht mehr. Okay. Also, richtig. Dreh diesen Kerl um, ja, diesen hier. Das, ja. So entlang, richtig, ja. Okay. Wie gesagt, es muss nicht super eng sein. Nimm das einfach. Also jetzt würde ich mir eine größere Schleife gönnen. Zoomen Sie also nur ein kleines bisschen heraus. Bitte schön. Halte es lange, du... Ja, richtig. Ja, wenn du das tust, wird es genau dort sein. Richtig, genau dort. Okay, eng, eng, eng. Schön, das ist gut. Zwei weitere. Schön, ja. Ja. Und noch eins. Schön, okay. Ich würde beides schneiden, also halte beides hoch. Ja, das war's. Alles klar. Nadel zurück. Gib es ihr. Ich nehme es für eine Sekunde. In Ordnung, ich nehme noch einen. Und noch eins? Ja. Also werde ich einfach einen Pexy in den Rücken machen. Das ist nicht nötig, aber es ist nur ein weiteres... Du kannst es also links oder rechts machen, spielt keine Rolle. Sie können es hier tun, also... Tut mir Leid? Willst du, dass ich etwas halte? Nein, ich denke, wir sind gut. Okay, das kann man kürzen. Perfekt, Nadelrücken. Danach kannst du meinen Nadelhalter nehmen. Willst du ihn bitte platt machen? Nadel raus. Und ich werde bereit sein für den EGD. Ich gebe Ihnen die Kontrolle. Also einfach einmal umschalten, hausieren, Sie haben also die Kontrolle über den anderen. Dann ist es bereit für die Tischbewegung. Können wir etwas von diesen 20, 30 ccm unserer Lösung an der GE-Kreuzung? ja. Vielen Dank.

KAPITEL 8

Unsere Saugkraft ist etwas schwach. Ich befinde mich in der Mitte der Speiseröhre, nur zur Info. Immer noch schwach. In Ordnung, ich bin in der unteren Speiseröhre. Dies ist die GE-Kreuzung. Mein Lieblingsärgernis ist, wenn du - jetzt bin ich im Wrap - Es sollte also direkt in den Magen gehen. Wenn Sie Schwierigkeiten haben, den Magen zu finden, Das bedeutet, dass die Folie nicht korrekt ist. Hier ist also der Magen. Jetzt bin ich also Retro-Spülung. Wenn man sich also die präoperativen Bilder ansieht, Du wirst sehen, dass es dort ein riesiges Loch gibt. Jetzt wird es durch diese Folie ersetzt dass wir uns das anschauen werden. Um den Umfang herum werden Sie also diesen Wrap sehen, das ist die Fundoplikatio. Das sieht also gut aus. Ich werde den Retro-Flex aufheben. Ich werde das noch einmal machen, nur um zu sehen der Winkel, in dem es in den Magen gelangt, Denn das ist der Ort, an dem die Dysphagie passiert, falls es welche gibt. Ist es vollständig entflätigt? Es sieht so aus. Habe ein bisschen. Vielleicht ganz oben, okay. Wir können abdocken und zurückkommen. Ich sauge die Rückseite ab. Super, vielen Dank.

KAPITEL 9

Also Tom, wenn du das noch nicht gesehen hast, dies wird als Endo Close bezeichnet. Anstatt es also von außen zu schließen, Es gibt eine Technik, mit der wir es von innen schließen können. Kannst du bitte die Strömung auf hoch drehen, Maricelle? ja. ja. Kann ich einen Greifer haben? Ja, er wird einen Greifer nehmen. Das hat also Löcher, dieser Kegel. Und so werden wir auf beiden Seiten davon gehen. Bitte schön. Okay, das ist also die eine Seite. Und das ist die andere Seite. Es ist eine schöne Technologie hier, also müssen Sie es nicht tun, vor allem bei größeren Individuen. Und das können Sie. Wickeln Sie es einfach ein und ich bekomme es. Wickeln Sie es ein, ja. Eins und, ja, los geht's. Nun, wenn Sie es tun, kommen Sie einfach zwischen die beiden. Zwischen den beiden, ja, perfekt, ja. Prima. Großartig. Ich nehme Lokales auf einer Nadel, bitte. Ich bin okay mit Toradol. Die Diät am postoperativen Tag 0 dieses Kerls ist also klar. Also mit 5 Neins eigentlich: kohlensäurehaltige Getränke, Koffein, Kaugummi, Strohhalme und Wackelpudding.

Das erste, was sie geben wenn du klare Flüssigkeiten schreibst, ist Wackelpudding. Und dass Wackelpudding kein Gewicht hat, und es sitzt sozusagen an der GE-Kreuzung. Das ist für diese Patienten sehr irritierend. Also Kaugummi, Strohhalme und Wackelpudding. Die Strohhalme und der Kaugummi verursachen Aerophagie. Und so willst du nicht im Magen sein... Aufgebläht? Richtig. PPS, wir nehmen es ab, wenn wir sehen ihn im Büro. Okay, und er ist okay für Pillen, Medikamente? Ja, alles, was er nehmen kann, viel zu Fuß gehen. Sie erhalten heute eine geplante Dosis MiraLax, und dann morgen früh eine geplante Dosis. Jetzt will er wirklich nach Hause. Morgen, ja. Nein, heute Abend. Heute Abend, okay. Mal sehen. Mal sehen. Ich sagte ihm, dass wir sehen werden. Aber zu Hause setzt er den MiraLax fort Bis er anfängt zu gehen, ja. In Ordnung, wir werden die Rollen tauschen. Du nimmst das Lokale. Also ich würde es wie hier machen, ja. Oh, welches, dieses? ja. Okay. Das ist also präperitoneal. Du willst nur ein kleines bisschen zurückkommen. Man muss also sehen, wie die Transversalis angestoßen wird. ja. Ist das besser? Ich kann es nicht sagen, lemme... Ich denke, du bist vielleicht zu oberflächlich. Vielen Dank. Wählen Sie also einen anderen Punkt. Wählen Sie diesen Punkt, sagen wir, oder diesen Punkt. Ja, wählen Sie das genau dort, oder? Also eigentlich absichtlich kommen in den dortigen präperitonealen Raum, Verschieben Sie das also ein wenig in diese Richtung. ja. Das bin ich. Also, ja. Nicht wirklich. Hier zeige ich Ihnen einen. Ich möchte es nicht tun, aber sagen wir, das ist ein Punkt. Sie können sehen, dass dies die Transversalis ist Genau hier, oder? ja. Sie möchten also absichtlich... Ich werde hereinkommen, und du machst weiter und injizierst direkt dort. Nur zu, das wird also fast präperitoneal sein, oder? Das kann man also sehen. Jetzt komme ich zurück. Ja, da, genau dort. Und du willst diese Beule sehen. Also eigentlich drückst du meinen Finger. Ich will es nicht forcieren. Wenn du also so gehst, wird es da sein. Du wirst genau dorthin zurückkommen. Siehst du diese Beule? ja. Im Ultraschall sehen Sie die gleiche Beule, Und das alles, genau dort. ja. Okay, noch eins hier. Okay, perfekt. Holen Sie sich also die Hälfte dorthin, und dann verwenden wir die Hälfte hier. Also 190 der Mischung, das sind 85 der... Oder 95 der... Ja, perfekt. Großartig. Die Hälfte dort, und dann verwenden wir die Hälfte direkt an der Faszie. In Ordnung, Sie können diese Ports herausnehmen. Die, die du verlassen kannst... Ja, steck die Nadel hier rein, ja. Zeig es mir hier. Perfekt, in Ordnung, das kannst du aushalten. Nehmen Sie einfach das Zielfernrohr heraus. Ja, Pneumo raus, oder? Also möchte ich einfach den Umfang herausnehmen. Ich verstehe. Stitch zu ihm, hämostat zu mir. Eigentlich vorher injizieren Sie hier das Lokale. 22. Alles klar. Vielen Dank. Also ein Nadelhalter. Also lädst du einfach die Nadel nach, und einfach unter das Ganze gehen Noch einmal und einfach binden, ja. Perfekt, danke. Also nur einer in der Mitte von all dem. Dies kann es sein, dass Sie zwei unterbrochen werden müssen. Die anderen nur - eine nur in der Mitte der Unterhaut. Und die Steri-Strips erledigen den Rest. Nachbesprechung, ja. So robotergestützte paraösophageale Hiatushernienreparatur ohne Netz, Fundoplikatio und EGD. EBL minimal, keine Probe. Alle 190 des Lokalen, und keine Bedenken. Vielen Dank. Vielen Dank.

KAPITEL 10

Es gibt also mehrere Aspekte in diesem Fall, die sich geringfügig von den Normalfällen unterscheiden. Erstens, wie wir in diesem Fall gesehen haben, der linke Leberlappen etwas größer als der Durchschnitt. Und so mussten wir einen etwas größeren verwenden Leberretraktor zum Einziehen der Leber, so dass wir den Hiatus schön belichten konnten. Und so finden wir dies bei verschiedenen Patienten dass wir uns manchmal anpassen müssen, abhängig von der Größe der Leber. Zweitens ist in diesem Fall Wir stellten fest, dass der Patient signifikante Menge an intraabdominalem Fett. Und so mussten wir das entweder vorantreiben Fett wegnehmen oder zurückziehen. Ein Assist-Port hilft. Und so hatten wir in diesem Fall einen Hilfsanschluss, wo der Assistent in der Lage war, sich irgendwie zurückzuziehen mit einem zusätzlichen Instrument, das die zusätzliche Schicht von Omentum oder aufgeblähtem Magen, den wir zurückziehen konnten. Das war also ein weiterer wichtiger Unterschied. Abgesehen davon hatte der Patient eine signifikant große paraösophageale. Und so, den ganzen Sack sezierend, Identifizieren Sie den Vagi-Nerv sind wichtig. Und das ist uns problemlos gelungen.