Robotik Yardımlı Laparoskopik Paraözofageal Hiatal Herni Onarımı ile Fundoplikasyon ve Özofagogastroduodenoskopi

Hiatal herni, karın içi organın, en yaygın olarak midenin bir kısmı diyafragmatik cruradan geçtiğinde ortaya çıkar. Bu durum, mide ekşimesi, göğüs ağrısı ve yutma güçlüğü gibi bir dizi rahatsız edici semptoma neden olabilir. Hiatal hernisi olan birkaç kişi semptomlarını yaşam tarzı değişiklikleri ve anti-reflü ilaçlarla yönetebilirken, fıtığa ikincil refrakter semptomları veya komplikasyonları olan bazıları kusuru onarmak için cerrahi tedavi gerektirir. Burada, proton pompa inhibitörlerine (PPI), diyet değişikliklerine ve yaşam tarzı değişikliklerine dirençli paraözofageal hiatal herni ve kronik gastrointestinal reflü hastalığı (GÖRH) olan 60 yaşında bir kadın olgu sunulmaktadır. Hastaya elektif robotik hiatal herni tamiri, fundoplikasyon ve özofagogastroduodenoskopi (EGD) ile iki saatlik bir işlem yapıldı ve işlem sonrası rutin iyileşme sağlandı. Bu makale ve ilgili video, prosedürün ilgili tarihçesini, değerlendirmesini ve ameliyat adımlarını açıklamaktadır.

Hiatal herni onarımı; paraözofageal herni; fundoplikasyon; GERD.

Hiatal herniler, dünya çapında yetişkin nüfusun yaklaşık% 10-50'sini etkiler ve nispeten yaygın bir tıbbi ve cerrahi sorunu temsil eder. ¹ Hiatal herni, midenin (bir kısmının veya tamamının) veya diğer karın organlarının diyafragma crurasındaki bir defekt yoluyla mediastene göçü olarak tanımlanır. Semptomlara gastroözofageal reflü hastalığı (GERD), tıkanıklık, ülserasyondan kanama veya demir eksikliği anemisi neden olabilir. Gastroözofageal bileşke (GEJ) volvulus veya midenin bükülmesi nedeniyle tıkanırsa, ciddi disfaji ve yetersizliğe neden olabilir. Gastrik çıkış sendromuna genellikle bulantı, kusma ve epigastrik ağrı eşlik eder.

Anatomi ve patofizyolojiye dayanarak, hiatal herniler dört tipten birine sınıflandırılabilir. Kayan hiatal herni (tip 1) en yaygın olanıdır ve ABD'deki tüm hiatal hernilerin yaklaşık %90'ını oluşturur. GEJ'in mediastene göçünü içerirler. Tip 2 hiatal herni, beklenen anatomik pozisyonda GEJ'ye sahiptir; Bununla birlikte, midenin bir kısmı diyafragma crurasından geçer. Tip 3 hiatal hernide ayrıca midenin bir kısmı hiatus yoluyla fıtıklaşır; bununla birlikte, aynı zamanda GEJ'in anormal bir pozisyonuna sahiptir. Tip 4 fıtıklar anormal bir GEJ pozisyonuna sahiptir ve ayrıca hiatus yoluyla göğüs boşluğuna fıtıklaşan kolonun bir parçası olan başka bir organı da içerir. ²

Hiatal herniler için cerrahi tedavi, ilaçlar ve yaşam tarzı değişiklikleri ile tıbbi tedaviye dirençli GÖRH ile kayan fıtıkların yanı sıra prolapsusa eğilimli veya gastrik volvulus, ülserasyon veya stenoz olan paraözofagus fıtıkları için endikedir. ³

Hastamız 60 yaşında, VKİ 30 olan, beş yıldır paraözofageal hiatal herni ve ilaçlara ve yaşam tarzı değişikliklerine dirençli GÖRH ile başvuran aşırı kilolu bir kadındır. Diğer ilgili geçmiş tıbbi öyküsü hipertansiyon, astım ve provoke edilmemiş pulmoner emboli öyküsünü içeriyordu. Hastanın geçmiş cerrahi öyküsü endometriyal ablasyon ve laparoskopik bilateral salpingooferektomi açısından dikkat çekiciydi.

Hastanın sunumundan önceki beş yıl boyunca, epigastrik ağrı ve retrosternal yanma dahil olmak üzere gastrik reflü semptomları vardı. Epigastrik ağrısı son 6 ayda kötüleşti ve yarı istemli kusma ile sonuçlandı. Ayrıca, son üç aydır ayda bir defadan şimdi haftada bir defaya kadar kötüleşen sıklıkta yiyecek kusması yaşadı. Her gün omeprazol alıyordu ve semptomları başlangıçta düzelmesine rağmen, mide ekşimesi devam etti ve PPI tedavisine yanıt vermemeye başladı.

Gastrointestinal sistemin kapsamlı bir incelemesi için ameliyat öncesi özofagogastroduodenoskopi (EGD) yapılan hastada, kesici dişlerden 34 cm uzaklıkta 6 cm'lik hiatal herni ve düzensiz Z-hattı izlendi. GEJ biyopsi patolojisinde skuamokolumnar bileşke mukozasında hafif kronik inflamasyon ve reaktif değişiklikler izlendi.

Hastanın ilaçlara dirençli kalıcı GÖRH semptomları, kasıtsız kilo kaybı, düzenli yiyecekleri tolere edememe ve aralıklı odinofaji göz önüne alındığında, Nissen fundoplikasyonu ile robotik hiatal herni onarımını tercih etmeyi seçti. İşlemin riskleri ve yararları hasta tarafından açıklandı ve iyi anlaşıldı.

Bu olguda hasta sırtüstü pozisyonda iken odaklanmış bir fizik muayene yapıldı. Hasta ventril olup, vital bulguları stabil ve normaldi. Nörolojik olarak hasta uyanıktı ve kişiye, yere ve zamana yönelikti. Boynunun esnek ve trakea orta hattında olduğu kaydedildi. Solunumu, normal solunum çabası ile oda havasında zahmetsiz bir şekilde sağlandı. Karnı yumuşaktı, hassas değildi ve şişkindi. Ve son olarak, ekstremiteleri sıcak ve iyi perfüze edilmişti, iki taraflı simetrik ve palpe edilebilir radyal darbeler vardı.

Hastanın tam kan sayımı ve elektrolitleri normal sınırlardaydı. Servikal özofagusa spontan, büyük hacimli gastroözofageal reflü ile seyreden 6 cm'lik hiatal herni gösteren bir baryum yutma özofagramı elde edildi. Özofagus manometrisi ve pH monitörizasyonu da yapıldı ve hipotansif alt özofagus sfinkteri için dikkat çekiciydi.

Hasta ameliyathaneye getirildi, sırtüstü pozisyonda yatırıldı ve endotrakeal tüp ile genel anestezi uygulandı. Bir güvenlik mola verdikten sonra, steril hazırlık ve karın örtüsü ile devam ediyoruz. Pnömoperitoneum, 10 mm'lik supraumbilikal insizyon ve direkt açık Hassan tekniği ile sağlandı ve ardından 8 mm'lik port yerleştirildi. Doğrudan görüş altında, karın içine başka bir 8 mm port, bir adet 5 mm port ve bir adet 12 mm port sokuldu. Sağ lateral 5 mm'lik port, karaciğerin sol lobunu anterior olarak geri çekmek ve hiatusu ortaya çıkarmak için karaciğer ekartörünü tanıtmak için kullanıldı.

Daha sonra robotu standart şekilde yerleştiriyoruz ve standart şekilde hedefleme yapıyoruz. Büyük bir hiatal herni'yi takdir ediyoruz, bu daha sonra iki atravmatik kavrayıcı kullanılarak el ele tekniği ile kısmen azaltıldı. Gastrohepatik ligament daha sonra pars flaccida seviyesinde tespit edildi ve diyaframın sağ krusunu ortaya çıkarmak için robotik bir enerji cihazı ile aşağı çekildi. Daha sonra sağ crus boyunca çevresel olarak ve sol crus boyunca dalağa doğru diseksiyona devam ediyoruz. Crus üzerindeki fasya dikkatlice korunmuştur. Daha sonra, sağ crus ile fıtık kesesi arasında ve daha sonra kese ile sol crus arasında bir düzlem oluşturulur.

Gastroplenik ligament tanımlanır ve robotik enerji cihazı yardımıyla kısa mide damarları aşağı indirilerek midenin fundusu mobilize edilir. Bu, midenin tüm fundusunun, sol crusun yakınında posterior olarak bile mobilize edilmesini sağlar.

Daha sonra alt mediastene girmek için sol krus ile fıtık kesesi arasında bir düzlem oluşturuldu. Daha sonra fıtık kesesini plevra, perikard ve aort dahil olmak üzere çevre mediastinal yapılardan kurtarmak için proksimal mediastende diseksiyona devam ettik. Diseksiyon, fıtık içeriği ile birlikte kesenin tamamen mobilize edilmesi için apekse doğru ve sağ krustan aşağıya doğru devam ettirilir. Sağ krus tam olarak tanımlanır ve özofagusa arka olan sağ ve sol kruşun bileşkesi diseke edilir. Bu manevralar boyunca sürekli olarak hemostaz elde edilir. Daha sonra yemek borusunu üst kısımdan kaldırarak fundoplikasyonu uygun şekilde konumlandırarak yemek borusunun önünde ve özofagusun arkasında bir düzlem oluşturuyoruz. Yemek borusunun arka kesesi tanımlandıktan ve vagus sinirleri korunarak sağ ve sol cruradan serbestleştirildikten sonra, kese içeriği ile birlikte karın içinde tamamen küçültülür. Daha sonra hiatus net bir şekilde tanımlanır ve yatay yatak tekniği kullanılarak sürekli 0 emilmeyen V-Loc sütürlerle kapatılır. Hiatal kapatma sırasında ameliyat sonrası yemek borusu tıkanıklığını önlemek için küçük bir açıklık bırakılmasına özen gösterilir.

Bu sırada, O'nun açısı, GEJ'den lateral olarak midenin fundusundaki dalağa doğru yaklaşık 6 cm'lik bir işaretleme dikişi ile tamamen ve net bir şekilde tanımlanır. Daha sonra 360 derecelik bir fundoplikasyon yapılır ve migrasyonu önlemek için sargı sol krusa tek bir kesikli sütür ile dikilir.

Ameliyat alanı normal salin ve lokal anestezik karışımı ile yıkanır ve onarımın açıklığını görselleştirmek ve diğer herhangi bir patolojiyi başarılı bir şekilde ekarte etmek için bir EGD yapılır. EGD ayrıca retrofleksiyon üzerindeki sargının doğru şekilde oluşturulmasını ve yönlendirilmesini değerlendirmeye yardımcı olur. Mide ve duodenum aspire edildi ve gastroskop çıkarıldı. Daha sonra robot yuvadan çıkarılır ve sonraki adımlar için laparoskopik kamera kullanılır. Karaciğer ekartörü, hemostazı doğruladıktan sonra çıkarılır. 12 mm'lik port endoskopik fasyal kapama cihazı ile kapatılır. Diğer tüm portlar daha sonra limanların bölgelerine lokal anestezik enjekte edildikten sonra çıkarılır. Supraumbilikal bölgedeki fasya sekiz rakamı şeklinde 0 Vicryl dikişle kapatılır. Tüm port yerlerinde cilt 4-0 Monocryl sütürler ile kapatıldı.

Son olarak, hasta ekstübe edilir ve stabil bir durumda ameliyat sonrası derlenme odasına kaydırılır. Bu vaka sırasında kan kaybı çok azdı ve hiçbir örnek gönderilmedi.

Bu hiatal herni onarımı için kullanılabilecek diğer cerrahi teknikler arasında, LINX cihazları da dahil olmak üzere, fundoplikasyonlu veya fundoplikasyonsuz açık ve laparoskopik yaklaşımlar yer alır. Abdominal yaklaşımla fundoplikasyonlu robotik hiatal herni onarımını diğer seçeneklere göre seçmemiz, öncelikle hasta tercihi, cerrah deneyimi ve ameliyat sonrası klinik sonuçların iyileşmesi ile motive edildi.

Laparoskopik hiatal herni onarımı uzun yıllardır açık hiatal herni onarımına göre tercih edilmektedir. Araştırmalar, laparoskopik onarımın daha az kan kaybı, daha az intraoperatif komplikasyon ve daha kısa hastanede kalış süresi ile sonuçlandığını göstermiştir. ⁴ Daha yakın zamanlarda, robotik hiatal herni onarımı, bazı özel merkezlerde laparoskopik onarıma göre tercih edilmiştir. Hiatal herni onarımları için 7 yıllık robotik deneyim analiz edildiğinde, robotik onarımın laparoskopik onarıma kıyasla önemli ölçüde daha kısa bir kalış süresi ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. En az 1 yıllık takibi olan hastalarda, robotik onarım sonrası nüks oranları daha düşüktü. ⁵

Hiatal herni onarımı torasik veya abdominal bir yaklaşımla gerçekleştirilebilir. Abdominal yaklaşımla karşılaştırıldığında, torakotomi hastanede kalış süresinin uzaması, postoperatif mekanik ventilasyon ihtiyacının artması ve pulmoner emboli oranının artması ile ilişkilidir. ⁶

Fundoplikasyon, hiatal herni onarımları için de standart olmuştur. Çalışmalar, fundoplikasyonun alt özofagus sfinkter yeterliliğini geri kazandırarak postoperatif asit reflüsünü önlediğini göstermiştir. Ek olarak, fundoplikasyon, mideyi diyaframın altına sabitleyerek nüksü de önler. ⁷ Belirli durumlarda, intraoperatif bulgulara bağlı olarak gastropeksi de yararlı olabilir. Bu olguda hastamız klinikte takipte görüldü ve 2 aylık zaman diliminde herhangi bir gastrik reflü veya yetmezlik belirtisi göstermedi.

Fundoplikasyon ile hiatal herni onarımı, semptomatik hiatal herni ve nonoperatif tedaviye dirençli GÖRH ile başvuran hastalarda çok yaygın bir elektif prosedürdür. Burada, 180 derece fundoplikasyon ile robotik yardımlı hiatal herni onarımı ve ardından patoloji veya sızıntıları ekarte etmek için EGD tarif ettik. Hastaya genel anestezi uygulandı ve işlem minimal kan kaybı oldu ve komplikasyon olmadı. Ameliyat sonrası birinci gün diyeti tam sıvıya ilerletildi ve ağızdan alınan ilaçlarla ağrısı kontrol altına alındı. Ameliyat sonrası ikinci günde stabil durumda servissiz olarak evine taburcu edildi. Ameliyat sonrası, ameliyattan iki ay sonra, hastanın asit reflü ve regürjitasyon semptomlarının düzeldiği kaydedildi.

Semptomatik kayma veya paraözofageal fıtıkları olan hastalarda hiatal herni tamiri için fundoplikasyonlu robotik yardımlı fıtık tamiri elektif bir seçenek olarak düşünülmelidir. Robotik yardımlı prosedürlerin hastanede kalış süresini ve nüks oranlarını azalttığı ^{gösterilmiştir5 ve} fundoplikasyonun ayrıca ameliyat sonrası asit reflüsünü azalttığı ve nüks oranlarını azalttığı gösterilmiştir. ^7-9 arası

Prosedürde özel ekipman, alet veya implant kullanılmaz.

Çıkar çatışmalarına ilişkin ilgili açıklama yok.

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.

Bu vakayı JOMI'de sunmamıza izin verdiği için hastaya teşekkür ederiz.