Reparo de hérnia de hiato paraesofágico laparoscópico assistido por robótica com fundoplicatura e esofagogastroduodenoscopia

Uma hérnia de hiato ocorre quando parte de um órgão intra-abdominal, mais comumente o estômago, migra através da crura diafragmática. A condição pode causar uma série de sintomas desconfortáveis, incluindo azia, dor no peito e dificuldade para engolir. Embora vários indivíduos com hérnia de hiato possam controlar seus sintomas com mudanças no estilo de vida e medicamentos antirrefluxo, alguns com sintomas refratários ou complicações secundárias à hérnia requerem tratamento cirúrgico para reparar o defeito. Apresentamos aqui o caso de uma mulher de 60 anos com hérnia de hiato paraesofágica e doença do refluxo gastrointestinal crônico (DRGE) refratária a inibidores da bomba de prótons (IBP), mudanças na dieta e modificações no estilo de vida. Ela foi submetida a um reparo robótico eletivo de hérnia de hiato, fundoplicatura e esofagogastroduodenoscopia (EGD) como um procedimento de duas horas com recuperação pós-procedimento de rotina. Este artigo e o vídeo associado descrevem a história, a avaliação e as etapas operatórias pertinentes do procedimento.

Correção de hérnia de hiato; hérnia paraesofágica; fundoplicatura; GERD.

As hérnias de hiato afetam aproximadamente 10 a 50% da população adulta em todo o mundo, representando um problema médico e cirúrgico relativamente comum. ¹ A hérnia de hiato é definida como a migração do estômago (uma parte ou a totalidade dele), ou de outros órgãos abdominais, através de um defeito nas cruras diafragmáticas para o mediastino. Os sintomas podem ser causados por doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), obstrução, sangramento por ulceração ou anemia por deficiência de ferro. Se a junção gastroesofágica (GEJ) estiver obstruída devido a volvo ou torção do estômago, pode causar disfagia grave e regurgitação. A síndrome do desfiladeiro gástrico é comumente acompanhada de náuseas, vômitos e dor epigástrica.

Com base na anatomia e fisiopatologia, as hérnias de hiato podem ser classificadas em um dos quatro tipos. A hérnia de hiato deslizante (tipo 1) é a mais comum e representa cerca de 90% de todas as hérnias de hiato nos EUA. Eles envolvem a migração do GEJ para o mediastino. Uma hérnia de hiato tipo 2 tem o GEJ na posição anatômica esperada; no entanto, uma parte do estômago migra através da crura diafragmática. Uma hérnia de hiato tipo 3 também tem uma parte do estômago herniada durante o hiato; no entanto, também tem uma posição anormal do GEJ. As hérnias do tipo 4 têm uma posição anormal do GEJ e também envolvem outro órgão, mais comumente parte do cólon, herniado através do hiato na cavidade torácica. ^algarismo

O tratamento cirúrgico para hérnias de hiato é indicado para hérnias deslizantes com DRGE refratárias ao tratamento clínico com medicamentos e modificações no estilo de vida, bem como para hérnias paraesofágicas propensas a prolapso ou com volvo gástrico, ulceração ou estenose. ³

Nossa paciente é uma mulher de 60 anos com sobrepeso e IMC de 30 que apresentou hérnia de hiato paraesofágica e DRGE refratária a medicamentos e modificações no estilo de vida por cinco anos. Sua outra história médica pregressa relevante incluía hipertensão, asma e história de embolia pulmonar não provocada. A história cirúrgica pregressa da paciente foi notável por uma ablação endometrial e uma salpingo-ooforectomia bilateral laparoscópica.

Nos cinco anos anteriores à apresentação da paciente, ela apresentou sintomas de refluxo gástrico, incluindo dor epigástrica e queimação retroesternal. Sua dor epigástrica piorou nos últimos 6 meses e resultou em vômito semi-voluntário. Ela também teve regurgitação de alimentos com piora da frequência, de uma vez por mês para agora uma vez por semana nos últimos três meses. Ela estava tomando omeprazol diariamente e, embora seus sintomas tenham melhorado inicialmente, sua azia persistiu e não respondeu à terapia com IBP.

Foi submetida a esofagogastroduodenoscopia (EGD) no pré-operatório para exame minucioso do trato gastrintestinal, que demonstrou hérnia hiatal de 6 cm e linha Z irregular, a 34 cm dos incisivos. A patologia da biópsia do GEJ demonstrou mucosa juncional escamocolunar com inflamação crônica leve e alterações reativas.

Dados os sintomas persistentes da paciente de DRGE refratários a medicamentos, perda de peso não intencional, incapacidade de tolerar alimentos regulares e odinofagia intermitente, ela optou por um reparo robótico de hérnia de hiato com fundoplicatura de Nissen. Os riscos e benefícios do procedimento foram explicados e bem compreendidos pelo paciente.

Um exame físico focalizado neste caso foi realizado com o paciente em decúbito dorsal. O paciente estava afebril com sinais vitais estáveis e normais. Neurologicamente, o paciente estava alerta e orientado para pessoa, lugar e tempo. Seu pescoço foi notado como flexível e a linha média da traqueia. Sua respiração não era oferecida em ar ambiente com esforço respiratório normal. Seu abdômen era macio, insensível e não distendido. E, por último, suas extremidades eram quentes e bem perfundidas, com pulsos radiais simétricos e palpáveis bilateralmente.

O hemograma completo e os eletrólitos do paciente estavam dentro dos limites normais. Foi obtido um esofagograma de deglutição de bário, que demonstrou uma hérnia de hiato de 6 cm com refluxo gastroesofágico espontâneo de grande volume para o esôfago cervical. Manometria esofágica e pHmetria também foram realizadas, destacando-se esfíncter esofágico inferior hipotenso.

O paciente foi levado ao centro cirúrgico, posicionado em decúbito dorsal e anestesia geral com tubo endotraqueal. Depois de realizar um tempo limite de segurança, prosseguimos com a preparação estéril e cobrimos o abdômen. O pneumoperitônio foi obtido com a incisão supraumbilical de 10 mm com uma técnica de Hassan aberta direta, seguida da inserção de um portal de 8 mm. Sob visão direta, outro portal de 8 mm, um portal de 5 mm e um portal de 12 mm foram introduzidos no abdome. A porta lateral direita de 5 mm foi usada para introduzir o afastador hepático para retrair o lobo esquerdo do fígado anteriormente e expor o hiato.

Em seguida, encaixamos o robô da maneira padrão e alcançamos o direcionamento da maneira padrão. Apreciamos uma grande hérnia de hiato, que foi parcialmente reduzida com uma técnica de mão sobre mão usando duas pinças atraumáticas. O ligamento gastro-hepático foi então identificado no nível da pars flaccida e foi retirado com um dispositivo de energia robótica para expor a cruz direita do diafragma. Em seguida, continuamos a dissecção ao longo da cruz direita circunferencialmente e descendo pela cruz esquerda em direção ao baço. A fáscia sobre a cruz foi cuidadosamente preservada. Em seguida, um plano é criado entre a cruz direita e o saco de hérnia e, posteriormente, entre o saco e a cruz esquerda.

O ligamento gastroesplênico é identificado e o fundo do estômago é mobilizado pela retirada dos vasos gástricos curtos com a ajuda de um dispositivo robótico de energia. Isso garante que todo o fundo do estômago seja mobilizado mesmo posteriormente perto da cruz esquerda.

Um plano foi então criado entre a cruz esquerda e o saco herniário para entrar no mediastino inferior. Em seguida, continuamos a dissecção no mediastino proximal para liberar o saco herniário das estruturas mediastinais circundantes, incluindo pleura, pericárdio e aorta. A dissecção é continuada em direção ao ápice e descendo pela cruz direita para mobilizar completamente o saco junto com o conteúdo da hérnia. A cruz direita é completamente definida e a junção da cruz direita e esquerda posterior ao esôfago é dissecada. A hemostasia é continuamente alcançada ao longo dessas manobras. Em seguida, criamos um plano anterior à cruz esquerda posterior e atrás do esôfago, levantando o esôfago superiormente para posicionar a fundoplicatura adequadamente. Depois de definir o saco posterior ao esôfago e liberá-lo das cruras direita e esquerda, preservando os nervos vagos, o saco junto com seu conteúdo é completamente reduzido dentro do abdômen. O hiato é então claramente definido e fechado com pontos contínuos 0 V-Loc não absorvíveis usando uma técnica de colchão horizontal. Durante o fechamento do hiato, toma-se o cuidado de deixar uma pequena abertura para evitar obstrução esofágica pós-operatória.

Neste momento, o ângulo de His é completa e claramente definido por um ponto de marcação a aproximadamente 6 cm do GEJ lateralmente em direção ao baço no fundo do estômago. Uma fundoplicatura de 360 graus é então realizada e o envoltório é suturado na cruz esquerda com uma única sutura interrompida para evitar a migração.

A área operatória é irrigada com uma mistura de solução salina normal e anestésico local, e uma EGD é feita para visualizar a permeabilidade do reparo e descartar com sucesso qualquer outra patologia. O EGD também ajuda a avaliar a criação e orientação corretas do envoltório em retroflexão. O estômago e o duodeno foram aspirados e o gastroscópio removido. O robô é então desacoplado e a câmera laparoscópica é usada para as próximas etapas. O afastador hepático é removido após a confirmação da hemostasia. A porta de 12 mm é fechada com dispositivo de fechamento fascial endoscópico. Todas as outras portas são então removidas após a injeção de anestésico local nos locais das portas. A fáscia no local supraumbilical é fechada com ponto 0 Vicryl em forma de oito. A pele foi fechada em todos os locais de porto com pontos de Monocryl 4-0.

Finalmente, o paciente é extubado e transferido para a sala de recuperação pós-operatória em condição estável. A perda de sangue durante este caso foi mínima e não houve amostras enviadas.

Outras técnicas cirúrgicas que poderiam ter sido utilizadas para esse reparo de hérnia hiatal incluem abordagens abertas e laparoscópicas, com ou sem fundoplicatura, incluindo dispositivos LINX. Nossa escolha de um reparo robótico de hérnia de hiato com fundoplicatura por meio de uma abordagem abdominal em relação às outras opções foi motivada principalmente por uma combinação de preferência do paciente, experiência do cirurgião e melhores resultados clínicos pós-operatórios.

O reparo laparoscópico de hérnia de hiato tem sido favorecido em relação ao reparo de hérnia de hiato aberto por muitos anos. A pesquisa mostrou que o reparo laparoscópico resulta em menor perda de sangue, menos complicações intraoperatórias e menor tempo de internação hospitalar. ⁴ Mais recentemente, o reparo robótico de hérnia de hiato ganhou preferência em relação ao reparo laparoscópico em certos centros especializados. Ao analisar 7 anos de experiência robótica para reparos de hérnia de hiato, o reparo robótico mostrou estar associado a um tempo de internação significativamente menor quando comparado ao reparo laparoscópico. Para pacientes com pelo menos 1 ano de acompanhamento, as taxas de recorrência foram menores após um reparo robótico. ⁵

O reparo da hérnia de hiato pode ser realizado por meio de uma abordagem torácica ou abdominal. Quando comparada a uma abordagem abdominal, a toracotomia está associada a permanência hospitalar prolongada, maior necessidade de ventilação mecânica pós-operatória e aumento da taxa de embolia pulmonar. ⁶

A fundoplicatura também tem sido padrão para reparos de hérnia de hiato. Estudos demonstraram que a fundoplicatura previne o refluxo ácido pós-operatório, restaurando a competência do esfíncter esofágico inferior. Além disso, a fundoplicatura também previne a recorrência, ancorando o estômago abaixo do diafragma. ⁷ Em condições selecionadas, a gastropexia também pode ser útil dependendo dos achados intraoperatórios. Neste caso, nosso paciente foi atendido no acompanhamento clínico e, no período de 2 meses, negou qualquer sintoma de refluxo gástrico ou regurgitação.

O reparo da hérnia de hiato com fundoplicatura é um procedimento eletivo muito comum para pacientes que apresentam hérnia de hiato sintomática e DRGE refratária ao tratamento não cirúrgico. Aqui descrevemos um reparo de hérnia de hiato assistido por robótica com fundoplicatura de 180 graus, seguido de EGD para descartar patologia ou vazamentos. O paciente foi submetido à anestesia geral, e o procedimento teve perda sanguínea mínima e sem complicações. A dieta da paciente foi avançada para líquidos completos no primeiro dia de pós-operatório e sua dor foi controlada com medicamentos orais. Ela recebeu alta sem serviços no segundo dia de pós-operatório em condições estáveis. No pós-operatório, dois meses após a cirurgia, observou-se que o paciente apresentava resolução dos sintomas de refluxo ácido e regurgitação.

Um reparo de hérnia assistido por robótica com fundoplicatura deve ser considerado como uma opção eletiva para o reparo de hérnia de hiato em pacientes com hérnias deslizantes ou paraesofágicas sintomáticas. Os procedimentos assistidos por robótica demonstraram diminuir o tempo de internação e as taxas de recorrência,5 e a fundoplicatura também demonstrou reduzir o refluxo ácido no pós-operatório, bem como diminuir as taxas de recorrência. ^7-9

Nenhum equipamento, ferramenta ou implante especial usado no procedimento.

Nenhuma divulgação relevante de conflitos de interesse.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.

Agradecemos ao paciente por nos dar permissão para apresentar este caso no JOMI.