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  • 1. 소개
  • 2. 외과적 접근 및 포트 배치
  • 3. 로봇 도킹
  • 4. 노출
  • 5. 탈장낭 축소 및 지방종 박리
  • 6. 0 V-Loc 봉합사로 오른쪽 및 왼쪽 Crura 닫기
  • 7. Fundoplication
  • 8. 식도 위 십이지장 내시경 검사
  • 9. 폐쇄
  • 10. 수술 후 발언
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로봇 보조 복강경 식도주위 열공 탈장 수리(위저부주름술 및 식도위십이지장내시경 검사)

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Hannah A. Bougleux Gomes, MD1; Divyansh Agarwal, MD, PhD1; Charu Paranjape, MD, FACS1,2
1Massachusetts General Hospital/Brigham and Women's Hospital
2Newton-Wellesley Hospital

Main Text

열공 탈장은 복강 내 장기의 일부, 가장 일반적으로 위가 횡격막 crura를 통해 이동할 때 발생합니다. 이 상태는 속쓰림, 흉통, 삼키기 어려움 등 다양한 불편한 증상을 유발할 수 있습니다. 열공 탈장이 있는 몇몇 개인은 생활 습관 변화와 역류 방지 약물로 증상을 관리할 수 있지만, 탈장에 이차적인 난치성 증상이나 합병증이 있는 일부 개인은 결함을 복구하기 위해 외과적 치료가 필요합니다. 여기에서는 양성자 펌프 억제제(PPI)에 불응하는 식도 열공 탈장 및 만성 위장관 역류 질환(GERD), 식이 변화 및 생활 습관 수정이 있는 60세 여성의 사례를 제시합니다. 그녀는 일상적인 시술 후 회복과 함께 2시간 시술로 선택적 로봇 열공 탈장 수리, 위저부주름술 및 식도위십이지장내시경(EGD)을 받았습니다. 이 기사와 관련 비디오는 절차의 관련 기록, 평가 및 수술 단계를 설명합니다.

열공 탈장 수리; paraoesophageal 탈장; fundoplication; 게르트.

열공 탈장은 전 세계 성인 인구의 약 10-50%에 영향을 미치며 비교적 흔한 의학적 및 외과적 문제를 나타냅니다. 1 열공 탈장은 횡격막 crura의 결함을 통해 위 (일부 또는 전체) 또는 기타 복부 장기가 종격동으로 이동하는 것으로 정의됩니다. 증상은 위식도 역류 질환(GERD), 폐색, 궤양으로 인한 출혈 또는 철 결핍성 빈혈로 인해 발생할 수 있습니다. 위식도 접합부(GEJ)가 볼루스 또는 위 비틀림으로 인해 막히면 심한 삼킴곤란과 역류를 유발할 수 있습니다. 위출구 증후군은 일반적으로 메스꺼움, 구토 및 상복부 통증을 동반합니다.

해부학 및 병태생리학에 따라 열공 탈장은 4가지 유형 중 하나로 분류할 수 있습니다. 슬라이딩 열공 탈장(유형 1)이 가장 흔하며 미국 전체 열공 탈장의 약 90%를 차지합니다. 그들은 GEJ가 종격동으로 이동하는 것을 포함합니다. 제2형 열공 탈장은 예상되는 해부학적 위치에 GEJ가 있습니다. 그러나 위의 일부는 횡격막 crura를 통해 이동합니다. 제3형 열공 탈장은 또한 틈새를 통해 탈장된 위의 일부를 가지고 있습니다. 그러나 그것은 또한 GEJ의 비정상적인 위치를 가지고 있습니다. 제4형 탈장은 비정상적인 GEJ 위치를 가지며 또한 가장 일반적으로 결장의 일부인 다른 기관을 포함하며 틈새를 통해 흉강으로 탈출됩니다. 2

열공 탈장에 대한 외과적 치료는 약물 및 생활 습관 수정을 통한 의학적 관리에 불응하는 GERD가 있는 슬라이딩 탈장과 탈출증이 발생하기 쉬운 식도 탈장 또는 위 volvulus, 궤양 또는 협착증에 대해 표시됩니다. 3

우리 환자는 BMI가 30인 60세 과체중 여성으로 5년 동안 약물 및 생활 습관 수정에 불응성인 식도 열공 탈장과 GERD를 나타냈습니다. 그녀의 다른 관련 과거 병력에는 고혈압, 천식 및 이유 없는 폐색전증 병력이 포함되었습니다. 환자의 과거 수술 이력은 자궁내막 절제술과 복강경 양측 난관난소절제술로 유명했습니다.

환자가 내원하기 전 5년 동안 그녀는 상복부 통증과 흉골 후작열감을 포함한 위 역류 증상을 보였습니다. 그녀의 상복부 통증은 지난 6개월 동안 악화되어 반자발적 구토를 일으켰습니다. 그녀는 또한 지난 3개월 동안 한 달에 한 번에서 지금까지 일주일에 한 번으로 악화되는 음식의 역류를 겪었습니다. 그녀는 매일 오메프라졸을 복용하고 있었고 처음에는 증상이 호전되었지만 속쓰림이 지속되어 PPI 요법에 반응하지 않았습니다.

그녀는 위장관에 대한 철저한 검사를 위해 수술 전 식도 위 십이지장 내시경 검사 (EGD)를 받았으며, 6cm의 열공 탈장과 앞니에서 34cm의 불규칙한 Z 선이 나타났습니다. GEJ 생검 병리학은 경미한 만성 염증과 반응성 변화가 있는 편평원주형 접합부 점막을 보여주었습니다.

약물에 불응하는 환자의 지속적인 GERD 증상, 의도하지 않은 체중 감소, 규칙적인 음식을 견딜 수 없음, 간헐적인 연식증을 감안할 때 그녀는 Nissen 위저부주름술을 사용한 로봇 열공 탈장 수리를 선택하기로 결정했습니다. 절차의 위험과 이점은 환자가 설명하고 잘 이해했습니다.

이 경우 환자를 앙와위 자세로 집중 신체 검사를 실시했습니다. 환자는 안정적이고 정상적인 활력 징후로 열이 없었습니다. 신경학적으로 환자는 기민하고 사람, 장소 및 시간을 지향했습니다. 그녀의 목은 유연하고 기관 정중선이 있는 것으로 나타났습니다. 그녀의 호흡은 정상적인 호흡 노력으로 실내 공기에 힘들지 않았습니다. 그녀의 복부는 부드럽고, 부드럽고, 팽창되지 않았습니다. 그리고 마지막으로, 그녀의 사지는 따뜻하고 잘 관류되었으며, 대칭적이고 만져질 수 있는 방사형 맥박이 양측으로 나타났습니다.

환자의 전체 혈구 수와 전해질은 정상 범위 내에 있었습니다. 바륨 삼키기 식도 조영술을 얻었으며, 이는 자궁 경부 식도로 자발적이고 큰 부피의 위식도 역류를 동반 한 6cm 열공 탈장을 입증했습니다. 식도 압력계 및 pH 모니터링도 수행되었으며 저혈압성 하부 식도 괄약근이 두드러졌습니다.

환자는 수술실로 옮겨져 앙와위 자세로 위치하여 기관 내 튜브로 전신 마취를 받았습니다. 안전 타임아웃을 수행한 후 멸균 준비 및 복부 드레이핑을 진행합니다. Pneumoperitoneum은 직접 개방 Hassan 기술로 배꼽 상 10mm 절개와 8mm 포트 삽입으로 달성되었습니다. 직접 시야에서 또 다른 8-mm 포트, 1 개의 5-mm 포트 및 1 개의 12-mm 포트가 복부에 도입되었습니다. 오른쪽 측면 5mm 포트를 사용하여 간 견인기를 도입하여 간의 왼쪽 엽을 전방으로 후퇴시키고 틈새를 노출시켰습니다.

다음으로 로봇을 표준 방식으로 도킹하고 표준 방식으로 타겟팅을 수행합니다. 우리는 큰 열공 탈장에 감사하며, 두 개의 비외상성 집게를 사용하는 핸드오버핸드 기술로 부분적으로 감소했습니다. 그런 다음 위간 인대는 pars flaccida 수준에서 확인되었고 횡격막의 오른쪽 crus를 노출시키기 위해 로봇 에너지 장치로 제거되었습니다. 그런 다음 오른쪽 crus를 따라 원주로, 왼쪽 crus를 따라 비장을 향해 해부를 계속합니다. crus의 근막은 조심스럽게 보존되었습니다. 다음으로, 오른쪽 crus와 탈장 주머니 사이에, 그리고 sac과 left crus 사이에 평면이 생성됩니다.

위비장 인대가 확인되고 로봇 에너지 장치의 도움으로 짧은 위혈관을 제거하여 위의 안저가 동원됩니다. 이것은 위의 전체 안저가 왼쪽 crus 근처의 뒤쪽에서도 동원되도록합니다.

그런 다음 왼쪽 crus와 탈장 낭 사이에 평면을 만들어 하부 종격동으로 들어갔습니다. 그런 다음 흉막, 심낭 및 대동맥을 포함한 주변 종격동 구조에서 탈장을 제거하기 위해 근위 종격동에서 해부를 계속했습니다. 해부는 탈장 내용물과 함께 주머니를 완전히 동원하기 위해 정점을 향해 오른쪽 크뤼 아래로 계속됩니다. 오른쪽 crus가 완전히 정의되고 식도 뒤쪽의 오른쪽과 왼쪽 crus의 접합부가 해부됩니다. 지혈은 이러한 기동을 통해 지속적으로 달성됩니다. 그런 다음 위저부주름술을 적절하게 배치하기 위해 식도를 위쪽으로 들어 올려 왼쪽 crus 뒤쪽과 식도 뒤쪽의 앞쪽에 평면을 만듭니다. 식도 뒤쪽의 주머니를 정의하고 미주 신경을 보존하는 좌우 crura에서 분리하면 주머니와 그 내용물이 복부 내부에서 완전히 축소됩니다. 그런 다음 틈새를 명확하게 정의하고 수평 매트리스 기술을 사용하여 연속 0개의 비흡수성 V-Loc 봉합사로 봉합합니다. 열공 폐쇄 중에는 수술 후 식도 폐쇄를 방지하기 위해 작은 구멍을 남겨 두도록주의를 기울입니다.

이때, 그의 각도는 GEJ에서 측면으로 위 안저의 비장을 향해 약 6cm의 마킹 스티치에 의해 완전하고 명확하게 정의됩니다. 그런 다음 360도 위저부주름술을 시행하고 이동을 방지하기 위해 단일 중단 봉합사로 랩을 왼쪽 십자군에 봉합합니다.

수술 부위는 생리 식염수와 국소 마취제를 혼합하여 관개하고 EGD를 시행하여 수리의 개통성을 시각화하고 다른 병리를 성공적으로 배제합니다. EGD는 또한 역굴 시 랩의 올바른 생성 및 방향을 평가하는 데 도움이 됩니다. 위와 십이지장을 흡입하고 위 내시경을 제거했습니다. 그런 다음 로봇의 도킹이 해제되고 복강경 카메라가 다음 단계에 사용됩니다. 간 견인기는 지혈을 확인한 후 제거됩니다. 12mm 포트는 내시경 근막 폐쇄 장치로 닫힙니다. 다른 모든 포트는 포트 사이트에 국소 마취제를 주입한 후 제거됩니다. 배꼽 상부 부위의 근막은 8자 방식으로 0 Vicryl 스티치로 닫힙니다. 피부는 4-0 Monocryl 봉합사로 모든 항구 현장에서 폐쇄되었습니다.

마지막으로 환자는 발관을 하고 안정된 상태로 수술 후 회복실로 옮깁니다. 이 경우 혈액 손실은 최소화되었으며 표본은 보내지지 않았습니다.

이 열공 탈장 수리에 사용될 수 있었던 다른 수술 기술에는 LINX 장치를 포함하여 위저부주름술 유무에 관계없이 개방 및 복강경 접근법이 포함됩니다. 다른 옵션보다 복부 접근을 통한 위저부주름술을 통한 로봇 열공 탈장 수리를 선택한 것은 주로 환자 선호도, 외과 의사 경험 및 개선된 수술 후 임상 결과의 조합에 의해 동기가 부여되었습니다.

복강경 열공 탈장 수리는 수년 동안 개방 열공 탈장 수리보다 선호되어 왔습니다. 연구에 따르면 복강경 수술은 출혈을 줄이고 수술 중 합병증을 줄이며 입원 기간을 단축합니다. 4 보다 최근에, 로봇 열공 탈장 수리가 특정 전문 센터에서 복강경 수리보다 선호되고 있습니다. 열공 탈장 수리에 대한 7년의 로봇 경험을 분석할 때 로봇 수리는 복강경 수리와 비교할 때 체류 기간이 현저히 짧은 것으로 나타났습니다. 최소 1년의 추적 관찰을 받은 환자의 경우 로봇 수리 후 재발률이 더 낮았습니다. 5

열공 탈장 복구는 흉부 또는 복부 접근을 통해 수행할 수 있습니다. 복부 접근법과 비교할 때 개흉술은 입원 기간 연장, 수술 후 기계 환기의 필요성 증가, 폐색전증 비율 증가와 관련이 있습니다. 6

위저부주름술은 또한 열공 탈장 수리의 표준이었습니다. 연구에 따르면 위저부주름술은 하부 식도 괄약근 능력을 회복시켜 수술 후 위산 역류를 예방합니다. 또한 위저부주름술은 위를 횡격막 아래에 고정하여 재발을 방지합니다. 7 일부 조건에서 위고정술은 수술 중 소견에 따라 유용할 수도 있습니다. 이 경우 우리 환자는 클리닉에서 추적 관찰을 받았고 2개월 시점에서 위 역류 또는 역류의 증상을 부인했습니다.

위저부주름술을 통한 열공 탈장 수리는 증상이 있는 열공 탈장 및 비수술적 관리에 불응하는 GERD가 있는 환자에게 매우 일반적인 선택 절차입니다. 여기에서 우리는 180도 위저부주름술을 사용한 로봇 보조 열공 탈장 수리에 대해 설명한 다음 병리나 누출을 배제하기 위해 EGD를 설명했습니다. 환자는 전신 마취를 받았으며 시술은 출혈이 적고 합병증이 없었습니다. 환자의 식단은 수술 후 첫날에 완전한 액체로 진행되었고 경구 약물로 통증을 조절했습니다. 그녀는 수술 후 2일째 안정된 상태로 서비스 없이 집으로 퇴원했습니다. 수술 후 수술 2개월 후 환자는 위산 역류 및 역류 증상이 완화된 것으로 나타났습니다.

위저부주름술을 동반한 로봇 보조 탈장 수리는 증상이 있는 슬라이딩 또는 식도주위 탈장 환자의 열공 탈장 수리를 위한 선택적 옵션으로 간주되어야 합니다. 로봇 보조 시술은 입원 기간과 재발률을 감소시키는 것으로 나타났으며,5 위저부주름술은 수술 후 위산 역류를 감소시키고 재발률을 감소시키는 것으로 나타났습니다. 7-9

절차에 사용된 특수 장비, 도구 또는 임플란트가 없습니다.

이해 상충에 대한 관련 공개가 없습니다.

이 비디오 기사에 언급된 환자는 촬영에 대한 정보에 입각한 동의를 했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.

JOMI에서 이 사례를 발표할 수 있도록 허락해 주신 환자께 감사드립니다.

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Cite this article

Bougleux Gomes HA, Agarwal D, Paranjape C. 위저부주름술 및 식도위십이지장내시경 검사를 통한 로봇 보조 복강경 식도주위 열공 탈장 수리. J 메드 인사이트. 2023; 2023(399). doi:10.24296/jomi/399입니다.