ロボット支援腹腔鏡下食道傍食道ヘルニア修復術(ファンドプリケーションおよび食道胃十二指部鏡術)

食道裂孔ヘルニアは、腹腔内臓器の一部、特に胃が横隔膜十字を通過して移動するときに発生します。この状態は胸やけ、胸痛、嚥下困難など、さまざまな不快な症状を引き起こすことがあります。食道裂孔ヘルニアの多くの人は生活習慣の改善や逆流止めで症状を管理できますが、ヘルニアに続発的な難治性症状や合併症がある場合は、欠損を修復するために手術治療が必要な人もいます。ここでは、60歳の女性で食道傍食道ヘルニアと慢性消化管逆流症(GERD)を患い、プロトンポンプ阻害薬(PPI)、食事の変更、生活習慣の改善に抵抗するケースを紹介します。彼女は選択的なロボット食道裂孔ヘルニア修復術、ファンドプリケーション術、食道胃十二指部鏡検査(EGD)を受け、2時間の処置と通常の術後の回復を受けました。この記事および関連動画では、手術の関連する経緯、評価、手術手順について説明しています。

食道裂孔ヘルニア修復手術;食道傍ヘルニア;ファンドプリケーション;GERD(胃食道逆流症)です。

食道裂孔ヘルニアは世界中の成人人口の約10〜50%に影響を及ぼし、比較的一般的な医療および外科的問題です。¹ 食道裂孔ヘルニアとは、胃(その一部または全部)や他の腹部臓器が横隔膜の欠損を経て縦隔に移動することを指します。症状は胃食道逆流症(GERD)、閉塞、潰瘍による出血、鉄欠乏性貧血によって引き起こされることがあります。胃食道接合部(GEJ)が胃のねじれや回転によって閉塞すると、重度の嚥下障害や逆流を引き起こすことがあります。胃出口症候群は、吐き気、嘔吐、上腹部痛を伴うことが一般的です。

解剖学的および病態生理に基づき、食道裂孔ヘルニアは4つのタイプのいずれかに分類されます。スライド型食道裂孔ヘルニア(タイプ1)が最も一般的で、アメリカにおける食道裂孔ヘルニアの約90%を占めています。それはGEJが縦隔に移動することを意味します。タイプ2食道裂孔ヘルニアはGEJが予想される解剖学的位置にあります。しかし、胃の一部は横隔膜の十字を通過して移動します。タイプ3の食道裂孔ヘルニアは、食道裂孔を通じて胃の一部がヘルニアを形成します。しかし、GEJの異常な位置も見られます。タイプ4ヘルニアは異常なGEJ位置を持ち、さらに別の臓器、特に大腸の一部が裂孔を通じて胸腔にヘルニアして関与しています。²

食道裂孔ヘルニアの外科的治療は、薬物療法や生活習慣の改善による医療的管理に抵抗性のGERDを持つスライドヘルニア、ならびに脱出しやすい傍食道ヘルニア、胃捻転、潰瘍、狭窄症に対しても適応されます。³

当患者は60歳の肥満女性で、BMI30で、5年間にわたり食道傍食道裂孔ヘルニアとGERDを患い、薬物療法や生活習慣の改善に抵抗性を抱えていました。その他の関連する過去の病歴には、高血圧、喘息、そして原因不明の肺塞栓症の既往があります。患者の過去の手術歴では、子宮内膜アブレーションおよび腹腔鏡下の両側卵管管卵巣摘出術が特徴的でした。

患者の受診前の5年間、胃逆流の症状、上腹部痛や胸骨後部焼けるような症状が見られました。彼女の胃窩痛は過去6ヶ月で悪化し、半自発的な嘔吐を引き起こしました。また、過去3ヶ月間で月に一度から今週に一度に増えた頻度で、食べ物の逆流も悪化しています。彼女は毎日オメプラゾールを服用しており、症状は最初は改善しましたが、胸やけは続き、PPI療法に反応しなくなりました。

彼女は術前に食道胃十二指腸鏡検査(EGD)を受け、消化管の徹底的な検査を受けました。その結果、6cmの食道裂孔ヘルニアと、切歯から34cm離れた不規則なZラインが認められました。GEJ生検病理では、扁平円柱接合粘膜に軽度の慢性炎症と反応性変化が認められました。

患者の持続的なGERD症状が薬に抵抗し、意図しない体重減少、定期的な食事の難しさ、断続的な嚥下症を考慮し、彼女はロボットによる食道裂孔ヘルニア修復術とニッセン・ファンドプリケーションを選択しました。手術のリスクと利点が説明され、患者も十分に理解しました。

この場合、患者は仰向けで集中的に身体検査が行われました。患者は熱性がなく、バイタルサインは安定して正常でした。神経学的には、患者は人、場所、時間に意識が向いていました。首は柔らかく、気管は中央にありました。彼女の呼吸は部屋の空気で苦労せず、正常な呼吸努力もあった。腹部は柔らかく、痛みもなく、膨らんでいなかった。そして最後に、彼女の四肢は温かく良好に灌流されており、左右対称で触知可能な橈骨脈動があった。

患者の全血球数と電解質は正常範囲内でした。バリウム嚥下食道造影検査を受け、6cmの食道裂孔ヘルニアと子宮頸部食道への自然発生的大量の胃食道逆流が認められました。食道マノメトリーおよびpHモニタリングも実施され、低血圧の下食道括約筋が認められました。

患者は手術室に運ばれ、仰向け姿勢で気管内チューブを用いた全身麻酔を受けました。安全タイムアウトの後、滅菌準備と腹部のドレープを続けます。胸蓋内は、直接開口ハッサン法による10mmの臍上切開と8mmのポート挿入で達成されました。直接視線下で、腹部に8mmポート、5mmポート、12mmポートが導入されました。右側の側方5mmポートは肝臓リトラクターを導入し、肝の左葉を前方に引き込み、裂孔を露出させるために使用されました。

次に、標準的な方法でロボットをドッキングし、標準的な方法でターゲティングを行います。大きな食道裂孔ヘルニアを評価し、その後、2つの無外傷性掴み具を用いた手を合わせて部分的に縮小しました。その後、胃肝靭帯が離弛部レベルで特定され、ロボットエネルギー装置で横隔膜の右結核を露出させました。次に右の核に沿って円周方向に、左の胸皮を脾臓に向かって下りて解剖を続けます。クルの上のフェイシアは丁寧に保存されていました。次に、右側のクイラとヘルニアサクの間に平面が作られ、さらにサクラと左のクイラの間にも作られます。

胃脾靭帯が特定され、ロボットのエネルギー装置の助けを借りて短い胃血管を切断することで胃底が動員されます。これにより、胃底全体が左側の側腹近くの後方でも動員されます。

その後、左軸部とヘルニア嚢の間に平面が作られ、下縦隔に入ります。その後、近位縦隔で解離を続け、ヘルニア嚢を胸膜、心膜、大動脈を含む周囲の縦隔構造から解放しました。解離は先端に向かい、右側のクルスに沿って続けて、ヘルニア内容物とともに袋を完全に動員します。右の肉塊は完全に定義されており、食道の後方にある右翼と左の肉塊の接合部が剥離されます。これらの操作中、止血は継続的に達成されます。次に、食道を上方に持ち上げて、食道の前後に前方の平面を作り、ファンドプリケーションを適切に位置させます。食道の後方の嚢を定義し、右・左の弦から解放して迷走神経を保護した後、腹の中で嚢とその内容物は完全に縮小されます。その後、休憩区を明確に定義し、水平マットレス技術を用いた連続0非吸収性V-Loc縫合で閉じます。食道裂孔閉鎖中は、術後の食道閉塞を防ぐために小さな開口部を残すよう注意が必要です。

この時点で、ヒス(His)の角度は胃底の脾臓に向かってGEJから約6cm横方にマーキングステッチで完全に明確に定義されています。その後、360度のファンドプリケーションを行い、移動を防ぐために左の脳皮に1本の中断縫合糸で包帯を縫合します。

手術部位には生理食塩水と局所麻酔の混合で洗浄され、修復の通順度を確認し、他の病変を除外するためにエグダリング(EGD)が行われます。EGDはまた、レトロフレクション時のラップの正しい作成と向きの評価にも役立ちます。胃と十二指腸を吸引し、胃鏡を摘出しました。その後、ロボットはドッキングから外され、腹腔鏡カメラが次の作業に使用されます。止血が確認された後、肝臓リトラクターは取り外されます。12mmポートは内視鏡的筋膜閉鎖装置で閉じられています。その他のポートは、それぞれのポート部位に局所麻酔を注入した後に除去されます。臍上部の筋膜は0ビクリルステッチで8字形で閉じられています。すべての港湾で4-0モノクリル縫合糸で皮膚を閉じました。

最後に、患者は抜管され、安定した状態で術後回復室に移されます。この症例での出血は最小限で、標本は送られませんでした。

この裂孔ヘルニア修復のために用いられる他の手術技術には、開腹法や腹腔鏡的アプローチ(ファンドプリケーションの有無を問わず)、LINXデバイスも含まれます。私たちがロボットによる食道裂孔ヘルニア修復術と腹部アプローチによる人工呼吸法を選択した主な動機は、患者の好み、外科医の経験、術後の臨床成績の向上の組み合わせによるものでした。

腹腔鏡下の食道裂孔ヘルニア修復術は、長年にわたり開放性食道裂孔ヘルニア修復術よりも好まれてきました。研究によれば、腹腔鏡修復は出血量が少なく、術中の合併症が少なく、入院期間も短くなることが示されています。⁴ 近年では、特定の専門センターでは、ロボットによる食道裂孔ヘルニア修復術が腹腔鏡修復よりも支持されるようになりました。食道裂孔ヘルニア修復のための7年間のロボット経験を分析したところ、ロボット修復は腹腔鏡修復と比較して入院期間が有意に短くなることが示されました。少なくとも1年間の追跡期間がある患者では、ロボットによる修理後の再発率が低かった。⁵

食道裂孔ヘルニアの修復は、胸部または腹部のアプローチによって行われます。腹部手術と比較して、開胸術は入院期間の延長、術後の人工呼吸の必要性増加、肺塞栓症の増加と関連しています。⁶

また、食道裂孔ヘルニア修復には標準的な治療も行われています。研究により、ファンドプリケーションは下部食道括約筋の機能を回復させることで術後の逆流性食道を防ぐことが示されています。さらに、胃を横隔膜の下に固定することで再発を防ぎます。⁷ 特定の病状では、術中の所見によっては胃凝固作用が有効な場合もあります。今回の場合、患者はクリニックでのフォローアップで診察を受け、2か月後の時点で胃逆流や逆流の症状は否定されました。

開孔道裂孔ヘルニア修復術とファンドプリケーションは、非手術的管理に難治性の症状を伴う食道裂孔ヘルニアおよびGERD患者に非常に一般的な選択的手技です。ここでは、ロボット支援による食道裂孔ヘルニア修復術を180度のファンドプリケーションで行い、その後に病変や漏れを除外するためにEGDを行いました。患者は全身麻酔を受け、手術は最小限の出血で合併症はありませんでした。手術後初日から食事は完全な液体に進められ、経口薬で痛みはコントロールされました。術後2日目にサービスなしで退院し、安定した状態でした。術後2か月後、患者は逆流性食道炎と逆流の症状が解消したことが確認されました。

ロボット支援ヘルニア修復術とファンドプリケーションは、症状のある滑動ヘルニアや食道外ヘルニアの患者に対する選択的選択肢として検討されるべきです。ロボット支援手術は入院期間と再発率の短縮に効果が示^{されており、また} ファンドプリケーションは術後の逆流性食道炎を減少させ、再発率の低下にも効果があるとされています。^7-9

手術中に特別な器具、器具、インプラントは使用されませんでした。

利益相反の関連開示はありません。

この動画で言及されている患者は撮影に同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。

患者さんがJOMIでこの症例を発表する許可をくださったことに感謝します。