रोबोटिक-असिस्टेड लैप्रोस्कोपिक पैराओसोफेगल हियाटल हर्निया की मरम्मत के साथ फंडोप्लिकेशन और एसोफैगोगैस्ट्रोडुओडेनोस्कोपी

एक हियाटल हर्निया तब होता है जब एक इंट्रा-पेट अंग का हिस्सा, आमतौर पर पेट, डायाफ्रामिक क्रूरा के माध्यम से पलायन करता है। स्थिति कई असहज लक्षणों का कारण बन सकती है, जिसमें नाराज़गी, सीने में दर्द और निगलने में कठिनाई शामिल है। जबकि एक हियाटल हर्निया वाले कई व्यक्ति जीवनशैली में बदलाव और एंटी-रिफ्लक्स दवाओं के साथ अपने लक्षणों का प्रबंधन कर सकते हैं, दुर्दम्य लक्षणों या हर्निया से द्वितीयक जटिलताओं वाले कुछ को दोष की मरम्मत के लिए सर्जिकल उपचार की आवश्यकता होती है। यहां हम एक 60 वर्षीय महिला के मामले को पेश करते हैं जो एक पैराओसोफेगल हियाटल हर्निया और क्रोनिक गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल रिफ्लक्स रोग (जीईआरडी) प्रोटॉन-पंप इनहिबिटर (पीपीआई), आहार परिवर्तन और जीवन शैली संशोधनों के लिए दुर्दम्य है। उसे नियमित पोस्टप्रोसीजर रिकवरी के साथ दो घंटे की प्रक्रिया के रूप में एक वैकल्पिक रोबोटिक हियाटल हर्निया की मरम्मत, फंडोप्लिकेशन और एसोफैगोगैस्ट्रोडुओडेनोस्कोपी (ईजीडी) से गुजरना पड़ा। यह लेख और संबंधित वीडियो प्रक्रिया के प्रासंगिक इतिहास, मूल्यांकन और ऑपरेटिव चरणों का वर्णन करते हैं।

हियाटल हर्निया की मरम्मत; पैराओसोफेगल हर्निया; फंडोप्लिकेशन; गर्ड।

हियाटल हर्निया दुनिया भर में वयस्क आबादी के लगभग 10-50% को प्रभावित करता है, जो अपेक्षाकृत सामान्य चिकित्सा और शल्य चिकित्सा समस्या का प्रतिनिधित्व करता है। ¹ हियाटल हर्निया को डायाफ्रामिक क्रूरा में एक दोष के माध्यम से पेट (एक हिस्सा या सभी), या अन्य पेट के अंगों के प्रवास के रूप में परिभाषित किया गया है। लक्षण गैस्ट्रोओसोफेगल रिफ्लक्स रोग (जीईआरडी), रुकावट, अल्सर से रक्तस्राव, या लोहे की कमी वाले एनीमिया के कारण हो सकते हैं। यदि गैस्ट्रोओसोफेगल जंक्शन (जीईजे) वॉल्वुलस या पेट के मुड़ने के कारण बाधित होता है, तो यह गंभीर डिस्पैगिया और पुनरावृत्ति का कारण बन सकता है। गैस्ट्रिक आउटलेट सिंड्रोम आमतौर पर मतली, एमेसिस और एपिगैस्ट्रिक दर्द के साथ होता है।

शरीर रचना विज्ञान और पैथोफिज़ियोलॉजी के आधार पर, हियाटल हर्निया को चार प्रकारों में से एक में वर्गीकृत किया जा सकता है। स्लाइडिंग हियाटल हर्निया (टाइप 1) सबसे आम है, और अमेरिका में सभी हियाटल हर्निया के लगभग 90% के लिए जिम्मेदार है। वे मीडियास्टिनम में जीईजे के प्रवास को शामिल करते हैं। एक प्रकार 2 हियाटल हर्निया में अपेक्षित शारीरिक स्थिति में जीईजे होता है; हालांकि, पेट का एक हिस्सा डायाफ्रामिक क्रूरा के माध्यम से पलायन करता है। टाइप 3 हियाटल हर्निया में पेट का एक हिस्सा भी होता है जो अंतराल के माध्यम से हर्नियेटेड होता है; हालांकि इसमें जीईजे की असामान्य स्थिति भी है। टाइप 4 हर्निया में एक असामान्य जीईजे स्थिति होती है और इसमें एक अन्य अंग भी शामिल होता है, जो आमतौर पर बृहदान्त्र का हिस्सा होता है, जो वक्ष गुहा में अंतराल के माध्यम से हर्नियेटेड होता है। ²

हियाटल हर्निया के लिए सर्जिकल उपचार दवाओं और जीवन शैली संशोधनों के साथ चिकित्सा प्रबंधन के लिए जीईआरडी दुर्दम्य के साथ स्लाइडिंग हर्निया के लिए संकेत दिया जाता है, साथ ही साथ प्रोलैप्स या गैस्ट्रिक वॉल्वुलस, अल्सरेशन या स्टेनोसिस के साथ प्रवण पैराओसोफेगल हर्निया के लिए भी। ³

हमारा रोगी 30 के बीएमआई के साथ एक 60 वर्षीय अधिक वजन वाली महिला है, जो पांच साल तक दवाओं और जीवन शैली में संशोधन के लिए पैराओसोफेगल हियाटल हर्निया और जीईआरडी दुर्दम्य के साथ प्रस्तुत किया गया था। उनके अन्य प्रासंगिक पिछले चिकित्सा इतिहास में उच्च रक्तचाप, अस्थमा और अकारण फुफ्फुसीय एम्बोली का इतिहास शामिल था। रोगी का पिछला सर्जिकल इतिहास एंडोमेट्रियल एब्लेशन, और लैप्रोस्कोपिक द्विपक्षीय सल्पिंगो-ओफोरेक्टॉमी के लिए उल्लेखनीय था।

रोगी की प्रस्तुति से पहले पांच वर्षों में, उसके पास गैस्ट्रिक रिफ्लक्स के लक्षण थे, जिसमें एपिगैस्ट्रिक दर्द और रेट्रोस्टर्नल जलन शामिल थी। उसका एपिगैस्ट्रिक दर्द पिछले 6 महीनों में खराब हो गया था और इसके परिणामस्वरूप अर्ध-स्वैच्छिक एमेसिस हो गया था। उन्होंने पिछले तीन महीनों में महीने में एक बार से अब प्रति सप्ताह एक बार तक खराब आवृत्ति के साथ भोजन की पुनरावृत्ति भी की है। वह रोजाना ओमेप्राज़ोल ले रही थी, और हालांकि उसके लक्षणों में शुरू में सुधार हुआ था, उसकी नाराज़गी बनी रही और पीपीआई थेरेपी के लिए गैर-उत्तरदायी हो गई।

गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल ट्रैक्ट की गहन जांच के लिए प्रीऑपरेटिव रूप से उसे एसोफैगोगैस्ट्रोडुओडेनोस्कोपी (ईजीडी) से गुजरना पड़ा, जिसमें छेदक से 34 सेमी की दूरी पर 6-सेमी हियाटल हर्निया और अनियमित जेड-लाइन का प्रदर्शन किया गया। जीईजे बायोप्सी पैथोलॉजी ने हल्के पुरानी सूजन और प्रतिक्रियाशील परिवर्तनों के साथ स्क्वैमोकॉलमर जंक्शनल म्यूकोसा का प्रदर्शन किया।

रोगी के जीईआरडी के लगातार लक्षणों को देखते हुए जो दवाओं के लिए दुर्दम्य थे, अनजाने में वजन घटाने, नियमित भोजन को सहन करने में असमर्थता, और आंतरायिक ओडिनोफैगिया, उसने निस्सेन फंडोप्लिकेशन के साथ रोबोट हिएटल हर्निया की मरम्मत का विकल्प चुना। प्रक्रिया के जोखिम और लाभ रोगी द्वारा समझाया और अच्छी तरह से समझा गया था।

इस मामले में एक केंद्रित शारीरिक परीक्षा लापरवाह स्थिति में रोगी के साथ की गई थी। रोगी स्थिर और सामान्य महत्वपूर्ण संकेतों के साथ ज्वर ग्रस्त था। न्यूरोलॉजिकल रूप से रोगी व्यक्ति, स्थान और समय के प्रति सतर्क और उन्मुख था। उसकी गर्दन खुली थी, और श्वासनली मध्य रेखा थी। सामान्य श्वसन प्रयास के साथ कमरे की हवा में उसकी सांस लेने में कठिनाई हो रही थी। उसका पेट नरम, कोमल और असंतुलित था। और अंत में, उसके छोर गर्म और अच्छी तरह से जुड़े हुए थे, द्विपक्षीय रूप से सममित और स्पष्ट रेडियल दालों के साथ।

रोगी की पूरी रक्त गणना और इलेक्ट्रोलाइट्स सामान्य सीमा के भीतर थे। एक बेरियम निगल एसोफैग्राम प्राप्त किया गया था, जिसने गर्भाशय ग्रीवा अन्नप्रणाली में सहज, बड़ी मात्रा में गैस्ट्रोओसोफेगल रिफ्लक्स के साथ 6-सेमी हियाटल हर्निया का प्रदर्शन किया। एसोफेजेल मैनोमेट्री और पीएच निगरानी भी की गई थी, और हाइपोटेंशन लोअर एसोफैगल स्फिंक्टर के लिए उल्लेखनीय है।

रोगी को ऑपरेटिंग रूम में लाया गया, लापरवाह स्थिति में तैनात किया गया और एंडोट्राचेल ट्यूब के साथ सामान्य संज्ञाहरण दिया गया। एक सुरक्षा टाइमआउट करने के बाद, हम बाँझ तैयारी के साथ आगे बढ़ते हैं और पेट को लपेटते हैं। न्यूमोपरिटोनियम को 10 मिमी के सुप्राम्बिलिकल चीरे के साथ सीधे खुली हसन तकनीक के साथ हासिल किया गया था, जिसके बाद 8-मिमी पोर्ट को शामिल किया गया था। प्रत्यक्ष दृष्टि के तहत एक और 8-मिमी पोर्ट, एक 5-मिमी पोर्ट, और एक 12-मिमी पोर्ट पेट में पेश किया गया था। दाएं पार्श्व 5-मिमी पोर्ट का उपयोग यकृत के बाएं लोब को पीछे हटाने और अंतराल को उजागर करने के लिए यकृत को पेश करने के लिए किया गया था।

इसके बाद, हम रोबोट को मानक फैशन में डॉक करते हैं और मानक फैशन में लक्ष्यीकरण प्राप्त करते हैं। हम एक बड़े हियाटल हर्निया की सराहना करते हैं, जिसे तब दो दर्दनाक ग्रैपर्स का उपयोग करके हैंड-ओवर-हैंड तकनीक के साथ आंशिक रूप से कम किया गया था। गैस्ट्रोहेपेटिक लिगामेंट को तब पार्स फ्लेसिडा स्तर पर पहचाना गया था और डायाफ्राम के दाहिने क्रूस को उजागर करने के लिए एक रोबोट ऊर्जा उपकरण के साथ नीचे ले जाया गया था। फिर हम दाएं क्रूस के साथ परिधीय रूप से और बाएं क्रूस के नीचे तिल्ली की ओर विच्छेदन जारी रखते हैं। क्रूस के ऊपर प्रावरणी को सावधानीपूर्वक संरक्षित किया गया था। इसके बाद, दाएं क्रूस और हर्निया थैली के बीच एक विमान बनाया जाता है, और बाद में थैली और बाएं क्रूस के बीच।

गैस्ट्रोस्प्लेनिक लिगामेंट की पहचान की जाती है, और रोबोटिक ऊर्जा उपकरण की मदद से छोटी गैस्ट्रिक वाहिकाओं को नीचे ले जाकर पेट के फंडस को जुटाया जाता है। यह सुनिश्चित करता है कि पेट का पूरा फंडस बाएं क्रूस के पास भी पीछे की ओर जुटाया जाता है।

निचले मीडियास्टिनम में प्रवेश करने के लिए बाएं क्रूस और हर्निया थैली के बीच एक विमान बनाया गया था। फिर हमने फुफ्फुस, पेरिकार्डियम और महाधमनी सहित आसपास के मीडियास्टिनल संरचनाओं से हर्निया थैली को मुक्त करने के लिए समीपस्थ मीडियास्टिनम में विच्छेदन जारी रखा। हर्निया सामग्री के साथ थैली को पूरी तरह से जुटाने के लिए विच्छेदन को शीर्ष और दाईं ओर जारी रखा जाता है। दाएं क्रूस को पूरी तरह से परिभाषित किया गया है और अन्नप्रणाली के पीछे दाएं और बाएं क्रूस के जंक्शन को विच्छेदित किया गया है। हेमोस्टेसिस इन युद्धाभ्यासों के दौरान लगातार हासिल किया जाता है। फिर हम अन्नप्रणाली को उचित रूप से स्थान देने के लिए अन्नप्रणाली को बेहतर ढंग से उठाकर बाएं क्रूस के पीछे और अन्नप्रणाली के पीछे एक विमान बनाते हैं। अन्नप्रणाली के पीछे की थैली को परिभाषित करने और इसे योनि नसों को संरक्षित करने वाले दाएं और बाएं क्रूरा से मुक्त करने के बाद, थैली और इसकी सामग्री पेट के अंदर पूरी तरह से कम हो जाती है। अंतराल को क्षैतिज गद्दे तकनीक का उपयोग करके निरंतर 0 गैर-अवशोषक वी-लॉक सीवन के साथ स्पष्ट रूप से परिभाषित और बंद किया जाता है। हियाटल बंद होने के दौरान, पोस्टऑपरेटिव एसोफैगल रुकावट को रोकने के लिए एक छोटा सा उद्घाटन छोड़ने के लिए देखभाल की जाती है।

इस समय, उसके कोण को पूरी तरह से और स्पष्ट रूप से जीईजे से लगभग 6 सेमी पेट के फंडस पर तिल्ली की ओर एक अंकन सिलाई द्वारा परिभाषित किया गया है। इसके बाद 360 डिग्री का फंडोप्लिकेशन किया जाता है, और माइग्रेशन को रोकने के लिए एक बाधित सीवन के साथ लपेट को बाएं क्रूस पर झुकाया जाता है।

ऑपरेटिव क्षेत्र को सामान्य खारा और स्थानीय एनेस्थेटिक के मिश्रण से सिंचित किया जाता है, और मरम्मत की स्थिरता की कल्पना करने और किसी अन्य विकृति को सफलतापूर्वक खारिज करने के लिए एक ईजीडी किया जाता है। ईजीडी रेट्रोफ्लेक्शन पर रैप के सही निर्माण और अभिविन्यास का मूल्यांकन करने में भी मदद करता है। पेट और ग्रहणी को चूषण किया गया और गैस्ट्रोस्कोप को हटा दिया गया। रोबोट को फिर अनडॉक किया जाता है, और अगले चरणों के लिए लैप्रोस्कोपिक कैमरा का उपयोग किया जाता है। हेमोस्टेसिस की पुष्टि करने के बाद यकृत को हटा दिया जाता है। 12-मिमी पोर्ट एंडोस्कोपिक प्रावरणी बंद डिवाइस के साथ बंद है। बंदरगाहों के स्थलों पर स्थानीय एनेस्थेटिक इंजेक्शन लगाने के बाद अन्य सभी बंदरगाहों को हटा दिया जाता है। सुप्राम्बिलिकल साइट पर प्रावरणी को 0 विक्रिल स्टिच के साथ आठ के आंकड़े में बंद कर दिया जाता है। 4-0 मोनोक्रिल सीवन के साथ सभी बंदरगाह साइटों पर त्वचा बंद कर दी गई थी।

अंत में, रोगी को हटा दिया जाता है और एक स्थिर स्थिति में पोस्टऑपरेटिव रिकवरी रूम में स्थानांतरित कर दिया जाता है। इस मामले के दौरान रक्त की हानि न्यूनतम थी, और कोई नमूने नहीं भेजे गए थे।

अन्य शल्य चिकित्सा तकनीकें जिनका उपयोग इस हियाटल हर्निया की मरम्मत के लिए किया जा सकता था, उनमें खुले और लैप्रोस्कोपिक दृष्टिकोण शामिल हैं, दोनों फंडोप्लिकेशन के साथ या बिना, जिसमें लिनएक्स डिवाइस भी शामिल हैं। अन्य विकल्पों पर पेट के दृष्टिकोण के माध्यम से फंडोप्लिकेशन के साथ रोबोटिक हियाटल हर्निया की मरम्मत की हमारी पसंद मुख्य रूप से रोगी वरीयता, सर्जन अनुभव और बेहतर पोस्टऑपरेटिव नैदानिक परिणामों के संयोजन से प्रेरित थी।

लैप्रोस्कोपिक हियाटल हर्निया की मरम्मत को कई वर्षों से ओपन हिटल हर्निया की मरम्मत पर पसंद किया गया है। अनुसंधान से पता चला है कि लैप्रोस्कोपिक मरम्मत के परिणामस्वरूप कम रक्त की हानि, कम इंट्राऑपरेटिव जटिलताएं और अस्पताल में रहने की कम लंबाई होती है। ⁴ हाल ही में, रोबोटिक हियाटल हर्निया की मरम्मत ने कुछ विशेष केंद्रों में लैप्रोस्कोपिक मरम्मत पर एहसान प्राप्त किया है। हियाटल हर्निया की मरम्मत के लिए 7 साल के रोबोटिक अनुभव का विश्लेषण करते समय, लैप्रोस्कोपिक मरम्मत की तुलना में रोबोटिक मरम्मत को काफी कम लंबाई के साथ जुड़ा हुआ दिखाया गया था। कम से कम 1 वर्ष के फॉलो-अप वाले रोगियों के लिए, रोबोटिक मरम्मत के बाद पुनरावृत्ति दर कम थी। ⁵

हियाटल हर्निया की मरम्मत वक्ष या पेट के दृष्टिकोण के माध्यम से पूरी की जा सकती है। जब पेट के दृष्टिकोण की तुलना में, थोराकोटॉमी लंबे समय तक अस्पताल में रहने, पोस्टऑपरेटिव मैकेनिकल वेंटिलेशन की बढ़ती आवश्यकता और फुफ्फुसीय अन्त: शल्यता की बढ़ी हुई दर से जुड़ा हुआ है। ⁶

हियाटल हर्निया की मरम्मत के लिए फंडोप्लिकेशन भी मानक रहा है। अध्ययनों से पता चला है कि फंडोप्लिकेशन निचले एसोफैगल स्फिंक्टर योग्यता को बहाल करके पोस्टऑपरेटिव एसिड रिफ्लक्स को रोकता है। इसके अलावा, फंडोप्लिकेशन डायाफ्राम के नीचे पेट को लंगर डालकर पुनरावृत्ति को भी रोकता है। ^{चुनिंदा} स्थितियों में, इंट्राऑपरेटिव निष्कर्षों के आधार पर गैस्ट्रोपेक्सी भी उपयोगी हो सकता है। इस मामले में, हमारे रोगी को क्लिनिक में फॉलो-अप पर देखा गया था, और 2 महीने के समय बिंदु पर, गैस्ट्रिक रिफ्लक्स या रिगर्जिटेशन के किसी भी लक्षण से इनकार किया गया था।

फंडोप्लिकेशन के साथ हियाटल हर्निया की मरम्मत उन रोगियों के लिए एक बहुत ही सामान्य वैकल्पिक प्रक्रिया है जो रोगसूचक हिएटल हर्निया और जीईआरडी दुर्दम्य से गैर-ऑपरेटिव प्रबंधन के साथ पेश होते हैं। यहां हमने 180-डिग्री फंडोप्लिकेशन के साथ रोबोटिक-असिस्टेड हियाटल हर्निया की मरम्मत का वर्णन किया, इसके बाद पैथोलॉजी या लीक का पता लगाने के लिए ईजीडी। रोगी को सामान्य संज्ञाहरण से गुजरना पड़ा, और प्रक्रिया में न्यूनतम रक्त की हानि और कोई जटिलता नहीं थी। रोगी के आहार को पोस्टऑपरेटिव दिन पर पूर्ण तरल पदार्थ में उन्नत किया गया था और उसके दर्द को मौखिक दवाओं के साथ नियंत्रित किया गया था। उन्हें स्थिर स्थिति में दूसरे दिन सेवाओं के बिना घर छुट्टी दे दी गई थी। सर्जरी के दो महीने बाद, रोगी को एसिड रिफ्लक्स और रिगर्जिटेशन के लक्षणों का समाधान होने के लिए नोट किया गया था।

फंडोप्लिकेशन के साथ रोबोटिक-असिस्टेड हर्निया की मरम्मत को रोगसूचक स्लाइडिंग या पैराओसोफेगल हर्निया वाले रोगियों में हिटल हर्निया की मरम्मत के लिए एक वैकल्पिक विकल्प के रूप में माना जाना चाहिए। रोबोटिक-सहायता प्राप्त प्रक्रियाओं ने रहने की लंबाई और पुनरावृत्ति दर को कम करने के लिए दिखाया ^है,5 और फंडोप्लिकेशन ने एसिड रिफ्लक्स को पोस्टऑपरेटिव रूप से कम करने के साथ-साथ पुनरावृत्ति की दर को कम करने के लिए भी प्रदर्शन किया है। ^7-9

प्रक्रिया में उपयोग किए जाने वाले कोई विशेष उपकरण, उपकरण या प्रत्यारोपण नहीं।

हितों के टकराव का कोई प्रासंगिक खुलासा नहीं।

इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माने के लिए अपनी सूचित सहमति दी है और इस बात से अवगत है कि जानकारी और चित्र ऑनलाइन प्रकाशित किए जाएंगे।

हम मरीज को धन्यवाद देते हैं कि उसने हमें इस मामले को जेओएमआई में पेश करने की अनुमति दी।