Réparation laparoscopique laparoscopique d’une hernie hiatale avec fundoplicature et œsophagogastroduodénoscopie assistée par robot

Une hernie hiatale se produit lorsqu’une partie d’un organe intra-abdominal, le plus souvent l’estomac, migre à travers la crura diaphragmatique. La maladie peut provoquer une gamme de symptômes inconfortables, notamment des brûlures d’estomac, des douleurs thoraciques et des difficultés à avaler. Alors que plusieurs personnes atteintes d’une hernie hiatale peuvent gérer leurs symptômes avec des changements de mode de vie et des médicaments anti-reflux, certaines présentant des symptômes réfractaires ou des complications secondaires à la hernie nécessitent un traitement chirurgical pour réparer le défaut. Nous présentons ici le cas d’une femme de 60 ans atteinte d’une hernie hiatale parao-œsophagienne et d’un reflux gastro-intestinal chronique (RGO) réfractaire aux inhibiteurs de la pompe à protons (IPP), de changements alimentaires et de modifications du mode de vie. Elle a subi une réparation robotique élective d’une hernie hiatale, une fundoplicature et une œsophagogastroduodénoscopie (EGD) dans le cadre d’une procédure de deux heures avec récupération post-opératoire de routine. Cet article et la vidéo associée décrivent l’histoire, l’évaluation et les étapes opératoires pertinentes de la procédure.

Réparation d’une hernie hiatale ; hernie parao-œsophagienne ; fundoplication ; GERD.

Les hernies hiatales touchent environ 10 à 50 % de la population adulte dans le monde, ce qui représente un problème médical et chirurgical relativement courant. ¹ La hernie hiatale est définie comme la migration de l’estomac (une partie ou la totalité) ou d’autres organes abdominaux, à travers une anomalie de la crura diaphragmatique vers le médiastin. Les symptômes peuvent être causés par un reflux gastro-œsophagien (RGO), une obstruction, des saignements dus à une ulcération ou une anémie ferriprive. Si la jonction gastro-œsophagienne (JEG) est obstruée en raison d’un volvulus ou d’une torsion de l’estomac, elle peut provoquer une dysphagie sévère et des régurgitations. Le syndrome du défilé gastrique s’accompagne généralement de nausées, de vomissements et de douleurs épigastriques.

Sur la base de l’anatomie et de la physiopathologie, les hernies hiatales peuvent être classées dans l’un des quatre types. La hernie hiatale coulissante (type 1) est la plus courante et représente environ 90 % de toutes les hernies hiatales aux États-Unis. Ils impliquent la migration du GEJ dans le médiastin. Une hernie hiatale de type 2 a le GEJ à la position anatomique attendue ; Cependant, une partie de l’estomac migre par la crura diaphragmatique. Une hernie hiatale de type 3 a également une partie de l’estomac hernie à travers le hiatus ; cependant, il a également une position anormale du GEJ. Les hernies de type 4 ont une position GEJ anormale et impliquent également un autre organe, le plus souvent une partie du côlon, hernie par le hiatus dans la cavité thoracique. ^deux

Le traitement chirurgical des hernies hiatales est indiqué pour les hernies coulissantes avec RGO réfractaires à la prise en charge médicale par des médicaments et des modifications du mode de vie, ainsi que pour les hernies parao-œsophagiennes sujettes au prolapsus ou avec volvulus gastrique, ulcération ou sténose. ³

Notre patiente est une femme de 60 ans en surpoids avec un IMC de 30 qui a présenté une hernie hiatale parao-œsophagienne et un RGO réfractaire aux médicaments et aux modifications du mode de vie pendant cinq ans. Ses autres antécédents médicaux pertinents comprenaient l’hypertension, l’asthme et des antécédents d’embolie pulmonaire non provoquée. Les antécédents chirurgicaux de la patiente étaient marqués par une ablation de l’endomètre et une salpingo-ovariectomie bilatérale laparoscopique.

Au cours des cinq années précédant la présentation de la patiente, elle présentait des symptômes de reflux gastrique, notamment des douleurs épigastriques et une brûlure rétrosternale. Sa douleur épigastrique s’était aggravée au cours des 6 derniers mois et avait entraîné des vomissements semi-volontaires. Elle a également eu des régurgitations de nourriture dont la fréquence s’est aggravée, passant d’une fois par mois à maintenant une fois par semaine au cours des trois derniers mois. Elle prenait de l’oméprazole tous les jours et, bien que ses symptômes se soient d’abord améliorés, ses brûlures d’estomac ont persisté et sont devenues insensibles au traitement par IPP.

Elle a subi une œsophagogastroduodénoscopie (EGD) en préopératoire pour un examen approfondi du tractus gastro-intestinal, qui a révélé une hernie hiatale de 6 cm et une ligne Z irrégulière, à 34 cm des incisives. La pathologie de la biopsie GEJ a mis en évidence une muqueuse jonctionnelle pavimento-cylindraire avec une légère inflammation chronique et des changements réactifs.

Compte tenu des symptômes persistants de RGO de la patiente qui étaient réfractaires aux médicaments, d’une perte de poids involontaire, d’une incapacité à tolérer des aliments réguliers et d’une odynophagie intermittente, elle a choisi d’opter pour une réparation robotisée de la hernie hiatale avec fundoplicature de Nissen. Les risques et les avantages de la procédure ont été expliqués et bien compris par le patient.

Dans ce cas, un examen physique ciblé a été effectué avec le patient en position couchée. Le patient était afébrile et ses signes vitaux étaient stables et normaux. Sur le plan neurologique, le patient était alerte et orienté vers la personne, le lieu et le temps. Son cou était souple et sa trachée médiane. Sa respiration n’était pas laborieuse à l’air ambiant avec un effort respiratoire normal. Son abdomen était mou, non sensible et non distendu. Et enfin, ses extrémités étaient chaudes et bien perfusées, avec des impulsions radiales symétriques et palpables bilatéralement.

La formule sanguine complète et les électrolytes du patient étaient dans les limites normales. Un œsophage d’ingestion barytée a été obtenu, qui a révélé une hernie hiatale de 6 cm avec reflux gastro-œsophagien spontané et de grand volume dans l’œsophage cervical. Une manométrie œsophagienne et une surveillance du pH ont également été effectuées, notamment une hypotension du sphincter inférieur de l’œsophage.

Le patient a été amené au bloc opératoire, positionné en position couchée et anesthésie générale avec une sonde endotrachéale. Après avoir effectué un délai d’attente de sécurité, nous procédons à la préparation stérile et au drapage de l’abdomen. Le pneumopéritoine a été réalisé par l’incision supra-ombilicale de 10 mm avec une technique de Hassan à ouverture directe suivie de l’insertion d’un port de 8 mm. Sous vision directe, un autre orifice de 8 mm, un orifice de 5 mm et un orifice de 12 mm ont été introduits dans l’abdomen. L’orifice latéral droit de 5 mm a été utilisé pour introduire l’écarteur hépatique afin de rétracter le lobe gauche du foie vers l’avant et d’exposer le hiatus.

Ensuite, nous amarrons le robot de manière standard et réalisons le ciblage de manière standard. On apprécie une grande hernie hiatale, qui a ensuite été partiellement réduite par une technique de main sur main à l’aide de deux pinces atraumatiques. Le ligament gastrohépatique a ensuite été identifié au niveau de la pars flaccida et a été abattu à l’aide d’un dispositif d’énergie robotique pour exposer le creux droit du diaphragme. Nous poursuivons ensuite la dissection le long des crus de droite sur le pourtour et le long des crus de gauche vers la rate. Le fascia au-dessus des crus a été soigneusement conservé. Ensuite, un plan est créé entre le crus droit et le sac herniaire, puis entre le sac et le crus gauche.

Le ligament gastro-splénique est identifié et le fond de l’estomac est mobilisé en descendant les vaisseaux gastriques courts à l’aide d’un dispositif d’énergie robotique. Cela permet de s’assurer que tout le fond de l’estomac est mobilisé même postérieurement près des crus gauches.

Un plan a ensuite été créé entre le crus gauche et le sac herniaire pour entrer dans le médiastin inférieur. Nous avons ensuite poursuivi la dissection dans le médiastin proximal pour libérer le sac herniaire des structures médiastinales environnantes, notamment la plèvre, le péricarde et l’aorte. La dissection se poursuit vers l’apex et le long des crus droits pour mobiliser complètement le sac ainsi que le contenu de la hernie. Le crus droit est complètement défini et la jonction du crus droit et gauche postérieur à l’œsophage est disséquée. L’hémostase est continuellement obtenue tout au long de ces manœuvres. Nous créons ensuite un plan antérieur au crus postérieur gauche et derrière l’œsophage en soulevant l’œsophage vers le haut pour positionner la fundoplicature de manière appropriée. Après avoir défini le sac postérieur à l’œsophage et l’avoir libéré des crura droite et gauche en préservant les nerfs vagues, le sac et son contenu sont complètement réduits à l’intérieur de l’abdomen. Le hiatus est ensuite clairement défini et fermé avec des sutures V-Loc continues 0 non résorbables à l’aide d’une technique de matelas horizontal. Lors de la fermeture hiatale, on prend soin de laisser une petite ouverture pour prévenir l’obstruction œsophagienne postopératoire.

À ce moment, l’angle de His est complètement et clairement défini par un point de marquage à environ 6 cm du GEJ latéralement vers la rate sur le fond de l’estomac. Une fundoplicature à 360 degrés est ensuite effectuée, et l’enveloppe est suturée aux crus gauches avec une seule suture interrompue pour empêcher la migration.

La zone opératoire est irriguée avec un mélange de sérum physiologique normal et d’anesthésique local, et un EGD est effectué pour visualiser la perméabilité de la réparation et exclure avec succès toute autre pathologie. L’EGD aide également à évaluer la création et l’orientation correctes de l’habillage lors de la rétroflexion. L’estomac et le duodénum ont été aspirés et le gastroscope retiré. Le robot est ensuite déconnecté et la caméra laparoscopique est utilisée pour les étapes suivantes. L’écarteur hépatique est retiré après confirmation de l’hémostase. L’orifice de 12 mm est fermé par un dispositif de fermeture endoscopique du fascias. Tous les autres ports sont ensuite retirés après l’injection d’un anesthésique local sur les sites des ports. Le fascia au site supra-ombilical est fermé par 0 point de Vicryl en forme de huit. La peau a été fermée à tous les sites portuaires avec des sutures Monocryl 4-0.

Enfin, le patient est extubé et transféré en salle de réveil postopératoire dans un état stable. La perte de sang au cours de ce cas était minime et aucun échantillon n’a été envoyé.

D’autres techniques chirurgicales qui auraient pu être utilisées pour cette réparation de la hernie hiatale comprennent les approches ouvertes et laparoscopique, avec ou sans fundoplication, y compris les dispositifs LINX. Notre choix d’une réparation robotisée de la hernie hiatale avec fundoplicature par une approche abdominale par rapport aux autres options a été principalement motivé par une combinaison de préférence du patient, d’expérience du chirurgien et de meilleurs résultats cliniques postopératoires.

La réparation laparoscopique de la hernie hiatale a été préférée à la réparation de la hernie hiatale ouverte pendant de nombreuses années. La recherche a montré que la réparation laparoscopique entraîne une perte de sang moindre, moins de complications peropératoires et une durée d’hospitalisation plus courte. ⁴ Plus récemment, la réparation robotisée d’une hernie hiatale a gagné en popularité par rapport à la réparation laparoscopique dans certains centres spécialisés. Lors de l’analyse de 7 ans d’expérience en robotique pour la réparation de hernie hiatale, il a été démontré que la réparation robotique était associée à une durée de séjour significativement plus courte par rapport à la réparation laparoscopique. Pour les patients avec au moins 1 an de suivi, les taux de récidive étaient plus faibles après une réparation robotique. ⁵

La réparation d’une hernie hiatale peut être réalisée par une approche thoracique ou abdominale. Par rapport à une approche abdominale, la thoracotomie est associée à un séjour prolongé à l’hôpital, à un besoin accru de ventilation mécanique postopératoire et à un taux accru d’embolie pulmonaire. ⁶

La fundoplication a également été la norme pour les réparations de hernie hiatale. Des études ont démontré que la fundoplicature prévient le reflux acide postopératoire en restaurant la compétence du sphincter inférieur de l’œsophage. De plus, la fundoplicature empêche également la récidive en ancrant l’estomac sous le diaphragme. ⁷ Dans certaines conditions, la gastropexie peut également être utile en fonction des résultats peropératoires. Dans ce cas, notre patient a été vu lors du suivi en clinique et, au bout de 2 mois, il a nié tout symptôme de reflux gastrique ou de régurgitation.

La réparation d’une hernie hiatale avec fundoplicature est une procédure élective très courante chez les patients présentant une hernie hiatale symptomatique et un RGO réfractaire à la prise en charge non chirurgicale. Ici, nous avons décrit une réparation robotisée d’une hernie hiatale avec fundoplicature à 180 degrés, suivie d’une EGD pour exclure une pathologie ou des fuites. Le patient a subi une anesthésie générale et la procédure a entraîné une perte de sang minimale et aucune complication. Le régime alimentaire de la patiente a été avancé jusqu’à ce qu’il soit complet le premier jour postopératoire et sa douleur a été contrôlée par des médicaments oraux. Elle a reçu son congé de l’hôpital sans services le deuxième jour postopératoire dans un état stable. Après l’opération, deux mois après l’opération, on a constaté que les symptômes de reflux acide et de régurgitation avaient disparu.

Une réparation de hernie assistée par robot avec fundoplicature doit être considérée comme une option élective pour la réparation d’une hernie hiatale chez les patients atteints de hernies coulissantes symptomatiques ou parao-œsophagiennes. Il a été démontré que les procédures assistées par robot réduisent la durée du séjour et les taux de récidive5, et il a également été démontré que la fundoplicature réduit le reflux acide postopératoire et diminue les taux de récidive. ^{7 à 9}

Aucun équipement spécial, outil ou implant n’est utilisé dans la procédure.

Aucune divulgation pertinente de conflits d’intérêts.

Le patient visé dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que des informations et des images seront publiées en ligne.

Nous remercions le patient de nous avoir donné l’autorisation de présenter ce cas dans JOMI.