Reparación laparoscópica de hernia de hiato paraesofágica asistida por robot con funduplicatura y esofagogastroduodenoscopia

Una hernia de hiato se produce cuando parte de un órgano intraabdominal, más comúnmente el estómago, migra a través de la crura diafragmática. La afección puede causar una serie de síntomas incómodos, como acidez estomacal, dolor en el pecho y dificultad para tragar. Si bien varias personas con una hernia de hiato pueden controlar sus síntomas con cambios en el estilo de vida y medicamentos antirreflujo, algunas con síntomas refractarios o complicaciones secundarias a la hernia requieren tratamiento quirúrgico para reparar el defecto. Presentamos el caso de una mujer de 60 años con hernia de hiato paraesofágica y enfermedad crónica por reflujo gastrointestinal (ERGE) refractaria a inhibidores de la bomba de protones (IBP), cambios en la dieta y modificaciones en el estilo de vida. Se sometió a una reparación robótica electiva de hernia de hiato, funduplicatura y esofagogastroduodenoscopia (EGD) como un procedimiento de dos horas con recuperación de rutina posterior al procedimiento. Este artículo y el video asociado describen la historia pertinente, la evaluación y los pasos operativos del procedimiento.

Reparación de hernia de hiato; hernia paraesofágica; funduplicatura; GERD.

Las hernias de hiato afectan aproximadamente al 10-50% de la población adulta en todo el mundo, lo que representa un problema médico y quirúrgico relativamente común. ¹ La hernia de hiato se define como la migración del estómago (una parte o la totalidad de él), u otros órganos abdominales, a través de un defecto en la crura diafragmática hacia el mediastino. Los síntomas pueden ser causados por la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), obstrucción, sangrado por ulceración o anemia por deficiencia de hierro. Si la unión gastroesofágica (GEJ, por sus siglas en inglés) está obstruida debido a un vólvulo o torsión del estómago, puede causar disfagia grave y regurgitación. El síndrome de salida gástrica suele acompañarse de náuseas, emesis y dolor epigástrico.

Según la anatomía y la fisiopatología, las hernias de hiato se pueden clasificar en uno de cuatro tipos. La hernia de hiato deslizante (tipo 1) es la más común y representa aproximadamente el 90% de todas las hernias de hiato en los EE. UU. Implican la migración de la UGE hacia el mediastino. Una hernia de hiato tipo 2 tiene la UGE en la posición anatómica esperada; sin embargo, una parte del estómago migra a través de la crura diafragmática. Una hernia de hiato tipo 3 también tiene una parte del estómago herniada a través del hiato; sin embargo, también tiene una posición anormal del GEJ. Las hernias tipo 4 tienen una posición anormal de la UGE y también afectan a otro órgano, más comúnmente parte del colon, herniado a través del hiato hacia la cavidad torácica. ^{número arábigo}

El tratamiento quirúrgico de las hernias de hiato está indicado para las hernias deslizantes con ERGE refractarias al manejo médico con medicamentos y modificaciones en el estilo de vida, así como para las hernias paraesofágicas con tendencia al prolapso o con vólvulo gástrico, ulceración o estenosis. ³

Se trata de una mujer de 60 años con sobrepeso e IMC de 30 que presentó hernia de hiato paraesofágica y ERGE refractaria a medicamentos y modificaciones en el estilo de vida desde hace cinco años. Sus otros antecedentes médicos relevantes incluían hipertensión, asma y antecedentes de embolia pulmonar no provocada. Los antecedentes quirúrgicos de la paciente destacaban por una ablación endometrial y una salpingooforectomía bilateral laparoscópica.

Durante los cinco años anteriores a la presentación de la paciente, tuvo síntomas de reflujo gástrico, incluyendo dolor epigástrico y ardor retroesternal. Su dolor epigástrico había empeorado en los últimos 6 meses y resultó en una emesis semivoluntaria. También ha tenido regurgitación de alimentos con una frecuencia cada vez mayor, desde una vez al mes hasta ahora una vez por semana durante los últimos tres meses. Tomaba omeprazol diariamente y, aunque sus síntomas mejoraron inicialmente, su acidez estomacal persistió y dejó de responder a la terapia con IBP.

Se le realizó una esofagogastroduodenoscopia (EGD) preoperatoria para un examen exhaustivo del tracto gastrointestinal, que demostró una hernia de hiato de 6 cm y una línea Z irregular, a 34 cm de los incisivos. La biopsia anatomopatológica de la UGE demostró mucosa de la unión escamocilíndrica con inflamación crónica leve y cambios reactivos.

Dados los síntomas persistentes de ERGE de la paciente que eran refractarios a los medicamentos, la pérdida de peso involuntaria, la incapacidad para tolerar los alimentos regulares y la odinofagia intermitente, optó por optar por una reparación robótica de la hernia de hiato con funduplicatura de Nissen. Los riesgos y beneficios del procedimiento fueron explicados y bien comprendidos por el paciente.

En este caso, se realizó un examen físico focalizado con el paciente en decúbito supino. El paciente se encontraba afebril con constantes vitales estables y normales. Neurológicamente el paciente estaba alerta y orientado a la persona, al lugar y al tiempo. Se notó que su cuello era flexible y la línea media de la tráquea. Su respiración era fluida en el aire ambiente con un esfuerzo respiratorio normal. Su abdomen era blando, no sensible y no distendido. Y, por último, sus extremidades estaban calientes y bien perfundidas, con pulsos radiales simétricos y palpables bilateralmente.

El hemograma completo y los electrolitos del paciente estaban dentro de los límites normales. Se obtuvo un esofagograma de deglución de bario, que demostró una hernia de hiato de 6 cm con reflujo gastroesofágico espontáneo de gran volumen hacia el esófago cervical. También se realizó manometría esofágica y pHmetría, destacando un esfínter esofágico inferior hipotenso.

El paciente fue llevado al quirófano, colocado en decúbito supino y se le administró anestesia general con un tubo endotraqueal. Después de realizar un tiempo de espera de seguridad, procedemos con la preparación estéril y el drapeado del abdomen. El neumoperitoneo se logró con la incisión supraumbilical de 10 mm con una técnica de Hassan abierta directa seguida de la inserción de un puerto de 8 mm. Bajo visión directa se introdujeron en el abdomen otro puerto de 8 mm, un puerto de 5 mm y un puerto de 12 mm. Se utilizó el puerto lateral derecho de 5 mm para introducir el retractor hepático para retraer el lóbulo izquierdo del hígado anteriormente y exponer el hiato.

A continuación, acoplamos el robot de la manera estándar y logramos la orientación de la manera estándar. Apreciamos una hernia de hiato de gran tamaño, que luego se redujo parcialmente con una técnica de mano sobre mano utilizando dos pinzas atraumáticas. A continuación, se identificó el ligamento gastrohepático a nivel de la pars flacida y se desmontó con un dispositivo de energía robótica para exponer el crus derecho del diafragma. Luego continuamos la disección a lo largo del crus derecho circunferencialmente y por el crus izquierdo hacia el bazo. La fascia sobre los crus se conservó cuidadosamente. A continuación, se crea un plano entre el crus derecho y el saco herniario, y posteriormente entre el saco y el crus izquierdo.

Se identifica el ligamento gastrosplénico y se moviliza el fondo del estómago bajando los vasos gástricos cortos con la ayuda de un dispositivo de energía robótica. Esto asegura que todo el fondo del estómago se movilice incluso posteriormente cerca del crus izquierdo.

A continuación, se creó un plano entre el crus izquierdo y el saco herniario para entrar en el mediastino inferior. Luego continuamos la disección en el mediastino proximal para liberar el saco herniario de las estructuras mediastínicas circundantes, incluidas la pleura, el pericardio y la aorta. La disección se continúa hacia el ápice y baja por el crus derecho para movilizar completamente el saco junto con el contenido de la hernia. El crus derecho está completamente definido y se diseca la unión del crus derecho e izquierdo posterior al esófago. La hemostasia se logra continuamente a través de estas maniobras. A continuación, creamos un plano anterior a la cruz posterior izquierda y detrás del esófago levantando el esófago superiormente para posicionar la funduplicatura de forma adecuada. Después de definir el saco posterior al esófago y liberarlo de la crura derecha e izquierda preservando los nervios vagos, el saco junto con su contenido se reduce completamente dentro del abdomen. A continuación, el hiato se define claramente y se cierra con suturas continuas 0 V-Loc no absorbibles mediante una técnica de colchón horizontal. Durante el cierre del hiato, se tiene cuidado de dejar una pequeña abertura para evitar la obstrucción esofágica postoperatoria.

En este momento, el ángulo de His está completa y claramente definido por una puntada de marcado de aproximadamente 6 cm desde la UGE lateralmente hacia el bazo en el fondo del estómago. A continuación, se realiza una funduplicatura de 360 grados y se sutura la envoltura al crus izquierdo con una sola sutura interrumpida para evitar la migración.

Se irriga el área operatoria con una mezcla de suero fisiológico normal y anestésico local, y se realiza una EGD para visualizar la permeabilidad de la reparación y descartar con éxito cualquier otra patología. El EGD también ayuda a evaluar la correcta creación y orientación de la envoltura en retroflexión. Se succionó el estómago y el duodeno y se retiró el gastroscopio. A continuación, se desacopla el robot y se utiliza la cámara laparoscópica para los siguientes pasos. El retractor hepático se retira después de confirmar la hemostasia. El puerto de 12 mm se cierra con un dispositivo de cierre fascial endoscópico. Todos los demás puertos se retiran después de inyectar anestesia local en los sitios de los puertos. La fascia en el sitio supraumbilical se cierra con 0 puntos Vicryl en forma de ocho. La piel se cerró en todos los sitios portuarios con suturas Monocryl 4-0.

Finalmente, el paciente es extubado y trasladado a la sala de recuperación postoperatoria en condición estable. La pérdida de sangre durante este caso fue mínima y no se enviaron muestras.

Otras técnicas quirúrgicas que podrían haberse utilizado para esta reparación de hernia de hiato incluyen abordajes abiertos y laparoscópicos, con o sin funduplicatura, incluidos los dispositivos LINX. Nuestra elección de una reparación robótica de hernia de hiato con funduplicatura a través de un abordaje abdominal sobre las otras opciones fue motivada principalmente por una combinación de preferencia del paciente, experiencia del cirujano y mejores resultados clínicos postoperatorios.

La reparación laparoscópica de la hernia de hiato se ha preferido sobre la reparación abierta de la hernia de hiato durante muchos años. Las investigaciones han demostrado que la reparación laparoscópica produce una menor pérdida de sangre, menos complicaciones intraoperatorias y una menor duración de la estancia hospitalaria. ⁴ Más recientemente, la reparación robótica de hernia de hiato ha ganado popularidad sobre la reparación laparoscópica en ciertos centros especializados. Al analizar 7 años de experiencia robótica para la reparación de hernias de hiato, se demostró que la reparación robótica se asocia con una duración de la estancia significativamente más corta en comparación con la reparación laparoscópica. Para los pacientes con al menos 1 año de seguimiento, las tasas de recurrencia fueron más bajas después de una reparación robótica. ⁵

La reparación de la hernia de hiato se puede lograr a través de un abordaje torácico o abdominal. En comparación con un abordaje abdominal, la toracotomía se asocia con una estancia hospitalaria prolongada, una mayor necesidad de ventilación mecánica postoperatoria y una mayor tasa de embolia pulmonar. ⁶

La funduplicatura también ha sido estándar para las reparaciones de hernias de hiato. Los estudios han demostrado que la funduplicatura previene el reflujo ácido postoperatorio al restaurar la competencia del esfínter esofágico inferior. Además, la funduplicatura también previene la recurrencia al anclar el estómago por debajo del diafragma. ⁷ En determinadas condiciones, la gastropexia también puede ser útil en función de los hallazgos intraoperatorios. En este caso, nuestro paciente fue atendido en el seguimiento en la clínica, y a los 2 meses de tiempo, negó cualquier síntoma de reflujo gástrico o regurgitación.

La reparación de la hernia de hiato con funduplicatura es un procedimiento electivo muy común para los pacientes que presentan una hernia de hiato sintomática y ERGE refractaria al tratamiento no quirúrgico. Aquí describimos una reparación de hernia de hiato asistida por robot con funduplicatura de 180 grados, seguida de EGD para descartar patología o fugas. El paciente fue sometido a anestesia general y el procedimiento tuvo una pérdida de sangre mínima y sin complicaciones. La dieta de la paciente se adelantó a líquidos completos en el primer día postoperatorio y su dolor se controló con medicamentos orales. Fue dada de alta sin servicios en el segundo día postoperatorio en condición estable. En el postoperatorio, dos meses después de la cirugía, se observó que el paciente tenía resolución de los síntomas de reflujo ácido y regurgitación.

La reparación de hernia asistida por robot con funduplicatura debe considerarse como una opción electiva para la reparación de hernia de hiato en pacientes con hernias sintomáticas de deslizamiento o paraesofágicas. Se ha demostrado que los procedimientos asistidos por robot disminuyen la duración de la estancia hospitalaria y las tasas de ^{recurrencia,5} y la funduplicatura también ha demostrado reducir el reflujo ácido en el postoperatorio, así como disminuir las tasas de recurrencia. ^7-9

No se utilizan equipos, herramientas o implantes especiales en el procedimiento.

No hay revelaciones relevantes de conflictos de intereses.

El paciente al que se hace referencia en este videoartículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.

Agradecemos al paciente por darnos el permiso para presentar este caso en JOMI.