Robotergestützte laparoskopische paraösophageale Hiatushernie-Reparatur mit Fundoplikatiat und Ösophagogastroduodenoskopie

Eine Hiatushernie tritt auf, wenn ein Teil eines intraabdominalen Organs, am häufigsten des Magens, durch die Zwerchfellkruste wandert. Die Erkrankung kann eine Reihe von unangenehmen Symptomen verursachen, darunter Sodbrennen, Brustschmerzen und Schluckbeschwerden. Während einige Personen mit einer Hiatushernie ihre Symptome mit Änderungen des Lebensstils und Anti-Reflux-Medikamenten behandeln können, benötigen einige mit refraktären Symptomen oder Komplikationen als Folge der Hernie eine chirurgische Behandlung, um den Defekt zu reparieren. Hier stellen wir den Fall einer 60-jährigen Frau mit einer paraösophagealen Hiatushernie und einer chronischen gastrointestinalen Refluxkrankheit (GERD) vor, die auf Protonenpumpenhemmer (PPI), Ernährungsumstellungen und Änderungen des Lebensstils nicht ansprechend ist. Sie unterzog sich einer elektiven robotergestützten Hiatushernienreparatur, Fundoplikatio und Ösophagogastroduodenoskopie (EGD) als zweistündiger Eingriff mit routinemäßiger Genesung nach dem Eingriff. Dieser Artikel und das dazugehörige Video beschreiben den relevanten Anlauf, die Auswertung und die operativen Schritte des Eingriffs.

Reparatur von Hiatushernien; paraösophageale Hernie; Fundoplikatio; GERD.

Hiatushernien betreffen etwa 10–50 % der erwachsenen Bevölkerung weltweit und stellen ein relativ häufiges medizinisches und chirurgisches Problem dar. ¹ Eine Hiatushernie ist definiert als die Wanderung des Magens (eines Teils oder des gesamten Magens) oder anderer Bauchorgane durch einen Defekt der Zwerchfellkruste in das Mediastinum. Die Symptome können durch gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD), Obstruktion, Blutungen durch Geschwüre oder Eisenmangelanämie verursacht werden. Wenn der gastroösophageale Übergang (GEJ) durch einen Volvulus oder eine Verdrehung des Magens blockiert ist, kann dies zu schwerer Dysphagie und Regurgitation führen. Das Magenauslasssyndrom geht häufig mit Übelkeit, Erbrechen und epigastrischen Schmerzen einher.

Basierend auf der Anatomie und Pathophysiologie können Hiatushernien in einen von vier Typen eingeteilt werden. Die gleitende Hiatushernie (Typ 1) ist die häufigste und macht etwa 90 % aller Hiatushernien in den USA aus. Dabei handelt es sich um die Wanderung des GEJ in das Mediastinum. Bei einer Hiatushernie Typ 2 befindet sich das GEJ in der erwarteten anatomischen Position; Ein Teil des Magens wandert jedoch durch die Zwerchfellkruste. Bei einer Hiatushernie Typ 3 ist auch ein Teil des Magens durch den Hiatus herniiert; Er hat aber auch eine abnorme Stellung des GEJ. Typ-4-Hernien haben eine abnorme GEJ-Position und betreffen auch ein anderes Organ, am häufigsten einen Teil des Dickdarms, das durch den Hiatus in die Brusthöhle vorgebrochen ist. ^{arabische Ziffer}

Die chirurgische Behandlung von Hiatushernien ist indiziert bei Gleithernien mit GERD, die nicht auf eine medizinische Behandlung mit Medikamenten und Änderungen des Lebensstils ansprechen, sowie bei paraösophagealen Hernien, die zu Prolaps neigen, oder bei Magenvolvulus, Ulzeration oder Stenose. ³

Unsere Patientin ist eine 60-jährige übergewichtige Frau mit einem BMI von 30, die sich mit einer paraösophagealen Hiatushernie und einer GERD vorstellte, die seit fünf Jahren auf Medikamente und Lebensstiländerungen nicht anspricht. Ihre andere relevante Krankengeschichte umfasste Bluthochdruck, Asthma und eine Vorgeschichte von unprovozierten Lungenembolien. Die chirurgische Vorgeschichte der Patientin war durch eine Endometriumablation und eine laparoskopische bilaterale Salpingo-Oophorektomie gekennzeichnet.

In den fünf Jahren vor der Vorstellung der Patientin hatte sie Symptome von Magenreflux, einschließlich epigastraler Schmerzen und retrosternalem Brennen. Ihre epigastrischen Schmerzen hatten sich in den letzten 6 Monaten verschlimmert und führten zu einem halbwillkürlichen Erbrechen. Sie hatte auch ein Aufstoßen von Nahrung, das sich in den letzten drei Monaten von einmal im Monat auf jetzt einmal pro Woche verschlechterte. Sie nahm täglich Omeprazol ein, und obwohl sich ihre Symptome zunächst besserten, hielt ihr Sodbrennen an und sprach nicht mehr auf die PPI-Therapie an.

Sie unterzog sich präoperativ einer Ösophagogastroduodenoskopie (EGD) für eine gründliche Untersuchung des Magen-Darm-Trakts, die eine 6 cm lange Hiatushernie und eine unregelmäßige Z-Linie, 34 cm von den Schneidezähnen entfernt, zeigte. Die Pathologie der GEJ-Biopsie zeigte eine Plattenepithel-Schleimhaut mit leichter chronischer Entzündung und reaktiven Veränderungen.

Angesichts der anhaltenden GERD-Symptome der Patientin, die auf Medikamente nicht ansprachen, des unbeabsichtigten Gewichtsverlusts, der Unfähigkeit, normale Nahrung zu vertragen, und der intermittierenden Odynophagie entschied sie sich für eine robotergestützte Hiatushernienreparatur mit Nissen-Fundoplikatio. Risiken und Nutzen des Eingriffs wurden von der Patientin erläutert und gut verstanden.

In diesem Fall wurde eine fokussierte körperliche Untersuchung in Rückenlage durchgeführt. Der Patient hatte Fieber mit stabilen und normalen Vitalparametern. Neurologisch war der Patient wach und personen-, orts- und zeitorientiert. Ihr Hals war geschmeidig und die Luftröhre in der Mittellinie. Ihre Atmung war mit normaler Atemanstrengung an der Raumluft unangestrengt. Ihr Unterleib war weich, nicht zart und nicht aufgebläht. Und schließlich waren ihre Extremitäten warm und gut durchblutet, mit symmetrischen und tastbaren radialen Impulsen beidseitig.

Das große Blutbild und die Elektrolyte der Patientin lagen im Normbereich. Es wurde ein Barium-Schluckösophagramm erstellt, das eine 6 cm lange Hiatushernie mit spontanem, großvolumigem gastroösophagealem Reflux in die zervikale Speiseröhre zeigte. Eine Ösophagusmanometrie und eine pH-Überwachung wurden ebenfalls durchgeführt und wiesen einen hypotensiven unteren Ösophagussphinkter auf.

Der Patient wurde in den Operationssaal gebracht, in Rückenlage gelagert und mit einem Endotrachealtubus in Vollnarkose versetzt. Nach einer Sicherheitsauszeit fahren wir mit der sterilen Vorbereitung und dem Drapieren des Bauches fort. Das Pneumoperitoneum wurde mit dem supranabelartigen 10-mm-Schnitt mit einer direkt offenen Hassan-Technik und anschließender Insertion eines 8-mm-Portes erreicht. Unter direkter Sicht wurden ein weiterer 8-mm-Port, ein 5-mm-Port und ein 12-mm-Port in den Bauchraum eingeführt. Der rechte laterale 5-mm-Port wurde verwendet, um den Leberretraktor einzuführen, um den linken Leberlappen anterior zurückzuziehen und den Hiatus freizulegen.

Als Nächstes docken wir den Roboter auf die Standardweise an und erreichen das Targeting auf die Standardweise. Wir schätzen einen großen Zwerchfellbruch, der dann mit einer Hand-über-Hand-Technik mit zwei atraumatischen Greifern teilweise repariert wurde. Das gastrohepatische Ligamentum wurde dann auf der Ebene der Pars flaccida identifiziert und mit einem Roboter-Energiegerät entfernt, um die rechte Crus des Zwerchfells freizulegen. Dann setzen wir die Sektion entlang der rechten Crus in Umfangsrichtung und in der linken Crus in Richtung Milz fort. Die Faszie über den Crus wurde sorgfältig erhalten. Als nächstes wird eine Ebene zwischen dem rechten Crus und dem Bruchsack und anschließend zwischen dem Sack und dem linken Crus erstellt.

Das gastrosplenische Ligamentum wird identifiziert und der Fundus des Magens wird mobilisiert, indem die kurzen Magengefäße mit Hilfe eines Roboter-Energiegeräts abgebaut werden. Dadurch wird sichergestellt, dass der gesamte Bauchhintergrund auch posterior in der Nähe des linken Crus mobilisiert wird.

Dann wurde eine Ebene zwischen dem linken Crus und dem Bruchsack geschaffen, um in das untere Mediastinum einzutreten. Anschließend setzten wir die Dissektion im proximalen Mediastinum fort, um den Herniensack von den umgebenden Mediastinalstrukturen wie Pleura, Perikard und Aorta zu befreien. Die Dissektion wird in Richtung des Scheitelpunktes und entlang der rechten Crus fortgesetzt, um den Sack zusammen mit dem Hernieninhalt vollständig zu mobilisieren. Der rechte Crus ist vollständig definiert und der Übergang von rechtem und linkem Crus posterior zur Speiseröhre wird präpariert. Während dieser Manöver wird kontinuierlich eine Hämostase erreicht. Dann schaffen wir eine Ebene anterior des linken Crus posterior und hinter der Speiseröhre, indem wir die Speiseröhre nach oben heben, um die Fundoplikatiozilität entsprechend zu positionieren. Nachdem der Sack hinter der Speiseröhre definiert und von der rechten und linken Crura befreit wurde, wobei die Vagusnerven erhalten bleiben, wird der Sack mit seinem Inhalt im Bauchraum vollständig reduziert. Der Hiatus wird dann klar definiert und mit durchgehenden 0 nicht resorbierbaren V-Loc-Nähten in horizontaler Matratzentechnik verschlossen. Während des Hiatusverschlusses wird darauf geachtet, eine kleine Öffnung zu lassen, um eine postoperative Obstruktion der Speiseröhre zu vermeiden.

Zu diesem Zeitpunkt ist der Winkel von His vollständig und eindeutig durch einen Markierungsstich ca. 6 cm vom GEJ seitlich zur Milz am Bauchfundus definiert. Anschließend wird eine 360-Grad-Fundoplikatio durchgeführt, und der Wickel wird mit einer einzigen unterbrochenen Naht an der linken Crus vernäht, um eine Migration zu verhindern.

Der Operationsbereich wird mit einer Mischung aus normaler Kochsalzlösung und Lokalanästhetikum gespült, und es wird eine EGD durchgeführt, um die Durchgängigkeit der Reparatur zu visualisieren und eine andere Pathologie erfolgreich auszuschließen. Der EGD hilft auch bei der Bewertung der korrekten Erstellung und Ausrichtung der Folie bei der Retroflektion. Der Magen und der Zwölffingerdarm wurden abgesaugt und das Gastroskop entfernt. Anschließend wird der Roboter abgedockt und die laparoskopische Kamera für die nächsten Schritte verwendet. Der Leberretraktor wird nach Bestätigung der Hämostase entfernt. Der 12-mm-Port wird mit einer endoskopischen Faszienverschlussvorrichtung verschlossen. Alle anderen Ports werden dann nach der Injektion eines Lokalanästhetikums an den Stellen der Ports entfernt. Die Faszie an der Supranabelstelle wird mit 0 Vicryl-Stich in Achterform verschlossen. Die Haut wurde an allen Hafenstellen mit 4-0 Monocryl-Nähten verschlossen.

Abschließend wird der Patient extubiert und in stabilem Zustand in den postoperativen Aufwachraum verlegt. Der Blutverlust war in diesem Fall minimal, und es wurden keine Proben eingesandt.

Andere chirurgische Techniken, die für diese Hiatushernienreparatur hätten verwendet werden können, sind offene und laparoskopische Zugänge, sowohl mit als auch ohne Fundoplikatio, einschließlich LINX-Geräten. Unsere Entscheidung für eine robotergestützte Hiatushernienreparatur mit Fundoplikatio durch einen abdominalen Zugang gegenüber den anderen Optionen wurde in erster Linie durch eine Kombination aus Patientenpräferenz, chirurgischer Erfahrung und verbesserten postoperativen klinischen Ergebnissen motiviert.

Die laparoskopische Hiatushernienreparatur wird seit vielen Jahren gegenüber der offenen Hiatushernienreparatur bevorzugt. Untersuchungen haben gezeigt, dass die laparoskopische Reparatur zu einem geringeren Blutverlust, weniger intraoperativen Komplikationen und einer kürzeren Dauer des Krankenhausaufenthalts führt. ⁴ In jüngster Zeit hat die robotergestützte Hiatushernienreparatur in bestimmten spezialisierten Zentren gegenüber einer laparoskopischen Reparatur an Bedeutung gewonnen. Bei der Analyse von 7 Jahren Robotererfahrung für Hiatushernienreparaturen zeigte sich, dass die robotergestützte Reparatur im Vergleich zur laparoskopischen Reparatur mit einer signifikant kürzeren Verweildauer verbunden ist. Bei Patienten mit einer Nachbeobachtungszeit von mindestens 1 Jahr waren die Rezidivraten nach einer robotergestützten Reparatur niedriger. ⁵

Die Reparatur von Hiatushernien kann durch einen thorakalen oder abdominalen Zugang durchgeführt werden. Im Vergleich zu einem abdominalen Zugang ist die Thorakotomie mit einem längeren Krankenhausaufenthalt, einem erhöhten Bedarf an postoperativer mechanischer Beatmung und einer erhöhten Rate an Lungenembolien verbunden. ⁶

Fundoplication ist auch Standard bei Hiatushernien-Reparaturen. Studien haben gezeigt, dass Fundoplikat postoperativen Säurereflux verhindert, indem sie die Kompetenz des unteren Ösophagussphinkters wiederherstellt. Darüber hinaus verhindert die Fundoplikatio auch ein Rezidiv, indem sie den Magen unterhalb des Zwerchfells verankert. ⁷ Bei ausgewählten Erkrankungen kann je nach intraoperativem Befund auch eine Gastropexie sinnvoll sein. In diesem Fall wurde unser Patient bei der Nachuntersuchung in der Klinik gesehen und nach 2 Monaten verleugnete er jegliche Symptome von Magenreflux oder Aufstoßen.

Die Hiatushernienreparatur mit Fundoplikatio ist ein sehr häufiges elektives Verfahren bei Patienten mit einer symptomatischen Hiatushernie und einer GERD, die auf eine nicht-operative Behandlung nicht ansprechend ist. Hier beschrieben wir eine robotergestützte Hiatushernienreparatur mit 180-Grad-Fundoplikatio, gefolgt von einer EGD, um Pathologie oder Leckagen auszuschließen. Der Patient unterzog sich einer Vollnarkose, und der Eingriff hatte einen minimalen Blutverlust und keine Komplikationen. Die Ernährung der Patientin wurde am ersten Tag der Operation auf volle Flüssigkeiten umgestellt und ihre Schmerzen wurden mit oralen Medikamenten kontrolliert. Sie wurde am zweiten postoperativen Tag in stabilem Zustand ohne Versorgung nach Hause entlassen. Postoperativ, zwei Monate nach der Operation, wurde festgestellt, dass die Symptome von saurem Reflux und Regurgitation abgeklungen waren.

Eine roboterassistierte Hernienreparatur mit Fundoplikatio sollte als elektive Option für die Hiatushernienreparatur bei Patienten mit symptomatischen Gleit- oder paraösophagealen Hernien in Betracht gezogen werden. Es hat sich gezeigt, dass roboterassistierte Verfahren die Verweildauer und die Rezidivraten ^verringern,5 und die Fundoplikatiofunktion hat auch gezeigt, dass sie den sauren Reflux postoperativ sowie die Rezidivraten reduziert. ^7-9

Bei dem Eingriff werden keine speziellen Geräte, Werkzeuge oder Implantate verwendet.

Keine relevanten Offenlegungen von Interessenkonflikten.

Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat sein Einverständnis gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.

Wir danken der Patientin für die Erlaubnis, diesen Fall in JOMI vorstellen zu dürfen.