原发性低横剖腹产
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剖腹产,通常称为剖腹产,是美国各地最常见的孕妇手术。它们被视为一种安全的胎儿分娩方式。虽然有许多指征表明计划进行非选择性初次剖宫产,但在美国,计划、选择性初次剖腹产的数量越来越多。在所有要求选择性剖腹产的病例中,仍应考虑阴道分娩。关于分娩方式的决定通常涉及产科、麻醉和专业团队之间的跨学科讨论,以及患者与其提供者之间的联合决策,同时考虑到他们的关注点和长期目标。在这种情况下,对一名 31 岁的妊娠 1 para 0 患者进行了选择性原发性剖腹产,该患者在既往腰骶融合术和盆腔固定手术的情况下进行了足月单胎妊娠。
免责声明 - 参考文献中使用了“母亲”、“女人”和“母亲”等词。但是,我们承认这些条款缺乏包容性,并选择在可能的情况下使用孕妇也包括跨性别、非二元和妊娠或代孕携带者患者。
剖腹产或剖腹产是美国各地最常见的孕妇手术。1 手术涉及打开腹部和子宫切口以分娩新生儿。从历史上看,剖腹产仅用于紧急情况或危及生命的情况;然而,现在该程序的适应症正在扩大。2 今天,剖宫产被视为一种安全的分娩方式,有时是推荐的分娩方式。
计划剖宫产既有选择性也有非选择性指征。进行选择性剖腹产的原因有很多,包括既往剖腹产史、多胎妊娠、害怕分娩疼痛或患者偏好。选择性剖腹产的适应证清单范围很广,风险和获益的计算通常是多因素的,并且对于每个患者都是个人的。计划剖腹产的非选择性指征或阴道分娩禁忌证包括经典子宫切口史、既往全层子宫壁手术史、子宫破裂史、前置胎盘或植入谱系、前置血管或非头状胎儿表现。4、10
剖腹产的风险包括多种手术风险,此外还有更长的恢复时间、子宫内膜炎、输血、ICU 入院和静脉血栓栓塞的发生率增加。8 因此,在患者考虑选择性初次剖腹产的所有病例中,应考虑并进一步探索阴道分娩的选择。交付方式的选择最终取决于仔细的共同决策和患者对其长期目标的考虑。
患者为31岁,妊娠1段1,妊娠39周0,单胎妊娠,在有复杂脊柱手术史的情况下进行选择性初次剖腹产。她的BMI为26.35,美国麻醉医师协会得分为2。她既往病史包括腰骶椎滑脱和脊椎病,她接受了双侧后路 L4-L5 和 L5-S1 减压、L5-S1 经椎间孔腰椎间融合术以及器械融合 L4 至 S1 包括骨盆固定术。后来,她对以前的腰骶融合术进行了重新探查手术,移除了双侧髂骨盆固定螺钉。在她的产前疗程中,麻醉团队批准她进行椎管内麻醉,她的神经外科医生批准她进行阴道和剖腹产。在整个产前过程中经过多次讨论后,患者选择进行初次剖腹产,因为担心能够有效地推动分娩和背部再次受伤,这需要在分娩后进行大量的康复或额外的修复程序。
我们的患者看起来很好,腹部妊娠,适合胎龄的大小。她的神经系统检查没有局灶性缺损,也没有抗痛步态。她有对称的姿势,有站立、行走、屈曲、伸展和横向旋转。她的BMI是26。
除了常规产前产科超声检查外,在决定选择性初次剖腹产时不需要其他影像学检查。对于脊髓结构复杂的患者,使用平片和 MRI 进行进一步影像学检查可能有用。在这种情况下,回顾了相关的影像学检查,X线检查发现剩余的硬件L4-S1完好无损,在屈曲或伸展视图上没有任何异常运动。影像学研究用于帮助麻醉团队就安全有效地进行脊髓麻醉的能力做出决定。
剖腹产的目标是通过最大限度地减少不良的孕产妇和新生儿结局(包括眼前的分娩并发症和长期风险)来分娩健康的胎儿。在这种情况下,考虑了长期发病率,目的是降低进一步腰骶部疼痛的风险和进一步干预的需要。
有复杂脊柱或盆腔病史的患者应尽早咨询麻醉团队,以讨论椎管内麻醉候选资格,无论所需的给药方式如何。在这些情况下,值得注意的是,不能保证椎管内麻醉会成功,在剖腹产的情况下,这将是在手术过程中进行全身麻醉的指示。在阴道试验分娩的情况下,这可能导致分娩期间疼痛控制欠佳。
在这种情况下,对具有复杂脊髓解剖病史的患者进行了初次选择性剖腹产。手术导致分娩健康的新生儿,没有任何直接的手术并发症。
在手术之前,决策涉及患者与产科、麻醉和神经病学团队之间的跨学科讨论。最终,患者长期脊髓疼痛或潜在额外手术的内化风险超过了剖宫产的风险。
手术当天,患者被送往手术室,在那里进行了脊髓麻醉,发现是足够的。围手术期给予头孢唑啉。头孢唑啉是剖宫产预防性抗生素的一线选择,因为使用标准替代药物会增加手术部位感染的风险。放置并激活11 个气动加压靴,用于预防静脉血栓栓塞。放置了导尿导尿管。准备患者的腹部,并以正常的无菌方式披在背仰卧位,左侧倾斜。侧倾用于减轻胎儿对负责血液回流到心脏的下腔静脉的压力。
用手术刀切开Pfannenstiel皮肤切口,并通过尖锐而钝的解剖传递到筋膜的下层。Pfannenstiel 切口是剖腹产最常见的选择。虽然较新的文献提出替代皮肤切口可能具有更短的手术时间、更少的皮肤层破坏和更少的失血,12 Pfannenstiel 切口经过充分研究,具有可预测的长期结果、更好的术后愈合和首选的患者美学。13、14然后在中线切开筋膜,并用妙佑医疗国际剪刀进行尖锐解剖,横向延伸。筋膜切口的上侧用Kocher夹子抓住,抬高,用钝性夹层和妙佑医疗国际剪刀尖锐的解剖切除下面的直肌。以类似的方式,用Kocher夹子抓住筋膜切口的下部,抬高,并用钝性解剖和用Mayo剪刀尖锐解剖下直肌。直肌在中线分离。腹膜被识别并钝化进入。腹膜切口被钝地伸展,保持膀胱的良好可视化。插入膀胱刀片。一些外科医生会创建一个膀胱瓣,使膀胱远离子宫切开术切口。
在子宫上做了一个低的横向切口。在下子宫节发育良好的足月妊娠病例中,避免使用替代子宫切口,因为它们与随后妊娠子宫破裂的风险增加有关。18 在解剖结构改变或早产妊娠伴子宫下段发育不良的情况下,可能需要其他切口。然后通过向头尾方向拉伸来钝化子宫切口。膜用Allis夹急剧破裂。膀胱刀片被移除。婴儿的头部被触诊并带到切口。随后,用绷带剪刀切割左直肌,以帮助分娩胎头。在许多情况下,腹直肌没有在剖腹产中被切开;然而,对解剖间隙限制因素的评估可能导致子宫切口的延长和/或直肌的切口切割,以便安全地分娩新生儿。身体的其余部分很容易跟着。延迟钳夹脐带一分钟后,脐带夹两次并切断,新生儿被转移到保温室等待的儿科工作人员。
胎盘完整表达。然后将子宫外部化,并用膝盖海绵清除所有凝块和碎屑。子宫切开术用0 Monocryl封闭成两层,首先在运行锁定层中,然后在浸润层中。关于单层子宫闭合与双层子宫闭合的效用的文献争论一直存在。一些研究显示估计的失血率相似,而另一些研究则认为单层闭合可能会增加未来子宫破裂的风险。票价:19、20、21 元 双层通常用于充分止血,如用于该患者。检查患者的输卵管和卵巢,结果显示正常。子宫被送回腹部。检查子宫切口、腹膜边缘和筋膜下平面,均发现止血。筋膜以运行方式用 0 Vicryl 缝合线闭合。冲洗皮下组织,确认止血。皮下间隙在三次中断缝合中以3-0的平道缝合闭合。皮肤用皮下4-0 Monocryl闭合。
患者对手术的耐受性良好,并被送往恢复室,病情稳定。新生儿与患者一起被送往恢复室。
手术时间约为1小时。估计失血量为800毫升。患者于术后第3天出院,无任何产后并发症。
标准剖腹产设备。
没有披露。
本视频文章中提到的患者已知情同意被拍摄,并知道信息和图像将在线发布。
Citations
- 贝特兰, 叶 J, 穆勒 AB, 张 J, 居尔梅佐格鲁 AM, 托洛尼 MR.剖宫产率上升趋势:全球、区域和国家估计:1990-2014年。公共图书馆一号。2016 2 月 5;11(2):e0148343.doi:10.1371/journal.pone.0148343.
- Dahlke JD,Mendez-Figueroa H,Rouse DJ,Berghella V,Baxter JK,Chauhan SP.剖宫产的循证手术:更新的系统评价。Am J Obstet Gynecol.2013 华侨城;209(4):294-306.doi:10.1016/j.ajog.2013.02.043.
- Wax JR. 产妇请求剖宫产与计划自然阴道分娩:孕产妇发病率和短期结局。塞米恩围产期。2006 华侨城;30(5):247-52.doi:10.1053/j.semperi.2006.07.003.
- Hannah ME, Hannah WJ, Hewson SA, Hodnett ED, Saigal S, Willan AR. 计划剖宫产与计划阴道分娩治疗足月臀位:一项随机多中心试验。足期臀位试验协作组。柳叶刀。2000 华侨城 21;356(9239):1375-83.doi:10.1016/s0140-6736(00)02840-3.
- Burke C, Skehan M, Stack T, Burke G. 剖腹产率上升:令人担忧?比约格。2003 华侨城;110(10):966.doi:10.1111/j.1471-0528.2003.3026b.x.
- 盖勒 EJ, 吴 JM, 詹内利 ML, 阮电视台, 维斯科股份公司.与计划初次剖宫产相关的孕产妇结局。Am J 围产期。2010 华侨城;27(9):675-83.doi:10.1055/s-0030-1249765.
- Leijonhufvud A,Lundholm C,Cnattingius S,Granath F,Andolf E,Altman D.压力性尿失禁和盆腔器官脱垂手术的风险与分娩方式有关。Am J Obstet Gynecol.2011 1 月;204(1):70.e1-7.doi:10.1016/j.ajog.2010.08.034.
- 伯罗斯LJ,梅恩洛杉矶,韦伯AM。与阴道分娩与剖宫产相关的孕产妇发病率。妇产科。2004 5 月;103(5 Pt 1):907-12.doi:10.1097/01.AOG.0000124568.71597.ce.
- ACOG实践公报委员会。妇产科医生临床管理指南。产科护理共识1:安全预防初次剖宫产。妇产科。2014 3 月;123(3):693-711.doi:10.1097/01.AOG.0000444441.04111.1d.
- ACOG实践公报委员会。ACOG 实践公报。妇产科医生临床管理指南。2007年6月第82期。妊娠期疱疹的管理。妇产科。2007 6 月;109(6):1489-98.doi:10.1097/01.aog.0000263902.31953.3e.
- 川北T, 黄CC, 兰迪HJ.剖宫产后预防性抗生素和手术部位感染的选择。妇产科。2018 华侨城;132(4):948-955.doi:10.1097/AOG.0000000000002863.
- Hofmeyr GJ, Mathai M, Shah A, Novikova N. 剖腹产技术.Cochrane数据库系统修订版2008 1 月 23;2008(1):CD004662.doi:10.1002/14651858.CD004662.pub2.
- 宋S,马赫迪H.剖腹产。2022 9 月 18.在: 统计珍珠 [互联网].金银岛(佛罗里达州):统计珍珠出版社;2022 年 1 月–。
- Dahlke JD,Mendez-Figueroa H,Rouse DJ,Berghella V,Baxter JK,Chauhan SP.剖宫产的循证手术:更新的系统评价。Am J Obstet Gynecol.2013 华侨城;209(4):294-306.doi:10.1016/j.ajog.2013.02.043.
- 卡迪尔 RA, 汗 A, 威尔科克 F, 查普曼 L.下段剖宫产的Pfannenstiel切口是否需要下直肌鞘夹层?一项随机对照试验。Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol.2006 9-10 月;128(1-2):262-6.doi:10.1016/j.ejogrb.2006.02.018.
- Tuuli MG, Odibo AO, Fogertey P, Roehl K, Stamilio D, Macones GA. 剖宫产时膀胱瓣的效用:一项随机对照试验。妇产科。2012 4 月;119(4):815-21.doi:10.1097/AOG.0b013e31824c0e12.
- Aslan Cetin B, Aydogan Mathyk B, Barut S, Zindar Y, Seckin KD, Kadirogullari P. 初产妇剖宫产期间膀胱瓣的遗漏。妇科 妇产科投资。2018;83(6):564-568. doi:10.1159/000481283.
- 坎A.经典剖宫产。苏格J(纽约)。2020 2 月 6;6(增刊 2):S98-S103.doi:10.1055/s-0039-3402072.
- Vachon-Marceau C, Demers S, Bujold E, et al.剖宫产时单层与双层子宫闭合:对下次妊娠时子宫节段厚度的影响。Am J Obstet Gynecol.2017 7 月;217(1):65.e1-65.e5.doi:10.1016/j.ajog.2017.02.042.
- Dodd JM,Anderson ER,Gates S,Grivell RM.剖腹产时子宫切口和子宫闭合的手术技术。Cochrane数据库系统修订版2014 7 月 22;(7):CD004732.doi:10.1002/14651858.CD004732.pub3.
- 赫格德简历永无止境的争论是剖宫产时子宫切口的单层闭合与双层闭合。J 妇产科印度。2014 8 月;64(4):239-40.doi:10.1007/s13224-014-0573-9.
Cite this article
斯图尔特TP,塔尼JB。原发性低横剖腹产。J 医学洞察。2023;2023(390).doi:10.24296/jomi/390.
Procedure Outline
Table of Contents
- 皮肤和皮下组织
- 直肌鞘
- 腹直肌和顶腹膜
- 内脏腹膜
- 直肌鞘
- 皮下组织
- 皮肤
Transcription
第一章
我是朱莉安娜·塔尼。 我是麻省总医院的妇产科医生 在马萨诸塞州波士顿。 以及我们所做的程序 是原发性低横剖腹产。 因此,要完成程序的步骤, 第一步是做皮肤切口, 然后你把它带到皮下组织, 然后你到了筋膜。 一旦你到达筋膜, 你在中心切开筋膜, 然后你确保 您正在通过两层 筋膜,然后横向延伸该切口 在两边。 然后你抬起筋膜, 试图将其与直肌分离 在它下面。 你这样做是尾部的,也是颅骨的。 然后一旦你这样做了, 你把直肌分开在中线, 你暴露腹膜。 然后你可以直截了当地进入腹膜, 或者尖锐地,我们在这种情况下直言不讳。 一旦你进入,你就在扩展腹膜 打开以暴露子宫。 然后你拿起膀胱周围的区域, 你要确保你正在做一个膀胱瓣。 有些人并不总是做膀胱瓣, 但在这种情况下,我们做到了。 关键是, 只是为了把膀胱带走 从你做子宫切开术的地方。 所以在那个时候, 您确保每个人都准备好交付 婴儿,你做子宫切开术 在子宫的下子宫段。 然后你直言不讳地延长那个开口, 或者,如果您愿意,您可以急剧地做到这一点。 在这种情况下,我们直言不讳。 然后你把它扩展到足够 确保有足够的空间 把胎儿头拿出来。 所以在这一点上,在它被延长之后, 你把手伸进去, 你把手放在婴儿的头上, 你把它抬出骨盆, 你把它带到子宫切开术。 你给一些宫底压力来帮助分娩。 然后,一旦婴儿出生, 你把宝宝带到暖和室, 然后你回来, 你传递胎盘, 然后你可以将子宫外部化, 或者把它留在里面。 在这种情况下,我们将其外部化。 然后你开始关闭子宫切开术。 因此,子宫切开术分为两层。 所以,一个是正在运行的锁定层, 然后另一个是浸润层。 完成子宫切开术的闭合后, 你确保你有止血。 然后一旦你止血, 您可以将子宫放回腹部。 一旦你这样做了, 你再次确保你有止血, 然后你开始关闭所有这些层 你打开了。 所以,你首先要确保 肌肉上没有出血, 并确保排水沟清除所有凝块。 并且您确保浆膜边缘 你把膀胱放下的地方是止血的。 然后你可以开始关闭筋膜。 所以你在跑步缝合中这样做。 然后一旦关闭, 您可以重新估计皮下组织。 您可以运行或中断。 然后你关闭皮肤。
第二章
你可以测试。 痛吗? 不。 完善。 我们只是非常非常用力地掐你。 哦,太好了。好。 我会去 尽可能靠近她的折痕。 你可以再低一点。 我喜欢隐藏它。
第3章
我们可以找她的伴侣吗? 是的,我要去找他。 我会开始的。 皮肤。 时间。 好的,我们有五十六个... 我们开始进入筋膜。 为直肠制作一些窗口。 我们将扩散皮下组织。 我会吃一颗老鼠牙和蛋黄酱的,拜托了。 你可以先走。
所以你拿起两层筋膜。 铺在下面以将其分开 从直肌脱落。 所以你可以在这里看到两层, 这是在第一层之下。 这是第二层。 好吧。我要拿科赫斯,乘以两倍。 所以你抬高直肌 - 或筋膜, 你把肌肉分开。 有时你可以直接推动。 在这种情况下你不能推, 所以你要把肌肉从直肌上分离出来。 有时,你可以只是推动。 好吧。现在我们要下去了。 并做同样的事情。 将肌肉与筋膜分开。 因此,按下任何可能与之相抵触的东西。 我们要直接对抗筋膜。 分离肌肉 直到你一直到耻骨。 完善。 我会拿一个有钱人。
所以现在我们将得到 通过分离直肌进入腹膜。 你可以看到那里的分离。 你走高以避免膀胱粘连。 所以,我们在那里的腹膜里。 我们要拉。 这里有一些压力。 是的。 抓住你的牛。 所以这里有一点乐队, 如您所见。 因此,我们将与Bovie一起度过高处。 继续前进到你能看到的。 完善。 好吧。 我会拿一个膀胱刀片。 所以你可以看到这边的膀胱 然后用膀胱刀片压制它。
平稳的皮卡和梅斯。 我们要做膀胱瓣。 把它拉下来一点。 你走得很低。 你拿起血清。 剪断,破坏。 其他方向,同样的事情。 然后 手指指向子宫 这样你就不会不小心在膀胱上打洞。 然后你更换前面的膀胱刀片。 好。
第4章
好。好。 子宫。时间。 好吧,你传播开来。 所以你看到那里的膜。 我们要使膜破裂。 透明液体。透明液体。 我可以把床放下吗? 躺下。 告诉我你什么时候想出来。好的,膀胱刀片出来。 你可以把富人带出去。 好吧。抬起头来。 一些宫底压力。 嘿,当你得到一秒钟时,你的脚步就在这里。 继续前进。 要不要我帮你拉近一点? 所以如果宝宝的头 没有正常出来, 你可以削减肌肉。 好。 好了,走吧。 继续推动。 好的,时间。 (婴儿哭声)。给你。 坚持一秒钟。 你能把他带过来吗? 确定。 (婴儿咕噜咕噜地哭泣)。 暂停,暂停,暂停。 你还好吗,我们做窗帘? 好。 (婴儿的哀嚎)。 好吧,垂下来很好。 好吧,我们要请儿科医生 看看他,好吗? 就一分钟。就一分钟。 (婴儿哭声)。 (婴儿哭声)。 (婴儿哭声)。
第5章
我们按摩子宫并轻轻牵引 通过脐带在胎盘上。 好。 按摩。 拉一些拖曳的膜。 胎盘。 好的,09,谢谢。
第6章
并将子宫外部化。 (婴儿在远处哭泣)。 清除子宫。 我会抓住顶部。 清理玉米。 我们能让我们的坑继续下去吗 如果它还没有去? 坑最大。 太棒了,谢谢。 出生后一分钟。 谢谢。
第7章
科赫斯。 你有什么想法? 我们很好。 好。 我去缝一针。 完善。 膀胱刀片向后。 俄罗斯。谢谢。 确保你得到你的顶点。 针向下,保护。 你可以把它摘下来。 折。 标记角落。 然后你必须抓住它。 如果它很厚,你必须把它分成两半。 这些是锁针。 我需要更多松弛。 15, 16, 17, 18, 19, 20.谢谢。 请你有剪刀吗?嗯。 好。 计数是正确的。 现在你平行于切口 用于针脚。 你想要气体吗? 不。
第8章
[无对话。
第9章
[无对话。
第10章
因此,特别是在此过程期间 该患者有广泛的脊柱手术史。 所以,一开始就有一个问题 至于她能不能 实现充分麻醉 硬膜外或脊髓。 因此,考虑了潜在的 需要在全身麻醉下进行手术 如果在放置脊柱或硬膜外麻醉后, 她没有足够的疼痛控制。 在这种情况下,她做到了, 所以我们没有结束 必须在全身麻醉下进行。 所以,在全身麻醉下,你只是尝试 做事效率更高一点,因为我们知道 麻醉剂可以通过胎盘。 但在这种情况下, 我们能够缓慢而可控地做到这一点 因为她的硬膜外麻醉起作用了,这很棒。 我要指出的另一件事 在这个过程中是交付 的胎头有点挑战性。 所以其中一部分是你必须确保 您在子宫下段有足够的空间 以及组织 下子宫段周围 那也会阻碍头部的交付。 所以在这种情况下,我们结束了 向上切割左侧的直肌 为了给我们更多的空间。 这是很多时候,一个 如果您注意到,您尝试做的第一件事 直肌是阻碍交付的东西。 所以,很多时候我所做的 在我分娩之前, 是我觉得可能是最紧的部分 这将阻碍交付 胎头,以防我们遇到困难。 所以在这种情况下,它是直肌。 所以你可以把它剪掉 然后这给了你更多的空间。 正如您在视频中看到的那样, 这有助于我们实现婴儿的分娩。