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  • 1. 简介
  • 2. 手术方法
  • 3. 切口和进入子宫
  • 4. 子宫切开术和分娩
  • 5. 子宫按摩和胎盘娩出
  • 6. 外部、清洁和检查子宫
  • 7. 子宫切开术闭合术
  • 8.止血和子宫回腹部
  • 9. 腹壁闭合
  • 10. 术后备注
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原发性低横剖腹产

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Taylor P. Stewart, MD; Juliana B. Taney, MD
Massachusetts General Hospital

Main Text

剖腹产,通常称为剖腹产,是美国各地最常见的孕妇手术。它们被视为一种安全的胎儿分娩方式。虽然有许多指征表明计划进行非选择性初次剖宫产,但在美国,计划、选择性初次剖腹产的数量越来越多。在所有要求选择性剖腹产的病例中,仍应考虑阴道分娩。关于分娩方式的决定通常涉及产科、麻醉和专业团队之间的跨学科讨论,以及患者与其提供者之间的联合决策,同时考虑到他们的关注点和长期目标。在这种情况下,对一名 31 岁的妊娠 1 para 0 患者进行了选择性原发性剖腹产,该患者在既往腰骶融合术和盆腔固定手术的情况下进行了足月单胎妊娠。

免责声明 - 参考文献中使用了“母亲”、“女人”和“母亲”等词。但是,我们承认这些条款缺乏包容性,并选择在可能的情况下使用孕妇也包括跨性别、非二元和妊娠或代孕携带者患者。 

剖腹产或剖腹产是美国各地最常见的孕妇手术。1 手术涉及打开腹部和子宫切口以分娩新生儿。从历史上看,剖腹产仅用于紧急情况或危及生命的情况;然而,现在该程序的适应症正在扩大。2 今天,剖宫产被视为一种安全的分娩方式,有时是推荐的分娩方式。

计划剖宫产既有选择性也有非选择性指征。进行选择性剖腹产的原因有很多,包括既往剖腹产史、多胎妊娠、害怕分娩疼痛或患者偏好。选择性剖腹产的适应证清单范围很广,风险和获益的计算通常是多因素的,并且对于每个患者都是个人的。计划剖腹产的非选择性指征或阴道分娩禁忌证包括经典子宫切口史、既往全层子宫壁手术史、子宫破裂史、前置胎盘或植入谱系、前置血管或非头状胎儿表现。410 

剖腹产的风险包括多种手术风险,此外还有更长的恢复时间、子宫内膜炎、输血、ICU 入院和静脉血栓栓塞的发生率增加。8 因此,在患者考虑选择性初次剖腹产的所有病例中,应考虑并进一步探索阴道分娩的选择。交付方式的选择最终取决于仔细的共同决策和患者对其长期目标的考虑。

患者为31岁,妊娠1段1,妊娠39周0,单胎妊娠,在有复杂脊柱手术史的情况下进行选择性初次剖腹产。她的BMI为26.35,美国麻醉医师协会得分为2。她既往病史包括腰骶椎滑脱和脊椎病,她接受了双侧后路 L4-L5 和 L5-S1 减压、L5-S1 经椎间孔腰椎间融合术以及器械融合 L4 至 S1 包括骨盆固定术。后来,她对以前的腰骶融合术进行了重新探查手术,移除了双侧髂骨盆固定螺钉。在她的产前疗程中,麻醉团队批准她进行椎管内麻醉,她的神经外科医生批准她进行阴道和剖腹产。在整个产前过程中经过多次讨论后,患者选择进行初次剖腹产,因为担心能够有效地推动分娩和背部再次受伤,这需要在分娩后进行大量的康复或额外的修复程序。

我们的患者看起来很好,腹部妊娠,适合胎龄的大小。她的神经系统检查没有局灶性缺损,也没有抗痛步态。她有对称的姿势,有站立、行走、屈曲、伸展和横向旋转。她的BMI是26。

除了常规产前产科超声检查外,在决定选择性初次剖腹产时不需要其他影像学检查。对于脊髓结构复杂的患者,使用平片和 MRI 进行进一步影像学检查可能有用。在这种情况下,回顾了相关的影像学检查,X线检查发现剩余的硬件L4-S1完好无损,在屈曲或伸展视图上没有任何异常运动。影像学研究用于帮助麻醉团队就安全有效地进行脊髓麻醉的能力做出决定。

剖腹产的目标是通过最大限度地减少不良的孕产妇和新生儿结局(包括眼前的分娩并发症和长期风险)来分娩健康的胎儿。在这种情况下,考虑了长期发病率,目的是降低进一步腰骶部疼痛的风险和进一步干预的需要。

有复杂脊柱或盆腔病史的患者应尽早咨询麻醉团队,以讨论椎管内麻醉候选资格,无论所需的给药方式如何。在这些情况下,值得注意的是,不能保证椎管内麻醉会成功,在剖腹产的情况下,这将是在手术过程中进行全身麻醉的指示。在阴道试验分娩的情况下,这可能导致分娩期间疼痛控制欠佳。

在这种情况下,对具有复杂脊髓解剖病史的患者进行了初次选择性剖腹产。手术导致分娩健康的新生儿,没有任何直接的手术并发症。

在手术之前,决策涉及患者与产科、麻醉和神经病学团队之间的跨学科讨论。最终,患者长期脊髓疼痛或潜在额外手术的内化风险超过了剖宫产的风险。

手术当天,患者被送往手术室,在那里进行了脊髓麻醉,发现是足够的。围手术期给予头孢唑啉。头孢唑啉是剖宫产预防性抗生素的一线选择,因为使用标准替代药物会增加手术部位感染的风险。放置并激活11 个气动加压靴,用于预防静脉血栓栓塞。放置了导尿导尿管。准备患者的腹部,并以正常的无菌方式披在背仰卧位,左侧倾斜。侧倾用于减轻胎儿对负责血液回流到心脏的下腔静脉的压力。

用手术刀切开Pfannenstiel皮肤切口,并通过尖锐而钝的解剖传递到筋膜的下层。Pfannenstiel 切口是剖腹产最常见的选择。虽然较新的文献提出替代皮肤切口可能具有更短的手术时间、更少的皮肤层破坏和更少的失血,12 Pfannenstiel 切口经过充分研究,具有可预测的长期结果、更好的术后愈合和首选的患者美学。13、14然后在中线切开筋膜,并用妙佑医疗国际剪刀进行尖锐解剖,横向延伸。筋膜切口的上侧用Kocher夹子抓住,抬高,用钝性夹层和妙佑医疗国际剪刀尖锐的解剖切除下面的直肌。以类似的方式,用Kocher夹子抓住筋膜切口的下部,抬高,并用钝性解剖和用Mayo剪刀尖锐解剖下直肌。直肌在中线分离。腹膜被识别并钝化进入。腹膜切口被钝地伸展,保持膀胱的良好可视化。插入膀胱刀片。一些外科医生会创建一个膀胱瓣,使膀胱远离子宫切开术切口。

在子宫上做了一个低的横向切口。在下子宫节发育良好的足月妊娠病例中,避免使用替代子宫切口,因为它们与随后妊娠子宫破裂的风险增加有关。18 在解剖结构改变或早产妊娠伴子宫下段发育不良的情况下,可能需要其他切口。然后通过向头尾方向拉伸来钝化子宫切口。膜用Allis夹急剧破裂。膀胱刀片被移除。婴儿的头部被触诊并带到切口。随后,用绷带剪刀切割左直肌,以帮助分娩胎头。在许多情况下,腹直肌没有在剖腹产中被切开;然而,对解剖间隙限制因素的评估可能导致子宫切口的延长和/或直肌的切口切割,以便安全地分娩新生儿。身体的其余部分很容易跟着。延迟钳夹脐带一分钟后,脐带夹两次并切断,新生儿被转移到保温室等待的儿科工作人员。

胎盘完整表达。然后将子宫外部化,并用膝盖海绵清除所有凝块和碎屑。子宫切开术用0 Monocryl封闭成两层,首先在运行锁定层中,然后在浸润层中。关于单层子宫闭合与双层子宫闭合的效用的文献争论一直存在。一些研究显示估计的失血率相似,而另一些研究则认为单层闭合可能会增加未来子宫破裂的风险。票价:1920、21双层通常用于充分止血,如用于该患者。检查患者的输卵管和卵巢,结果显示正常。子宫被送回腹部。检查子宫切口、腹膜边缘和筋膜下平面,均发现止血。筋膜以运行方式用 0 Vicryl 缝合线闭合。冲洗皮下组织,确认止血。皮下间隙在三次中断缝合中以3-0的平道缝合闭合。皮肤用皮下4-0 Monocryl闭合。

患者对手术的耐受性良好,并被送往恢复室,病情稳定。新生儿与患者一起被送往恢复室。

手术时间约为1小时。估计失血量为800毫升。患者于术后第3天出院,无任何产后并发症。

标准剖腹产设备。

没有披露。

本视频文章中提到的患者已知情同意被拍摄,并知道信息和图像将在线发布。

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Cite this article

斯图尔特TP,塔尼JB。原发性低横剖腹产。J 医学洞察。2023;2023(390).doi:10.24296/jomi/390.