Pricing
Sign Up
  • 1. Giriş
  • 2. Cerrahi Yaklaşım
  • 3. Kesi ve uterusa erişim
  • 4. Histerotomi ve bebeğin doğumu
  • 5. Rahim Masajı ve Plasentanın Verilmesi
  • 6. Uterusu Dışsallaştırın, Temizleyin ve İnceleyin
  • 7. Histerotomi Kapatma
  • 8. Hemostaz ve uterusun karnına dönmesi
  • 9. Karın Duvarı Kapatma
  • 10. Ameliyat Sonrası Açıklamalar
cover-image
jkl keys enabled

Primer Düşük Enine C-kesiti

6637 views

Taylor P. Stewart, MD; Juliana B. Taney, MD
Massachusetts General Hospital

Main Text

Genellikle sezaryen olarak adlandırılan sezaryenler, ABD'deki hamile insanlar için yapılan en yaygın operasyondur. Güvenli bir fetal doğum şekli olarak görülürler. Planlı, elektif olmayan primer sezaryen doğumları için birçok endikasyon olmasına rağmen, ABD'de giderek artan sayıda planlı, elektif primer sezaryen vardır. Vajinal doğum, elektif sezaryen talep edilen tüm durumlarda hala düşünülmelidir. Doğum şekli ile ilgili karar genellikle obstetrik, anestezi ve uzmanlık ekipleri arasında disiplinlerarası bir tartışmanın yanı sıra endişelerini ve uzun vadeli hedeflerini göz önünde bulundurarak bir hasta ve sağlayıcıları arasında ortak karar vermeyi içerir. Bu olguda, 31 yaşında gravida 1 para 0 olan ve term, singleton gebelik geçiren bir hastaya lomber sakral füzyon ve pelvik fiksasyon ameliyatları sırasında elektif primer sezaryen uygulandı.

Feragatname - "Anne", "kadın" ve "anne" kelimeleri referans verilen literatürde kullanılır. Bununla birlikte, bu terimlerin dayattığı kapsayıcılık eksikliğini kabul ediyoruz ve mümkün olduğunda transseksüel, ikili olmayan ve gestasyonel veya vekil taşıyıcı hastaları da dahil etmek için hamile insanları kullanmayı seçtik. 

Sezaryen veya sezaryen, ABD'deki hamile insanlar için yapılan en yaygın ameliyattır. 1 Ameliyat, yenidoğan doğurmak için açık bir karın ve uterus insizyonunu içerir. Tarihsel olarak, sezaryen sadece acil veya yaşamı tehdit eden durumlarda kullanılmıştır; Bununla birlikte, şimdi prosedür için genişleyen endikasyonlar vardır. 2 Bugün, sezaryen doğum güvenli ve bazen önerilen bir doğum şekli olarak görülmektedir.

Planlı bir sezaryen doğum için hem elektif hem de elektif olmayan endikasyonlar vardır. Elektif sezaryen, önceki bir sezaryen öyküsü, çoğul gebelik gebeliği, doğum ağrısı korkusu veya hasta tercihi gibi birçok nedenden dolayı gerçekleştirilir. Elektif sezaryen endikasyonlarının listesi geniştir ve risk ve faydaların hesaplanması genellikle her hasta için çok faktörlü ve kişiseldir. Planlı bir sezaryen için elektif olmayan endikasyonlar veya vajinal doğuma kontrendikasyonlar, klasik uterus insizyonu öyküsünü, daha önce tam kat uterus duvarı ameliyatlarını, uterus rüptürü öyküsünü, plasenta previa veya akreta spektrumunu, vasa previa'yı veya sefalik olmayan fetal prezentasyonu içerir. 4, 10 

Sezaryen riskleri, daha uzun iyileşme süresi, artmış endometrit oranları, kan transfüzyonu, YBÜ kabulü ve venöz tromboemboliye ek olarak çoklu cerrahi riskleri içerir. 8 Bu nedenle, vajinal doğum seçeneği, bir hastanın elektif primer sezaryen düşündüğü tüm durumlarda düşünülmeli ve daha fazla araştırılmalıdır. Doğum yönteminin seçimi nihayetinde dikkatli bir şekilde paylaşılan karar verme ve uzun vadeli hedeflerinin hasta değerlendirmelerine bağlıdır.

Hasta 31 yaşında, gravida 1 para 0 39 hafta 0 günde ve singleton gebelik ile kompleks spinal cerrahi öyküsü öyküsü nedeniyle elektif primer sezaryen için başvuran bir hastaydı. VKİ'si 26.35 ve Amerikan Anestezistler Derneği puanı 2 idi. Hastanın geçmiş tıbbi öyküsü lumbosakral spondilolistezis ve spondilozu içermekte olup, hastaya posterior bilateral L4-L5 ve L5-S1 dekompresyonu, L5-S1'de transforaminal lomber interbody füzyonu ve pelvik fiksasyon da dahil olmak üzere L4'ten S1'e aletli füzyon uygulanmıştır. Daha sonra bilateral iliak pelvik fiksasyon vidalarının çıkarılmasıyla önceki lomber sakral füzyonunun yeniden eksplorasyon ameliyatı oldu. Doğum öncesi kursu sırasında, anestezi ekibi onu nöroaksiyel anestezi uygulaması için temizledi ve beyin cerrahı onu hem vajinal hem de sezaryen doğumlar için temizledi. Doğum öncesi kursu boyunca yapılan birçok tartışmadan sonra, hasta, doğumda etkili bir şekilde itebilme ve doğumdan sonra önemli rehabilitasyon veya ek onarıcı prosedürler gerektirecek sırtına yeniden yaralanma konusundaki endişeler nedeniyle doğum için birincil sezaryen ile devam etmeyi seçti.

Hastamız iyi görünümlü, gravid karınlı, gebelik yaşına uygun büyüklükte idi. Nörolojik muayenesinde fokal defisit yoktu ve antaljik yürüyüşü yoktu. Ayakta durma, yürüme, fleksiyon, ekstansiyon ve lateral rotasyon ile simetrik duruşu vardı. VKİ'si 26 idi.

Rutin prenatal obstetrik ultrasonlara ek olarak, elektif primer sezaryete karar vermede başka görüntüleme yöntemlerine gerek yoktur. Kompleks spinopelvik anatomisi olan hastalarda, düz filmler ve MRG ile daha ileri görüntüleme yararlı olabilir. Bu durumda, ilgili görüntüleme gözden geçirildi ve fleksiyon veya ekstansiyon görünümlerinde anormal bir hareket olmaksızın, bozulmamış kalan donanım L4-S1 için bir röntgen dikkat çekiciydi. Görüntüleme çalışmaları, anestezi ekibinin spinal anesteziyi güvenli ve etkili bir şekilde uygulayabilme konusunda verdiği karara yardımcı olmak için kullanıldı.

Sezaryenin amacı, acil doğum komplikasyonları ve uzun vadeli riskler de dahil olmak üzere kötü maternal ve neonatal sonuçları en aza indirerek sağlıklı bir fetüs sunmaktır. Bu olguda, daha fazla lumbosakral ağrı riskini azaltmak ve daha ileri müdahalelere ihtiyaç duymak amacıyla uzun vadeli morbidite yoğun olarak düşünülmüştür.

Kompleks spinal veya pelvik öyküsü olan hastalar, istenen doğum şeklinden bağımsız olarak, nöroaksiyel anestezi adaylığının tartışılması için anestezi ekibiyle erken konsültasyon istemelidir. Bu durumlarda, nöroaksiyel anestezinin başarılı olacağının garanti edilmediğini ve bir sezaryen durumunda, bunun işlem sırasında genel anestezi ile devam etmenin bir göstergesi olacağını belirtmek gerekir. Vajinal doğum denemesi durumunda, bu doğum sırasında optimal olmayan ağrı kontrolüne neden olabilir.

Bu olguda, kompleks spinopelvik anatomi öyküsü olan bir hastaya primer elektif sezaryen uygulandı. Ameliyat, herhangi bir acil cerrahi komplikasyon olmaksızın sağlıklı bir yenidoğanın doğumu ile sonuçlandı.

Ameliyattan önce, karar verme hasta ile obstetrik, anestezi ve nöroloji ekipleri arasında disiplinlerarası bir tartışmayı içeriyordu. Sonuçta, hastanın uzun süreli spinopelvik ağrı veya potansiyel ek ameliyatlar için içselleştirilmiş riski, sezaryen doğum risklerinden daha ağır basmıştır.

Ameliyat günü hasta spinal anestezisinin uygulandığı ameliyathaneye alındı ve yeterli bulundu. Perioperatif sefazolin uygulandı. Sefazolin, sezaryen doğum için profilaktik antibiyotiklerin ilk tercihidir, çünkü standart alternatiflerin kullanımı cerrahi alan enfeksiyonları riskinin arttığını göstermiştir. 11 Pnömatik kompresyon botu yerleştirildi ve venöz tromboemboli profilaksisi için aktive edildi. Üriner Foley kateteri yerleştirildi. Hastanın karnı dorsal sırtüstü pozisyonda normal steril şekilde sol lateral eğimle hazırlandı ve örtüldü. Yanal eğim, kanın kalbe geri dönüşünden sorumlu inferior vena kava üzerindeki fetüsün basıncını hafifletmek için kullanılır.

Neşter ile Pfannenstiel deri insizyonu yapıldı ve keskin ve künt diseksiyon ile fasyanın altta yatan tabakasına taşındı. Pfannenstiel insizyonu sezaryen için en yaygın seçenektir. Yeni literatür, alternatif cilt insizyonlarının daha kısa ameliyat süresine, daha az cilt tabakasının bozulmasına ve daha az kan kaybına sahip olabileceğini öne sürerken,12 Pfannenstiel insizyonu, öngörülebilir uzun vadeli sonuçlar, daha iyi postoperatif iyileşme ve tercih edilen hasta estetiği ile iyi çalışılmıştır. 13, 14 Fasya daha sonra orta hatta kesildi ve Mayo makası ile keskin diseksiyon ile lateral olarak uzatıldı. Fasyal insizyonun üstün yönü Kocher kelepçeleri ile kavrandı, yükseltildi ve altta yatan rektus kası künt diseksiyon ve Mayo makası ile keskin diseksiyon ile diseke edildi. Benzer şekilde, fasyal insizyonun inferior kısmı Kocher kelepçeleri ile kavrandı, yükseltildi ve altta yatan rektus kası künt diseksiyon ve Mayo makası ile keskin diseksiyon ile diseke edildi. Rektus kasları orta hatta ayrıldı. Periton tanımlandı ve açıkça girildi. Periton insizyonu açık bir şekilde uzatılarak mesanenin iyi görüntülenmesi sağlandı. Bir mesane bıçağı yerleştirildi. Bazı cerrahlar, mesaneyi histerotomi insizyonundan daha uzağa götüren bir mesane flebi oluşturur.

Rahim üzerinde düşük transvers insizyon yapıldı. İyi gelişmiş bir alt uterus segmentine sahip tam süreli gebelik vakalarında alternatif uterus insizyonlarının kullanılmasından kaçınılır, çünkü bunlar sonraki gebeliklerde uterus rüptürü riskinin artmasıyla ilişkilidir. 18 Anatomi değişikliği veya zayıf gelişmiş alt uterus segmentine sahip erken gebeliklerde alternatif insizyonlar gerekli olabilir. Uterus insizyonu daha sonra sefalokoaudal yönde gerilerek uzatıldı. Membranlar bir Allis kelepçesi ile keskin bir şekilde yırtıldı. Mesane bıçağı çıkarıldı. Bebeğin başı palpe edildi ve insizyona getirildi. Daha sonra, sol rektus kası, fetal başın verilmesine yardımcı olmak için bandaj makası ile kesildi. Çoğu durumda, rektus kası bir sezaryende kesilmez; Bununla birlikte, anatomik boşluk sınırlayıcı faktörün değerlendirilmesi, yenidoğanın güvenli bir şekilde verilmesi için uterus insizyonunun uzamasına ve / veya rektus kasının kesilmesine yol açabilir. Vücudun geri kalanı kolayca takip etti. Bir dakikalık gecikmeli kordon kelepçelenmesinden sonra, kordon iki kez kelepçelendi ve kesildi ve yenidoğan, bekleyen pediatri personeline daha sıcak olana transfer edildi.

Plasenta bozulmadan ifade edildi. Rahim daha sonra dışarı çıkarıldı ve bir tur süngeri ile tüm pıhtı ve döküntülerden arındırıldı. Histerotomi, 0 Monokril ile iki katman halinde, önce çalışan kilitli bir tabakada, sonra da imbrikatör bir tabakada kapatıldı. Tek ve çift katmanlı uterus kapanmasının yararı konusunda devam eden literatür tartışmaları olmuştur. Bazı çalışmalar benzer tahmini kan kaybı oranlarını gösterirken, diğerleri tek katmanlı bir kapanma ile gelecekteki uterus rüptürü riskinin artabileceğini iddia etmektedir. 19, 20, 21 Bu hasta için kullanıldığı gibi, yeterli hemostaz için genellikle çift katmanlı bir endikedir. Hastanın fallop tüpleri ve yumurtalıkları incelendi ve normal görünüyordu. Rahim karnına geri döndü. Uterus insizyonu, periton kenarları ve subfasiyal düzlemler incelendi ve hepsinin hemostatik olduğu tespit edildi. Fasya, koşan bir şekilde 0 Vicryl dikiş ile kapatıldı. Subkutan dokular sulandı ve hemostaz doğrulandı. Subkütiküler boşluk üç kesik dikişte 3-0 düz bağırsak sütürü ile kapatıldı. Cilt subkütiküler 4-0 Monocryl ile kapatıldı.

Hasta prosedürü iyi tolere etti ve stabil durumda iyileşme odasına alındı. Yenidoğan hasta ile birlikte iyileşme odasına alındı.

Ameliyat süresi yaklaşık 1 saat idi. Tahmini kan kaybı 800 ml idi. Hasta postoperatif 3. günde herhangi bir postpartum komplikasyon gelişmeden taburcu edildi.

Standart sezaryen ekipmanı.

Açıklama yok.

Bu video makalesinde adı geçen hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onayını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.

Citations

  1. Betrán AP, Ye J, Moller AB, Zhang J, Gülmezoğlu, Torloni MR. Sezaryen oranlarındaki artış eğilimi: küresel, bölgesel ve ulusal tahminler: 1990-2014. PLoS Bir. 2016 Şubat 5;11(2):e0148343. doi:10.1371/journal.pone.0148343.
  2. Dahlke JD, Mendez-Figueroa H, Rouse DJ, Berghella V, Baxter JK, Chauhan SP. Sezaryen doğum için kanıta dayalı cerrahi: güncellenmiş bir sistematik derleme. J Obstet Jinekol. 2013 Ekim;209(4):294-306. doi:10.1016/j.ajog.2013.02.043.
  3. Balmumu JR. Maternal istek sezaryen ve planlanan spontan vajinal doğum: maternal morbidite ve kısa vadeli sonuçlar. Semin Perinatol. 2006 Ekim;30(5):247-52. doi:10.1053/j.semperi.2006.07.003.
  4. Hannah ME, Hannah WJ, Hewson SA, Hodnett ED, Saigal S, Willan AR. Termde makat prezentasyonu için planlanan vajinal doğuma karşı planlı sezaryen: randomize çok merkezli bir çalışma. Dönem Makat Denemesi İşbirliği Grubu. Neşter. 2000 Ekim 21;356(9239):1375-83. doi:10.1016/s0140-6736(00)02840-3.
  5. Burke C, Skehan M, Stack T, Burke G. Yükselen sezaryen oranları: endişe kaynağı mı? BJOG. 2003 Ekim;110(10):966. doi:10.1111/j.1471-0528.2003.3026b.x.
  6. Geller EJ, Wu JM, Jannelli ML, Nguyen TV, Visco AG. Planlı vajinal ve planlanan primer sezaryen doğumu ile ilişkili maternal sonuçlar. J Perinatol. 2010 Ekim;27(9):675-83. doi:10.1055/s-0030-1249765.
  7. Leijonhufvud A, Lundholm C, Cnattingius S, Granath F, Andolf E, Altman D. Doğum şekline bağlı olarak stres üriner inkontinans ve pelvik organ prolapsusu cerrahisi riskleri. J Obstet Jinekol. 2011 Ocak;204(1):70.e1-7. doi:10.1016/j.ajog.2010.08.034.
  8. Burrows LJ, Meyn LA, Weber. Vajinal ve sezaryen doğum ile ilişkili maternal morbidite. Obstet Jinekol. 2004 Mayıs;103(5 Pt 1):907-12. doi:10.1097/01.AOG.0000124568.71597.ce.
  9. ACOG Uygulama Bültenleri Komitesi. Kadın doğum uzmanı-jinekologlar için klinik yönetim kılavuzları. Obstetrik bakım konsensüsü no. 1: primer sezaryen doğumun güvenli bir şekilde önlenmesi. Obstet Jinekol. 2014 Mart;123(3):693-711. doi:10.1097/01.AOG.0000444441.04111.1d.
  10. ACOG Uygulama Bültenleri Komitesi. ACOG Uygulama Bülteni. Kadın doğum uzmanı-jinekologlar için klinik yönetim kılavuzları. No. 82 Haziran 2007. Gebelikte herpes yönetimi. Obstet Jinekol. 2007 Haziran;109(6):1489-98. doi:10.1097/01.aog.0000263902.31953.3e.
  11. Kawakita T, Huang CC, Landy HJ. Sezaryen doğum sonrası profilaktik antibiyotik seçimi ve cerrahi alan enfeksiyonları. Obstet Jinekol. 2018 Ekim;132(4):948-955. doi:10.1097/AOG.000000000000002863.
  12. Hofmeyr GJ, Mathai M, Shah A, Novikova N. Sezaryen teknikleri. Cochrane Veritabanı Sistem Rev. 2008 Ocak 23;2008(1):CD004662. doi:10.1002/14651858.CD004662.pub2.
  13. Sung S, Mahdy H. Sezaryen. 2022 Eylül 18. İçinde: StatPearls [Internet]. Hazine Adası (FL): StatPearls Yayıncılık; 2022 Ocak-.
  14. Dahlke JD, Mendez-Figueroa H, Rouse DJ, Berghella V, Baxter JK, Chauhan SP. Sezaryen doğum için kanıta dayalı cerrahi: güncellenmiş bir sistematik derleme. J Obstet Jinekol. 2013 Ekim;209(4):294-306. doi:10.1016/j.ajog.2013.02.043.
  15. Kadir RA, Han A, Wilcock F, Chapman L. Alt segment sezaryen için Pfannenstiel insizyonu sırasında rektus kılıfının inferior diseksiyonu gerekli midir? Randomize kontrollü bir çalışma. Eur J Obstet Jinekol Reprod Biol. 2006 Eylül-Ekim;128(1-2):262-6. doi:10.1016/j.ejogrb.2006.02.018.
  16. Tuuli MG, Odibo AO, Fogertey P, Roehl K, Stamilio D, Macones GA. Sezaryen doğumda mesane flebinin faydası: randomize kontrollü bir çalışma. Obstet Jinekol. 2012 Nisan;119(4):815-21. doi:10.1097/AOG.0b013e31824c0e12.
  17. Aslan Çetin B, Aydoğan Mathyk B, Barut S, Zindar Y, Seçkin KD, Kadiroğulları P. İlkel kadınlarda sezaryen doğum sırasında mesane flebinin ihmal edilmesi. Jinekol Obstet Yatırım. 2018;83(6):564-568. doi:10.1159/000481283.
  18. Kan A. Klasik sezaryen. Surg J (NY). 2020 Şubat 6;6(Ek 2):S98-S103. doi:10.1055/s-0039-3402072.
  19. Vachon-Marceau C, Demers S, Bujold E, et al. Sezaryende tek ve çift katmanlı uterus kapanması: Bir sonraki gebelikte alt uterus segmenti kalınlığı üzerindeki etkisi. J Obstet Jinekol. 2017 Temmuz;217(1):65.e1-65.e5. doi:10.1016/j.ajog.2017.02.042.
  20. Dodd JM, Anderson ER, Gates S, Grivell RM. Sezaryen sırasında uterus insizyonu ve uterus kapanması için cerrahi teknikler. Cochrane Veritabanı Sistem Rev. 2014 Temmuz 22;(7):CD004732. doi:10.1002/14651858.CD004732.pub3.
  21. Hegde Özgeçmiş. Sezaryende uterus insizyonunun tek katmanlı ve çift katmanlı kapatılması hiç bitmeyen tartışma. J Obstet Gynaecol Hindistan. 2014 Ağustos;64(4):239-40. doi:10.1007/s13224-014-0573-9.

Cite this article

Stewart TP, Taney JB. Primer düşük enine sezarit. J Med İçgörü. 2023;2023(390). doi:10.24296/jomi/390.