Pricing
Sign Up
  • 1. Введение
  • 2. Хирургический подход
  • 3. Разрез и доступ к матке
  • 4. Гистеротомия и роды
  • 5. Массаж матки и доставка плаценты
  • 6. Экстериоризируйте, очистите и исследуйте матку.
  • 7. Закрытие гистеротомии
  • 8. Гемостаз и возвращение матки в брюшную полость
  • 9. Закрытие брюшной стенки
  • 10. Послеоперационные замечания
cover-image
jkl keys enabled
Keyboard Shortcuts:
J - Slow down playback
K - Pause
L - Accelerate playback

Первичное низкое поперечное кесарево сечение

7495 views

Taylor P. Stewart, MD; Juliana B. Taney, MD
Massachusetts General Hospital

Main Text

Кесарево сечение, часто называемое кесаревым сечением, является наиболее распространенной операцией, выполняемой беременным женщинам в США. Они рассматриваются как безопасный способ родоразрешения плода. Несмотря на то, что существует множество показаний для планового, непланового первичного кесарева сечения, в США растет число плановых, плановых первичных кесаревых сечений. Вагинальные роды следует рассматривать во всех случаях, когда требуется плановое кесарево сечение. Решение о способе родов часто включает в себя междисциплинарное обсуждение между акушерскими, анестезиологическими и специализированными бригадами, а также совместное принятие решений между пациентом и его лечащим врачом с учетом их проблем и долгосрочных целей. В этом случае плановое первичное кесарево сечение было выполнено 31-летней пациентке gravida 1 para 0 со срокной, одноплодной беременностью на фоне предшествующих операций по пояснично-крестцовому спондилодезу и фиксации таза.

Отказ от ответственности - Слова «материнский», «женщина» и «мать» используются в справочной литературе. Тем не менее, мы признаем отсутствие инклюзивности, которую налагают эти термины, и решили использовать беременных людей, чтобы также включать трансгендерных, небинарных и гестационных или суррогатных пациентов, когда это возможно. 

Кесарево сечение или кесарево сечение является наиболее распространенной операцией, выполняемой беременным женщинам в США. 1 Операция включает в себя открытый разрез брюшной полости и матки для рождения новорожденного. Исторически сложилось так, что кесарево сечение использовалось только в экстренных или опасных для жизни ситуациях; Тем не менее, в настоящее время расширяются показания к процедуре. 2 Сегодня кесарево сечение рассматривается как безопасный, а иногда и рекомендуемый способ родоразрешения.

Существуют как плановые, так и неплановые показания к плановому кесареву сечению. Плановое кесарево сечение выполняется по многим причинам, включая историю предшествующего кесарева сечения, многоплодную беременность, страх перед болью при родах или предпочтения пациента. Список показаний к плановому кесареву сечению обширен, а расчет рисков и пользы часто является многофакторным и индивидуальным для каждой пациентки. Неплановые показания к плановому кесареву сечению или противопоказания к вагинальному родоразрешению включают классический разрез матки в анамнезе, предшествующие операции на стенке матки на всю толщину, разрыв матки в анамнезе, предлежание плаценты или спектр срастаний, предлежание сосудов или нецефальное предлежание плода. 4, 10 

Риски кесарева сечения включают множественные хирургические риски в дополнение к более длительному времени восстановления, увеличению частоты эндометрита, переливанию крови, госпитализации в отделение интенсивной терапии и венозной тромбоэмболии. 8 Поэтому следует рассмотреть и дополнительно изучить вариант вагинальных родов во всех случаях, когда пациентка рассматривает возможность планового первичного кесарева сечения. Выбор метода доставки в конечном итоге зависит от тщательного совместного принятия решений и рассмотрения пациентом своих долгосрочных целей.

Пациентка была 31-летней, gravida 1 para 0 в 39 недель 0 дней с одноплодной беременностью, которая обратилась за плановым первичным кесаревым сечением в условиях сложных операций на позвоночнике в анамнезе. У нее был ИМТ 26,35 и 2 балла по шкале Американского общества анестезиологов. Ее прошлая история болезни включала пояснично-крестцовый спондилолистез и спондилез, и она перенесла заднюю двустороннюю декомпрессию L4-L5 и L5-S1, трансфораминальный поясничный межтеловой спондилодез на L5-S1 и инструментальное спондилодезирование L4 на S1, включая фиксацию таза. Позже она перенесла операцию по повторному исследованию своего предыдущего пояснично-крестцового спондилодеза с удалением двусторонних винтов фиксации подвздошной кости таза. Во время ее дородового курса анестезиологическая бригада одобрила ее для введения нейроаксиальной анестезии, а ее нейрохирург одобрил ее как для вагинальных родов, так и для кесарева сечения. После многих обсуждений на протяжении всего пренатального курса пациентка решила приступить к первичному кесареву сечению для родов из-за опасений по поводу возможности эффективного проталкивания во время родов и повторной травмы спины, которая потребует значительной реабилитации или дополнительных репаративных процедур после родов.

Наша пациентка выглядела хорошо, с животом, подходящего размера для гестационного возраста. Ее неврологическое обследование не имело очагового дефицита и было без анталгической походки. У нее была симметричная осанка со стоянием, ходьбой, сгибанием, разгибанием и боковым вращением. Ее ИМТ был 26.

В дополнение к рутинному пренатальному акушерскому УЗИ, другие методы визуализации не требуются при принятии решения о плановом первичном кесаревом сечении. У пациентов со сложной анатомией лоханочного сустава может быть полезна дальнейшая визуализация с помощью простых пленок и МРТ. В этом случае была рассмотрена соответствующая визуализация, и рентгеновский снимок был отмечен неповрежденным оставшимся оборудованием L4-S1 без каких-либо аномальных движений при сгибании или разгибании. Визуализирующие исследования были использованы для принятия решения анестезиологической бригадой относительно способности безопасно и эффективно проводить спинальную анестезию.

Целью кесарева сечения является рождение здорового плода, сводя к минимуму неблагоприятные исходы для матерей и новорожденных, включая немедленные осложнения при родах и долгосрочные риски. В этом случае была тщательно рассмотрена долгосрочная заболеваемость с целью снижения риска дальнейшей пояснично-крестцовой боли и необходимости дальнейших вмешательств.

Пациенты со сложным спинальным или тазовым анамнезом должны обратиться за ранней консультацией к анестезиологической бригаде для обсуждения кандидатуры на нейроаксиальную анестезию, независимо от желаемого способа доставки. В этих случаях стоит отметить, что не гарантируется, что нейроаксиальный анестетик будет успешным, а в случае кесарева сечения это будет показанием к проведению общей анестезии во время процедуры. В случае вагинального исследования родов это может привести к неоптимальному контролю боли во время родов.

В этом случае первичное плановое кесарево сечение было выполнено пациентке со сложной анатомией лоханочного сустава в анамнезе. В результате операции родился здоровый новорожденный без каких-либо немедленных хирургических осложнений.

Перед операцией принятие решений включало междисциплинарное обсуждение между пациентом и бригадами акушеров, анестезиологов и неврологов. В конечном счете, интернализованный риск длительной боли в лоханке или потенциальных дополнительных операций перевешивает риски кесарева сечения.

В день операции пациентку доставили в операционную, где ей ввели спинномозговой анестетик и признали адекватным. Вводили периоперационный цефазолин. Цефазолин является препаратом первой линии профилактического назначения для кесарева сечения, поскольку использование стандартных альтернатив показало повышенный риск инфекций в области хирургического вмешательства. 11 Для профилактики венозной тромбоэмболии были установлены и активированы пневматические компрессионные сапоги. Был установлен мочевой катетер Фолея. Живот пациента был подготовлен и задрапирован обычным стерильным способом в дорсальном положении лежа на спине с левым боковым наклоном. Боковой наклон используется для снятия давления плода на нижнюю полую вену, ответственную за возврат крови к сердцу.

Скальпелем был сделан разрез кожи Пфанненштиля, который был проведен до нижележащего слоя фасции с острым и тупым рассечением. Разрез по Пфанненштилю является наиболее распространенным выбором для кесарева сечения. В то время как в новой литературе предлагаются альтернативные разрезы кожи могут иметь более короткое время операции, разрушение меньшего количества слоев кожи и меньшую кровопотерю,12 разрез Пфанненштиля хорошо изучен с предсказуемыми долгосрочными результатами, лучшим послеоперационным заживлением и предпочтительной эстетикой пациента. 13, 14 Затем фасция была надрезана по средней линии и расширена вбок с резким рассечением ножницами Майо. Верхняя часть фасциального разреза захватывалась зажимами Кохера, приподнималась, а нижележащая прямая мышца рассекалась тупым рассечением и острым рассечением ножницами Майо. Аналогичным образом, нижняя часть фасциального разреза была захвачена зажимами Кохера, приподнята, а нижележащая прямая мышца рассечена тупым рассечением и острым рассечением ножницами Майо. Прямые мышцы были разделены по средней линии. Брюшина была идентифицирована и введена тупо. Разрез брюшины был расширен тупо, поддерживая хорошую визуализацию мочевого пузыря. Была вставлена лопасть мочевого пузыря. Некоторые хирурги создают лоскут мочевого пузыря, который выводит мочевой пузырь дальше от разреза гистеротомии.

На матке был сделан низкий поперечный разрез. Использование альтернативных разрезов матки в случаях доношенной беременности с хорошо развитым нижним сегментом матки избегается, поскольку они связаны с повышенным риском разрыва матки при последующих беременностях. 18 Альтернативные разрезы могут потребоваться в случае измененной анатомии или преждевременной беременности с плохо развитым нижним сегментом матки. Затем разрез матки был расширен тупо, путем растяжения в цефалокаудальном направлении. Мембраны были резко разорваны зажимом Allis. Лезвие мочевого пузыря было удалено. Голову младенца пальпировали и подносили к разрезу. Впоследствии левая прямая мышца была разрезана бинтовыми ножницами, чтобы помочь в доставке головки плода. Во многих случаях прямая мышца не разрезается при кесаревом сечении; Тем не менее, оценка анатомического фактора, ограничивающего пространство, может привести к расширению разреза матки и / или разрезанию прямой мышцы для безопасного рождения новорожденного. Остальное тело последовало легко. После одной минуты отсроченного пережатия пуповины пуповина была пережата дважды и перерезана, а новорожденный был переведен в грелку ожидающему педиатрическому персоналу.

Плацента была выражена интактной. Затем матку экстериоризировали и очистили от всех сгустков и мусора с помощью губки на коленях. Гистеротомия была закрыта в два слоя с помощью 0 монокрила, сначала в бегущем заблокированном слое, а затем в имбрикатирующем слое. В литературе продолжаются дебаты о полезности однослойного и двухслойного закрытия матки. Некоторые исследования показывают аналогичные показатели предполагаемой кровопотери, в то время как другие утверждают возможный повышенный риск будущего разрыва матки с однослойным закрытием. 19, 20, 21 Двухслойный часто показан для адекватного гемостаза, как это было использовано для этого пациента. Фаллопиевы трубы и яичники пациентки были исследованы и выглядели нормально. Матку вернули в брюшную полость. Разрез матки, перитонеальные края и субфасциальные плоскости были осмотрены, и все они оказались кровоостанавливающими. Фасция была закрыта швом 0 Vicryl в запущенном режиме. Подкожные ткани были орошены, и гемостаз был подтвержден. Подкожное пространство было закрыто простым швом кишки 3-0 в три прерывистых шва. Кожа была закрыта подкожным монокрилом 4-0.

Пациент хорошо перенес процедуру и был доставлен в послеоперационную палату в стабильном состоянии. Новорожденный был доставлен в послеоперационную палату вместе с пациентом.

Время работы составило около 1 часа. Предполагаемая кровопотеря составила 800 мл. Пациентка была выписана на 3-й день послеоперационного периода без каких-либо послеродовых осложнений.

Стандартное оборудование для кесарева сечения.

Никаких разглашений.

Пациент, упомянутый в этой видеостатье, дал свое информированное согласие на съемку и знает, что информация и изображения будут опубликованы в Интернете.

Citations

  1. Бетан А.., Е Дж., Моллер А.Б., Чжан Дж., Гюльмезоглу А.М., Торлони М.Р. Тенденция к увеличению частоты кесарева сечения: глобальные, региональные и национальные оценки: 1990-2014 гг. PLoS Один. 5 февраля 2016 г.;11(2):e0148343. doi:10.1371/journal.pone.0148343.
  2. Дальке Дж.Д., Мендес-Фигероа Х., Рауз Д.Дж., Бергелла В., Бакстер Дж.К., Чаухан С.. Доказательная хирургия при кесаревом сечении: обновленный систематический обзор. Am J Obstet Gynecol. 2013 Октябрь;209(4):294-306. DOI:10.1016/j.ajog.2013.02.043.
  3. Wax JR. Кесарево сечение по материнскому запросу в сравнении с запланированными спонтанными вагинальными родами: материнская заболеваемость и краткосрочные результаты. Семин Перинатоль. 2006 Октябрь;30(5):247-52. DOI:10.1053/J.semperi.2006.07.003.
  4. Ханна М.Е., Ханна В.Дж., Хьюсон С.А., Ходнетт Э.Д., Сайгал С., Уиллан А.Р. Плановое кесарево сечение в сравнении с плановыми вагинальными родами при тазовом предлежании в срок: рандомизированное многоцентровое исследование. Совместная группа по испытанию тазового предлежания. Ланцет. 2000 Октябрь 21;356(9239):1375-83. DOI:10.1016/S0140-6736(00)02840-3.
  5. Берк С., Скехан М., Стэк Т., Берк Г. Повышение частоты кесарева сечения: повод для беспокойства? БДЖОГ. 2003 Октябрь;110(10):966. DOI:10.1111/j.1471-0528.2003.3026b.x.
  6. Геллер Э.Дж., Ву Дж.М., Джаннелли М.Л., Нгуен Т.В., Виско А.Г. Материнские исходы, связанные с запланированным вагинальным и плановым первичным кесаревым сечением. Am J Perinatol. 2010 Октябрь;27(9):675-83. DOI:10.1055/S-0030-1249765.
  7. Лейонхувуд А., Лундхольм С., Кнаттингиус С., Гранат Ф., Андолф Э., Альтман Д. Риски стрессового недержания мочи и хирургии пролапса тазовых органов в связи с родами. Am J Obstet Gynecol. 2011 Янв;204(1):70.e1-7. DOI:10.1016/j.ajog.2010.08.034.
  8. Берроуз Л.Дж., Мейн Л.А., Вебер А.М. Материнская заболеваемость, связанная с вагинальным и кесаревым сечением. Акушер Гинекол. 2004 Май;103(5 Pt 1):907-12. doi:10.1097/01.AOG.0000124568.71597.ce.
  9. Бюллетени Комитета ACOG по практике. Руководство по клиническому ведению для акушеров-гинекологов. Консенсус No 1 в области акушерской помощи: безопасная профилактика первичного кесарева сечения. Акушер Гинекол. 2014 Март;123(3):693-711. doi:10.1097/01.AOG.0000444441.04111.1d.
  10. Бюллетени Комитета ACOG по практике. Практический бюллетень ACOG. Руководство по клиническому ведению для акушеров-гинекологов. No 82, июнь 2007 года. Лечение герпеса при беременности. Акушер Гинекол. 2007 Июнь;109(6):1489-98. DOI:10.1097/01.AOG.0000263902.31953.3e.
  11. Кавакита Т., Хуан К.С., Лэнди Х.Дж. Выбор профилактических антибиотиков и инфекций в области хирургического вмешательства после кесарева сечения. Акушер Гинекол. 2018 Октябрь;132(4):948-955. doi:10.1097/AOG.00000000000002863.
  12. Хофмейр Г.Дж., Матай М., Шах А., Новикова Н. Методики кесарева сечения. Cochrane Database Syst Rev. 23 января 2008;2008(1):CD004662. doi:10.1002/14651858.CD004662.pub2.
  13. Сун С., Махди Х. Кесарево сечение. 2022 18 сентября. В: StatPearls [Интернет]. Остров сокровищ (Флорида): StatPearls Publishing; 2022 янв–.
  14. Дальке Дж.Д., Мендес-Фигероа Х., Рауз Д.Дж., Бергелла В., Бакстер Дж.К., Чаухан С.. Доказательная хирургия при кесаревом сечении: обновленный систематический обзор. Am J Obstet Gynecol. 2013 Октябрь;209(4):294-306. DOI:10.1016/j.ajog.2013.02.043.
  15. Кадир Р.А., Хан А., Уилкок Ф., Чепмен Л. Необходимо ли нижнее рассечение влагалища прямой мышцы живота во время разреза по Пфанненштилю при кесаревом сечении нижнего сегмента? Рандомизированное контролируемое исследование. Eur J obstet gynecol reprod biol. 2006 сентябрь-октябрь;128(1-2):262-6. DOI:10.1016/J.ejogrb.2006.02.018.
  16. Туули М.Г., Одибо А.О., Фогертей., Рёль К., Стамилио Д., Маконес Г.А. Полезность лоскута мочевого пузыря при кесаревом сечении: рандомизированное контролируемое исследование. Акушер Гинекол. 2012 Апрель;119(4):815-21. doi:10.1097/AOG.0b013e31824c0e12.
  17. Аслан Цетин Б., Айдоган Матык Б., Барут С., Зиндар Ю., Секин К.Д., Кадирогуллари. Опущение лоскута мочевого пузыря при кесаревом сечении у первородящих женщин. Гинекол Обстет Инвест. 2018;83(6):564-568. DOI:10.1159/000481283.
  18. Кан А. Классическое кесарево сечение. Сург Дж (Нью-Йорк). 6 февраля 2020 г.;6(Дополнение 2):S98-S103. DOI:10.1055/S-0039-3402072.
  19. Вашон-Марсо С., Демерс С., Буджолд Э. и др. Однослойное и двухслойное закрытие матки при кесаревом сечении: влияние на толщину нижнего сегмента матки при следующей беременности. Am J Obstet Gynecol. 2017 июл;217(1):65.e1-65.e5. DOI:10.1016/j.ajog.2017.02.042.
  20. Додд Дж.М., Андерсон Э.Р., Гейтс С., Гривелл Р.М. Хирургические методы разреза матки и закрытия матки во время кесарева сечения. Cochrane Database Syst Rev. 22 июля 2014;(7):CD004732. doi:10.1002/14651858.CD004732.pub3.
  21. Хегде К.В. Бесконечные дебаты однослойного или двухслойного закрытия разреза матки при кесаревом сечении. J Obstet Gynaecol Индия. 2014 Август;64(4):239-40. DOI:10.1007/S13224-014-0573-9.

Cite this article

Стюарт Т.., Тейни Дж.Б. Первичное низкое поперечное кесарево сечение. J Med Insight. 2023;2023(390). DOI:10.24296/jomi/390.