Cesariana Transversal Baixa Primária

As cesarianas, muitas vezes referidas como cesarianas, são a operação mais comum realizada para pessoas grávidas em todo os EUA. São vistas como um modo seguro de parto fetal. Embora existam muitas indicações para cesarianas primárias planejadas e não eletivas, há um número crescente de cesarianas primárias eletivas planejadas nos EUA. O parto vaginal ainda deve ser considerado em todos os casos em que uma cesariana eletiva é solicitada. A decisão sobre o tipo de parto muitas vezes envolve uma discussão interdisciplinar entre as equipes obstétrica, de anestesia e de especialidades, bem como a tomada de decisão conjunta entre a paciente e seu provedor, levando em consideração suas preocupações e objetivos de longo prazo. Neste caso, uma cesariana primária eletiva foi realizada em uma paciente de 31 anos de idade grávida 1 para 0 com gestação única a termo, no contexto de cirurgias prévias de fusão sacral lombar e fixação pélvica.

Disclaimer - As palavras "maternal", "mulher" e "mãe" são usadas na literatura referenciada. No entanto, reconhecemos a falta de inclusão que esses termos impõem e optamos por usar pessoas grávidas para incluir também pacientes transgêneros, não-binárias e portadoras gestacionais ou substitutas, quando possível. 

As cesarianas, ou cesarianas, são as cirurgias mais comuns realizadas para pessoas grávidas nos EUA. ¹ A cirurgia envolve uma incisão aberta abdominal e uterina para dar à luz um neonato. Historicamente, as cesarianas eram usadas apenas em situações emergentes ou de risco de vida; no entanto, agora há indicações crescentes para o procedimento. ² Atualmente, o parto cesáreo é visto como um tipo de parto seguro e, às vezes, recomendado.

Existem indicações eletivas e não eletivas para um parto cesáreo planejado. As cesarianas eletivas são realizadas por vários motivos, incluindo história de cesariana prévia, gestação múltipla, medo de dor de parto ou preferência da paciente. A lista de indicações de cesarianas eletivas é extensa, e o cálculo dos riscos e benefícios costuma ser multifatorial e pessoal para cada paciente. As indicações não eletivas para uma cesariana planejada, ou contraindicações para parto vaginal, incluem história de incisão uterina clássica, cirurgias prévias de parede uterina de espessura total, história de ruptura uterina, placenta prévia ou espectro acreta, vasa prévia ou apresentação fetal não cefálica. ^{4, 10} 

Os riscos da cesariana incluem múltiplos riscos cirúrgicos, além de maior tempo de recuperação, aumento das taxas de endometrite, transfusão de sangue, admissão em UTI e tromboembolismo venoso. ⁸ A opção pelo parto vaginal deve, portanto, ser considerada e mais explorada em todos os casos em que uma paciente está considerando uma cesariana primária eletiva. A escolha do método de parto depende, em última análise, da tomada de decisão compartilhada cuidadosa e das considerações do paciente sobre seus objetivos de longo prazo.

Paciente de 31 anos, gestante 1 para 0 com 39 semanas de gestação única, gestante única, que se apresentou para cesariana primária eletiva com história de cirurgias complexas na coluna vertebral. Apresentava IMC de 26,35 e escore 2 da Sociedade Americana de Anestesiologistas. Sua história médica pregressa incluía espondilolistese e espondilose lombossacra e foi submetida a descompressão posterior bilateral de L4-L5 e L5-S1, fusão intersomática lombar transforaminal em L5-S1 e fusão instrumentada L4 a S1, incluindo fixação pélvica. Posteriormente, foi submetida à cirurgia de reexploração da fusão sacral lombar prévia, com retirada dos parafusos de fixação pélvica ilíaca bilateral. Durante seu curso pré-natal, a equipe de anestesia a liberou para administração de anestesia neuroaxial, e seu neurocirurgião a liberou para partos vaginais e cesáreos. Depois de muitas discussões ao longo de seu curso pré-natal, a paciente optou por prosseguir com uma cesariana primária para o parto devido a preocupações em torno de ser capaz de empurrar eficazmente no trabalho de parto e relesão nas costas que exigiria reabilitação significativa ou procedimentos reparadores adicionais após o parto.

Nossa paciente apresentava-se bem, com abdome gravídico, tamanho adequado para a idade gestacional. Ao exame neurológico, não apresentava déficits focais e não apresentava marcha antálgica. Apresentava postura simétrica com postura em pé, marcha, flexão, extensão e rotação lateral. Seu IMC era de 26.

Além das ultrassonografias obstétricas pré-natais de rotina, outras modalidades de imagem não são necessárias para decidir por uma cesariana primária eletiva. Em pacientes com anatomia espinopélvica complexa, imagens adicionais com filmes simples e ressonância magnética podem ser úteis. Neste caso, imagens pertinentes foram revisadas e uma radiografia foi notável por permanecer intacto do hardware L4-S1, sem qualquer movimento anormal nas incidências de flexão ou extensão. Os exames de imagem foram utilizados para auxiliar a decisão da equipe de anestesia quanto à capacidade de administrar raquianestesia de forma segura e eficaz.

O objetivo de uma cesariana é dar à luz um feto saudável, minimizando os maus resultados maternos e neonatais, incluindo complicações imediatas do trabalho de parto e riscos a longo prazo. Nesse caso, a morbidade em longo prazo foi fortemente considerada, com o objetivo de reduzir o risco de dor lombossacra adicional e a necessidade de novas intervenções.

Pacientes com história complexa espinhal ou pélvica devem procurar consulta precoce com a equipe de anestesia para discussão da candidatura à anestesia neuroaxial, independentemente do tipo de parto desejado. Nesses casos, vale ressaltar que não é garantido o sucesso do anestésico no neuroeixo e, no caso de cesariana, essa seria uma indicação para se proceder à anestesia geral durante o procedimento. No caso de uma tentativa vaginal de trabalho de parto, isso pode resultar em controle da dor subótimo durante o trabalho de parto.

Neste caso, uma cesariana eletiva primária foi realizada em uma paciente com história de anatomia espinopélvica complexa. A cirurgia resultou no nascimento de um recém-nascido saudável, sem complicações cirúrgicas imediatas.

Antes da cirurgia, a tomada de decisão envolvia uma discussão interdisciplinar entre a paciente e as equipes de obstetrícia, anestesia e neurologia. Em última análise, o risco internalizado da paciente de dor espinopélvica a longo prazo ou potenciais cirurgias adicionais superou os riscos de um parto cesáreo.

No dia da cirurgia, a paciente foi encaminhada ao centro cirúrgico onde foi administrado anestésico espinhal, encontrando-se adequada. Foi administrada cefazolina no perioperatório. A cefazolina é a escolha de primeira linha de antibióticos profiláticos para parto cesáreo, uma vez que o uso de alternativas padrão tem mostrado um risco aumentado de infecções do sítio cirúrgico. ¹¹ Botas de compressão pneumáticas foram colocadas e ativadas para profilaxia do tromboembolismo venoso. Foi colocada sonda vesical de Foley. O abdome da paciente foi preparado e coberto de forma estéril normal em decúbito dorsal supino com inclinação lateral esquerda. A inclinação lateral é usada para aliviar a pressão do feto sobre a veia cava inferior, responsável pelo retorno do sangue ao coração.

Uma incisão cutânea de Pfannenstiel foi feita com bisturi e realizada até a camada subjacente da fáscia com dissecção afiada e romba. A incisão de Pfannenstiel é a escolha mais comum para cesariana. Enquanto a literatura mais recente propõe que incisões cutâneas alternativas podem ter menor tempo operatório, ruptura de menos camadas da pele e menor perda ^{sanguínea,12} a incisão de Pfannenstiel é bem estudada, com resultados previsíveis a longo prazo, melhor cicatrização pós-operatória e estética preferida do paciente. ^{13, 14} A fáscia foi então incisada na linha média e estendida lateralmente com dissecção acentuada com tesoura de Mayo. O aspecto superior da incisão fascial foi apreendido com pinças de Kocher, elevadas, e o músculo reto subjacente foi dissecado com dissecção romba e dissecção aguda com tesoura de Mayo. Da mesma forma, o aspecto inferior da incisão fascial foi apreendido com pinças de Kocher, elevadas, e o músculo reto subjacente dissecado com dissecção romba e dissecção aguda com tesoura de Mayo. Os músculos retos foram separados na linha média. O peritônio foi identificado e entrou bruscamente. A incisão peritoneal foi estendida de forma romba, mantendo boa visualização da bexiga. Uma lâmina vesical foi inserida. Alguns cirurgiões criam um retalho vesical que afasta a bexiga da incisão da histerotomia.

Uma incisão transversa baixa foi feita no útero. O uso de incisões uterinas alternativas em casos de gestação a termo com segmento uterino inferior bem desenvolvido é evitado, pois estão associados a maior risco de ruptura uterina em gestações subsequentes. ¹⁸ Incisões alternativas podem ser necessárias no caso de anatomia alterada ou gestações pré-termo com segmento uterino inferior pouco desenvolvido. A incisão uterina foi então estendida bruscamente, alongando-se no sentido céfalo-caudal. As membranas foram rompidas bruscamente com uma pinça de Allis. A lâmina vesical foi removida. A cabeça do lactente foi palpada e levada à incisão. Em seguida, o músculo reto esquerdo foi cortado com tesoura de curativo para auxiliar no parto da cabeça fetal. Em muitos casos, o músculo reto não é cortado em uma cesariana; entretanto, a avaliação do fator limitante do espaço anatômico pode levar à extensão da incisão uterina e/ou corte do músculo reto para a liberação segura do neonato. O resto do corpo seguia com facilidade. Após um minuto de clampeamento tardio do cordão, o cordão foi pinçado duas vezes e cortado, e o neonato foi transferido para o aquecedor para a equipe pediátrica que o aguardava.

A placenta foi expressa intacta. O útero foi então exteriorizado e limpo de todos os coágulos e detritos com uma esponja de colo. A histerotomia foi fechada em duas camadas com 0 Monocryl, primeiro em uma camada travada e depois em uma camada imbricante. Há um debate contínuo na literatura sobre a utilidade de um fechamento uterino de camada única versus dupla. Alguns estudos mostram taxas semelhantes de perda de sangue estimada, enquanto outros argumentam um possível aumento do risco de ruptura uterina futura com um fechamento de camada única. ^{19, 20, 21} A dupla camada é frequentemente indicada para hemostasia adequada, como foi utilizado para este paciente. As tubas uterinas e os ovários da paciente foram examinados e pareciam normais. O útero foi devolvido ao abdome. A incisão uterina, as bordas peritoneais e os planos subfasciais foram inspecionados e todos considerados hemostáticos. A fáscia foi fechada com fio de 0 Vicryl em forma de corrida. Os tecidos subcutâneos foram irrigados e a hemostasia foi confirmada. O espaço subcuticular foi fechado com sutura intestinal simples 3-0 em três pontos interrompidos. A pele foi fechada com Monocryl 4-0 subcuticular.

A paciente tolerou bem o procedimento e foi levada à sala de recuperação pós-anestésica em condições estáveis. O recém-nascido foi levado para a sala de recuperação pós-anestésica com o paciente.

O tempo operatório foi de aproximadamente 1 hora. A perda sanguínea estimada foi de 800 ml. A paciente recebeu alta hospitalar no 3º dia de pós-operatório sem complicações pós-parto.

Equipamento padrão de cesariana.

Sem divulgações.

O paciente referido neste artigo de vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas on-line.