Pricing
Sign Up
  • 1. Inleiding
  • 2. Chirurgische aanpak
  • 3. Incisie en toegang tot de baarmoeder
  • 4. Hysterotomie en bevalling van de baby
  • 5. Baarmoedermassage en bevalling van de placenta
  • 6. Exterioriseer, reinig en onderzoek de baarmoeder
  • 7. Hysterotomie sluiting
  • 8. Hemostase en terugkeer van de baarmoeder naar de buik
  • 9. Buikwand sluiting
  • 10. Postoperatieve opmerkingen
cover-image
jkl keys enabled

Primaire lage dwarsdoorsnede C-sectie

6642 views

Taylor P. Stewart, MD; Juliana B. Taney, MD
Massachusetts General Hospital

Main Text

Keizersneden, vaak aangeduid als c-secties, zijn de meest voorkomende operatie die wordt uitgevoerd voor zwangere mensen in de VS. Ze worden gezien als een veilige manier van foetale bevalling. Hoewel er veel aanwijzingen zijn voor geplande, niet-electieve primaire keizersneden, zijn er steeds meer geplande, electieve primaire c-secties in de VS. Vaginale bevalling moet nog steeds worden overwogen in alle gevallen waarin een electieve keizersnede wordt aangevraagd. De beslissing over de wijze van levering omvat vaak een interdisciplinaire discussie tussen verloskundige, anesthesie- en gespecialiseerde teams, evenals gezamenlijke besluitvorming tussen een patiënt en zijn zorgverlener, rekening houdend met hun zorgen en langetermijndoelen. In dit geval werd een electieve primaire c-sectie uitgevoerd bij een 31-jarige gravida 1 para 0-patiënt met een termijn, singleton-zwangerschap in de setting van eerdere lumbale sacrale fusie en bekkenfixatieoperaties.

Disclaimer - De woorden "moeder", "vrouw" en "moeder" worden gebruikt in literatuur waarnaar wordt verwezen. We erkennen echter het gebrek aan inclusiviteit dat deze voorwaarden opleggen en hebben ervoor gekozen om zwangere mensen te gebruiken om waar mogelijk ook transgender, non-binaire en zwangerschaps- of surrogaatdragerpatiënten op te nemen. 

Keizersneden, of c-secties, zijn de meest voorkomende operaties die worden uitgevoerd voor zwangere mensen in de VS. 1 De operatie omvat een open abdominale en baarmoederincisie om een pasgeborene af te leveren. Historisch gezien werden c-secties alleen gebruikt in opkomende of levensbedreigende situaties; Er zijn nu echter steeds meer indicaties voor de procedure. 2 Tegenwoordig wordt een keizersnede gezien als een veilige en soms de aanbevolen manier van bevallen.

Er zijn zowel electieve als niet-electieve indicaties voor een geplande keizersnede. Electieve c-secties worden om vele redenen uitgevoerd, waaronder de geschiedenis van een eerdere keizersnede, meerlingzwangerschap, angst voor weeën of de voorkeur van de patiënt. De lijst met indicaties voor electieve c-secties is uitgebreid en de berekening van de risico's en voordelen is vaak multifactorieel en persoonlijk voor elke patiënt. Niet-electieve indicaties voor een geplande c-sectie, of contra-indicaties voor vaginale bevalling, omvatten geschiedenis van een klassieke baarmoederincisie, eerdere baarmoederwandoperaties van volledige dikte, geschiedenis van baarmoederruptuur, placenta previa of accretaspectrum, vasa previa of niet-cefalische foetale presentatie. 4, 10 

De risico's van c-sectie omvatten meerdere chirurgische risico's naast een langere hersteltijd, verhoogde percentages van endometritis, bloedtransfusie, ICU-opname en veneuze trombo-embolie. 8 De optie voor vaginale bevalling moet daarom worden overwogen en verder worden onderzocht in alle gevallen waarin een patiënt een electieve primaire c-sectie overweegt. De keuze van de leveringsmethode hangt uiteindelijk af van zorgvuldige gedeelde besluitvorming en patiëntoverwegingen van hun langetermijndoelen.

De patiënt was een 31-jarige, gravida 1 para 0 na 39 weken 0 dagen met een singletonzwangerschap die zich presenteerde voor een electieve primaire c-sectie in de setting van een voorgeschiedenis van complexe spinale operaties. Ze had een BMI van 26,35 en een score van de American Society of Anesthesiologists van 2. Haar medische voorgeschiedenis omvatte lumbosacrale spondylolisthesis en spondylose, en ze onderging een posterieure bilaterale L4-L5 en L5-S1 decompressie, transforaminale lumbale interbody fusie bij L5-S1, en geïnstrumenteerde fusie L4 tot S1 inclusief bekkenfixatie. Later onderging ze een herverkenningsoperatie van haar vorige lumbale sacrale fusie met verwijdering van bilaterale iliacale bekkenfixatieschroeven. Tijdens haar prenatale cursus maakte het anesthesieteam haar vrij voor neuraxiale anesthesietoediening en haar neurochirurg maakte haar vrij voor zowel vaginale als keizersnedes. Na vele discussies tijdens haar prenatale beloop, koos de patiënt ervoor om door te gaan met een primaire keizersnede voor de bevalling vanwege zorgen over het effectief kunnen duwen in de bevalling en opnieuw letsel aan haar rug die aanzienlijke revalidatie of aanvullende herstelprocedures na de bevalling zou vereisen.

Onze patiënt zag er goed uit, met een diepe buik, geschikt voor de zwangerschapsduur. Haar neurologisch onderzoek had geen focale tekorten en was zonder een antalgische gang. Ze had een symmetrische houding met staan, lopen, flexie, extensie en laterale rotatie. Haar BMI was 26.

Naast routinematige prenatale obstetrische echografieën zijn andere beeldvormingsmodaliteiten niet vereist bij het beslissen over een electieve primaire c-sectie. Bij patiënten met een complexe spinopelvische anatomie kan verdere beeldvorming met gewone films en MRI nuttig zijn. In dit geval werd relevante beeldvorming beoordeeld en een röntgenfoto was opmerkelijk voor intacte resterende hardware L4-S1, zonder enige abnormale beweging op flexie- of extensieweergaven. De beeldvormende studies werden gebruikt om de beslissing van het anesthesieteam te ondersteunen met betrekking tot het vermogen om spinale anesthesie veilig en effectief toe te dienen.

Het doel van een keizersnede is om een gezonde foetus af te leveren door slechte maternale en neonatale resultaten te minimaliseren, inclusief onmiddellijke weeëncomplicaties en langetermijnrisico's. In dit geval werd de morbiditeit op lange termijn sterk overwogen, met als doel het risico op verdere lumbosacrale pijn en de noodzaak van verdere interventies te verminderen.

Patiënten met een complexe spinale of bekkengeschiedenis moeten vroegtijdig overleg plegen met het anesthesieteam voor bespreking van de kandidatuur voor neuraxiale anesthesie, ongeacht de gewenste wijze van toediening. In deze gevallen is het vermeldenswaard dat het niet gegarandeerd is dat de neuraxiale verdoving succesvol zal zijn en in het geval van een keizersnede zou dit een indicatie zijn om tijdens de procedure door te gaan met algemene anesthesie. In het geval van een vaginale proef met de bevalling, kan dit resulteren in suboptimale pijnbestrijding tijdens de bevalling.

In dit geval werd een primaire electieve c-sectie uitgevoerd bij een patiënt met een voorgeschiedenis van complexe spinopelvische anatomie. De operatie resulteerde in de bevalling van een gezonde pasgeborene zonder onmiddellijke chirurgische complicaties.

Voorafgaand aan de operatie omvatte de besluitvorming een interdisciplinaire discussie tussen de patiënt en de verloskundige, anesthesie- en neurologieteams. Uiteindelijk woog het geïnternaliseerde risico van de patiënt op langdurige spinopelvische pijn of mogelijke extra operaties op tegen de risico's van een keizersnede.

Op de dag van de operatie werd patiënte naar de operatiekamer gebracht waar haar spinale verdoving werd toegediend en adequaat werd bevonden. Perioperatieve cefazoline werd toegediend. Cefazoline is de eerstelijns keuze van profylactische antibiotica voor keizersnede, omdat het gebruik van standaardalternatieven een verhoogd risico op infecties van de operatieplaats heeft aangetoond. 11 Pneumatische compressielaarzen werden geplaatst en geactiveerd voor veneuze trombo-embolieprofylaxe. Er werd een foleykatheter in de urine geplaatst. De buik van de patiënt werd voorbereid en op de normale steriele manier gedrapeerd in de dorsale rugligging met een linker laterale kanteling. De laterale kanteling wordt gebruikt om de druk van de foetus op de inferieure vena cava die verantwoordelijk is voor de bloedterugkeer naar het hart te verlichten.

Een Pfannenstiel huidincisie werd gemaakt met het scalpel en doorgevoerd naar de onderliggende fascialaag met scherpe en stompe dissectie. Een Pfannenstiel-incisie is de meest voorkomende keuze voor een keizersnede. Hoewel nieuwere literatuur suggereert dat alternatieve huidincisies een kortere operatietijd, verstoring van minder huidlagen en minder bloedverlies kunnen hebben,12 is de Pfannenstiel-incisie goed bestudeerd met voorspelbare langetermijnresultaten, betere postoperatieve genezing en voorkeursesthetiek van de patiënt. 13, 14 De fascia werd vervolgens in de middellijn ingesneden en zijdelings verlengd met scherpe dissectie met een Mayo-schaar. Het superieure aspect van de fasciale incisie werd gegrepen met Kocher-klemmen, verhoogd, en de onderliggende rectusspier werd ontleed met stompe dissectie en scherpe dissectie met Mayo-schaar. Op een vergelijkbare manier werd het inferieure aspect van de fasciale incisie gegrepen met Kocher-klemmen, verhoogd en de onderliggende rectusspier ontleed met stompe dissectie en scherpe dissectie met Mayo-schaar. De rectusspieren werden gescheiden in de middellijn. Het peritoneum werd geïdentificeerd en botweg ingevoerd. De peritoneale incisie werd stomp verlengd, waardoor een goede visualisatie van de blaas behouden bleef. Er werd een blaasmesje ingebracht. Sommige chirurgen maken een blaasklep die de blaas verder van de hysterotomie-incisie brengt.

Er werd een lage dwarse incisie gemaakt op de baarmoeder. Het gebruik van alternatieve baarmoederincisies in gevallen van voldragen zwangerschap met een goed ontwikkeld lager baarmoedersegment wordt vermeden omdat ze geassocieerd zijn met een verhoogd risico op baarmoederruptuur bij volgende zwangerschappen. 18 Alternatieve incisies kunnen nodig zijn in het geval van veranderde anatomie of vroegtijdige zwangerschappen met een slecht ontwikkeld lager baarmoedersegment. De baarmoederincisie werd vervolgens botweg verlengd, door zich uit te rekken in de cefalocudale richting. De vliezen waren scherp gescheurd met een Allisklem. Het blaasmesje werd verwijderd. Het hoofd van het kind werd gepalpeerd en naar de incisie gebracht. Vervolgens werd de linker rectusspier doorgeknipt met een verbandschaar om te helpen bij de bevalling van de foetale kop. In veel gevallen wordt de rectusspier niet doorgesneden in een keizersnede; evaluatie van de anatomische ruimtebeperkende factor kan echter leiden tot verlenging van de baarmoederincisie en/of het doorsnijden van de rectusspier om de pasgeborene veilig af te leveren. De rest van het lichaam volgde gemakkelijk. Na een minuut van vertraagde koordklemming werd het koord twee keer geklemd en doorgesneden, en de pasgeborene werd overgebracht naar de warmer naar het wachtende pediatrische personeel.

De placenta werd intact tot expressie gebracht. De baarmoeder werd vervolgens naar buiten gebracht en met een schootspons ontdaan van alle stolsels en puin. De hysterotomie werd in twee lagen gesloten met 0 Monocryl, eerst in een lopende vergrendelde laag en vervolgens in een imbricating laag. Er is een voortdurend literatuurdebat geweest over het nut van een enkel- versus dubbellaagse baarmoedersluiting. Sommige studies tonen vergelijkbare percentages van geschat bloedverlies, terwijl anderen beweren dat het mogelijk verhoogd risico op toekomstige baarmoederruptuur met een sluiting met één laag. 19, 20, 21 Een dubbele laag is vaak geïndiceerd voor adequate hemostase, zoals bij deze patiënt werd gebruikt. De eileiders en eierstokken van de patiënt werden onderzocht en leken normaal. De baarmoeder werd teruggebracht naar de buik. De baarmoederincisie, peritoneale randen en subfasciale vlakken werden geïnspecteerd en bleken allemaal hemostatisch te zijn. De fascia werd op een lopende manier gesloten met 0 Vicryl-hechting. De onderhuidse weefsels werden geïrrigeerd en hemostase werd bevestigd. De onderhuidse ruimte werd afgesloten met een 3-0 gewone darmhechting in drie onderbroken hechtingen. De huid werd gesloten met subcuticulaire 4-0 Monocryl.

Patiënte verdroeg de ingreep goed en werd in stabiele toestand naar de verkoeverkamer gebracht. De pasgeborene is met patiënte naar de verkoeverkamer gebracht.

De operatietijd was ongeveer 1 uur. Geschat bloedverlies was 800 ml. Patiënte werd op postoperatieve dag 3 ontslagen zonder postpartumcomplicaties.

Standaard c-sectie uitrusting.

Geen openbaarmakingen.

De patiënt waarnaar in dit videoartikel wordt verwezen, heeft zijn geïnformeerde toestemming gegeven om te worden gefilmd en is zich ervan bewust dat informatie en afbeeldingen online zullen worden gepubliceerd.

Citations

  1. Betrán AP, Ye J, Moller AB, Zhang J, Gülmezoglu AM, Torloni MR. De stijgende trend in keizersnedepercentages: wereldwijde, regionale en nationale schattingen: 1990-2014. PLoS Een. 2016 Feb 5;11(2):e0148343. DOI:10.1371/journal.pone.0148343.
  2. Dahlke JD, Mendez-Figueroa H, Rouse DJ, Berghella V, Baxter JK, Chauhan SP. Evidence-based chirurgie voor keizersnede: een bijgewerkte systematische review. Ben J Obstet Gynecol. 2013 okt;209(4):294-306. DOI:10.1016/j.ajog.2013.02.043.
  3. Wax JR. Maternale aanvraag keizersnede versus geplande spontane vaginale bevalling: maternale morbiditeit en kortetermijnresultaten. Semin Perinatol. 2006 okt;30(5):247-52. DOI:10.1053/j.semperi.2006.07.003.
  4. Hannah ME, Hannah WJ, Hewson SA, Hodnett ED, Saigal S, Willan AR. Geplande keizersnede versus geplande vaginale geboorte voor stuitligging op termijn: een gerandomiseerde multicenter studie. Term Breech Trial Collaborative Group. Lancet. 2000 Okt 21;356(9239):1375-83. DOI:10.1016/s0140-6736(00)02840-3.
  5. Burke C, Skehan M, Stack T, Burke G. Stijgende keizersnedecijfers: een reden tot zorg? BJOG. 2003 okt;110(10):966. DOI:10.1111/j.1471-0528.2003.3026b.x.
  6. Geller EJ, Wu JM, Jannelli ML, Nguyen TV, Visco AG. Maternale uitkomsten geassocieerd met geplande vaginale versus geplande primaire keizersnede. Ben J Perinatol. 2010 okt;27(9):675-83. DOI:10.1055/s-0030-1249765.
  7. Leijonhufvud A, Lundholm C, Cnattingius S, Granath F, Andolf E, Altman D. Risico's van stressincontinentie en bekkenorgaanprolapschirurgie in relatie tot de wijze van bevalling. Ben J Obstet Gynecol. 2011 Jan;204(1):70.e1-7. DOI:10.1016/j.ajog.2010.08.034.
  8. Burrows LJ, Meyn LA, Weber AM. Maternale morbiditeit geassocieerd met vaginale versus keizersnede. Obstet Gynecol. 2004 mei;103(5 pt 1):907-12. DOI:10.1097/01.AOG.0000124568.71597.CE.
  9. ACOG Commissie voor Praktijkbulletins. Klinische managementrichtlijnen voor verloskundige-gynaecologen. Verloskundige zorg consensus nr. 1: veilige preventie van de primaire keizersnede. Obstet Gynecol. 2014 mrt;123(3):693-711. DOI:10.1097/01.AOG.0000444441.04111.1d.
  10. ACOG Commissie voor Praktijkbulletins. ACOG Praktijkbulletin. Klinische managementrichtlijnen voor verloskundige-gynaecologen. Nr. 82 juni 2007. Beheer van herpes tijdens de zwangerschap. Obstet Gynecol. 2007 jun;109(6):1489-98. DOI:10.1097/01.AOG.0000263902.31953.3e.
  11. Kawakita T, Huang CC, Landy HJ. Keuze van profylactische antibiotica en chirurgische site-infecties na keizersnede. Obstet Gynecol. 2018 okt;132(4):948-955. DOI:10.1097/AOG.00000000000002863.
  12. Hofmeyr GJ, Mathai M, Shah A, Novikova N. Technieken voor keizersnede. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jan 23;2008(1):CD004662. DOI:10.1002/14651858.CD004662.pub2.
  13. Sung S, Mahdy H. Keizersnede. 2022 september 18. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Uitgeverij; 2022 jan–.
  14. Dahlke JD, Mendez-Figueroa H, Rouse DJ, Berghella V, Baxter JK, Chauhan SP. Evidence-based chirurgie voor keizersnede: een bijgewerkte systematische review. Ben J Obstet Gynecol. 2013 okt;209(4):294-306. DOI:10.1016/j.ajog.2013.02.043.
  15. Kadir RA, Khan A, Wilcock F, Chapman L. Is inferieure dissectie van de rectusschede nodig tijdens Pfannenstiel-incisie voor een keizersnede in het onderste segment? Een gerandomiseerde gecontroleerde studie. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2006 sep-okt;128(1-2):262-6. DOI:10.1016/J.Ejogrb.2006.02.018.
  16. Tuuli MG, Odibo AO, Fogertey P, Roehl K, Stamilio D, Macones GA. Nut van de blaasflap bij keizersnede: een gerandomiseerde gecontroleerde studie. Obstet Gynecol. 2012 Apr;119(4):815-21. DOI:10.1097/AOG.0b013e31824c0e12.
  17. Aslan Cetin B, Aydogan Mathyk B, Barut S, Zindar Y, Seckin KD, Kadirogullari P. Weglating van een blaasflap tijdens keizersnede bij primipare vrouwen. Gynecol Obstet Invest. 2018;83(6):564-568. DOI:10.1159/000481283.
  18. Kan A. Klassieke keizersnede. Surg J (NY). 2020 Feb 6;6(Suppl 2):S98-S103. DOI:10.1055/s-0039-3402072.
  19. Vachon-Marceau C, Demers S, Bujold E, et al. Enkele versus dubbellaagse baarmoedersluiting bij keizersnede: impact op de dikte van het onderste baarmoedersegment bij de volgende zwangerschap. Ben J Obstet Gynecol. 2017 Jul;217(1):65.e1-65.e5. DOI:10.1016/j.ajog.2017.02.042.
  20. Dodd JM, Anderson ER, Gates S, Grivell RM. Chirurgische technieken voor baarmoederincisie en baarmoedersluiting op het moment van keizersnede. Cochrane Database Syst Rev. 2014 jul 22;(7):CD004732. DOI:10.1002/14651858.CD004732.pub3.
  21. Hegde CV. Het eindeloze debat enkellaags versus dubbellaags sluiting van de baarmoederincisie bij keizersnede. J Obstet Gynaecol India. 2014 Aug;64(4):239-40. DOI:10.1007/s13224-014-0573-9.

Cite this article

Stewart TP, Taney JB. Primaire lage dwarsdoorsnede. J Med Inzicht. 2023;2023(390). DOI:10.24296/Jomi/390.