1차 낮은 횡방향 C-섹션

종종 제왕절개라고도 하는 제왕절개는 미국 전역에서 임산부에게 수행되는 가장 일반적인 수술입니다. 그들은 태아 분만의 안전한 모드로 간주됩니다. 계획된 비선택적 원발성 제왕절개 분만에 대한 많은 적응증이 있지만 미국에서는 계획된 선택적 1차 제왕절개의 수가 증가하고 있습니다. 선택적 제왕절개가 요청되는 모든 경우에 질 분만을 고려해야 합니다. 전달 방식에 관한 결정에는 종종 산부인과, 마취 및 전문 팀 간의 학제 간 논의와 환자와 제공자 간의 우려 사항과 장기 목표를 고려한 공동 의사 결정이 포함됩니다. 이 경우, 이전 요추 천골 유합술 및 골반 고정 수술을 받은 상태에서 만삭 단태 임신을 한 31세의 gravida 1 para 0 환자에 대해 선택적 1차 제왕절개를 시행했습니다.

면책 조항 - "모성", "여성" 및 "어머니"라는 단어는 참조 문헌에서 사용됩니다. 그러나 우리는 이러한 용어가 부과하는 포괄성의 부족을 인정하고 가능한 경우 트랜스젠더, 논바이너리, 임신 또는 대리 보균자 환자도 포함하도록 임산부를 사용하기로 결정했습니다. 

제왕절개 또는 제왕절개는 미국 전역에서 임산부에게 시행되는 가장 일반적인 수술입니다. ¹ 수술은 신생아를 분만하기 위해 복부와 자궁을 절개하는 수술을 포함합니다. 역사적으로 제왕절개는 응급 상황이나 생명을 위협하는 상황에서만 사용되었습니다. 그러나 현재 절차에 대한 적응증이 확대되고 있습니다. ² 오늘날, 제왕절개 분만은 안전한 분만 방법으로 간주되며, 때로는 권장되기도 합니다.

계획된 제왕절개 분만에 대한 선택적 적응증과 비선택적 적응증이 있습니다. 선택적 제왕절개는 이전 제왕절개 병력, 다태임신 임신, 진통에 대한 두려움 또는 환자 선호도를 포함한 여러 가지 이유로 시행됩니다. 선택적 제왕절개에 대한 적응증 목록은 광범위하며 위험과 이점의 계산은 종종 각 환자에 대해 다인성적이고 개인적입니다. 계획된 제왕절개에 대한 비선택적 적응증 또는 질 분만에 대한 금기 사항에는 고전적인 자궁 절개 병력, 이전 전층 자궁벽 수술, 자궁 파열 병력, 전치 태반 또는 유착 스펙트럼, 전치 혈관 또는 비두부 태아 발현이 포함됩니다. ^{4, 10} 

제왕절개의 위험에는 더 긴 회복 시간, 자궁내막염 증가, 수혈, ICU 입원 및 정맥 혈전색전증 외에도 여러 수술 위험이 포함됩니다. ⁸ 따라서 환자가 선택적 1차 제왕절개를 고려하고 있는 모든 경우에 질 분만 옵션을 고려하고 추가로 조사해야 합니다. 전달 방법의 선택은 궁극적으로 신중한 공유 의사 결정과 장기 목표에 대한 환자 고려에 달려 있습니다.

환자는 복잡한 척추 수술의 병력이 있는 상황에서 선택적 1차 제왕절개를 위해 내원한 단태 임신을 가진 39주 0일의 31세의 gravida 1 para 0이었습니다. 그녀의 BMI는 26.35이고 미국 마취 학회 점수는 2였습니다. 그녀의 과거 병력에는 요천추 척추전방전위증 및 척추증이 포함되었으며, 후방 양측 L4-L5 및 L5-S1 감압술, L5-S1에서 추간공 요추 체간 유합술, 골반 고정을 포함한 기구 유합 L4-S1을 받았습니다. 그녀는 나중에 양측 장골 골반 고정 나사를 제거하여 이전 요추 천골 융합술을 재탐사 수술을 받았습니다. 산전 과정에서 마취 팀은 신경축 마취 투여를 위해 그녀를 허가했고 그녀의 신경외과 의사는 질 분만과 제왕절개 모두를 위해 그녀를 허가했습니다. 산전 과정 전반에 걸쳐 많은 논의 끝에 환자는 분만 후 상당한 재활이나 추가 회복 절차가 필요한 분만 및 허리 재부상을 효과적으로 밀어낼 수 있는지에 대한 우려로 인해 분만을 위한 1차 제왕절개를 진행하기로 결정했습니다.

우리 환자는 재태 연령에 적합한 크기의 중력 복부로 잘 나타났습니다. 그녀의 신경학적 검사에는 초점 결손이 없었고 진통 보행이 없었습니다. 그녀는 서기, 걷기, 굴곡, 신전 및 측면 회전으로 대칭적인 자세를 취했습니다. 그녀의 BMI는 26이었습니다.

일상적인 산전 산부인과 초음파 외에도 선택적인 1차 제왕절개를 결정하는 데 다른 영상 양식이 필요하지 않습니다. 복잡한 척수골반 해부학적 구조를 가진 환자의 경우 일반 필름과 MRI를 사용한 추가 영상이 유용할 수 있습니다. 이 경우 관련 이미징을 검토한 결과 굴곡 또는 신전 보기에서 비정상적인 움직임 없이 손상되지 않은 나머지 하드웨어 L4-S1에 대해 X-레이가 눈에 띄었습니다. 영상 연구는 척추 마취를 안전하고 효과적으로 시행할 수 있는 능력에 대한 마취 팀의 결정을 돕는 데 사용되었습니다.

제왕절개의 목표는 즉각적인 분만 합병증과 장기적인 위험을 포함하여 열악한 산모 및 신생아 결과를 최소화하여 건강한 태아를 분만하는 것입니다. 이 경우 추가 요천추 통증의 위험과 추가 개입의 필요성을 줄이기 위해 장기 이환율을 많이 고려했습니다.

복잡한 척추 또는 골반 병력이 있는 환자는 원하는 전달 방식에 관계없이 신경축 마취 후보에 대한 논의를 위해 마취 팀과 조기 상담을 받아야 합니다. 이러한 경우 신경축 마취제가 성공할 것이라는 보장이 없으며 제왕절개의 경우 시술 중 전신 마취를 진행하라는 표시가 될 수 있습니다. 질 분만 시험의 경우, 이는 분만 중 통증 조절이 최적이 아닐 수 있습니다.

이 경우 복잡한 척수골반 해부학적 구조의 병력이 있는 환자에서 1차 선택적 제왕절개를 시행했습니다. 수술 결과 즉각적인 수술 합병증 없이 건강한 신생아를 분만할 수 있었습니다.

수술 전에 의사 결정에는 환자와 산부인과, 마취 및 신경과 팀 간의 학제 간 토론이 포함되었습니다. 궁극적으로, 장기간의 척추골반 통증 또는 잠재적인 추가 수술에 대한 환자의 내재화된 위험이 제왕절개 분만의 위험보다 컸습니다.

수술 당일 환자는 수술실로 옮겨져 척추 마취제를 투여 받았고 적절한 것으로 판명되었습니다. 수술 전후 세파졸린을 투여했습니다. 세파졸린은 제왕절개를 위한 예방적 항생제의 1차 선택이며, 표준 대안을 사용하면 수술 부위 감염의 위험이 증가하는 것으로 나타났습니다. ¹¹ 개의 공압 압축 부츠를 착용하고 정맥 혈전색전증 예방을 위해 활성화했습니다. 비뇨기 폴리 카테터를 삽입했습니다. 환자의 복부는 왼쪽 측면 기울기와 함께 등쪽 앙와위 자세에서 정상적인 무균 방식으로 준비되고 드레이프되었습니다. 측면 기울기는 혈액이 심장으로 되돌아가는 역할을 하는 하대정맥에 대한 태아의 압력을 완화하는 데 사용됩니다.

메스로 Pfannenstiel 피부 절개를 하고 날카롭고 뭉툭한 절개로 근막의 밑층까지 전달했습니다. Pfannenstiel 절개는 제왕절개를 위한 가장 일반적인 선택입니다. 최신 문헌에서는 대체 피부 절개가 수술 시간이 더 짧고 피부층이 더 적으며 출혈이 적을 수 있다고 제안하지만¹² Pfannenstiel 절개는 예측 가능한 장기 결과, 더 나은 수술 후 치유 및 선호하는 환자 미관으로 잘 연구되었습니다. ^{13, 14} 그런 다음 근막을 정중선에서 절개하고 Mayo 가위로 날카로운 절개로 측면으로 확장했습니다. 근막 절개의 상부 측면은 Kocher 클램프로 파악하고, 높이고, 밑에 있는 직근은 둔기 절개와 Mayo 가위로 날카로운 절개로 해부했습니다. 비슷한 방식으로 근막 절개의 하부 측면을 Kocher 클램프로 잡고 올리고 밑에 있는 직근을 둔기 절개와 Mayo 가위로 날카로운 절개로 해부했습니다. 직근은 정중선에서 분리되었습니다. 복막이 확인되어 무뚝뚝하게 들어갔다. 복막 절개를 무디게 확장하여 방광의 좋은 시각화를 유지했습니다. 방광 블레이드가 삽입되었습니다. 일부 외과의는 자궁 절개 절개에서 방광을 더 멀리 가져 오는 방광 피판을 만듭니다.

자궁에 낮은 횡 절개가 이루어졌습니다. 자궁 부분이 잘 발달 된 만삭 임신의 경우 대체 자궁 절개를 사용하는 것은 후속 임신에서 자궁 파열 위험이 증가하기 때문에 피합니다. ¹⁸ 해부학적 구조가 변경되거나 하부 자궁 부분이 잘 발달되지 않은 조산의 경우 대체 절개가 필요할 수 있습니다. 그런 다음 자궁 절개를 두부 방향으로 늘려 뭉툭하게 확장했습니다. 멤브레인은 Allis 클램프로 급격히 파열되었습니다. 방광 블레이드가 제거되었습니다. 유아의 머리가 촉지되어 절개 부위에 이르렀습니다. 그 후, 태아의 머리 전달을 돕기 위해 붕대 가위로 왼쪽 직근을 절단했습니다. 많은 경우 직근은 제왕절개로 절단되지 않습니다. 그러나 해부학적 공간 제한 요인의 평가는 신생아를 안전하게 분만하기 위해 자궁 절개 및/또는 직근 절단의 확장으로 이어질 수 있습니다. 몸의 나머지 부분은 쉽게 따랐다. 1분 동안 탯줄 클램핑을 지연시킨 후 탯줄을 두 번 조이고 절단한 후 신생아를 워머로 옮겨 대기 중인 소아과 의료진에게 전달했습니다.

태반은 그대로 표현되었습니다. 그런 다음 자궁을 외부화하고 무릎 스폰지로 모든 혈전과 파편을 제거했습니다. 자궁절개술은 0 Monocryl을 사용하여 두 개의 층으로 닫혔는데, 처음에는 실행 중인 잠긴 층에서, 그 다음에는 침윤 층에서 닫혔습니다. 단층 대 이중층 자궁 폐쇄의 유용성에 대한 문헌 토론이 진행 중입니다. 일부 연구에서는 비슷한 비율의 추정 출혈을 보여주는 반면, 다른 연구에서는 단층 폐쇄로 향후 자궁 파열 위험이 증가할 수 있다고 주장합니다. ^{19, 20, 21} 이 환자에게 사용 된 것처럼 적절한 지혈을 위해 이중층이 종종 표시됩니다. 환자의 나팔관과 난소를 검사한 결과 정상으로 나타났습니다. 자궁은 복부로 돌아 왔습니다. 자궁 절개, 복막 가장자리 및 근막 하 평면을 검사한 결과 모두 지혈 상태인 것으로 나타났습니다. 근막은 러닝 방식으로 0 Vicryl 봉합사로 봉합되었습니다. 피하 조직을 관개하고 지혈을 확인했습니다. 피하 공간은 3개의 중단된 봉합사에서 3-0 일반 장 봉합사로 폐쇄되었습니다. 피부는 피하 4-0 모노크릴로 봉합하였다.

환자는 시술을 잘 견뎌내고 안정된 상태로 회복실로 이송되었습니다. 신생아는 환자와 함께 회복실로 이송되었습니다.

수술 시간은 약 1시간이었다. 예상 출혈량은 800ml였습니다. 환자는 산후 합병증 없이 수술 후 3일째에 퇴원했습니다.

표준 제왕절개 장비.

공개가 없습니다.

이 비디오 기사에 언급된 환자는 촬영에 대한 정보에 입각한 동의를 했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.