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  • 1. イントロダクション
  • 2.外科的アプローチ
  • 3.子宮への切開とアクセス
  • 4.子宮切開術と赤ちゃんの出産
  • 5.子宮マッサージと胎盤の分娩
  • 6.子宮を外装化し、きれいにし、検査する
  • 7.子宮切開の閉鎖
  • 8.止血と子宮の腹部への復帰
  • 9.腹壁閉鎖
  • 10. 術後の発言

一次低横方向Cセクション

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Taylor P. Stewart, MD; Juliana B. Taney, MD
Massachusetts General Hospital

Main Text

帝王切開と呼ばれることが多い帝王切開は、米国全土で妊娠中の人々に行われる最も一般的な手術です。それらは胎児の出産の安全なモードと見なされています。計画された非選択的一次帝王切開分娩には多くの適応症がありますが、米国では計画された選択的一次帝王切開の数が増えています。膣分娩は、選択的帝王切開が要求されるすべての場合に依然として考慮されるべきです。.分娩方法に関する決定には、産科、麻酔、専門チーム間の学際的な議論、および患者の懸念と長期的な目標を考慮した患者とその提供者の間の共同意思決定が含まれることがよくあります。本症例では31歳の妊娠1パラ0患者に対し,前腰椎仙骨固定術および骨盤固定術の設定で満期妊娠,シングルトン妊娠を施行した.

免責事項-「母性」、「女性」、「母」という言葉は、参照文献で使用されています。ただし、これらの用語が課す包括性の欠如を認識し、可能であれば、トランスジェンダー、ノンバイナリー、妊娠または代理キャリアの患者も含めるために妊娠中の人々を使用することを選択しました。 

帝王切開、または帝王切開は、米国全土で妊娠中の人々に行われる最も一般的な手術です。1 手術には、新生児を出産するための開腹切開と子宮切開が含まれます。歴史的に、帝王切開は緊急または生命を脅かす状況でのみ使用されていました。しかし、現在、手順の適応が拡大しています。2今日、帝王切開分娩は安全な、そして時には推奨される分娩方法と見なされています。

計画された帝王切開分娩には選択的および非選択的適応症の両方があります。選択的帝王切開は、以前の帝王切開の病歴、多胎妊娠、陣痛の恐れ、患者の好みなど、多くの理由で実施されます。選択的帝王切開の適応症のリストは広範であり、リスクと利益の計算は、多くの場合、各患者にとって多因子的かつ個人的なものです。計画された帝王切開の非選択的適応症、または経膣分娩の禁忌には、古典的な子宮切開の病歴、以前の全層子宮壁手術、子宮破裂の病歴、前置胎盤または付着スペクトラム、前輸精管、または非頭側胎児の提示が含まれます。.410 

帝王切開のリスクには、回復時間の延長、子宮内膜炎の発生率の増加、輸血、ICU入院、静脈血栓塞栓症に加えて、複数の外科的リスクが含まれます。8 したがって、患者が選択的一次帝王切開を検討しているすべてのケースで、経膣分娩のオプションを検討し、さらに検討する必要があります。配信方法の選択は、最終的には、慎重な共有意思決定と長期的な目標に対する患者の考慮に依存します。

患者は31歳で、妊娠1パラ0で39週0日で、シングルトン妊娠で、複雑な脊椎手術の病歴の設定で選択的一次帝王切開を主訴しました。彼女のBMIは26.35で、アメリカ麻酔科学会のスコアは2でした。既往歴は腰仙椎すてん症,脊椎症,後両側L4-L5およびL5-S1減圧術,L5-S1での経椎間孔腰椎椎体間固定術,骨盤固定術を含む装具固定術L4-S1を施行した.彼女は後に、両側腸骨盤固定ネジを取り外して、以前の腰椎仙骨固定術の再探索手術を受けました。彼女の出生前のコース中に、麻酔チームは彼女に脊柱軸麻酔の投与を許可し、彼女の脳神経外科医は膣と帝王切開の両方の分娩のために彼女をクリアしました。出生前のコースを通して多くの議論の後、患者は分娩と背中の再損傷を効果的に押すことができることへの懸念から、分娩のために一次帝王切開を進めることを選択しました。

当院は妊娠満期で,妊娠期間にふさわしい大きさで,よく見えた.彼女の神経学的検査には焦点障害はなく、鎮痛性歩行もありませんでした。彼女は立っている、歩く、屈曲する、伸展する、横回転する対称的な姿勢をとっていました。彼女のBMIは26でした。

日常的な出生前産科超音波検査に加えて、選択的一次帝王切開を決定する際に他の画像診断法は必要ありません。複雑なスピノペルビッチ解剖学的構造を有する患者では、プレーンフィルムおよびMRIによるさらなるイメージングが有用であり得る。この場合、適切なイメージングがレビューされ、X線は、屈曲または伸展ビューで異常な動きなしに、無傷の残りのハードウェアL4-S1について注目に値しました。画像検査は、脊椎麻酔を安全かつ効果的に投与する能力に関して麻酔チームが下した決定を支援するために使用されました。

帝王切開の目標は、即時の陣痛合併症や長期的なリスクなど、母体および新生児の転帰不良を最小限に抑えることにより、健康な胎児を出産することです。この場合、さらなる腰仙部痛のリスクとさらなる介入の必要性を減らすことを目的として、長期の罹患率が大幅に考慮されました。

複雑な脊椎または骨盤の病歴を持つ患者は、希望する分娩方法に関係なく、脊髄幹麻酔の候補について話し合うために麻酔チームと早期に相談する必要があります。.これらの場合、脊髄幹麻酔薬が成功する保証はなく、帝王切開の場合、これは処置中に全身麻酔を進めるための指標となることは注目に値します。経腟分娩試験の場合、分娩中の疼痛管理が最適ではない可能性があります。.

この場合、一次選択的帝王切開は、複雑なスピノペルビッチ解剖学の病歴を有する患者において行われた。手術の結果、即時の外科的合併症なしに健康な新生児が出産しました。

手術前の意思決定には、患者と産科、麻酔、神経学チームとの学際的な議論が含まれていました。最終的に、患者の長期のスピノペルビッチ性疼痛または潜在的な追加手術の内在化されたリスクは、帝王切開分娩のリスクを上回りました。

手術当日、患者は脊椎麻酔薬が投与された手術室に運ばれ、適切であることがわかりました。周術期セファゾリンを投与した。セファゾリンは、標準的な代替品を使用すると手術部位感染のリスクが高いことが示されているため、帝王切開のための予防的抗生物質の第一選択です。11 静脈血栓塞栓症予防のために空気圧圧縮ブーツが配置され、活性化されました。尿中フォーリーカテーテルを留置した。患者の腹部は、左横傾で背側仰臥位で通常の無菌様式で準備され、ドレープされました。横方向の傾きは、心臓への血液の戻りに関与する下大静脈に対する胎児からの圧力を和らげるために使用されます。

Pfannenstiel皮膚切開はメスで行われ、鋭く鈍い解剖で筋膜の下層まで運ばれました。ファンネンシュティール切開は、帝王切開の最も一般的な選択肢です。新しい文献では、代替皮膚切開は手術時間が短く、皮膚層が少なく、失血が少ない可能性があることが示唆されていますが12、Pfannenstiel切開は、予測可能な長期転帰、より良い術後治癒、および好ましい患者の美学でよく研究されています。13、14次に、筋膜を正中線で切開し、メイヨーハサミで鋭く解剖して横方向に伸ばしました。筋膜切開の優れた側面は、コッハークランプでつかみ、上昇させ、下にある直筋を鈍的解剖とメイヨーハサミによる鋭い解剖で解剖しました。同様に、筋膜切開の下側をコッハークランプでつかみ、上昇させ、下にある直筋を鈍的解剖とメイヨーハサミによる鋭い解剖で解剖しました。直筋は正中線で分離した。腹膜が特定され、鈍く入りました。腹膜切開は鈍く伸展し,膀胱の良好な視認性を維持した.膀胱刃を挿入した。一部の外科医は、膀胱を子宮切開から遠ざける膀胱フラップを作成します。

子宮に低い横切開を行った。十分に発達した下子宮セグメントを伴う満期妊娠の場合の代替子宮切開の使用は、その後の妊娠における子宮破裂のリスクの増加と関連しているため避けられる。18 解剖学的構造の変化または下部子宮部分の発達が不十分な早産妊娠の場合、代替切開が必要になる場合があります。次に、子宮切開を頭尾方向に伸ばすことによって鈍く伸ばした。膜はアリスクランプで急激に破裂した。膀胱刃を取り外した。乳児の頭を触診して切開した。続いて、胎児の頭の分娩を助けるために左直筋を包帯ハサミで切断した。多くの場合、直筋は帝王切開で切断されていません。ただし、解剖学的空間制限因子の評価は、新生児を安全に出産するために、子宮切開の延長および/または直腸筋の切断につながる可能性があります。体の残りの部分は簡単に続きました。1分間の遅延コードクランプの後、コードを2回クランプして切断し、新生児は待機中の小児科スタッフにウォーマーに移されました。

胎盤は無傷で発現した。次に、子宮を外装し、ラップスポンジですべての血栓と破片を取り除きました。子宮切開術は、0モノクリルで2つの層に閉じられ、最初は実行中のロック層で、次に埋め込み層で閉じられました。単層子宮閉鎖と二層子宮閉鎖の有用性については、文献の議論が続いています。いくつかの研究は同様の推定失血率を示していますが、他の研究は単層閉鎖で将来の子宮破裂のリスクが高まる可能性があると主張しています。192021 この患者に使用されたように、適切な止血のために二重層がしばしば適応される。患者の卵管と卵巣が検査され、正常に見えました。子宮は腹部に戻されました。子宮切開、腹膜縁、および筋膜下面を検査し、すべて止血性であることがわかりました。筋膜はランニング方式で0ビクリル縫合糸で閉じられた。皮下組織を灌水し,止血を確認した.皮下腔は、3つの中断された縫合糸で3-0のプレーン腸縫合糸で閉じられました。皮膚を皮下4-0モノクリルで閉鎖した。

患者は手技によく耐え、安定した状態で回復室に連れて行かれました。新生児は患者と一緒に回復室に連れて行かれました。

手術時間は約1時間であった。推定出血量は800mlであった。術後3日目に分娩後合併症は認められなかった.

標準的な帝王切開装置。

開示なし。

このビデオ記事で言及されている患者は、撮影についてインフォームドコンセントを与えており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。

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Cite this article

スチュワートTP、タニーJB。一次低横方向のcセクション。Jメッドインサイト。2023;2023(390).DOI: 10.24296/jomi/390.

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Filmed At:

Massachusetts General Hospital

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Publication Date
Article ID390
Production ID0390
Volume2023
Issue390
DOI
https://doi.org/10.24296/jomi/390