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  • 1. Introduzione
  • 2. Approccio chirurgico
  • 3. Incisione e accesso all'utero
  • 4. Isterotomia e consegna del bambino
  • 5. Massaggio uterino e consegna della placenta
  • 6. Esteriorizzare, pulire ed esaminare l'utero
  • 7. Chiusura dell'isterotomia
  • 8. Emostasi e ritorno dell'utero all'addome
  • 9. Chiusura della parete addominale
  • 10. Osservazioni post-operatorie
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Taglio cesareo trasversale basso primario

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Taylor P. Stewart, MD; Juliana B. Taney, MD
Massachusetts General Hospital

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I tagli cesarei, spesso indicati come cesarei, sono l'operazione più comune eseguita per le persone incinte negli Stati Uniti. Sono visti come una modalità sicura di consegna fetale. Mentre ci sono molte indicazioni per parti cesarei primari programmati e non elettivi, ci sono un numero crescente di cesarei primari elettivi pianificati negli Stati Uniti. Il parto vaginale dovrebbe comunque essere considerato in tutti i casi in cui è richiesto un taglio cesareo elettivo. La decisione relativa alla modalità di consegna spesso comporta una discussione interdisciplinare tra team ostetrici, anestesisti e specialistici, nonché un processo decisionale congiunto tra un paziente e il suo fornitore, tenendo conto delle loro preoccupazioni e obiettivi a lungo termine. In questo caso, è stato eseguito un cesareo primario elettivo su un paziente gravida 1 para 0 di 31 anni con una gestazione singleton a termine nel contesto di precedenti interventi chirurgici di fusione sacrale lombare e fissazione pelvica.

Dichiarazione di non responsabilità - Le parole "materna", "donna" e "madre" sono utilizzate nella letteratura di riferimento. Tuttavia, riconosciamo la mancanza di inclusività che questi termini impongono e abbiamo scelto di utilizzare le persone in gravidanza per includere anche pazienti transgender, non binarie e portatrici gestazionali o surrogate quando possibile. 

I tagli cesarei, o cesarei, sono l'intervento chirurgico più comune eseguito per le persone incinte negli Stati Uniti. 1 L'intervento comporta un'incisione addominale e uterina aperta per partorire un neonato. Storicamente, i cesarei sono stati utilizzati solo in situazioni emergenti o pericolose per la vita; Tuttavia, ci sono ora indicazioni crescenti per la procedura. 2 Oggi, un parto cesareo è visto come una modalità di consegna sicura e talvolta raccomandata.

Ci sono indicazioni sia elettive che non elettive per un parto cesareo programmato. I cesarei elettivi vengono eseguiti per molte ragioni, tra cui la storia di un precedente cesareo, la gravidanza a gestazione multipla, la paura del dolore del travaglio o la preferenza del paziente. L'elenco delle indicazioni per il taglio cesareo elettivo è ampio e il calcolo dei rischi e dei benefici è spesso multifattoriale e personale per ciascun paziente. Le indicazioni non elettive per un taglio cesareo pianificato, o controindicazioni al parto vaginale, includono la storia di un'incisione uterina classica, precedenti interventi chirurgici della parete uterina a tutto spessore, storia di rottura uterina, spettro placenta previa o accreta, vasa previa o presentazione fetale non cefalica. 4, 10 

I rischi del taglio cesareo includono molteplici rischi chirurgici oltre a tempi di recupero più lunghi, aumento dei tassi di endometrite, trasfusione di sangue, ricovero in terapia intensiva e tromboembolia venosa. 8 L'opzione per il parto vaginale dovrebbe quindi essere considerata e ulteriormente esplorata in tutti i casi in cui una paziente sta prendendo in considerazione un cesareo primario elettivo. La scelta del metodo di consegna dipende in ultima analisi da un attento processo decisionale condiviso e da considerazioni dei pazienti sui loro obiettivi a lungo termine.

Il paziente era un 31enne, gravida 1 para 0 a 39 settimane 0 giorno con una gestazione singleton che si presentava per un cesareo primario elettivo nel contesto di una storia di complessi interventi chirurgici spinali. Aveva un BMI di 26,35 e un punteggio dell'American Society of Anesthesiologists di 2. La sua storia medica passata includeva spondilolistesi lombosacrale e spondilosi, e ha subito una decompressione bilaterale posteriore L4-L5 e L5-S1, fusione intersomatica lombare transforaminale a L5-S1 e fusione strumentata da L4 a S1 inclusa la fissazione pelvica. In seguito ha subito un intervento chirurgico di riesplorazione della sua precedente fusione sacrale lombare con rimozione delle viti bilaterali di fissaggio pelvico iliaco. Durante il suo decorso prenatale, il team di anestesia l'ha autorizzata per la somministrazione di anestesia neurassiale e il suo neurochirurgo l'ha autorizzata sia per il parto vaginale che per quello cesareo. Dopo molte discussioni durante il suo decorso prenatale, la paziente ha scelto di procedere con un cesareo primario per il parto a causa delle preoccupazioni sulla capacità di spingere efficacemente il travaglio e la reinfortunio alla schiena che richiederebbe una significativa riabilitazione o ulteriori procedure riparative dopo il parto.

La nostra paziente era ben appariscente, con un addome gravido, dimensioni appropriate per l'età gestazionale. Il suo esame neurologico non aveva deficit focali ed era senza un'andatura antalgica. Aveva una postura simmetrica con posizione eretta, camminata, flessione, estensione e rotazione laterale. Il suo indice di massa corporea era di 26.

Oltre alle ecografie ostetriche prenatali di routine, non sono necessarie altre modalità di imaging nel decidere un cesareo primario elettivo. Nei pazienti con anatomia spinopelvica complessa, possono essere utili ulteriori immagini con film semplici e risonanza magnetica. In questo caso, è stata esaminata l'imaging pertinente e una radiografia è stata degna di nota per l'hardware rimanente intatto L4-S1, senza alcun movimento anomalo sulle viste di flessione o estensione. Gli studi di imaging sono stati utilizzati per aiutare la decisione presa dal team di anestesia in merito alla capacità di somministrare l'anestesia spinale in modo sicuro ed efficace.

L'obiettivo di un cesareo è quello di consegnare un feto sano riducendo al minimo gli scarsi risultati materni e neonatali, comprese le complicazioni immediate del travaglio e i rischi a lungo termine. In questo caso, la morbilità a lungo termine è stata fortemente considerata, con l'obiettivo di ridurre il rischio di ulteriore dolore lombosacrale e la necessità di ulteriori interventi.

I pazienti con storie spinali o pelviche complesse dovrebbero cercare una consultazione precoce con il team di anestesia per la discussione della candidatura per anestesia neurassiale, indipendentemente dalla modalità di consegna desiderata. In questi casi, vale la pena notare che non è garantito che l'anestetico neurassiale avrà successo e, nel caso di un cesareo, questa sarebbe un'indicazione per procedere con l'anestesia generale durante la procedura. Nel caso di una prova vaginale del travaglio, ciò può comportare un controllo del dolore non ottimale durante il travaglio.

In questo caso, è stato eseguito un cesareo elettivo primario in un paziente con una storia di anatomia spinopelvica complessa. L'intervento chirurgico ha portato alla consegna di un neonato sano senza complicazioni chirurgiche immediate.

Prima dell'intervento chirurgico, il processo decisionale prevedeva una discussione interdisciplinare tra il paziente e i team di ostetricia, anestesia e neurologia. In definitiva, il rischio interiorizzato del paziente di dolore spinopelvico a lungo termine o potenziali interventi chirurgici aggiuntivi superava i rischi di un parto cesareo.

Il giorno dell'intervento, la paziente è stata portata in sala operatoria dove è stato somministrato il suo anestetico spinale e trovato adeguato. È stata somministrata cefazolina perioperatoria. Cefazolin è la scelta di prima linea di antibiotici profilattici per il parto cesareo, poiché l'uso di alternative standard ha mostrato un aumentato rischio di infezioni del sito chirurgico. 11 Sono stati posizionati e attivati stivali pneumatici a compressione per la profilassi del tromboembolismo venoso. È stato inserito un catetere Foley urinario. L'addome del paziente è stato preparato e drappeggiato nel normale modo sterile in posizione supina dorsale con un'inclinazione laterale sinistra. L'inclinazione laterale viene utilizzata per alleviare la pressione dal feto sulla vena cava inferiore responsabile del ritorno del sangue al cuore.

Un'incisione cutanea Pfannenstiel è stata fatta con il bisturi e portata attraverso lo strato sottostante della fascia con una dissezione affilata e smussata. Un'incisione Pfannenstiel è la scelta più comune per il taglio cesareo. Mentre la letteratura più recente propone incisioni cutanee alternative che possono avere tempi operativi più brevi, interruzione di un minor numero di strati cutanei e meno perdita di sangue,12 l'incisione di Pfannenstiel è ben studiata con risultati prevedibili a lungo termine, una migliore guarigione postoperatoria e un'estetica preferita per il paziente. 13, 14 La fascia è stata poi incisa nella linea mediana ed estesa lateralmente con una forte dissezione con forbici Mayo. L'aspetto superiore dell'incisione fasciale è stato afferrato con morsetti Kocher, elevati, e il muscolo retto sottostante è stato sezionato con dissezione smussata e dissezione affilata con forbici Mayo. In modo simile, l'aspetto inferiore dell'incisione fasciale è stato afferrato con morsetti di Kocher, elevati, e il muscolo retto sottostante sezionato con dissezione smussata e dissezione affilata con forbici Mayo. I muscoli retti erano separati nella linea mediana. Il peritoneo è stato identificato ed è entrato senza mezzi termini. L'incisione peritoneale è stata estesa senza mezzi termini, mantenendo una buona visualizzazione della vescica. È stata inserita una lama della vescica. Alcuni chirurghi creano un lembo della vescica che porta la vescica più lontano dall'incisione dell'isterotomia.

Una bassa incisione trasversale è stata fatta sull'utero. L'uso di incisioni uterine alternative nei casi di gestazione a termine con un segmento uterino inferiore ben sviluppato è evitato in quanto sono associate ad un aumentato rischio di rottura uterina nelle gravidanze successive. 18 Incisioni alternative possono essere necessarie in caso di anatomia alterata o di gestazioni pretermine con un segmento uterino inferiore poco sviluppato. L'incisione uterina è stata poi estesa senza mezzi termini, allungandosi nella direzione cefalocaudale. Le membrane sono state rotte bruscamente con un morsetto Allis. La lama della vescica è stata rimossa. La testa del bambino è stata palpata e portata all'incisione. Successivamente, il muscolo retto sinistro è stato tagliato con forbici per benda per aiutare nella consegna della testa fetale. In molti casi, il muscolo retto non viene tagliato in un cesareo; Tuttavia, la valutazione del fattore anatomico limitante lo spazio può portare all'estensione dell'incisione uterina e / o al taglio del muscolo retto al fine di consegnare in sicurezza il neonato. Il resto del corpo seguiva facilmente. Dopo un minuto di bloccaggio ritardato del cordone, il cordone è stato bloccato due volte e tagliato, e il neonato è stato trasferito al più caldo al personale pediatrico in attesa.

La placenta è stata espressa intatta. L'utero è stato quindi esteriorizzato e ripulito da tutti i coaguli e detriti con una spugna grembo. L'isterotomia è stata chiusa in due strati con 0 Monocryl, prima in uno strato bloccato e poi in uno strato imbricante. C'è stato un dibattito in letteratura in corso sull'utilità di una chiusura uterina a singolo o doppio strato. Alcuni studi mostrano tassi simili di perdita di sangue stimata, mentre altri sostengono un possibile aumento del rischio di futura rottura uterina con una chiusura a strato singolo. 19, 20, 21 Un doppio strato è spesso indicato per un'emostasi adeguata, come è stato usato per questo paziente. Le tube di Falloppio e le ovaie della paziente sono state esaminate e sono apparse normali. L'utero è stato restituito all'addome. L'incisione uterina, i bordi peritoneali e i piani sottofasciali sono stati ispezionati e tutti sono risultati emostatici. La fascia è stata chiusa con 0 Vicryl sutura in modo corrente. I tessuti sottocutanei sono stati irrigati e l'emostasi è stata confermata. Lo spazio subcuticolare è stato chiuso con una sutura intestinale semplice 3-0 in tre suture interrotte. La pelle è stata chiusa con subcuticolare 4-0 Monocryl.

Il paziente ha tollerato bene la procedura ed è stato portato nella sala di recupero in condizioni stabili. Il neonato è stato portato nella sala di risveglio con il paziente.

Il tempo operativo è stato di circa 1 ora. La perdita di sangue stimata è stata di 800 ml. La paziente è stata dimessa il giorno 3 postoperatorio senza complicazioni postpartum.

Attrezzatura cesarea standard.

Nessuna divulgazione.

Il paziente a cui si fa riferimento in questo articolo video ha dato il suo consenso informato per essere filmato ed è consapevole che le informazioni e le immagini saranno pubblicate online.

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Stewart TP, Taney JB. Taglio cesareo trasversale basso primario. J Med Insight. 2023;2023(390). DOI:10.24296/jomi/390.