Pricing
Sign Up
  • 1. מבוא
  • 2. גישה כירורגית
  • 3. חתך וגישה לרחם
  • 4. היסטרוטומיה ולידה של התינוק
  • 5. עיסוי הרחם ומסירת השליה
  • 6. לצאת, לנקות ולבחון את הרחם
  • 7. סגירת היסטרוטומיה
  • 8. המוסטאזיס והחזרת הרחם לבטן
  • 9. סגירת דופן הבטן
  • 10. הערות לאחר הניתוח
cover-image
jkl keys enabled
Keyboard Shortcuts:
J - Slow down playback
K - Pause
L - Accelerate playback

חתך קיסרי רוחבי נמוך ראשוני

7500 views

Taylor P. Stewart, MD; Juliana B. Taney, MD
Massachusetts General Hospital

Main Text

ניתוחים קיסריים, המכונים לעתים קרובות ניתוחים קיסריים, הם הניתוחים הנפוצים ביותר המבוצעים עבור נשים בהריון ברחבי ארה"ב. הם נתפסים כמצב בטוח של לידת עובר. בעוד שישנן אינדיקציות רבות ללידות קיסריות ראשוניות מתוכננות ולא אלקטיביות, ישנם מספר גדל והולך של ניתוחים קיסריים ראשוניים מתוכננים ואלקטיביים בארה"ב. עדיין יש לשקול לידה נרתיקית בכל המקרים בהם מבוקש ניתוח קיסרי אלקטיבי. ההחלטה לגבי אופן הלידה כרוכה לעתים קרובות בדיון בין-תחומי בין צוותי מיילדות, הרדמה ומומחים, כמו גם קבלת החלטות משותפת בין המטופל לספקו, תוך התחשבות בחששותיו ובמטרותיו ארוכות הטווח. במקרה זה, בוצע ניתוח קיסרי ראשוני אלקטיבי במטופלת גרבידה 1 פארה 0 בת 31 עם הריון סינגלטון במסגרת ניתוחי איחוי וקיבועי אגן מותניים קודמים.

כתב ויתור - המילים "אימהית", "אישה" ו"אם" משמשות בספרות המוזכרת. עם זאת, אנו מכירים בחוסר ההכללה שתנאים אלה כופים ובחרנו להשתמש בנשים בהריון כדי לכלול גם מטופלות טרנסג'נדריות, א-בינאריות ונשאיות הריון או פונדקאיות במידת האפשר. 

ניתוחים קיסריים, או ניתוחים קיסריים, הם הניתוחים הנפוצים ביותר המבוצעים עבור נשים בהריון ברחבי ארה"ב. 1 הניתוח כולל חתך פתוח בבטן וברחם כדי ליילד יילוד. מבחינה היסטורית, ניתוחים קיסריים שימשו רק במצבי חירום או סכנת חיים; עם זאת, כעת יש אינדיקציות מתרחבות להליך. 2 כיום, לידה קיסרית נתפסת כדרך בטוחה, ולעיתים המומלצת.

ישנן אינדיקציות אלקטיביות ולא אלקטיביות ללידה קיסרית מתוכננת. ניתוחים קיסריים אלקטיביים מבוצעים מסיבות רבות, כולל היסטוריה של ניתוח קיסרי קודם, הריון מרובה עוברים, פחד מכאבי לידה או העדפת מטופלת. רשימת האינדיקציות לניתוחים קיסריים אלקטיביים היא רחבה, וחישוב הסיכונים והתועלות הוא לעתים קרובות מולטיפקטוריאלי ואישי עבור כל מטופל. אינדיקציות לא אלקטיביות לניתוח קיסרי מתוכנן, או התוויות נגד ללידה נרתיקית, כוללות היסטוריה של חתך רחם קלאסי, ניתוחים קודמים בדופן הרחם בעובי מלא, היסטוריה של קרע ברחם, ספקטרום שליה או אקרטה, ואסה פרביה או מצג עוברי לא צפאלי. 4, 10 

הסיכונים בניתוח קיסרי כוללים סיכונים כירורגיים מרובים בנוסף לזמן החלמה ארוך יותר, שיעורים מוגברים של אנדומטריטיס, עירוי דם, אשפוז בטיפול נמרץ וטרומבואמבוליזם ורידי. 8 לפיכך יש לשקול ולבחון את האפשרות ללידה נרתיקית בכל המקרים בהם מטופלת שוקלת ניתוח קיסרי ראשוני אלקטיבי. בחירת שיטת המסירה תלויה בסופו של דבר בקבלת החלטות משותפת זהירה ובשיקולי המטופל לגבי מטרותיהם ארוכות הטווח.

המטופלת הייתה בת 31, gravida 1 para 0 ב 39 שבועות 0 יום עם הריון סינגלטון שהתייצב לניתוח קיסרי ראשוני אלקטיבי במסגרת היסטוריה של ניתוחי עמוד שדרה מורכבים. היה לה BMI של 26.35 וציון האגודה האמריקאית להרדמה היה 2. ההיסטוריה הרפואית הקודמת שלה כללה ספונדילוליסטזיס לומבוסקרלי וספונדילוזיס, והיא עברה דקומפרסיה אחורית דו-צדדית L4-L5 ו-L5-S1, איחוי בין-גופי מותני טרנספורמינלי ב-L5-S1, ואיחוי מכשור L4 ל-S1 כולל קיבוע האגן. מאוחר יותר היא עברה ניתוח חקירה מחדש של איחוי העצה המותני הקודם שלה עם הסרת ברגי קיבוע אגן איליאקים דו-צדדיים. במהלך קורס ההכנה ללידה שלה, צוות ההרדמה פינה אותה למתן הרדמה עצבית, והנוירוכירורג שלה פינה אותה ללידה נרתיקית וקיסרית. לאחר דיונים רבים לאורך הקורס שקדם ללידה, המטופלת בחרה להמשיך בניתוח קיסרי ראשוני ללידה בשל חששות לגבי היכולת לדחוף ביעילות בלידה ופציעה חוזרת בגבה שתדרוש שיקום משמעותי או הליכים מתקנים נוספים לאחר הלידה.

המטופלת שלנו נראתה טוב, עם בטן גרבידית, בגודל המתאים לגיל ההריון. בבדיקה הנוירולוגית שלה לא היו ליקויים מוקדיים והיא הייתה ללא הליכה אנטלגית. הייתה לה יציבה סימטרית עם עמידה, הליכה, כיפוף, הארכה וסיבוב רוחבי. ה-BMI שלה היה 26.

בנוסף לאולטרסאונד מיילדותי שגרתי לפני הלידה, שיטות הדמיה אחרות אינן נדרשות בהחלטה על ניתוח קיסרי ראשוני אלקטיבי. בחולים עם אנטומיה ספינופולבית מורכבת, הדמיה נוספת עם סרטים פשוטים ו- MRI עשויה להיות שימושית. במקרה זה, נבדקה הדמיה רלוונטית וצילום רנטגן בלט בחומרה L4-S1 שנותרה שלמה, ללא כל תנועה חריגה בתצוגות כיפוף או הארכה. מחקרי ההדמיה שימשו לסיוע להחלטה שהתקבלה על ידי צוות ההרדמה לגבי היכולת לבצע הרדמה בעמוד השדרה בצורה בטוחה ויעילה.

המטרה של ניתוח קיסרי היא ליילד עובר בריא על ידי מזעור תוצאות גרועות של האם והיילוד, כולל סיבוכי לידה מיידיים וסיכונים ארוכי טווח. במקרה זה, נלקחה בחשבון תחלואה ארוכת טווח, במטרה להפחית את הסיכון לכאב מותמוסקרלי נוסף ואת הצורך בהתערבויות נוספות.

מטופלים עם היסטוריה מורכבת של עמוד השדרה או האגן צריכים לפנות להתייעצות מוקדמת עם צוות ההרדמה לדיון במועמדות להרדמה עצבית, ללא קשר לאופן הלידה הרצוי. במקרים אלה, ראוי לציין כי לא מובטח כי הרדמה neuraxial יהיה מוצלח, ובמקרה של ניתוח קיסרי, זה יהיה אינדיקציה להמשיך עם הרדמה כללית במהלך ההליך. במקרה של ניסוי וגינלי של לידה, זה עלול לגרום לשליטה תת-אופטימלית בכאב במהלך הלידה.

במקרה זה, ניתוח קיסרי אלקטיבי ראשוני בוצע בחולה עם היסטוריה של אנטומיה ספינופולבית מורכבת. הניתוח הסתיים בלידת יילוד בריא ללא סיבוכים ניתוחיים מיידיים.

לפני הניתוח, קבלת ההחלטות כללה דיון בין-תחומי בין המטופל לבין צוותי המיילדות, ההרדמה והנוירולוגיה. בסופו של דבר, הסיכון המופנם של המטופל לכאבים ארוכי טווח באגן השדרה או לניתוחים נוספים פוטנציאליים עלה על הסיכונים של לידה קיסרית.

ביום הניתוח נלקחה המטופלת לחדר ניתוח, שם ניתן לה חומר הרדמה בעמוד השדרה ונמצא מתאים. cefazolin perioperative ניתנה. Cefazolin היא הבחירה הראשונה של אנטיביוטיקה מניעתית ללידה קיסרית, כמו שימוש בחלופות סטנדרטיות הראו סיכון מוגבר של זיהומים באתר הניתוח. 11 מגפי דחיסה פניאומטיים הונחו והופעלו לטיפול מונע תרומבואמבוליזם ורידי. הוכנס לו קטטר פולי בדרכי השתן. בטנו של המטופל הוכנה ונעטפה בצורה סטרילית רגילה במצב שכיבה גבי עם הטיה לרוחב שמאל. ההטיה הצידית משמשת להקלת הלחץ מהעובר על הווריד הנבוב התחתון האחראי על החזרת הדם ללב.

חתך עור Pfannenstiel נעשה עם אזמל והועבר דרך השכבה הבסיסית של fascia עם דיסקציה חדה וקהה. חתך Pfannenstiel הוא הבחירה הנפוצה ביותר עבור ניתוח קיסרי. בעוד שספרות חדשה יותר מציעה כי חתכים חלופיים בעור עשויים להיות קצרים יותר, שיבוש של פחות שכבות עור ופחות איבוד דם,12 חתך Pfannenstiel נחקר היטב עם תוצאות צפויות לטווח ארוך, ריפוי טוב יותר לאחר הניתוח ואסתטיקה מועדפת של המטופל. 13, 14 הפאשיה נחתכה אז בקו האמצע והורחבה לרוחב עם דיסקציה חדה עם מספריים של מאיו. ההיבט העליון של החתך הפשיאלי נתפס עם מהדקים של קוצ'ר, מוגבה, ושריר הרקטוס התחתון נותח בדיסקציה קהה ודיסקציה חדה עם מספריים של מאיו. באופן דומה, ההיבט התחתון של החתך הפשיאלי נתפס עם מהדקים קוצ'ר, מוגבהים, ושריר הרקטוס התחתון נותח עם דיסקציה קהה ודיסקציה חדה עם מספריים של מאיו. שרירי הרקטוס הופרדו בקו האמצע. הצפק זוהה ונכנס בצורה בוטה. חתך הצפק הורחב בצורה בוטה, תוך שמירה על הדמיה טובה של שלפוחית השתן. הוכנס להב שלפוחית השתן. חלק מהמנתחים יוצרים דש בשלפוחית השתן שמרחיק את שלפוחית השתן מהחתך בהיסטרוטומיה.

בוצע חתך רוחבי נמוך ברחם. השימוש בחתכים חלופיים ברחם במקרים של הריון מלא עם קטע רחם תחתון מפותח נמנע מכיוון שהם קשורים לסיכון מוגבר לקרע ברחם בהריונות הבאים. 18 ייתכן שיהיה צורך בחתכים חלופיים במקרה של שינוי אנטומיה או הריון מוקדם עם קטע רחם תחתון מפותח היטב. לאחר מכן הורחב חתך הרחם בצורה בוטה, על ידי מתיחה בכיוון הצפלוקאודלי. הקרומים נקרעו בחדות באמצעות מהדק אליס. להב שלפוחית השתן הוסר. ראשו של התינוק מישוש והובא לחתך. לאחר מכן, שריר הרקטוס השמאלי נחתך במספריים של תחבושת כדי לסייע במסירת ראש העובר. במקרים רבים, שריר הרקטוס אינו נחתך בניתוח קיסרי; עם זאת, הערכה של הגורם האנטומי המגביל את החלל עשויה להוביל להארכת חתך הרחם ו / או חיתוך של שריר פי הטבעת על מנת ליילד בבטחה את היילוד. שאר הגוף הלך בעקבותיו בקלות. לאחר דקה של עיכוב בהידוק הטבור, הידק החבל פעמיים ונחתך, והיילוד הועבר למחמם לצוות הילדים הממתין.

השליה התבטאה בשלמותה. הרחם הוצא החוצה ונוקה מכל קריש הדם והפסולת בעזרת ספוג ברכיים. ההיסטרוטומיה נסגרה בשתי שכבות עם 0 מונוקריל, תחילה בשכבה נעולה רצה ולאחר מכן בשכבה מבלימה. קיים דיון מתמשך בספרות על התועלת של סגירת רחם חד-שכבתית לעומת דו-שכבתית. חלק מהמחקרים מראים שיעורים דומים של איבוד דם משוער, בעוד שאחרים טוענים לסיכון מוגבר אפשרי לקרע עתידי ברחם עם סגירה של שכבה אחת. 19, 20, 21 שכבה כפולה מסומנת לעתים קרובות עבור hemostasis נאותה, כפי ששימש עבור חולה זה. החצוצרות והשחלות של המטופלת נבדקו ונראו תקינות. הרחם הוחזר לבטן. חתך הרחם, קצוות הצפק והמישורים התת-פאשיאליים נבדקו וכולם נמצאו המוסטטיים. הפאשיה נסגרה עם תפר 0 ויקריל בצורה רציפה. הרקמות התת עוריות הושקו, והמוסטאזיס אושר. החלל התת עורי נסגר בתפר מעיים רגיל 3-0 בשלושה תפרים קטועים. העור נסגר עם מונוקריל תת-עורי 4-0.

המטופלת סבלה היטב את ההליך ונלקחה לחדר התאוששות במצב יציב. היילוד נלקח עם המטופל לחדר התאוששות.

זמן הפעילות היה כשעה. איבוד הדם המשוער היה 800 מ"ל. המטופלת שוחררה ביום 3 שלאחר הניתוח ללא סיבוכים לאחר הלידה.

ציוד ניתוח קיסרי סטנדרטי.

אין גילויים.

המטופל המוזכר במאמר וידאו זה נתן את הסכמתו מדעת להצטלם והוא מודע לכך שמידע ותמונות יפורסמו באינטרנט.

Citations

  1. Betrán AP, Ye J, Moller AB, Zhang J, Gülmezoglu AM, Torloni MR. מגמת העלייה בשיעורי הניתוחים הקיסריים: אומדנים גלובליים, אזוריים ולאומיים: 2014-1990. PLoS אחד. 2016 פברואר 5;11(2):e0148343. doi:10.1371/journal.pone.0148343.
  2. Dahlke JD, Mendez-Figueroa H, Rouse DJ, Berghella V, Baxter JK, Chauhan SP. ניתוח מבוסס ראיות ללידה קיסרית: סקירה שיטתית מעודכנת. Am J Obstet Gynecol. אוקטובר 2013;209(4):294-306. doi:10.1016/j.ajog.2013.02.043.
  3. שעווה JR. בקשה אימהית לניתוח קיסרי לעומת לידה נרתיקית ספונטנית מתוכננת: תחלואה אימהית ותוצאים קצרי טווח. סמין פרינטול. 2006 אוקטובר;30(5):247-52. doi:10.1053/j.semperi.2006.07.003.
  4. Hannah ME, Hannah WJ, Hewson SA, Hodnett ED, Saigal S, Willan AR. ניתוח קיסרי מתוכנן לעומת לידה נרתיקית מתוכננת למצג עכוז במועד: ניסוי אקראי רב מרכזי. מונח קבוצת שיתוף פעולה בניסוי עכוז. לנצט. 2000 אוקטובר 21;356(9239):1375-83. doi:10.1016/s0140-6736(00)02840-3.
  5. Burke C, Skehan M, Stack T, Burke G. עלייה בשיעורי הניתוחים הקיסריים: סיבה לדאגה? בוג. 2003 אוקטובר;110(10):966. doi:10.1111/j.1471-0528.2003.3026b.x.
  6. גלר EJ, וו JM, Jannelli ML, Nguyen טלוויזיה, Visco AG. תוצאות אימהיות הקשורות ללידה נרתיקית מתוכננת לעומת לידה קיסרית ראשונית מתוכננת. אני ג'יי פרינטול. 2010 אוקטובר;27(9):675-83. doi:10.1055/s-0030-1249765.
  7. Leijonhufvud A, Lundholm C, Cnattingius S, Granath F, Andolf E, Altman D. סיכונים של בריחת שתן במאמץ וניתוח צניחת איברי אגן ביחס למצב הלידה. Am J Obstet Gynecol. ינואר 2011;204(1):70.ה1-7. doi:10.1016/j.ajog.2010.08.034.
  8. בורוז LJ, מיין לוס אנג'לס, וובר AM. תחלואה אימהית הקשורה ללידה נרתיקית לעומת קיסרית. Obstet Gynecol. 2004 מאי;103(5 עמ' 1):907-12. doi:10.1097/01.AOG.0000124568.71597.ce.
  9. ועדת ACOG לעלוני תרגול. הנחיות ניהול קליני למיילדות-גינקולוגים. קונצנזוס טיפול מיילדותי מס '1: מניעה בטוחה של הלידה הקיסרית הראשונית. Obstet Gynecol. 2014 מרץ;123(3):693-711. doi:10.1097/01.AOG.0000444441.04111.1d.
  10. ועדת ACOG לעלוני תרגול. עלון תרגול ACOG. הנחיות ניהול קליני למיילדות-גינקולוגים. מס' 82 ביוני 2007. ניהול הרפס בהריון. Obstet Gynecol. 2007 יוני;109(6):1489-98. doi:10.1097/01.aog.0000263902.31953.3e.
  11. Kawakita T, Huang CC, Landy HJ. בחירה של אנטיביוטיקה מניעתית וזיהומים באתר כירורגי לאחר לידה קיסרית. Obstet Gynecol. אוקטובר 2018;132(4):948-955. doi:10.1097/AOG.0000000000002863.
  12. Hofmeyr GJ, Mathai M, Shah A, Novikova N. טכניקות לניתוח קיסרי. Cochrane מסד נתונים Syst Rev. 2008 ינואר 23;2008(1):CD004662. doi:10.1002/14651858.CD004662.pub2.
  13. סונג ס', מהדי ה. ניתוח קיסרי. 2022 18 בספטמבר. בתוך: StatPearls [אינטרנט]. אי המטמון (פלורידה): הוצאת StatPearls; ינואר 2022 –.
  14. Dahlke JD, Mendez-Figueroa H, Rouse DJ, Berghella V, Baxter JK, Chauhan SP. ניתוח מבוסס ראיות ללידה קיסרית: סקירה שיטתית מעודכנת. Am J Obstet Gynecol. אוקטובר 2013;209(4):294-306. doi:10.1016/j.ajog.2013.02.043.
  15. Kadir RA, Khan A, Wilcock F, Chapman L. האם יש צורך בדיסקציה נחותה של נדן הרקטוס במהלך חתך Pfannenstiel בניתוח קיסרי בסגמנט תחתון? ניסוי אקראי ומבוקר. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2006 ספטמבר-אוקטובר;128(1-2):262-6. doi:10.1016/j.ejogrb.2006.02.018.
  16. Tuuli MG, Odibo AO, Fogertey P, Roehl K, Stamilio D, Macones GA. השירות של דש שלפוחית השתן בלידה קיסרית: ניסוי מבוקר אקראי. Obstet Gynecol. 2012 אפריל;119(4):815-21. doi:10.1097/AOG.0b013e31824c0e12.
  17. Aslan Cetin B, Aydogan Mathyk B, Barut S, Zindar Y, Seckin KD, Kadirogullari P. השמטת דש שלפוחית השתן במהלך לידה קיסרית אצל נשים קדמוניות. Gynecol Obstet להשקיע. 2018;83(6):564-568. doi:10.1159/000481283.
  18. כאן א. ניתוח קיסרי קלאסי. Surg J (ניו יורק). 2020 פברואר 6;6(Suppl 2):S98-S103. doi:10.1055/s-0039-3402072.
  19. Vachon-Marceau C, Demers S, Bujold E, et al. סגירת רחם חד שכבתית לעומת דו שכבתית בניתוח קיסרי: השפעה על עובי מקטע הרחם התחתון בהריון הבא. Am J Obstet Gynecol. 2017 יולי;217(1):65.ה1-65.ה5. doi:10.1016/j.ajog.2017.02.042.
  20. Dodd JM, Anderson ER, Gates S, Grivell RM. טכניקות כירורגיות לחתך הרחם וסגירת הרחם בזמן ניתוח קיסרי. Cochrane מסד נתונים Syst Rev. 2014 יולי 22;(7):CD004732. doi:10.1002/14651858.CD004732.pub3.
  21. הגדה קורות חיים. הוויכוח הבלתי נגמר חד שכבתי מול סגירה דו שכבתית של חתך הרחם בניתוח קיסרי. J Obstet Gynaecol הודו. אוגוסט 2014;64(4):239-40. doi:10.1007/s13224-014-0573-9.

Cite this article

סטיוארט TP, טייני ג'יי. חתך קיסרי רוחבי נמוך ראשוני. ג'יי מד תובנה. 2023;2023(390). doi:10.24296/jomi/390.