Césarienne transverse basse primaire

Les césariennes, souvent appelées césariennes, sont l’opération la plus courante pratiquée chez les femmes enceintes aux États-Unis. Ils sont considérés comme un mode sûr d’accouchement fœtal. Bien qu’il existe de nombreuses indications d’accouchements par césarienne primaire planifiés et non électifs, il existe un nombre croissant de césariennes primaires planifiées et électives aux États-Unis. L’accouchement vaginal doit toujours être envisagé dans tous les cas où une césarienne élective est demandée. La décision concernant le mode de prestation implique souvent une discussion interdisciplinaire entre les équipes d’obstétricale, d’anesthésie et de spécialité, ainsi qu’une prise de décision conjointe entre une patiente et son fournisseur, en tenant compte de leurs préoccupations et de leurs objectifs à long terme. Dans ce cas, une césarienne primaire élective a été réalisée sur une patiente gravida 1 para 0 âgée de 31 ans avec une gestation unique à terme dans le cadre de chirurgies antérieures de fusion lombaire sacrée et de fixation pelvienne.

Avertissement - Les mots « maternelle », « femme » et « mère » sont utilisés dans la littérature citée. Cependant, nous reconnaissons le manque d’inclusivité que ces termes imposent et avons choisi d’utiliser les personnes enceintes pour inclure également les patientes transgenres, non binaires et porteuses gestationnelles ou porteuses lorsque cela est possible. 

Les césariennes, ou césariennes, sont les chirurgies les plus courantes pratiquées chez les femmes enceintes aux États-Unis. ¹ La chirurgie implique une incision abdominale et utérine ouverte pour accoucher d’un nouveau-né. Historiquement, les césariennes n’étaient utilisées que dans des situations émergentes ou mettant la vie en danger; Cependant, il y a maintenant de plus en plus d’indications pour la procédure. ² Aujourd’hui, l’accouchement par césarienne est considéré comme un mode d’accouchement sûr, et parfois recommandé.

Il existe des indications électives et non électives pour un accouchement par césarienne planifié. Les césariennes électives sont pratiquées pour de nombreuses raisons, y compris les antécédents d’une césarienne antérieure, la grossesse en gestation multiple, la peur de la douleur du travail ou la préférence du patient. La liste des indications pour les césariennes électives est longue, et le calcul des risques et des avantages est souvent multifactoriel et personnel pour chaque patient. Les indications non électives pour une césarienne planifiée, ou les contre-indications à l’accouchement vaginal, comprennent les antécédents d’une incision utérine classique, les chirurgies antérieures de la paroi utérine de pleine épaisseur, les antécédents de rupture utérine, le placenta praevia ou le spectre accreta, le vasa prævia ou la présentation fœtale non céphalique. ^{4, 10} 

Les risques de césarienne comprennent des risques chirurgicaux multiples en plus d’un temps de récupération plus long, des taux accrus d’endométrite, de transfusion sanguine, d’admission à l’USI et de thromboembolie veineuse. ⁸ L’option de l’accouchement vaginal devrait donc être envisagée et explorée plus avant dans tous les cas où une patiente envisage une césarienne primaire élective. Le choix de la méthode d’administration dépend en fin de compte d’une prise de décision partagée prudente et de la prise en compte par les patients de leurs objectifs à long terme.

La patiente était une femme de 31 ans, gravida 1 para 0 à 39 semaines 0 jour avec une gestation unique qui s’est présentée pour une césarienne primaire élective dans le cadre d’antécédents de chirurgies rachidiennes complexes. Elle avait un IMC de 26,35 et un score de 2 à l’American Society of Anesthesiologists. Ses antécédents médicaux comprenaient un spondylolisthésis lombo-sacré et une spondylose, et elle a subi une décompression bilatérale postérieure L4-L5 et L5-S1, une fusion intersomatique lombaire transforaminale à L5-S1 et une fusion instrumentée L4 à S1, y compris la fixation pelvienne. Elle a ensuite subi une chirurgie de réexploration de sa fusion lombaire sacrée précédente avec retrait des vis de fixation pelvienne iliaques bilatérales. Au cours de son cours prénatal, l’équipe d’anesthésie l’a autorisée à administrer une anesthésie neuraxiale et son neurochirurgien l’a autorisée à accoucher par voie vaginale et par césarienne. Après de nombreuses discussions tout au long de son cours prénatal, la patiente a choisi de procéder à une césarienne primaire pour l’accouchement en raison de préoccupations concernant sa capacité à pousser efficacement pendant le travail et une nouvelle blessure au dos qui nécessiterait une réadaptation importante ou des procédures de réparation supplémentaires après l’accouchement.

Notre patiente était en bonne santé, avec un abdomen gravide, de taille appropriée pour l’âge gestationnel. Son examen neurologique n’avait pas de déficits focaux et était sans démarche antalgique. Elle avait une posture symétrique avec la position debout, la marche, la flexion, l’extension et la rotation latérale. Son IMC était de 26.

En plus des échographies obstétricales prénatales de routine, d’autres modalités d’imagerie ne sont pas nécessaires pour décider d’une césarienne primaire élective. Chez les patients présentant une anatomie spino-pelvienne complexe, une imagerie plus poussée avec des films simples et une IRM peut être utile. Dans ce cas, l’imagerie pertinente a été examinée et une radiographie a été remarquable pour le matériel L4-S1 restant intact, sans aucun mouvement anormal sur les vues de flexion ou d’extension. Les études d’imagerie ont été utilisées pour aider l’équipe d’anesthésie à prendre une décision concernant la capacité d’administrer une anesthésie rachidienne de manière sûre et efficace.

L’objectif d’une césarienne est de mettre au monde un fœtus en bonne santé en minimisant les mauvais résultats maternels et néonatals, y compris les complications immédiates du travail et les risques à long terme. Dans ce cas, la morbidité à long terme a été fortement prise en compte, dans le but de réduire le risque de douleur lombo-sacrée supplémentaire et la nécessité d’interventions supplémentaires.

Les patients ayant des antécédents rachidiens ou pelviens complexes devraient consulter rapidement l’équipe d’anesthésie pour discuter de la candidature à l’anesthésie neuraxiale, quel que soit le mode d’accouchement souhaité. Dans ces cas, il convient de noter qu’il n’est pas garanti que l’anesthésie neuraxiale sera réussie et, dans le cas d’une césarienne, ce serait une indication pour procéder à une anesthésie générale pendant la procédure. Dans le cas d’un essai vaginal du travail, cela peut entraîner un contrôle sous-optimal de la douleur pendant le travail.

Dans ce cas, une césarienne élective primaire a été réalisée chez un patient ayant des antécédents d’anatomie spinopelvienne complexe. La chirurgie a abouti à l’accouchement d’un nouveau-né en bonne santé sans complications chirurgicales immédiates.

Avant la chirurgie, la prise de décision impliquait une discussion interdisciplinaire entre la patiente et les équipes d’obstétrique, d’anesthésie et de neurologie. En fin de compte, le risque intériorisé de douleur spinopelvienne à long terme de la patiente ou de chirurgies supplémentaires potentielles l’emportait sur les risques d’un accouchement par césarienne.

Le jour de l’opération, la patiente a été emmenée à la salle d’opération où son anesthésique rachidéen lui a été administré et jugée adéquate. La céfazoline périopératoire a été administrée. La céfazoline est le premier choix d’antibiotiques prophylactiques pour l’accouchement par césarienne, car l’utilisation d’alternatives standard a montré un risque accru d’infections du site opératoire. ¹¹ bottes de compression pneumatiques ont été placées et activées pour la prophylaxie de la thromboembolie veineuse. Un cathéter de Foley urinaire a été placé. L’abdomen du patient a été préparé et drapé de manière stérile normale en position dorsale avec une inclinaison latérale gauche. L’inclinaison latérale est utilisée pour soulager la pression du fœtus sur la veine cave inférieure responsable du retour du sang vers le cœur.

Une incision cutanée Pfannenstiel a été faite avec le scalpel et transportée à travers la couche sous-jacente du fascia avec une dissection nette et émoussée. Une incision Pfannenstiel est le choix le plus courant pour la césarienne. Alors que la littérature plus récente suggère que les incisions cutanées alternatives peuvent avoir un temps opératoire plus court, une perturbation de moins de couches cutanées et moins de perte de ^sang,12 l’incision de Pfannenstiel est bien étudiée avec des résultats prévisibles à long terme, une meilleure cicatrisation postopératoire et une esthétique préférée du patient. ^{13, 14} Le fascia a ensuite été incisé dans la ligne médiane et étendu latéralement avec une dissection aiguë avec des ciseaux Mayo. L’aspect supérieur de l’incision fasciale a été saisi avec des pinces Kocher, surélevées, et le muscle droit sous-jacent a été disséqué avec une dissection contondante et une dissection tranchante avec des ciseaux Mayo. De la même manière, l’aspect inférieur de l’incision fasciale a été saisi avec des pinces Kocher, surélevées, et le muscle droit sous-jacent disséqué avec une dissection contondante et une dissection tranchante avec des ciseaux Mayo. Les muscles droits étaient séparés dans la ligne médiane. Le péritoine a été identifié et est entré brutalement. L’incision péritonéale a été prolongée brutalement, maintenant une bonne visualisation de la vessie. Une lame de vessie a été insérée. Certains chirurgiens créent un lambeau de vessie qui éloigne la vessie de l’incision de l’hystérotomie.

Une incision transversale basse a été pratiquée sur l’utérus. L’utilisation d’incisions utérines alternatives en cas de gestation à terme avec un segment utérin inférieur bien développé est évitée car elles sont associées à un risque accru de rupture utérine lors de grossesses ultérieures. ¹⁸ D’autres incisions peuvent être nécessaires en cas d’anatomie altérée ou de gestations prématurées avec un segment utérin inférieur peu développé. L’incision utérine a ensuite été prolongée brutalement, en s’étirant dans la direction céphalo-caudale. Les membranes ont été rompues brusquement avec une pince Allis. La lame de la vessie a été retirée. La tête du nourrisson a été palpée et amenée à l’incision. Par la suite, le muscle droit gauche a été coupé avec des ciseaux bandés pour faciliter la livraison de la tête fœtale. Dans de nombreux cas, le muscle droit n’est pas coupé dans une césarienne; Cependant, l’évaluation du facteur anatomique limitant l’espace peut entraîner une extension de l’incision utérine et / ou une coupe du muscle droit afin de délivrer le nouveau-né en toute sécurité. Le reste du corps suivait facilement. Après une minute de clampage retardé du cordon, le cordon a été serré deux fois et coupé, et le nouveau-né a été transféré dans le réchauffeur au personnel pédiatrique en attente.

Le placenta a été exprimé intact. L’utérus a ensuite été extériorisé et débarrassé de tout caillot et débris avec une éponge abdominale. L’hystérotomie a été fermée en deux couches avec 0 Monocryl, d’abord dans une couche verrouillée en cours d’exécution, puis dans une couche imbriquante. Il y a eu un débat documentaire en cours sur l’utilité d’une fermeture utérine à une seule couche par rapport à une double couche. Certaines études montrent des taux similaires de perte de sang estimée, tandis que d’autres soutiennent un risque accru possible de rupture utérine future avec une fermeture monocouche. ^{19, 20, 21} Une double couche est souvent indiquée pour une hémostase adéquate, comme cela a été utilisé pour ce patient. Les trompes de Fallope et les ovaires de la patiente ont été examinés et semblaient normaux. L’utérus a été retourné à l’abdomen. L’incision utérine, les bords péritonéaux et les plans sous-fasciaux ont été inspectés et tous se sont révélés hémostatiques. Le fascia a été fermé avec 0 suture Vicryl en mode course. Les tissus sous-cutanés ont été irrigués et l’hémostase a été confirmée. L’espace sous-cuticulaire a été fermé par une suture intestinale simple 3-0 en trois sutures interrompues. La peau a été fermée avec du monocryl sous-cuticulaire 4-0.

Le patient a bien toléré la procédure et a été emmené à la salle de réveil dans un état stable. Le nouveau-né a été emmené en salle de réveil avec la patiente.

Le temps opératoire était d’environ 1 heure. La perte de sang estimée était de 800 ml. La patiente a reçu son congé le jour 3 postopératoire sans aucune complication post-partum.

Équipement standard de césarienne.

Aucune divulgation.

Le patient mentionné dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que des informations et des images seront publiées en ligne.