Cesárea transversal baja primaria

Las cesáreas, a menudo denominadas cesáreas, son la operación más común realizada para las personas embarazadas en los Estados Unidos. Son vistos como un modo seguro de parto fetal. Si bien hay muchas indicaciones para partos por cesárea primaria planificados y no electivos, hay un número creciente de cesáreas primarias electivas planificadas en los Estados Unidos. El parto vaginal aún debe considerarse en todos los casos en los que se solicita una cesárea electiva. La decisión con respecto al modo de parto a menudo implica una discusión interdisciplinaria entre los equipos obstétricos, de anestesia y especializados, así como la toma de decisiones conjunta entre un paciente y su proveedor, teniendo en cuenta sus preocupaciones y objetivos a largo plazo. En este caso, se realizó una cesárea primaria electiva en una paciente de 31 años de edad con gestación única a término en el contexto de cirugías previas de fusión sacra lumbar y fijación pélvica.

Descargo de responsabilidad - Las palabras "maternal", "mujer" y "madre" se utilizan en la literatura referenciada. Sin embargo, reconocemos la falta de inclusión que imponen estos términos y hemos optado por usar personas embarazadas para incluir también a pacientes transgénero, no binarias y gestólogas o portadoras sustitutas cuando sea posible. 

Las cesáreas, o cesáreas, son la cirugía más común realizada para las personas embarazadas en los Estados Unidos. ¹ La cirugía implica una incisión abdominal y uterina abierta para dar a luz a un recién nacido. Históricamente, las cesáreas solo se usaban en situaciones emergentes o potencialmente mortales; Sin embargo, ahora hay indicaciones cada vez mayores para el procedimiento. ² Hoy en día, un parto por cesárea se considera un modo de parto seguro y, a veces, recomendado.

Hay indicaciones electivas y no electivas para un parto por cesárea planificado. Las cesáreas electivas se realizan por muchas razones, incluidos los antecedentes de una cesárea previa, el embarazo de gestación múltiple, el miedo al dolor del parto o la preferencia del paciente. La lista de indicaciones para cesáreas electivas es amplia, y el cálculo de los riesgos y beneficios es a menudo multifactorial y personal para cada paciente. Las indicaciones no electivas para una cesárea planificada, o las contraindicaciones para el parto vaginal, incluyen antecedentes de una incisión uterina clásica, cirugías previas de la pared uterina de espesor total, antecedentes de ruptura uterina, placenta previa o espectro accreta, vasa previa o presentación fetal no cefálica. ^{4, 10} 

Los riesgos de la cesárea incluyen múltiples riesgos quirúrgicos además de un tiempo de recuperación más largo, mayores tasas de endometritis, transfusión de sangre, ingreso en la UCI y tromboembolismo venoso. ⁸ Por lo tanto, la opción para el parto vaginal debe considerarse y explorarse más a fondo en todos los casos en que una paciente está considerando una cesárea primaria electiva. La elección del método de administración depende en última instancia de una cuidadosa toma de decisiones compartida y de las consideraciones del paciente sobre sus objetivos a largo plazo.

La paciente era una niña de 31 años, grávida 1 para 0 a las 39 semanas 0 días con gestación única que se presentó para una cesárea primaria electiva en el contexto de una historia de cirugías espinales complejas. Tenía un IMC de 26.35 y una puntuación de la Sociedad Americana de Anestesiólogos de 2. Su historial médico incluyó espondilolistesis lumbosacra y espondilosis, y se sometió a una descompresión bilateral posterior L4-L5 y L5-S1, fusión intersomática lumbar transforaminal en L5-S1 y fusión instrumentada L4 a S1 incluyendo fijación pélvica. Más tarde se sometió a una cirugía de reexploración de su fusión sacra lumbar anterior con la eliminación de tornillos de fijación pélvica ilíacos bilaterales. Durante su curso prenatal, el equipo de anestesia la autorizó para la administración de anestesia neuroaxial, y su neurocirujano la autorizó para partos vaginales y cesáreas. Después de muchas discusiones a lo largo de su curso prenatal, la paciente eligió proceder con una cesárea primaria para el parto debido a las preocupaciones sobre poder pujar eficazmente en el trabajo de parto y una nueva lesión en la espalda que requeriría una rehabilitación significativa o procedimientos reparadores adicionales después del parto.

Nuestra paciente se presentaba bien, con abdomen grávido, tamaño apropiado para la edad gestacional. Su examen neurológico no tenía déficits focales y no tenía marcha antálgica. Tenía una postura simétrica con estar de pie, caminar, flexión, extensión y rotación lateral. Su IMC era de 26.

Además de las ecografías obstétricas prenatales de rutina, no se requieren otras modalidades de imágenes para decidir sobre una cesárea primaria electiva. En pacientes con anatomía espinopélvica compleja, pueden ser útiles más imágenes con películas simples y resonancia magnética. En este caso, se revisaron las imágenes pertinentes y una radiografía fue notable para el hardware L4-S1 restante intacto, sin ningún movimiento anormal en las vistas de flexión o extensión. Los estudios de imagen se utilizaron para ayudar a la decisión tomada por el equipo de anestesia con respecto a la capacidad de administrar la raquianestesia de manera segura y efectiva.

El objetivo de una cesárea es dar a luz a un feto sano minimizando los malos resultados maternos y neonatales, incluidas las complicaciones inmediatas del parto y los riesgos a largo plazo. En este caso, se consideró en gran medida la morbilidad a largo plazo, con el objetivo de reducir el riesgo de dolor lumbosacro adicional y la necesidad de intervenciones adicionales.

Los pacientes con antecedentes espinales o pélvicos complejos deben buscar una consulta temprana con el equipo de anestesia para discutir la candidatura de anestesia neuroaxial, independientemente del modo de administración deseado. En estos casos, vale la pena señalar que no se garantiza que el anestésico neuroaxial sea exitoso y, en el caso de una cesárea, esto sería una indicación para proceder con anestesia general durante el procedimiento. En el caso de un ensayo vaginal de trabajo de parto, esto puede resultar en un control subóptimo del dolor durante el parto.

En este caso, se realizó una cesárea electiva primaria en un paciente con antecedentes de anatomía espinopélvica compleja. La cirugía resultó en el parto de un recién nacido sano sin complicaciones quirúrgicas inmediatas.

Antes de la cirugía, la toma de decisiones implicaba una discusión interdisciplinaria entre el paciente y los equipos de obstetricia, anestesia y neurología. En última instancia, el riesgo internalizado de dolor espinopélvico a largo plazo de la paciente o posibles cirugías adicionales superó los riesgos de un parto por cesárea.

El día de la cirugía, la paciente fue llevada a la sala de operaciones donde se administró su anestésico espinal y se encontró que era adecuado. Se administró cefazolina perioperatoria. La cefazolina es la opción de primera línea de antibióticos profilácticos para el parto por cesárea, ya que el uso de alternativas estándar ha demostrado un mayor riesgo de infecciones del sitio quirúrgico. Se colocaron y activaron ¹¹ botas de compresión neumática para la profilaxis del tromboembolismo venoso. Se colocó un catéter urinario de Foley. El abdomen del paciente fue preparado y cubierto de la manera estéril normal en la posición supina dorsal con una inclinación lateral izquierda. La inclinación lateral se utiliza para aliviar la presión del feto sobre la vena cava inferior responsable del retorno de la sangre al corazón.

Se realizó una incisión en la piel de Pfannenstiel con el bisturí y se llevó a través de la capa subyacente de la fascia con una disección aguda y roma. Una incisión de Pfannenstiel es la opción más común para la cesárea. Si bien la literatura más reciente propone que las incisiones cutáneas alternativas pueden tener un tiempo quirúrgico más corto, la interrupción de menos capas de piel y menos pérdida de ^sangre,12 la incisión de Pfannenstiel está bien estudiada con resultados predecibles a largo plazo, mejor cicatrización postoperatoria y estética preferida del paciente. ^{13, 14} La fascia se incidía en la línea media y se extendía lateralmente con disección aguda con tijeras de Mayo. El aspecto superior de la incisión fascial se agarró con pinzas de Kocher, elevadas, y el músculo recto subyacente se diseccionó con disección roma y disección aguda con tijeras Mayo. De manera similar, el aspecto inferior de la incisión fascial se agarró con pinzas de Kocher, elevadas, y el músculo recto subyacente se diseccionó con disección roma y disección aguda con tijeras de Mayo. Los músculos rectos estaban separados en la línea media. El peritoneo fue identificado y entró sin rodeos. La incisión peritoneal se extendió sin rodeos, manteniendo una buena visualización de la vejiga. Se insertó una hoja de vejiga. Algunos cirujanos crean un colgajo vesical que lleva la vejiga más lejos de la incisión de histerotomía.

Se realizó una incisión transversal baja en el útero. Se evita el uso de incisiones uterinas alternativas en casos de gestación a término con un segmento uterino inferior bien desarrollado, ya que se asocian con un mayor riesgo de ruptura uterina en embarazos posteriores. ¹⁸ Pueden ser necesarias incisiones alternativas en el caso de alteración de la anatomía o gestaciones prematuras con un segmento uterino inferior poco desarrollado. La incisión uterina se extendió sin rodeos, estirándose en la dirección cefalocaudal. Las membranas se rompieron bruscamente con una pinza Allis. Se retiró la hoja de la vejiga. La cabeza del bebé fue palpada y llevada a la incisión. Posteriormente, el músculo recto izquierdo se cortó con tijeras de vendaje para ayudar en la entrega de la cabeza fetal. En muchos casos, el músculo recto no se corta en una cesárea; Sin embargo, la evaluación del factor limitante del espacio anatómico puede conducir a la extensión de la incisión uterina y / o corte del músculo recto para dar a luz al recién nacido de manera segura. El resto del cuerpo siguió fácilmente. Después de un minuto de pinzamiento tardío del cordón umbilical, el cordón se pinzó dos veces y se cortó, y el neonato fue transferido al calentador al personal pediátrico que esperaba.

La placenta se expresó intacta. El útero se exteriorizó y se eliminó de todos los coágulos y desechos con una esponja de regazo. La histerotomía se cerró en dos capas con 0 Monocryl, primero en una capa bloqueada y luego en una capa imbricante. Ha habido un debate bibliográfico en curso sobre la utilidad de un cierre uterino de una sola capa versus doble. Algunos estudios muestran tasas similares de pérdida de sangre estimada, mientras que otros argumentan un posible aumento del riesgo de ruptura uterina futura con un cierre de una sola capa. ^{19, 20, 21} Una doble capa a menudo se indica para la hemostasia adecuada, como se utilizó para este paciente. Las trompas de Falopio y los ovarios de la paciente fueron examinados y parecían normales. El útero fue devuelto al abdomen. Se inspeccionaron la incisión uterina, los bordes peritoneales y los planos subfasciales y se encontró que todos eran hemostáticos. La fascia se cerró con 0 Sutura Vicryl en forma de carrera. Se irrigaron los tejidos subcutáneos y se confirmó la hemostasia. El espacio subcuticular se cerró con una sutura intestinal simple 3-0 en tres suturas interrumpidas. La piel se cerró con Monocryl subcuticular 4-0.

El paciente toleró bien el procedimiento y fue llevado a la sala de recuperación en condición estable. El neonato fue llevado a la sala de recuperación con el paciente.

El tiempo quirúrgico fue de aproximadamente 1 hora. La pérdida de sangre estimada fue de 800 ml. La paciente fue dada de alta el postoperatorio 3 sin complicaciones posparto.

Equipo estándar de cesárea.

Sin divulgaciones.

El paciente al que se hace referencia en este artículo de video ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.