Primärer niedriger transversaler Kaiserschnitt

Kaiserschnitte, oft auch als Kaiserschnitte bezeichnet, sind die häufigsten Operationen, die bei schwangeren Frauen in den USA durchgeführt werden. Sie gelten als sichere Art der fetalen Geburt. Während es viele Indikationen für geplante, nicht elektive primäre Kaiserschnittgeburten gibt, gibt es in den USA eine wachsende Zahl von geplanten, elektiven primären Kaiserschnitten. Eine vaginale Entbindung sollte weiterhin in allen Fällen in Betracht gezogen werden, in denen ein elektiver Kaiserschnitt beantragt wird. Die Entscheidung über die Art der Entbindung beinhaltet oft eine interdisziplinäre Diskussion zwischen Geburtshilfe-, Anästhesie- und Spezialteams sowie eine gemeinsame Entscheidungsfindung zwischen einer Patientin und ihrem Anbieter unter Berücksichtigung ihrer Anliegen und langfristigen Ziele. In diesem Fall wurde ein elektiver primärer Kaiserschnitt bei einer 31-jährigen Patientin mit Gravida 1 para 0 durchgeführt, die eine Schwangerschaft im Rahmen einer vorherigen lumbalen Kreuzbeinfusion und pelvinen Fixationsoperationen hatte.

Haftungsausschluss - Die Wörter "Mutter", "Frau" und "Mutter" werden in der Literatur verwendet, auf die verwiesen wird. Wir erkennen jedoch den Mangel an Inklusivität an, den diese Begriffe auferlegen, und haben uns dafür entschieden, schwangere Menschen zu verwenden, um nach Möglichkeit auch Transgender-, nicht-binäre und Schwangerschafts- oder Leihmutterschaftsträgerinnen einzubeziehen. 

Kaiserschnitte oder Kaiserschnitte sind die häufigsten Operationen, die bei schwangeren Frauen in den USA durchgeführt werden. ¹ Die Operation beinhaltet einen offenen Bauch- und Gebärmutterschnitt, um ein Neugeborenes zur Welt zu bringen. Historisch gesehen wurden Kaiserschnitte nur in Notsituationen oder lebensbedrohlichen Situationen eingesetzt; Inzwischen mehren sich jedoch die Indikationen für das Verfahren. ² Heutzutage wird ein Kaiserschnitt als eine sichere und manchmal auch als die empfohlene Art der Entbindung angesehen.

Es gibt sowohl elektive als auch nicht-elektive Indikationen für einen geplanten Kaiserschnitt. Elektive Kaiserschnitte werden aus vielen Gründen durchgeführt, z. B. aus der Vorgeschichte eines früheren Kaiserschnitts, einer Mehrlingsschwangerschaft, Angst vor Wehenschmerzen oder Patientenpräferenzen. Die Liste der Indikationen für elektive Kaiserschnitte ist umfangreich, und die Berechnung von Risiken und Nutzen ist oft multifaktoriell und für jeden Patienten persönlich. Zu den nicht elektiven Indikationen für einen geplanten Kaiserschnitt oder Kontraindikationen für eine vaginale Entbindung gehören ein klassischer Uterusschnitt in der Anamnese, frühere Uteruswandoperationen in voller Dicke, Uterusrupturen in der Anamnese, Placenta praevia oder Accreta-Spektrum, Vasa praevia oder nicht-zephale fetale Präsentation. ^{4, 10} 

Zu den Risiken eines Kaiserschnitts gehören mehrere chirurgische Risiken sowie eine längere Genesungszeit, erhöhte Raten von Endometritis, Bluttransfusionen, Einweisungen auf die Intensivstation und venöse Thromboembolien. ⁸ Die Option einer vaginalen Entbindung sollte daher in allen Fällen, in denen eine Patientin einen elektiven primären Kaiserschnitt in Betracht zieht, in Betracht gezogen und weiter untersucht werden. Die Wahl der Verabreichungsmethode hängt letztendlich von einer sorgfältigen gemeinsamen Entscheidungsfindung und der Abwägung der langfristigen Ziele der Patienten ab.

Bei der Patientin handelte es sich um eine 31-jährige Gravida 1 Abs. 0 in der 39. Woche 0 mit einer Einlingsschwangerschaft, die sich im Rahmen komplexer Wirbelsäulenoperationen für einen elektiven primären Kaiserschnitt vorstellte. Sie hatte einen BMI von 26,35 und einen Wert der American Society of Anesthesiologists von 2. Ihre Krankengeschichte umfasste lumbosakrale Spondylolisthesis und Spondylose, und sie unterzog sich einer posterioren bilateralen L4-L5- und L5-S1-Dekompression, einer transforaminalen lumbalen interkorporalen Fusion bei L5-S1 und einer instrumentierten Fusion von L4 zu S1 einschließlich Beckenfixation. Später unterzog sie sich einer erneuten Explorationsoperation ihrer früheren lumbalen Kreuzversteifung mit Entfernung bilateraler Beckenfixationsschrauben. Während ihres vorgeburtlichen Kurses gab das Anästhesieteam sie für die Verabreichung einer neuroaxialen Anästhesie frei, und ihr Neurochirurg gab sie sowohl für vaginale als auch für Kaiserschnittgeburten frei. Nach vielen Gesprächen während ihres vorgeburtlichen Kurses entschied sich die Patientin für einen primären Kaiserschnitt für die Geburt, da sie Bedenken hatte, die Wehen effektiv einschieben zu können, und eine erneute Verletzung ihres Rückens, die eine erhebliche Rehabilitation oder zusätzliche Reparaturverfahren nach der Entbindung erfordern würde.

Unsere Patientin war gut aussehend, mit einem trächtigen Abdomen, der dem Gestationsalter angemessen war. Ihre neurologische Untersuchung hatte keine fokalen Defizite und war ohne schmerzstillenden Gang. Sie hatte eine symmetrische Haltung mit Stehen, Gehen, Beugung, Streckung und seitlicher Rotation. Ihr BMI lag bei 26.

Zusätzlich zu den routinemäßigen pränatalen geburtshilflichen Ultraschalluntersuchungen sind andere bildgebende Verfahren für die Entscheidung über einen elektiven primären Kaiserschnitt nicht erforderlich. Bei Patienten mit komplexer spinopelvischer Anatomie kann eine weitere Bildgebung mit einfachen Filmen und MRT sinnvoll sein. In diesem Fall wurde die einschlägige Bildgebung überprüft und eine Röntgenaufnahme zeigte eine intakte verbleibende Hardware L4-S1, ohne abnormale Bewegungen bei Flexions- oder Extensionsansichten. Die bildgebenden Untersuchungen wurden verwendet, um die Entscheidung des Anästhesieteams in Bezug auf die Fähigkeit zur sicheren und effektiven Verabreichung der Spinalanästhesie zu unterstützen.

Das Ziel eines Kaiserschnitts ist es, einen gesunden Fötus zur Welt zu bringen, indem schlechte Ergebnisse für Mütter und Neugeborene, einschließlich unmittelbarer Geburtskomplikationen und langfristiger Risiken, minimiert werden. In diesem Fall wurde die Langzeitmorbidität stark in Betracht gezogen, mit dem Ziel, das Risiko weiterer lumbosakraler Schmerzen und die Notwendigkeit weiterer Interventionen zu verringern.

Patienten mit komplexer Wirbelsäulen- oder Beckenanamnese sollten sich frühzeitig mit dem Anästhesieteam beraten, um die Kandidatur für eine neuroaxiale Anästhesie zu besprechen, unabhängig von der gewünschten Art der Entbindung. In diesen Fällen ist zu beachten, dass es nicht garantiert ist, dass die neuroaxiale Anästhesie erfolgreich ist, und im Falle eines Kaiserschnitts wäre dies eine Indikation für eine Vollnarkose während des Eingriffs. Im Falle eines vaginalen Wehenversuchs kann dies zu einer suboptimalen Schmerzkontrolle während der Wehen führen.

In diesem Fall wurde ein primärer elektiver Kaiserschnitt bei einer Patientin mit einer komplexen spinopelvischen Anatomie in der Anamnese durchgeführt. Die Operation führte zur Geburt eines gesunden Neugeborenen ohne unmittelbare chirurgische Komplikationen.

Vor der Operation umfasste die Entscheidungsfindung ein interdisziplinäres Gespräch zwischen der Patientin und den Teams für Geburtshilfe, Anästhesie und Neurologie. Letztendlich überwog das internalisierte Risiko der Patientin für langfristige Wirbelsäulenschmerzen oder mögliche zusätzliche Operationen die Risiken eines Kaiserschnitts.

Am Tag der Operation wurde die Patientin in den Operationssaal gebracht, wo ihr eine Spinalanästhesie verabreicht wurde, die für ausreichend befunden wurde. Perioperativ wurde Cefazolin verabreicht. Cefazolin ist die erste Wahl für prophylaktische Antibiotika bei Kaiserschnittentbindungen, da die Verwendung von Standardalternativen ein erhöhtes Risiko für Wundinfektionen gezeigt hat. ¹¹ Pneumatische Kompressionsschuhe wurden zur venösen Thromboembolieprophylaxe platziert und aktiviert. Es wurde ein Foley-Blasenkatheter gelegt. Das Abdomen der Patientin wurde in normaler steriler Weise in Rückenlage mit einer linken seitlichen Neigung präpariert und drapiert. Die seitliche Neigung wird verwendet, um den Druck des Fötus auf die untere Hohlvene zu verringern, die für den Blutrückfluss zum Herzen verantwortlich ist.

Mit dem Skalpell wurde ein Pfannenstiel-Hautschnitt gemacht und mit scharfer und stumpfer Präparation bis in die darunter liegende Faszienschicht durchgezogen. Ein Pfannenstiel-Schnitt ist die häufigste Wahl für einen Kaiserschnitt. Während in der neueren Literatur vorgeschlagen wird, dass alternative Hautschnitte eine kürzere Operationszeit, eine Unterbrechung weniger Hautschichten und einen geringeren Blutverlust aufweisen ^können,12 ist der Pfannenstiel-Schnitt gut untersucht und bietet vorhersehbare Langzeitergebnisse, eine bessere postoperative Heilung und eine bevorzugte Patientenästhetik. ^{13, 14} Die Faszie wurde dann in der Mittellinie eingeschnitten und mit einer scharfen Dissektion mit der Mayo-Schere seitlich verlängert. Der obere Aspekt des Faszienschnitts wurde mit Kocher-Klammern erfasst, angehoben und der darunter liegende Rektusmuskel mit stumpfer Dissektion und scharfer Dissektion mit Mayo-Schere präpariert. In ähnlicher Weise wurde der untere Aspekt des Faszienschnitts mit Kocher-Klammern erfasst, angehoben und der darunter liegende Rektusmuskel mit stumpfer Dissektion und scharfer Dissektion mit Mayo-Schere präpariert. Die M. rectus waren in der Mittellinie abgetrennt. Das Bauchfell wurde identifiziert und stumpf eingeführt. Der Peritonealschnitt wurde stumpf verlängert, um eine gute Visualisierung der Blase zu gewährleisten. Ein Blasenblatt wurde eingesetzt. Einige Chirurgen erzeugen einen Blasenlappen, der die Blase weiter vom Hysterotomieschnitt entfernt.

Es wurde ein tiefer Querschnitt an der Gebärmutter gemacht. Die Verwendung alternativer Uterusschnitte bei einer ausgetragenen Schwangerschaft mit einem gut entwickelten unteren Uterussegment wird vermieden, da sie mit einem erhöhten Risiko für eine Uterusruptur in nachfolgenden Schwangerschaften verbunden sind. ¹⁸ Bei veränderter Anatomie oder Frühgeburten mit einem schlecht entwickelten unteren Gebärmutterabschnitt können alternative Schnitte erforderlich sein. Der Uterusschnitt wurde dann stumpf verlängert, indem er sich in Richtung Cephalocaudal dehnte. Die Membranen wurden mit einer Allis-Klemme scharf aufgerissen. Das Blasenblatt wurde entfernt. Der Kopf des Säuglings wurde abgetastet und zum Einschnitt gebracht. Anschließend wurde der linke Rektusmuskel mit einer Verbandschere durchtrennt, um die Entbindung des Fetalkopfes zu erleichtern. In vielen Fällen wird der Rektusmuskel bei einem Kaiserschnitt nicht durchtrennt; Die Beurteilung des anatomischen raumbegrenzenden Faktors kann jedoch zu einer Verlängerung des Uterusschnitts und/oder zur Durchtrennung des Rektusmuskels führen, um das Neugeborene sicher zur Welt zu bringen. Der Rest des Körpers folgte leichthin. Nach einer Minute verzögerter Nabelschnurklemmung wurde die Nabelschnur zweimal geklemmt und durchtrennt, und das Neugeborene wurde in den Wärmer zum wartenden pädiatrischen Personal gebracht.

Die Plazenta wurde intakt exprimiert. Die Gebärmutter wurde dann exteriorisiert und mit einem Schoßschwamm von allen Gerinnseln und Ablagerungen befreit. Die Hysterotomie wurde in zwei Schichten mit 0 Monocryl verschlossen, zuerst in einer laufenden Locked-Schicht und dann in einer Schuppenschicht. In der Literatur gibt es eine anhaltende Debatte über den Nutzen eines einschichtigen oder zweischichtigen Uterusverschlusses. Einige Studien zeigen ähnliche Raten des geschätzten Blutverlusts, während andere argumentieren, dass das Risiko einer zukünftigen Uterusruptur bei einem einschichtigen Verschluss möglicherweise erhöht ist. ^{19, 20, 21} Für eine adäquate Hämostase ist oft eine Doppelschicht indiziert, wie sie bei dieser Patientin verwendet wurde. Die Eileiter und Eierstöcke der Patientin wurden untersucht und schienen normal zu sein. Die Gebärmutter wurde in den Bauch zurückgeführt. Der Uterusschnitt, die Peritonealränder und die subfaszialen Ebenen wurden untersucht und alle als hämostatisch befunden. Die Faszie wurde mit einer 0 Vicryl-Naht lauffähig verschlossen. Das Unterhautgewebe wurde gespült und die Hämostase bestätigt. Der subkutikuläre Raum wurde mit einer 3-0 reinen Darmnaht in drei unterbrochenen Nähten verschlossen. Die Haut wurde mit subkutikulärem 4-0 Monocryl verschlossen.

Die Patientin vertrug den Eingriff gut und wurde in stabilem Zustand in den Aufwachraum gebracht. Das Neugeborene wurde mit der Patientin in den Aufwachraum gebracht.

Die Operationszeit betrug ca. 1 Stunde. Der geschätzte Blutverlust betrug 800 ml. Die Patientin wurde am postoperativen Tag 3 ohne postpartale Komplikationen entlassen.

Standard-Kaiserschnittausrüstung.

Keine Offenlegungen.

Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat sein Einverständnis gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.