القسم C المستعرض المنخفض الأولي

العمليات القيصرية ، التي يشار إليها غالبا باسم العمليات القيصرية ، هي العملية الأكثر شيوعا التي يتم إجراؤها للحوامل في جميع أنحاء الولايات المتحدة. ينظر إليها على أنها طريقة آمنة لتسليم الجنين. في حين أن هناك العديد من المؤشرات على الولادات القيصرية الأولية المخطط لها وغير الاختيارية ، إلا أن هناك أعدادا متزايدة من العمليات القيصرية الأولية الاختيارية المخطط لها في الولايات المتحدة. لا يزال ينبغي النظر في الولادة المهبلية في جميع الحالات التي يطلب فيها إجراء عملية قيصرية اختيارية. غالبا ما يتضمن القرار المتعلق بطريقة الولادة مناقشة متعددة التخصصات بين فرق التوليد والتخدير والتخصص بالإضافة إلى اتخاذ القرار المشترك بين المريض ومقدم الخدمة ، مع مراعاة مخاوفهم وأهدافهم طويلة الأجل. في هذه الحالة ، تم إجراء عملية قيصرية أولية اختيارية على مريض Gravida 1 para 0 يبلغ من العمر 31 عاما مع فترة حمل مفردة في إعداد جراحات الانصهار العجزي القطني وتثبيت الحوض السابقة.

إخلاء المسؤولية - تستخدم الكلمات "الأم" و "المرأة" و "الأم" في الأدبيات المرجعية. ومع ذلك ، فإننا نقر بعدم الشمولية التي تفرضها هذه الشروط واخترنا استخدام الحوامل لتشمل أيضا مرضى المتحولين جنسيا وغير الثنائيين والحمل أو الناقل البديل عندما يكون ذلك ممكنا. 

العمليات القيصرية ، أو العمليات القيصرية ، هي الجراحة الأكثر شيوعا التي يتم إجراؤها للحوامل في جميع أنحاء الولايات المتحدة. ¹ تتضمن الجراحة شقا مفتوحا في البطن والرحم لولادة حديث الولادة. تاريخيا ، كانت العمليات القيصرية تستخدم فقط في المواقف الطارئة أو التي تهدد الحياة. ومع ذلك ، هناك الآن مؤشرات متزايدة لهذا الإجراء. ² اليوم ، ينظر إلى الولادة القيصرية على أنها طريقة آمنة ، وأحيانا طريقة الولادة الموصى بها.

هناك مؤشرات اختيارية وغير اختيارية للولادة القيصرية المخطط لها. يتم إجراء العمليات القيصرية الاختيارية لأسباب عديدة ، بما في ذلك تاريخ الولادة القيصرية السابقة ، أو الحمل المتعدد ، أو الخوف من آلام المخاض ، أو تفضيل المريض. قائمة مؤشرات العمليات القيصرية الاختيارية واسعة ، وغالبا ما يكون حساب المخاطر والفوائد متعدد العوامل وشخصيا لكل مريض. تشمل المؤشرات غير الاختيارية للولادة القيصرية المخطط لها ، أو موانع الولادة المهبلية ، تاريخ شق الرحم الكلاسيكي ، أو جراحات جدار الرحم كاملة السماكة السابقة ، أو تاريخ تمزق الرحم ، أو المشيمة المنزاحة أو طيف التراكم ، أو الأسهر المنزاح ، أو عرض الجنين غير الرأسي. ^{4 ، 10} 

تشمل مخاطر الولادة القيصرية مخاطر جراحية متعددة بالإضافة إلى وقت أطول للتعافي ، وزيادة معدلات التهاب بطانة الرحم ، ونقل الدم ، ودخول وحدة العناية المركزة ، والجلطات الدموية الوريدية. ⁸ لذلك ينبغي النظر في خيار الولادة المهبلية واستكشافه بشكل أكبر في جميع الحالات التي تفكر فيها المريضة في إجراء عملية قيصرية أولية اختيارية. يعتمد اختيار طريقة التسليم في النهاية على اتخاذ القرارات المشتركة بعناية واعتبارات المريض لأهدافهم طويلة الأجل.

كان المريض يبلغ من العمر 31 عاما ، gravida 1 para 0 في 39 أسبوعا 0 يوما مع حمل مفرد قدم لعملية قيصرية أولية اختيارية في إعداد تاريخ من جراحات العمود الفقري المعقدة. كان لديها مؤشر كتلة الجسم 26.35 ودرجة الجمعية الأمريكية لأطباء التخدير 2. تضمن تاريخها الطبي السابق الانزلاق الفقاري القطني العجزي وداء الفقار ، وخضعت لتخفيف الضغط الثنائي الخلفي L4-L5 و L5-S1 ، والانصهار القطني عبر الثقبة القطنية في L5-S1 ، والانصهار الآلي L4 إلى S1 بما في ذلك تثبيت الحوض. خضعت لاحقا لعملية جراحية لإعادة استكشاف اندماجها العجزي القطني السابق مع إزالة مسامير تثبيت الحوض الحرقفي الثنائية. خلال دورة ما قبل الولادة ، سمح لها فريق التخدير بإعطاء التخدير العصبي المحوري ، وقام جراح الأعصاب بتطهيرها لكل من الولادات المهبلية والقيصرية. بعد العديد من المناقشات طوال فترة ما قبل الولادة ، اختارت المريضة المضي قدما في عملية قيصرية أولية للولادة بسبب مخاوف بشأن قدرتها على الدفع بفعالية في المخاض وإعادة الإصابة في ظهرها والتي تتطلب إعادة تأهيل كبيرة أو إجراءات تعويضية إضافية بعد الولادة.

كان مريضنا يظهر بشكل جيد ، مع بطن جاذب ، حجم مناسب لعمر الحمل. لم يكن لفحصها العصبي أي عجز بؤري وكان بدون مشية متناقضة. كان لديها وضعية متناظرة مع الوقوف والمشي والانثناء والتمديد والدوران الجانبي. كان مؤشر كتلة جسدها 26.

بالإضافة إلى الموجات فوق الصوتية التوليدية الروتينية قبل الولادة ، لا يلزم وجود طرق تصوير أخرى في اتخاذ قرار بشأن الولادة القيصرية الأولية الاختيارية. في المرضى الذين يعانون من تشريح العمود الفقري الحوضي المعقد ، قد يكون من المفيد إجراء مزيد من التصوير باستخدام الأفلام العادية والتصوير بالرنين المغناطيسي. في هذه الحالة ، تمت مراجعة التصوير ذي الصلة وكان التصوير بالأشعة السينية ملحوظا للأجهزة المتبقية سليمة L4-S1 ، دون أي حركة غير طبيعية على مناظر الانثناء أو التمديد. تم استخدام دراسات التصوير في المساعدة في اتخاذ القرار الذي اتخذه فريق التخدير فيما يتعلق بالقدرة على إدارة التخدير النخاعي بأمان وفعالية.

الهدف من الولادة القيصرية هو ولادة جنين سليم عن طريق تقليل النتائج السيئة للأمهات والأطفال حديثي الولادة ، بما في ذلك مضاعفات المخاض الفورية والمخاطر طويلة الأجل. في هذه الحالة ، تم النظر بشكل كبير في المراضة طويلة الأجل ، بهدف تقليل خطر حدوث المزيد من الألم القطني العجزي والحاجة إلى مزيد من التدخلات.

يجب على المرضى الذين يعانون من تاريخ معقد في العمود الفقري أو الحوض طلب التشاور المبكر مع فريق التخدير لمناقشة ترشيح التخدير العصبي المحوري ، بغض النظر عن طريقة الولادة المرغوبة. في هذه الحالات ، تجدر الإشارة إلى أنه ليس من المضمون أن يكون المخدر العصبي المحوري ناجحا ، وفي حالة الولادة القيصرية ، سيكون هذا مؤشرا على المضي قدما في التخدير العام أثناء العملية. في حالة تجربة المخاض المهبلية ، قد يؤدي ذلك إلى السيطرة على الألم دون المستوى الأمثل أثناء المخاض.

في هذه الحالة ، تم إجراء عملية قيصرية اختيارية أولية في مريض لديه تاريخ من التشريح الشوكي الحوضي المعقد. أسفرت الجراحة عن ولادة مولود جديد سليم دون أي مضاعفات جراحية فورية.

قبل الجراحة ، تضمن اتخاذ القرار مناقشة متعددة التخصصات بين المريض وفرق التوليد والتخدير والأعصاب. في نهاية المطاف ، فإن الخطر الداخلي للمريض من آلام الحوض الشوكي على المدى الطويل أو العمليات الجراحية الإضافية المحتملة يفوق مخاطر الولادة القيصرية.

في يوم الجراحة ، تم نقل المريضة إلى غرفة العمليات حيث تم إعطاء مخدر العمود الفقري الخاص بها ووجد أنه مناسب. تم إعطاء سيفازولين في الفترة المحيطة بالجراحة. سيفازولين هو الخيار الأول للمضادات الحيوية الوقائية للولادة القيصرية ، حيث أظهر استخدام البدائل القياسية زيادة خطر الإصابة بالتهابات موقع الجراحة. ^{تم وضع 11} حذاء ضغط هوائي وتنشيطه للوقاية من الجلطات الدموية الوريدية. تم وضع قسطرة فولي البولية. تم تحضير بطن المريض ولفه بطريقة معقمة طبيعية في وضع الاستلقاء الظهري مع إمالة جانبية يسرى. يستخدم الميل الجانبي لتخفيف الضغط من الجنين على الوريد الأجوف السفلي المسؤول عن عودة الدم إلى القلب.

تم إجراء شق جلدي Pfannenstiel باستخدام المشرط وتم نقله إلى الطبقة الأساسية من اللفافة مع تشريح حاد وغير حاد. شق Pfannenstiel هو الخيار الأكثر شيوعا للولادة القيصرية. بينما تقترح الأدبيات الحديثة أن شقوق الجلد البديلة قد يكون لها وقت تشغيل أقصر ، وتعطيل عدد أقل من طبقات الجلد ، وفقدان دم أقل ،¹² تمت دراسة شق Pfannenstiel جيدا مع نتائج طويلة المدى يمكن التنبؤ بها ، وشفاء أفضل بعد الجراحة ، وجماليات المريض المفضلة. ^{13, 14} ثم تم شق اللفافة في خط الوسط وتمديدها بشكل جانبي مع تشريح حاد بمقص مايونيز. تم الإمساك بالجانب العلوي من شق اللفافة بمشابك Kocher ، مرتفعة ، وتم تشريح العضلة المستقيمة الأساسية بتشريح حاد وتشريح حاد بمقص Mayo. بطريقة مماثلة ، تم إمساك الجانب السفلي من شق اللفافة بمشابك Kocher ، مرتفعة ، وتم تشريح العضلة المستقيمة الأساسية بتشريح حاد وتسريح حاد بمقص Mayo. تم فصل العضلات المستقيمة في خط الوسط. تم تحديد الصفاق ودخل بصراحة. تم تمديد شق البريتوني بصراحة ، مع الحفاظ على تصور جيد للمثانة. تم إدخال شفرة المثانة. يقوم بعض الجراحين بإنشاء سديلة المثانة التي تجلب المثانة بعيدا عن شق بضع الرحم.

تم إجراء شق عرضي منخفض على الرحم. يتم تجنب استخدام شقوق الرحم البديلة في حالات الحمل الكامل مع جزء الرحم السفلي المتطور لأنها ترتبط بزيادة خطر تمزق الرحم في حالات الحمل اللاحقة. ¹⁸ قد تكون الشقوق البديلة ضرورية في حالة التشريح المتغير أو الحمل المبكر مع جزء من الرحم السفلي ضعيف النمو. ثم تم تمديد شق الرحم بصراحة ، عن طريق التمدد في اتجاه الرأس الرأسي. تمزق الأغشية بشكل حاد مع مشبك أليس. تمت إزالة شفرة المثانة. تم تحسس رأس الرضيع وإحضاره إلى الشق. بعد ذلك ، تم قطع العضلة المستقيمة اليسرى بمقص ضمادة للمساعدة في توصيل رأس الجنين. في كثير من الحالات ، لا يتم قطع العضلة المستقيمة في عملية قيصرية. ومع ذلك، فإن تقييم العامل التشريحي المحدد للحيز قد يؤدي إلى تمديد شق الرحم و/أو قطع العضلة المستقيمة من أجل ولادة حديث الولادة بأمان. تبع بقية الجسم بسهولة. بعد دقيقة واحدة من تأخر تثبيت الحبل السري، تم تثبيت الحبل مرتين وقطعه، وتم نقل حديث الولادة إلى جهاز التدفئة إلى طاقم طب الأطفال المنتظر.

تم التعبير عن المشيمة سليمة. ثم تم إخراج الرحم وتطهيره من جميع الجلطات والحطام باستخدام إسفنجة حضن. تم إغلاق بضع الرحم في طبقتين مع 0 Monocryl ، أولا في طبقة مقفلة جارية ثم في طبقة متشابكة. كان هناك نقاش مستمر في الأدبيات حول فائدة إغلاق الرحم أحادي الطبقة مقابل طبقة مزدوجة. تظهر بعض الدراسات معدلات مماثلة لفقدان الدم المقدر بينما يجادل البعض الآخر بأنه من المحتمل زيادة خطر تمزق الرحم في المستقبل مع إغلاق طبقة واحدة. ^{19، 20، 21} غالبا ما يشار إلى طبقة مزدوجة للإرقاء المناسب ، كما كان يستخدم لهذا المريض. تم فحص قناتي فالوب والمبيضين للمريض وبدت طبيعية. أعيد الرحم إلى البطن. تم فحص شق الرحم والحواف البريتونية والمستويات تحت اللفافة ووجد جميعها مرقئ. تم إغلاق اللفافة بخياطة 0 Vicryl بطريقة الجري. تم ري الأنسجة تحت الجلد ، وتم تأكيد الإرقاء. تم إغلاق المساحة تحت الجلد بخياطة أمعاء عادية 3-0 في ثلاث خيوط متقطعة. تم إغلاق الجلد مع تحت الجلد 4-0 مونوكريل.

تحمل المريض الإجراء جيدا وتم نقله إلى غرفة الإنعاش في حالة مستقرة. تم نقل حديث الولادة إلى غرفة الإنعاش مع المريض.

كان وقت المنطوق حوالي 1 ساعة. كان فقدان الدم المقدر 800 مل. خرجت المريضة في اليوم 3 بعد الجراحة دون أي مضاعفات بعد الولادة.

معدات الولادة القيصرية القياسية.

لا إفصاحات.

أعطى المريض المشار إليه في مقال الفيديو هذا موافقته المستنيرة على تصويره وهو على علم بأن المعلومات والصور ستنشر عبر الإنترنت.