Exame Anal Sob Anestesia e Injeção de Botox para Fissuras Anais Crônicas

CAPÍTULO 1

Olá, sou a Dra. Brooke Gurland. Sou cirurgião colorretal e trabalho na o Centro de Saúde Pélvica de Stanford. Eu faço muito trabalho anorretal, e com anorretal, você frequentemente vê dor anal, fissuras anais crônicas, hemorróidas e outros enfeites. E quase todo mundo vem dizendo que eles têm uma hemorróida, mas na verdade há muitos outros diagnósticos que poderiam ser. Neste caso específico, estou cuidando de um jovem cavalheiro na casa dos vinte anos, que teve fissuras anais crônicas e ele teve vários tratamentos diferentes no passado. Para fissuras anais crônicas, costumamos falar sobre certificando-se de que os intestinos são macios, fazendo coisas como banhos de assento, para que relaxe o músculo e ajudar a fissura a cicatrizar, bem como um bloqueador dos canais de cálcio para aplicar na área anal ou uma nitroglicerina; ambos ajudam Relaxe o músculo liso e permita que uma fissura cicatrize. Agora ele fez todas essas coisas e ainda assim ele continua a ter fissuras. E em algum momento ele os fez, e melhorou um pouco, e, na verdade, sua fissura vem acontecendo há vários anos. Então ele fez isso. Na verdade, ele até fez fisioterapia do assoalho pélvico e isso é aprender a coordenação e o relaxamento. Então ele é realmente muito hábil neste momento em saber como são seus movimentos intestinais e fazendo muitas modificações comportamentais. Então, quando ele voltou para me ver depois de algum tempo com dor persistente, ele realmente sabia exatamente o que tinha, que eram as fissuras, e já havia iniciado os cremes, que ele havia feito por um certo período de tempo. E então, quando dei uma olhada no escritório, Eu podia ver que ele tinha fissuras anais. E eu gosto do termo fissuras anais crônicas nisso, já vem acontecendo há algum tempo. Tão bem quanto eu podia ver as fibras brancas do músculo esfíncter - está me mostrando que há alguma cronicidade. Então, meu plano para ele - ele tem dois reais ou, você sabe, três opções, em que ele poderia ficar como está. Outra opção seria injetar Botox, e isso é injetado nas fissuras reais em o esfíncter interno para ajudar no relaxamento e na cicatrização. E então o tipo de padrão-ouro, ou o go-to no final seria algo chamado esfincterotomia interna. E eu certamente poderia ter oferecido isso a ele, e é aí que eu divido um pouco do músculo esfíncter interno. Mas optamos pelo Botox. E então - e novamente, ele queria evitar qualquer tipo de um corte de esfíncter, e estou bastante de acordo. Então eu costumo dar 100 unidades de Botox - isso pode ser bastante alto. Algumas pessoas que fazem isso com frequência podem dar menos dose, mas eu tenho que abrir o frasco de qualquer maneira e eu não encontrei neste grupo que estou causando qualquer incontinência. Posso dar uma dose mais baixa se achar que eles têm pressões esfincterianas mais baixas ou estou preocupado. Mas na maioria dos meus pacientes que estou oferecendo, eles realmente podem tolerar as 100 unidades. E você verá quando eu fizer o procedimento exatamente como isso se parece. Também porque pude ver que a mucosa estava meio que cicatrizado e eles estavam distantes, as bordas, Às vezes, e nem sempre, gosto de levantar as bordas mucosas e apenas aproximá-las um pouco. Não estou tentando fechar nada. Não posso fechar a fissura ou forçá-la a cicatrizar, por assim dizer. Mas eu estava apenas tentando aproximar as bordas para facilitar a cicatrização e por meio de superfícies ásperas trazer um novo crescimento celular e todos esses boas coisas de cicatrização de feridas para promover a cura. Então, quando vou fazer as principais etapas do procedimento, trata-se realmente de elaborar o Botox, e eu vou te mostrar como eu faço isso especificamente. E há realmente muitas maneiras de fazer isso. Então, elaborando o Botox, posicionando o paciente para que você tenha uma boa visualização da área. Eu poderia fazer isso em litotomia ou deitado. Eu fiz o dele em litotomia, e o anestesiologista me ama por causa disso, porque ele pode proteger suas vias aéreas. E às vezes eu dou um bloqueio. Neste caso, nós fizemos. Fizemos um bloqueio pudendo adiantado apenas para um pouco de entorpecimento. E depois disso vamos em frente e faça a injeção nos esfíncteres. Neste vídeo específico, fiz um pouco de anatomia. Ele mostra algumas coisas caso haja algum aluno ou qualquer pessoa que não esteja tão familiarizada com o canal anal. E então você pode visualizar claramente a fissura. Interessante, ele tinha um anterior e uma fissura posterior. Mais comumente, suas fissuras serão na localização posterior, mas em alguns anteriores. E as fissuras laterais são menos comuns mas pode ver em certos estados de doença, o que não é. Tudo bem, vamos dar uma olhada.

CAPÍTULO 2

Ok, então isso é 100 de Botox. Está bem? E é assim que parece. Ok, e parece que está vazio. E então há um pouco do Botox bem no fundo. Isso é o que é. E, essencialmente, vou diluí-lo com um pouco de solução salina normal ou misture os dois. E eu escolho o volume. Vou usar os 100 completos. Ninguém sabe realmente qual é a resposta certa, quanto Botox dar, mas ele teve fissuras anais crônicas, e eu vou dar os 100 completos. Tudo bem, então eu vou fazer isso. Eu só vou desenhar isso na minha seringa de 1 cc que darei. E, ao mesmo tempo, ele está sendo preparado e coberto, e eu estou apenas dando isso, e o que isso faz, só vai... Este Botox realmente concentrado está agora sendo reconstituído. E eu não me preocupo tanto com o volume porque pretendo dar apenas as 100 unidades. Okey. Quando o volume é pequeno, às vezes é difícil para ele sair. Eu tenho que estar por baixo do - lá vamos nós. Tudo bem, então eu estou apenas desenhando o 100 completo, e eu vou usar isso. Okey? Bom. Então podemos ir para a próxima etapa.

CAPÍTULO 3

Ok, então apenas um pouco de anatomia básica. Ele está na posição de litotomia. Então, os órgãos genitais estão aqui em cima e suas pernas estão para cima. E aqui você pode ver, Vou chamar isso de uma pequena marca de pele anal, certo? É difícil dizer o que é uma hemorróida externa versus marca de pele. Isso tem uma espécie de aparência de disquete. E aqui você vê algumas hemorróidas internas proeminentes. E então você olha em duas posições. Agora estou procurando aqui neste local anterior ele tem um pouco de fissura e ele também tem um neste local posterior. Então ele tem duas áreas de fissuras, e meu plano é dar a ele um pouco de Botox que eu vou dar nas fissuras e também em todos os quatro quadrantes, na verdade. E no sulco interesfincteriano. Então, em seguida, vou fazer um exame digital. Então, vou tomar um pouco de lubrificante. Muito Obrigado. Está bem. E ele já foi anestesiado. Demos a ele um bloqueio pudendo injetando em qualquer local. E ele está sob uma forte sedação. Vou me sentir aqui, fazendo um exame digital. Deixe-me pegar um anoscópio, por favor. Vou dar uma olhada por dentro. Vou pegar um menor para começar e então talvez você possa me entregar aquele que é um pouco maior. Okey? Sim. E então podemos ajustar um pouco de luz. Faça isso e talvez eu deva fazer movimentos menores. Você pode levar isso para mim? Obrigado. E você pode nos dar alguma luz aqui? E então eu vou pegar um Raytec. E eu quero que você apenas posicione sua mão para baixo Ou talvez você segure o anoscópio assim. E aqui, este é o músculo do esfíncter interno que está exposto, e você pode ver uma espécie de tem uma aparência branca, e isso minimizou, como se não estivesse realmente curando. Não vai mais dar certo. Isso vem acontecendo há muito tempo. E eu meio que manipulando E desbastar um pouco o tecido pode ajudar. E então eu vou dar uma olhada aqui. Na verdade, vou mudar minha posição dessa maneira Então você pode ter uma visão aqui. E então, apenas de uma perspectiva de anatomia, você pode ver que aqui é como um hipertrofiado um pouco de papila aqui. E a linha dentada está em algum lugar aqui. E então, quando estou sentindo o groove interesfincteriano, esse é o sulco entre o esfíncter externo e o esfíncter interno. E você tem uma sensação, aqui está o esfíncter interno, e meu dedo está no sulco. E isso é apenas para lhe dar uma noção de anatomia. Ok, e então segure isso por um segundo, E vamos dar uma olhada aqui, fazer um exame muito bom nele. Esta também é uma área onde ele não se curou, e ele tem essa pequena área aqui como se abrisse e fechasse, parece para mim. Vamos ver. Não, isso parece bom. Tipo, há quase como um pequeno ponto aqui neste local. Okey.

CAPÍTULO 4

Vamos começar. Vamos fazer o Botox em seguida. Vou começar com o Botox de ambos os lados. Então segure isso para mim, por favor. Vou tomar o Botox. Então essas são as 100 unidades, e eu vou dar em ambos os lados. . Ok, vou dar um pouco aqui. E um pouco aqui. Está bem. Vou dar agora a essa outra fissura. Vamos dar aqui e aqui. Ok, e então eu vou dar em ambos os quadrantes aqui - Estou cedendo ao groove interesfincteriano. Então meu dedo está no sulco, Estou empurrando o esfíncter interno para cima, e estou injetando um pouco deste lado. E então eu vou fazer a mesma coisa desse lado. Na verdade, o que você quer fazer é meio que venha para o meu lado aqui. Eu não quero que você machuque sua mão. Ok, vamos fazer isso. Ok, legal.

CAPÍTULO 5

Tudo bem, então o Botox é dado, e em muitos casos isso seria suficiente, mas porque isso é tão crônico, Eu quero apenas limpar as bordas e junte um pouco o tecido. Mesmo que você nunca fechasse uma fissura. Posso ficar com o Bovie, por favor? Você nunca chegaria realmente perto, mas isso está acontecendo por tanto tempo, mas apenas uma espécie de aproximação pode ajudar apenas um pouquinho. Só para obter um pouco de tecido limpo de cada lado. E então eu diria a mesma coisa aqui nesta localização anterior. Novamente, muito crônico. Eu só quero ver se não consigo estimular algum crescimento. Está bem. Ok, ótimo. Agora vou levar esse Bovie por um segundo. E eu só vou... Ok, posso ter um DeBakey? E, na verdade, os escopos do ânus iluminados são um pouco melhor para isso e eles são um pouco maiores. Posso tê-los, por favor? Okey. Eu tenho que ver esses iluminados. Okey. Ligue a luz. E eu só quero estimular um pouco de... Crescimento tecidual. E eu vou apenas aproximar. Eu quero ver que as bordas se juntam. Então, novamente, eu normalmente não fecho uma pequena fissura aqui, mas isso está acontecendo por tanto tempo, só vou tomar um único Chromic e apenas aproxime-o para promover a cura mais do que qualquer outra coisa. E eu o levantei das bordas e estimulei o crescimento de algum tecido. Vou pegar um 2-0 ou um 3-0 Chromic, se estiver tudo bem. Algo... Sim. Então, meio que se livrou de aquele pouco daquela aparência branca. Eu só quero estimular o crescimento do tecido. Não estou enganando mais nada, não estou lidando com essa tag. Eu nunca faço isso como parte de uma cura inicial da fissura, como se ele reclamasse e dissesse isso isso realmente o incomodou, eu não faria, isso só causaria mais dor. Tudo bem, e o que estou fazendo com as suturas, Estou apenas tentando promover o transporte do tecido um pouco juntos porque está fisicamente separado. E então... Levantando a mucosa. Sim. Okey. Está bem. Eu farei isso. Ok, e eu sou apenas... E eu não estou fechando a coisa toda de forma alguma, forma ou forma, apenas aproximando essa mucosa. Ok, e então faremos a mesma coisa. Vamos dar uma olhada do outro lado. É apenas para aproximá-los um pouco mais. Okey. Okey. E agora vamos mudar. Eu vou devolver isso para você. Legal. E vamos até aqui. Ok, e vamos dar uma olhada nisso. Este é um pouco menor. Posso fazer uma sonda, por favor? Só quero ter certeza, como um dessas sondas de ducto lacrimal. Posso ter um menor? Eu só quero ver. Isso não - não há pouca fístula ou algo assim. Veja como ele tem isso como, Pequeno tipo de ponte mucosa aqui? Agora pode ser... Vamos ver. Como se talvez fosse um maior, e esta é a única coisa que resta. Então, eu não vou fazer muito com este. Isso é pequeno. Não parece tão crônico quanto o outro, mas estou estimulando o crescimento com isso. Okey. E então o que eu faria a seguir é apenas um pouco de irrigação. Você pode pegar isso e soltar aquilo.

CAPÍTULO 6

Vamos nos livrar da luz, por favor. E faremos um pouco de irrigação. E então demos a ele - quanto local ele conseguiu? Vinte? Okey. Então, vamos dar a ele um pouco mais local. E por que você não vai em frente e você pode dar a ele um bloqueio novamente nas duas áreas para que ele possa tolerar - estamos dando um quarto por cento de Marcaína, e ele pode tolerar um pouco mais. Limpe isso um pouco. Sim. Tome esta sucção. Agora tudo isso parece bem. E vamos dar a ele um pouco mais local. Oh, lá vamos nós. Sim. Ok, ótimo. Okey. E então um pouco mais local. E você pode demonstrar qual é a técnica - você já deu alguns adiantados, Mas poderíamos mostrar a todos como você acha isso. Vá em frente com sua técnica. Sim. Vá para o medial. Simpático. Aspire. Está bem. E então dê um pouco e direcioná-lo para as outras áreas. Okey. E então daremos mais 10 do outro lado, pós-operatório. Okey. Ok, perfeito. E é um embrulho. Vamos apenas limpá-lo e pronto. Obrigado.

CAPÍTULO 7

Esse procedimento possivelmente foi um pouco mais lento do que eu normalmente faço, e isso é porque estávamos filmando e fazendo um pouco de educação em torno da área anal. Eu fiz, não apenas um Botox, mas também levantei um pouco dessas bordas mucosas e aproximou-as. Eu fiz isso apenas na localização posterior, não no anterior. Portanto, nem sempre faz parte da minha rotina normal. Agora, no que diz respeito ao pós-operatório, Ele é encorajado a voltar e fazer os banhos de assento. Eu digo a ele para manter seu intestino macio. Falo sobre o uso de ibuprofeno e Tylenol para controle da dor. Eu dou um curso muito curto de narcóticos, só para que eles tenham em mãos, mas eu meio que, Eu os encorajo a evitá-lo porque pode ser constipante. Se eles já usaram os cremes antes e não têm nenhum problema com qualquer um dos bloqueadores dos canais de cálcio da nifedipina, ou nitroglicerina se eles os tiverem em casa, Não tenho problemas com eles usando. E então eu deixei todo mundo saber que você vai ter sangramento, você sabe, isso é normal, e você terá dor porque eu estimulando essa fissura e manipulá-lo pode ser doloroso. Portanto, é preciso um mínimo, eu diria, de cerca de seis a oito semanas para a cicatrização e pode ser mais longo. E se ele não melhorar com o Botox, e tenho esperança de que ele o faça, mas se ele não o fizer, então falarei com ele sobre uma esfincterotomia interna lateral. Obrigado.