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  • 1. परिचय
  • 2. बोटॉक्स तैयारी
  • 3. संज्ञाहरण के तहत गुदा परीक्षा
  • 4. बोटॉक्स इंजेक्शन
  • 5. फिशर का अंतिम निरीक्षण
  • 6. पोस्ट-ऑप लोकल एनेस्थेटिक
  • 7. पोस्ट ऑप टिप्पणियाँ
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क्रोनिक गुदा फिशर के लिए संज्ञाहरण और बोटॉक्स इंजेक्शन के तहत गुदा परीक्षा

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Jennifer Shearer, MD; Brooke Gurland, MD, FACS
Stanford University School of Medicine

Transcription

अध्याय 1

हाय, मैं डॉ ब्रुक गुरलैंड हूँ. मैं एक कोलोरेक्टल सर्जन हूं और मैं यहां काम करता हूं। स्टैनफोर्ड पेल्विक हेल्थ सेंटर। मैं एनोरेक्टल का बहुत काम करता हूं, और एनोरेक्टल के साथ, आप अक्सर गुदा दर्द देखते हैं, क्रोनिक गुदा विदर, बवासीर, और क्या नहीं। और लगभग हर कोई कहता है कि उनके पास एक बवासीर है, लेकिन वास्तव में कई अन्य निदान हैं जो यह हो सकता है। इस विशिष्ट मामले में, मैं एक युवा सज्जन की देखभाल कर रहा हूं। अपने बीस के दशक में जिसे पुरानी गुदा विदर हुई है और उन्होंने अतीत में कई अलग-अलग उपचार किए हैं। पुरानी गुदा विदर के लिए, हम आमतौर पर इसके बारे में बात करते हैं सुनिश्चित करें कि आंत्र नरम हैं, सिट्ज़ बाथ जैसी चीजें करना, ताकि मांसपेशियों को आराम मिले और फिशर को ठीक करने में मदद करें और साथ ही साथ गुदा क्षेत्र पर लागू करने के लिए एक कैल्शियम चैनल अवरोधक या एक नाइट्रोग्लिसरीन; ये दोनों मदद करते हैं। चिकनी मांसपेशियों को आराम दें और फिशर को ठीक होने दें। अब उन्होंने ये सारी चीजें कर ली हैं। और फिर भी उसके पास दरारें जारी हैं। और किसी बिंदु पर उसने उन्हें किया, और इसमें थोड़ा सुधार हुआ, और वास्तव में उनकी दरार कई वर्षों से चल रही है। इसलिए उसने ऐसा किया है। उन्होंने वास्तव में कुछ पेल्विक फ्लोर फिजिकल थेरेपी भी की है। और वह समन्वय के साथ-साथ विश्राम सीखना है। इसलिए वह वास्तव में इस बिंदु पर काफी माहिर है। यह जानने में कि उसके मल त्याग किस तरह के हैं। और बहुत सारे व्यवहार संशोधन कर रहे हैं। इसलिए जब वह कुछ समय बाद मुझसे मिलने के लिए वापस आया। लगातार दर्द के साथ, वह वास्तव में जानता था कि उसके पास क्या था, जो दरारें थीं, और पहले ही शुरू हो चुकी थीं क्रीम, जो उसने एक निश्चित समय अवधि के लिए किया था। और फिर जब मैंने कार्यालय में एक नज़र डाली, मैं देख सकता था कि उसके पास गुदा दरारें थीं। और मुझे क्रोनिक गुदा विदर शब्द पसंद है। इसमें यह कुछ समय से चल रहा है। साथ ही मैं सफेद तंतुओं को देख सकता था। स्फिंक्टर मांसपेशी - यह मुझे दिखा रहा है कि कुछ चिरकालिकता है। तो उसके लिए मेरी योजना - उसके पास दो वास्तविक हैं या, आप जानते हैं, तीन विकल्प हैं, जिसमें वह जैसा है वैसा ही रह सकता है। एक अन्य विकल्प बोटॉक्स इंजेक्ट करना होगा, और यह वास्तविक दरारों में इंजेक्ट किया जाता है विश्राम और उपचार में मदद करने के लिए आंतरिक स्फिंक्टर। और फिर सोने के मानक का प्रकार, या अंत में जाने वाला। यह कुछ ऐसा होगा जिसे आंतरिक स्फिंक्टरोटॉमी कहा जाता है। और मैं निश्चित रूप से उसे यह पेशकश कर सकता था, और यही वह जगह है जहां मैं थोड़ा विभाजित करता हूं। आंतरिक स्फिंक्टर मांसपेशी का। लेकिन हमने बोटॉक्स का विकल्प चुना। और इसलिए - और फिर, वह किसी भी तरह से बचना चाहता था। स्फिंक्टर काटने के बारे में, और मैं काफी सहमत हूं। इसलिए मैं आमतौर पर 100 यूनिट देता हूं। बोटॉक्स - यह काफी अधिक हो सकता है। कुछ लोग जो अक्सर ऐसा करते हैं, वे कम खुराक दे सकते हैं, लेकिन मुझे वैसे भी शीशी खोलनी होगी। और मैं इस समूह में नहीं पाया कि मैं किसी भी असंयम का कारण बन रहा हूं। अगर मुझे लगता है कि उनके पास है तो मैं कम खुराक दे सकता हूं। कम स्फिंक्टर दबाव या मैं चिंतित हूं। लेकिन मेरे अधिकांश रोगियों में जिन्हें मैं पेश कर रहा हूं, वे वास्तव में 100 इकाइयों को सहन कर सकते हैं। और आप देखेंगे कि मैं प्रक्रिया कब करता हूं। वास्तव में यह कैसा दिखता है। इसलिए भी क्योंकि मैं देख सकता था कि म्यूकोसा एक तरह से नीचे की ओर निशान थे और वे बहुत दूर थे, किनारे, मैं कभी-कभी, और हमेशा नहीं, उठना पसंद करता हूं। म्यूकोसल किनारों और बस उन्हें थोड़ा सा अनुमानित करें। मैं कुछ भी बंद करने की कोशिश नहीं कर रहा हूं। मैं फिशर को बंद नहीं कर सकता या इसे ठीक करने के लिए मजबूर नहीं कर सकता, इसलिए बोलना है। लेकिन मैं सिर्फ किनारों का अनुमान लगाने की कोशिश कर रहा था। उपचार की सुविधा के लिए और सतहों को खुरदरा बनाने के तरीके से नए सेलुलर विकास और उन सभी को लाना उपचार को बढ़ावा देने के लिए अच्छी घाव भरने वाली चीजें। इसलिए जब मैं प्रक्रिया में महत्वपूर्ण चरणों को करने के लिए जाता हूं, यह वास्तव में बोटॉक्स को तैयार करने के बारे में है, और मैं आपको दिखाऊंगा कि मैं विशेष रूप से यह कैसे करता हूं। और वास्तव में ऐसा करने के कई तरीके हैं। इसलिए बोटॉक्स तैयार करना, रोगी की स्थिति ताकि आपके पास क्षेत्र का एक अच्छा विज़ुअलाइज़ेशन हो। मैं इसे लिथोटॉमी या प्रवण में कर सकता हूं। मैंने लिथोटॉमी में अपना काम किया, और एनेस्थेसियोलॉजिस्ट मुझे प्यार करता है। क्योंकि वह अपने वायुमार्ग की रक्षा कर सकता है। और कभी-कभी मैं एक ब्लॉक दूंगा। इस मामले में, हमने किया। हमने बस कुछ सुन्न होने के लिए एक पुडेंडल ब्लॉक किया। और उसके बाद हम आगे बढ़ते हैं। और इंजेक्शन को स्फिंक्टर्स में करें। इस विशिष्ट वीडियो में, मैंने शरीर रचना विज्ञान का थोड़ा सा काम किया। यह आपको कुछ चीजें दिखाता है यदि कोई छात्र है। या कोई भी जो गुदा नहर से परिचित नहीं है। और फिर आप स्पष्ट रूप से फिशर की कल्पना कर सकते हैं। दिलचस्प बात यह है कि उनके पास एक पूर्ववर्ती दोनों थे। और एक पीछे की दरार। आमतौर पर आपके विदर होंगे पीछे के स्थान में, लेकिन कुछ पूर्वकाल में। और पार्श्व विदर कम आम हैं। लेकिन कुछ रोग अवस्थाओं में देख सकते हैं, क्या नहीं। ठीक है, चलो एक नज़र डालते हैं।

अध्याय 2

ठीक है, तो यह बोटॉक्स का 100 है। बिलकुल ठीक? और यह ऐसा दिखता है। ठीक है, और ऐसा लगता है कि यह खाली है। और इसलिए बोटॉक्स का थोड़ा सा हिस्सा है। ठीक नीचे वहां। यही वह है। और अनिवार्य रूप से मैं इसे पतला करने जा रहा हूं। कुछ सामान्य खारा के साथ या उन दोनों को एक साथ मिलाएं। और मैं वॉल्यूम चुनता हूं। मैं पूरे 100 का उपयोग करने जा रहा हूं। कोई भी वास्तव में नहीं जानता कि सही जवाब क्या है, कितना बोटॉक्स देना है, लेकिन उसके पास पुरानी गुदा दरारें हैं, मैं पूरे 100 रन देने जा रहा हूं। ठीक है, इसलिए मैं यह करने जा रहा हूं। मैं बस इसे रेखांकित करने जा रहा हूं। मेरी 1-सीसी सिरिंज में जो मैं दूंगा। और साथ ही, उसे तैयार और लपेटा जा रहा है, और मैं बस यह दे रहा हूं, और यह क्या करता है, यह सिर्फ होने जा रहा है ... यह वास्तव में केंद्रित बोटॉक्स अब पुनर्गठित किया जा रहा है। और मैं वॉल्यूम के बारे में ज्यादा चिंता नहीं करता। क्योंकि मैं सिर्फ 100 यूनिट देने की योजना बना रहा हूं। ठीक। जब वॉल्यूम छोटा होता है, कभी-कभी इसके लिए बाहर आना मुश्किल है। मुझे नीचे रहना है - वहां हम जाते हैं। ठीक है, इसलिए मैं सिर्फ पूरे 100 तैयार कर रहा हूं, और मैं इसका उपयोग करने जा रहा हूं। ठीक? अच्छा। फिर हम अगले चरण पर आगे बढ़ सकते हैं।

अध्याय 3

ठीक है, तो बस कुछ बुनियादी शरीर रचना विज्ञान। वह लिथोटॉमी स्थिति में है। तो जननांग यहां ऊपर हैं, और उसके पैर ऊपर हैं। और यहीं आप देख सकते हैं, मैं इसे एक छोटे गुदा त्वचा टैग की तरह कहने जा रहा हूं, है ना? यह कहना मुश्किल है कि बाहरी बवासीर क्या है। बनाम त्वचा टैग। यह एक फ्लॉपी प्रकार की उपस्थिति की तरह है। और यहां आप कुछ प्रमुख आंतरिक बवासीर देखते हैं। और फिर आप दो स्थितियों में देखते हैं। अब मैं इस पूर्ववर्ती स्थान पर यहां देख रहा हूं। उसे थोड़ी सी दरार आ गई है। और उसके पास इस पीछे के स्थान में एक भी है। तो उसके पास दरारें के दो क्षेत्र हैं, और मेरी योजना उसे कुछ बोटॉक्स देने की है। जिसे मैं दरारों में दे दूँगा। और वास्तव में सभी चार चतुर्थांशों में भी। और इंटरस्फिंक्टरिक नाली में। तो आगे मैं एक डिजिटल परीक्षा करने जा रहा हूं। इसलिए मैं थोड़ा सा ल्यूब लेने जा रहा हूं। बहुत-बहुत धन्यवाद। बिलकुल ठीक। और उसे पहले से ही एनेस्थेटाइज किया गया है। हमने उसे किसी भी स्थान पर इंजेक्शन लगाकर एक पुडेंडल ब्लॉक दिया। और वह एक भारी बेहोशी की हालत में है। यहां महसूस करने जा रहा हूं, एक डिजिटल परीक्षा कर रहा हूं। कृपया, मुझे एक एनोस्कोप लेने दीजिए। मैं अंदर से एक नज़र डालने जा रहा हूँ। मैं शुरू करने के लिए एक छोटा सा लेने जा रहा हूं। और फिर शायद आप मुझे सौंप सकते हैं। जो थोड़ा बड़ा है। ठीक? हाँ। और फिर हम कुछ प्रकाश समायोजित कर सकते हैं। ऐसा करो और शायद मुझे छोटे कदम उठाने चाहिए। क्या आप इसे मेरे लिए ले सकते हैं? धन्यवाद। क्या आप हमें यहां कुछ प्रकाश दे सकते हैं? और फिर मैं एक रेटेक लूंगा। और मैं चाहता हूं कि आप बस अपना हाथ नीचे रखें, या हो सकता है कि आप एनोस्कोप को इस तरह पकड़ें। और यहां, यह आंतरिक स्फिंक्टर मांसपेशी है। यह उजागर होता है, और आप देख सकते हैं कि किस तरह का एक सफेद उपस्थिति है, और यह कम हो गया है, जैसे यह वास्तव में उपचार नहीं है। यह अब एक साथ नहीं आने वाला है। यह लंबे समय से चल रहा है। और मैं बस हेरफेर करने की तरह हूं। और ऊतक को थोड़ा सा खुरदरा करने से मदद मिल सकती है। और फिर मैं यहाँ देखने जा रहा हूँ। वास्तव में मैं इस तरह से अपनी स्थिति बदलने जा रहा हूं। तो आप यहां एक दृश्य प्राप्त कर सकते हैं। और फिर सिर्फ एक शरीर रचना विज्ञान के दृष्टिकोण से, आप देख सकते हैं कि यह एक हाइपरट्रॉफिक की तरह है यहां थोड़ा सा पैपिला है। और डेंटेट लाइन यहां कहीं है। और फिर जब मैं इंटरस्फिंक्टरिक खांचे के लिए महसूस कर रहा हूं, यह बीच की नाली है बाहरी स्फिंक्टर और आंतरिक स्फिंक्टर। और आपको एक समझ मिलती है, यहां आंतरिक स्फिंक्टर है, और मेरी उंगली नाली में है। और यह सिर्फ आपको शरीर रचना की भावना देने के लिए है। ठीक है, और फिर इसे एक सेकंड के लिए दबाए रखें, और चलो यहां देखते हैं, उस पर वास्तव में अच्छी परीक्षा प्राप्त करें। यह एक ऐसा क्षेत्र भी है जहां वह ठीक नहीं हुआ है, और उसे यहां यह छोटा सा क्षेत्र मिला है। जैसे यह खुलता और बंद होता है, यह मुझे जैसा दिखता है। चलो देखते हैं। नहीं, यह ठीक लग रहा है। जैसे, इस स्थान पर लगभग एक छोटे बिंदु की तरह है। ठीक।

अध्याय 4

चलो शुरू करते हैं। हम अगले बोटॉक्स लेंगे। मैं दोनों तरफ बोटॉक्स के साथ शुरू करने जा रहा हूं। तो कृपया, इसे मेरे लिए पकड़ो। मैं बोटॉक्स ले लूँगा। तो यह 100 इकाइयाँ हैं, और मैं इसे दोनों तरफ देने जा रहा हूं। . ठीक है, मैं यहाँ थोड़ा सा देने जा रहा हूँ। और थोड़ा सा यहां। बिलकुल ठीक। मैं अब इस दूसरे विदर को देने जा रहा हूं। चलो यहाँ और यहाँ देते हैं। ठीक है, और फिर मैं देने जा रहा हूँ इन दोनों चतुर्थांशों में यहाँ - मैं इंटरस्फिंक्टरिक खांचे में दे रहा हूं। तो मेरी उंगली नाली में है, मैं आंतरिक स्फिंक्टर को ऊपर धकेल रहा हूं, और मैं इस तरफ थोड़ा सा इंजेक्शन लगा रहा हूं। और फिर मैं उस तरफ भी वही काम करने जा रहा हूं। वास्तव में, आप क्या करना चाहते हैं मैं यहां मेरी तरफ आ रहा हूं। मैं नहीं चाहता कि आप अपने हाथ को चोट पहुंचाएं। ठीक है, हम यह करेंगे। ठीक है, अच्छा.

अध्याय 5

ठीक है, इसलिए बोटॉक्स दिया गया है, और कई मामलों में यह पर्याप्त होगा, लेकिन क्योंकि यह इतना पुराना है, मैं सिर्फ किनारों को साफ करना चाहता हूं। और ऊतक को थोड़ा एक साथ लाएं। भले ही आप वास्तव में कभी भी एक दरार को बंद नहीं करेंगे। कृपया, क्या मुझे बोवी मिल सकता है? आप वास्तव में कभी बंद नहीं होंगे, लेकिन यह चल रहा है। इतने लंबे समय तक, लेकिन बस एक तरह का अनुमान यह सिर्फ एक छोटी सी छोटी सी मदद कर सकता है। बस दोनों तरफ कुछ साफ ऊतक प्राप्त करने के लिए। और फिर मैं वही बात कहूंगा। इस पूर्ववर्ती स्थान पर यहां। फिर, बहुत पुराना। मैं बस यह देखना चाहता हूं कि क्या मैं कुछ विकास को प्रोत्साहित नहीं कर सकता। बिलकुल ठीक। ठीक है, बढ़िया. अब मैं उस बोवी को एक सेकंड के लिए ले जाऊंगा। और मैं बस जा रहा हूँ ... ठीक है, क्या मुझे डीबेकी मिल सकती है? और वास्तव में, प्रकाश वाले गुदा क्षेत्र हैं इसके लिए थोड़ा बेहतर है। और वे थोड़ा बड़े हैं। कृपया, क्या मुझे ये मिल सकते हैं? ठीक। मुझे इन रोशनी वाले लोगों को देखना है। ठीक। लाइट बंद करो। और मैं बस थोड़ा सा उत्तेजित करना चाहता हूं ... ऊतक वृद्धि। और मैं सिर्फ अनुमान लगाने जा रहा हूं। मैं देखना चाहता हूं कि किनारे एक साथ आते हैं। तो फिर, मैं वास्तव में सामान्य रूप से बंद नहीं होता हूं। यहां थोड़ी दरार है लेकिन यह चल रहा है। इतने लंबे समय के लिए, बस एक क्रोमिक लेने जा रहा हूं और बस किसी और चीज से अधिक उपचार को बढ़ावा देने के लिए इसे अनुमानित करें। और मैंने इसे किनारों से उठाया और कुछ ऊतक विकास को उत्तेजित किया। मैं 2-0 या 3-0 क्रोमिक लेने जा रहा हूं, अगर यह ठीक है। कोई।।। हाँ। तो एक तरह से छुटकारा मिल गया उस सफेद उपस्थिति का वह छोटा सा हिस्सा। मैं सिर्फ ऊतक विकास को प्रोत्साहित करना चाहता हूं। मैं किसी और चीज को धोखा नहीं दे रहा हूं, मैं इस टैग से निपट नहीं रहा हूं। मैं प्रारंभिक फिशर उपचार के हिस्से के रूप में ऐसा कभी नहीं करता, जैसे कि भले ही उसने शिकायत की हो और कहा हो कि यह वास्तव में उसे परेशान करता था, मैं नहीं करूंगा, यह सिर्फ अधिक दर्द पैदा करेगा। ठीक है, और मैं सीवन के साथ क्या कर रहा हूं, मैं सिर्फ ऊतक लाने को बढ़ावा देने की कोशिश कर रहा हूं। थोड़ा सा एक साथ 'क्योंकि यह शारीरिक रूप से अलग है। और फिर।।। म्यूकोसा को उठाना। हाँ। ठीक। बिलकुल ठीक। मैं ऐसा करूंगा। ठीक है, और मैं बस ... और मैं किसी भी तरह से पूरी चीज को बंद नहीं कर रहा हूं, आकार या रूप, बस इस श्लेष्म को लगभग जोड़ना। ठीक है, और फिर हम वही काम करेंगे। हम दूसरी तरफ एक नज़र डालेंगे। यह सिर्फ उन्हें एक साथ थोड़ा करीब लाने के लिए है। ठीक। ठीक। और अब हम चारों ओर घूमेंगे। मैं इसे आपको वापस देने जा रहा हूं। शानदार। और हम यहाँ तक जाएंगे। ठीक है, और हम इस पर एक नज़र डालेंगे। यह थोड़ा छोटा है। कृपया, क्या मैं जांच करा सकता हूं? बस यह सुनिश्चित करना चाहते हैं, एक की तरह। उन लैक्रिमल डक्ट जांच में से। क्या मुझे एक छोटा मिल सकता है? मैं बस देखना चाहता हूं। ऐसा नहीं है - कोई छोटा फिस्टुला या कुछ भी नहीं है। देखें कि वह ऐसा कैसे हो गया है, यहां म्यूकोसल पुल का छोटा सा प्रकार? अब यह हो सकता है ... चलो देखते हैं। जैसे कि शायद यह एक बड़ा था, और यह एकमात्र चीज है जो बची है। इसलिए मैं इसके साथ ज्यादा कुछ नहीं करने जा रहा हूं। यह छोटा है। यह दूसरे की तरह पुराना नहीं दिखता है, लेकिन मैं इसके साथ विकास को प्रोत्साहित कर रहा हूं। ठीक। और फिर मैं आगे जो करूंगा वह सिर्फ कुछ सिंचाई है। आप इसे ले सकते हैं और इसे खोल सकते हैं।

अध्याय 6

कृपया, हम प्रकाश से छुटकारा पा लेंगे। और हम थोड़ी सिंचाई करेंगे। और फिर हमने उसे दिया - उसे कितना स्थानीय मिला? बीस? ठीक। तो चलो उसे थोड़ा और स्थानीय देते हैं। और आप आगे क्यों नहीं बढ़ते और आप उसे दे सकते हैं। दो क्षेत्रों में फिर से एक ब्लॉक ताकि वह सहन कर सके - हम एक चौथाई प्रतिशत मार्केन दे रहे हैं, और वह थोड़ा और सहन कर सकता है। इसे थोड़ा साफ कर लें। हाँ। इस चूषण को लें। अब यह सब ठीक लग रहा है। और हम उसे थोड़ा और स्थानीय देंगे। ओह, वहाँ हम जाते हैं। हाँ। ठीक है, बढ़िया. ठीक। और फिर थोड़ा और स्थानीय। और आप यह प्रदर्शित कर सकते हैं कि तकनीक क्या है - आपने पहले ही कुछ अग्रिम दे दिया है, लेकिन हम हर किसी को दिखा सकते हैं कि आप इसे कैसे पाते हैं। अपनी तकनीक के साथ आगे बढ़ें। हाँ। उपचारात्मक जाओ। सुंदर। एस्पिरेट। बिलकुल ठीक। और फिर थोड़ा सा दे दो। और इसे अन्य क्षेत्रों की ओर निर्देशित करें। ठीक। और फिर हम एक और 10 देंगे। दूसरी तरफ, पोस्ट-ऑप। ठीक। ठीक है, एकदम सही। और यह एक लपेट है। हम बस उसे साफ करने जा रहे हैं और हम कर चुके हैं। धन्यवाद।

अध्याय 7

यह प्रक्रिया संभवतः थोड़ी धीमी हो गई। जैसा कि मैं सामान्य रूप से करता हूं, और ऐसा इसलिए है क्योंकि हम वीडियो बना रहे थे। और गुदा क्षेत्र के चारों ओर थोड़ी सी शिक्षा करना। मैंने किया, न केवल एक बोटॉक्स, बल्कि थोड़ा ऊपर भी उठाया। उन म्यूकोसल किनारों का और उन्हें अनुमानित किया। मैंने ऐसा केवल पीछे के स्थान पर किया, पूर्वकाल में नहीं। तो यह वास्तव में हमेशा मेरी सामान्य दिनचर्या का हिस्सा नहीं है। अब जहां तक पोस्ट-ऑप की बात है, उसे वापस जाने और सिट्ज़ स्नान करने के लिए प्रोत्साहित किया जाता है। मैं उसे अपनी आंत नरम रखने के लिए कहता हूं। मैं दर्द नियंत्रण के लिए इबुप्रोफेन और टाइलेनॉल का उपयोग करने के बारे में बात करता हूं। मैं मादक पदार्थों का एक बहुत छोटा कोर्स देता हूं, बस इसलिए उनके पास यह हाथ में है, लेकिन मैं एक तरह से, मैं उन्हें इससे बचने के लिए प्रोत्साहित करता हूं क्योंकि यह कब्ज हो सकता है। यदि उन्होंने पहले क्रीम का उपयोग किया है और कोई समस्या नहीं है निफेडिपिन कैल्शियम चैनल ब्लॉकर में से किसी के साथ, या नाइट्रोग्लिसरीन अगर उनके पास घर पर है, मुझे इसका उपयोग करने में कोई समस्या नहीं है। और फिर मैंने सभी को बताया। कि आपको खून बहने वाला है, आप जानते हैं, यह सामान्य है, और आपको दर्द होगा। क्योंकि मैं उस दरार को उत्तेजित करता हूं। और इसमें हेरफेर करना दर्दनाक हो सकता है। तो यह कम से कम लगता है, मैं कहूंगा, उपचार के लिए लगभग छह से आठ सप्ताह और अधिक समय तक हो सकता है। और अगर वह बोटॉक्स के साथ सुधार नहीं करता है, और मुझे उम्मीद है कि वह करेगा, लेकिन अगर वह ऐसा नहीं करते हैं तो मैं उनसे बात करूंगा। एक पार्श्व आंतरिक स्फिंक्टेरोटॉमी के बारे में। धन्यवाद।