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  • 1. Einleitung
  • 2. Botox-Vorbereitung
  • 3. Analuntersuchung unter Narkose
  • 4. Botox-Injektion
  • 5. Endkontrolle von Rissen
  • 6. Lokalanästhesie nach der Operation
  • 7. Anmerkungen nach dem Op
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Analuntersuchung unter Narkose und Botox-Injektion bei chronischen Analfissuren

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Jennifer Shearer, MD; Brooke Gurland, MD, FACS
Stanford University School of Medicine

Transcription

KAPITEL 1

Hallo, ich bin Dr. Brooke Gurland. Ich bin Kolorektalchirurg und arbeite bei das Stanford Pelvic Health Center. Ich mache viel anorektale Arbeit, und bei anorektalen Schmerzen sieht man häufig, chronische Analfissuren, Hämorrhoiden und so weiter. Und fast jeder kommt herein und sagt: dass sie eine Hämorrhoide haben, aber eigentlich Es gibt viele andere Diagnosen, die es sein könnten. In diesem speziellen Fall kümmere ich mich um einen jungen Herrn in seinen Zwanzigern, der chronische Analfissuren hatte Und er hatte in der Vergangenheit mehrere verschiedene Behandlungen. Bei chronischen Analfissuren spricht man in der Regel von darauf achten, dass der Darm weich ist, Dinge wie Sitzbäder machen, um den Muskel zu entspannen und helfen der Fissur zu heilen sowie entweder ein Kalziumkanalblocker zum Auftragen auf den Analbereich oder ein Nitroglycerin; Beides hilft Entspannen Sie die glatte Muskulatur und lassen Sie eine Fissur heilen. Jetzt hat er all diese Dinge getan Und doch hat er weiterhin Risse. Und irgendwann hat er sie gemacht, und es hat sich ein bisschen gebessert, Und tatsächlich dauert seine Fissur schon seit mehreren Jahren an. Das hat er also getan. Er hat sogar eine Beckenboden-Physiotherapie gemacht Und das heißt, Koordination und Entspannung zu lernen. Er ist also wirklich sehr geschickt an dieser Stelle zu wissen, wie sein Stuhlgang ist und eine Menge Verhaltensänderungen vorzunehmen. Als er nach einiger Zeit wieder zu mir kam mit anhaltenden Schmerzen wusste er eigentlich genau, was er hatte, welches die Risse waren, und hatte bereits begonnen die Cremes, die er für eine gewisse Zeit gemacht hatte. Und als ich dann einen Blick ins Büro warf, Ich konnte sehen, dass er Analfissuren hatte. Und ich mag den Begriff chronische Analfissuren Und das schon seit einiger Zeit. So gut wie ich die weißen Fasern sehen konnte des Schließmuskels - Es zeigt mir, dass es eine gewisse Chronizität gibt. Also mein Plan für ihn - er hat zwei wirkliche oder, weißt du, Drei Optionen, indem er so bleiben könnte, wie er ist. Eine andere Möglichkeit wäre die Injektion von Botox, Und das wird in die eigentlichen Risse injiziert Der innere Schließmuskel hilft bei der Entspannung und Heilung. Und dann die Art von Goldstandard oder die Anlaufstelle am Ende wäre etwas, das als interne Sphinkterotomie bezeichnet wird. Und das hätte ich ihm durchaus anbieten können, und da scheide ich ein wenig des inneren Schließmuskels. Aber wir haben uns für Botox entschieden. Und so - und wieder wollte er jede Art von eines Schließmuskelschnitts, und ich bin ganz einverstanden. Also gebe ich in der Regel 100 Einheiten von Botox - das könnte ziemlich hoch sein. Einige Menschen, die dies häufig tun, können eine geringere Dosis verabreichen. aber ich muss das Fläschchen trotzdem öffnen und ich habe in dieser Gruppe nicht gefunden dass ich Inkontinenz verursache. Ich kann eine niedrigere Dosis verabreichen, wenn ich denke, dass sie niedrigeren Schließmuskeldruck oder ich mache mir Sorgen. Aber bei den meisten meiner Patienten, die ich anbiete, Sie können die 100 Einheiten wirklich vertragen. Und Sie werden sehen, wenn ich die Prozedur durchführe Wie das genau aussieht. Auch, weil ich sehen konnte, dass die Schleimhaut war irgendwie vernarbt und sie waren weit auseinander, die Ränder, Manchmal, und nicht immer, mag ich es, mich zu erheben die Schleimhautränder und nähern sie sich nur ein wenig an. Ich versuche nicht, irgendetwas zu schließen. Ich kann den Riss nicht schließen oder sozusagen zur Heilung zwingen. Aber ich habe nur versucht, mich den Rändern anzunähern zur Erleichterung der Heilung und durch das Aufrauen von Oberflächen neues Zellwachstum und all das Gute wundheilende Dinge, um die Heilung zu fördern. Wenn ich also die wichtigsten Schritte in der Prozedur mache, es geht wirklich darum, das Botox aufzusetzen, und ich zeige dir, wie ich es konkret mache. Und es gibt wirklich viele Möglichkeiten, dies zu tun. Also das Botox aufsetzen, den Patienten positionieren damit Sie eine gute Visualisierung des Bereichs haben. Ich könnte das in der Steinschnittentfernung oder im Liegendschießen machen. Ich habe seine Lithotomie gemacht, und der Anästhesist liebt mich Deshalb, weil er seine Atemwege schützen kann. Und manchmal gebe ich einen Block. In diesem Fall haben wir das getan. Wir haben im Vorfeld einen Pudendus-Block gemacht, nur um uns zu betäuben. Und danach geht es weiter und die Injektion in die Schließmuskeln durchführen. In diesem speziellen Video habe ich ein wenig Anatomie gemacht. Es zeigt Ihnen einige Dinge, falls es Schüler gibt Oder alle, die sich mit dem Analkanal nicht so gut auskennen. Und dann kann man sich den Riss deutlich vorstellen. Interessanterweise hatte er sowohl eine vordere und eine hintere Fissur. Am häufigsten sind Ihre Fissuren an der hinteren Stelle, aber an einigen vorderen Stellen. Und laterale Fissuren sind seltener kann aber in bestimmten Krankheitszuständen sehen, was auch immer. Na gut, schauen wir uns das mal an.

KAPITEL 2

Okay, das sind also 100 Botox. Alles klar? Und so sieht es aus. Okay, und es sieht so aus, als wäre es leer. Und so gibt es ein bisschen Botox ganz unten dort. Das ist es, was das ist. Und im Wesentlichen werde ich es verwässern mit etwas normaler Kochsalzlösung oder mischen Sie beides miteinander. Und ich wähle die Lautstärke. Ich werde die vollen 100 verwenden. Niemand weiß wirklich, was die richtige Antwort ist, wie viel Botox er geben soll, aber er hatte chronische Analfissuren, und ich werde die vollen 100 geben. In Ordnung, also werde ich das tun. Ich werde das einfach aufzeichnen in meine 1-cm³-Spritze, die ich geben werde. Und gleichzeitig wird er vorbereitet und drapiert, und ich gebe das einfach, und was das bewirkt, es wird einfach... Dieses wirklich konzentrierte Botox wird nun rekonstituiert. Und ich mache mir nicht so viele Gedanken über die Lautstärke weil ich vorhabe, nur die 100 Einheiten zu geben. Okay. Wenn das Volumen klein ist, manchmal Es ist schwer, dass es herauskommt. Ich muss unter dem - los geht's. In Ordnung, also zeichne ich einfach die vollen 100 auf, und das werde ich nutzen. Okay? Gut. Dann können wir zum nächsten Schritt übergehen.

KAPITEL 3

Okay, also nur ein paar grundlegende Anatomie. Er befindet sich in der Steinschnittlage. Die Genitalien sind also hier oben, und seine Beine sind oben. Und genau hier kannst du sehen, Ich nenne das mal ein kleines Anal-Hautanhängsel, oder? Es ist schwer zu sagen, was eine äußere Hämorrhoide ist im Vergleich zu Hautanhängsel. Das sieht so etwas wie eine Schlappe aus. Und hier sieht man einige markante innere Hämorrhoiden. Und dann schaust du in zwei Positionen. Ich schaue jetzt hier in dieser vorderen Lage Er hat einen kleinen Riss Und er hat auch einen an dieser hinteren Stelle. Er hat also zwei Bereiche von Rissen, und mein Plan ist es, ihm etwas Botox zu geben dass ich in den Rissen nachgeben werde Und zwar in allen vier Quadranten. Und in der intersphinkterien Rinne. Als nächstes werde ich also eine digitale Prüfung machen. Also werde ich ein wenig Gleitgel nehmen. Vielen Dank. Alles klar. Und er wurde bereits betäubt. Wir gaben ihm einen Pudendusblock, indem wir an einer der beiden Stellen injizierten. Und er steht unter einer starken Sedierung. Ich werde mich hier fühlen, eine digitale Prüfung zu machen. Lassen Sie mich bitte ein Anoskop nehmen. Ich werfe mal einen Blick ins Innere. Ich nehme einen kleineren, um damit anzufangen Und dann kannst du mir vielleicht die Hand reichen Der, der ein bisschen größer ist. Okay? Ja. Und dann können wir etwas Licht einstellen. Tun Sie dies und vielleicht sollte ich kleinere Schritte machen. Kannst du das für mich übernehmen? Vielen Dank. Und können Sie uns hier etwas Licht ins Dunkel bringen? Und dann nehme ich eine Raytec. Und ich will, dass du einfach deine Hand nach unten legst, Oder vielleicht hältst du das Anoskop so hoch. Und hier ist das der innere Schließmuskel die exponiert ist, und man kann sehen, wie hat ein weißes Aussehen, und dies hat minimiert, als ob es nicht wirklich heilend wäre. Es wird nicht mehr zusammenkommen. Das geht schon lange so. Und ich manipuliere nur irgendwie Und das Gewebe ein wenig aufzurauen, kann helfen. Und dann schaue ich mal hierher. Eigentlich werde ich meine Position auf diese Weise ändern So können Sie sich hier einen Überblick verschaffen. Und dann nur aus anatomischer Sicht, Sie können sehen, dass es hier wie ein hypertrophiertes Ein bisschen wie eine Papille hier. Und die Zahnlinie ist irgendwo hier drüben. Und dann, wenn ich die intersphinktäre Rille fühle, Das ist der Groove zwischen der äußere Schließmuskel und der innere Schließmuskel. Und du bekommst ein Gefühl, hier ist der innere Schließmuskel, Und mein Finger ist in der Rille. Und das nur, um Ihnen ein Gefühl für die Anatomie zu vermitteln. Okay, und dann halten Sie das für eine Sekunde gedrückt, Und schauen wir mal hierher, um eine wirklich gute Untersuchung über ihn zu bekommen. Dies ist auch ein Bereich, in dem er nicht geheilt ist, Und er hat diesen kleinen Bereich hier Als würde es sich irgendwie öffnen und schließen, so sieht es für mich aus. Mal sehen. Nein, das sieht okay aus. Es gibt fast so etwas wie einen kleinen Punkt hier an diesem Ort. Okay.

KAPITEL 4

Fangen wir an. Als nächstes nehmen wir das Botox. Ich beginne mit dem Botox auf beiden Seiten. Also haltet das bitte für mich hoch. Ich nehme das Botox. Das sind also die 100 Einheiten, und ich werde es auf beiden Seiten geben. . Okay, ich werde hier ein wenig nachgeben. Und ein bisschen hier. Alles klar. Ich werde jetzt zu diesem anderen Riss gehen. Lasst uns hier und hier geben. Okay, und dann gebe ich In diesen beiden Quadranten hier - Ich gebe der intersphinkterien Rille nach. So ist mein Finger in der Rille, Ich schiebe den inneren Schließmuskel nach oben, und ich injiziere ein wenig auf dieser Seite. Und dann werde ich das Gleiche auf dieser Seite tun. Was du eigentlich tun willst, ist, dass du willst Kommen Sie hier irgendwie zu mir rüber. Ich will nicht, dass du dir die Hand verletzt. Okay, wir machen das. Okay, schön.

KAPITEL 5

In Ordnung, also ist das Botox gegeben, und in vielen Fällen würde das genügen, aber weil das so chronisch ist, Ich möchte nur die Ränder säubern und bringe das Gewebe ein wenig zusammen. Auch wenn man einen Riss nie wirklich schließen würde. Kann ich bitte den Bovie haben? Du würdest nie wirklich schließen, aber das ist so geblieben für so lange, aber nur eine Art Annäherung könnte nur ein klitzekleines bisschen helfen. Nur um auf beiden Seiten ein sauberes Taschentuch zu bekommen. Und dann würde ich das Gleiche sagen Hier drüben in dieser vorderen Lage. Wieder sehr chronisch. Ich will nur sehen, ob ich nicht etwas Wachstum anregen kann. Alles klar. Okay, großartig. Jetzt nehme ich den Bovie für eine Sekunde. Und ich werde einfach... Okay, kann ich einen DeBakey haben? Und tatsächlich, die beleuchteten Anusendoskope sind Dafür etwas besser Und sie sind ein bisschen größer. Kann ich die bitte haben? Okay. Ich muss diese beleuchteten sehen. Okay. Schließen Sie das Licht an. Und ich möchte nur ein bisschen stimulieren... Gewebewachstum. Und ich werde mich nur annähern. Ich möchte sehen, dass die Kanten zusammenkommen. Also nochmals, ich schließe normalerweise nicht wirklich Ein kleiner Riss hier, aber das ist schon los für so lange, ich werde nur einen einzigen Chromic nehmen und nur Näherungsweise, um die Heilung mehr als alles andere zu fördern. Und ich habe es von den Rändern abgehoben und etwas Gewebewachstum angeregt. Ich nehme entweder ein 2-0 oder ein 3-0 Chromic, Wenn das okay ist. Etwas... Ja. Also irgendwie losgeworden Dieses bisschen von diesem weißen Aussehen. Ich möchte nur das Gewebewachstum anregen. Ich betrüge nichts anderes, ich beschäftige mich nicht mit diesem Tag. Ich mache das nie im Rahmen einer anfänglichen Fissurenheilung, auch wenn er sich beklagte und sagte, dass das ihn wirklich störte, würde ich nicht, Es würde nur noch mehr Schmerzen verursachen. In Ordnung, und was ich mit den Nähten mache, Ich versuche nur, das Mitbringen des Gewebes zu fördern ein bisschen zusammen, weil es physisch getrennt ist. Und dann... Anheben der Schleimhaut. Ja. Okay. Alles klar. Das werde ich tun. Okay, und ich bin nur... Und ich schließe das Ganze in keiner Weise ab, Form oder Form, die sich dieser Schleimhaut nur annähert. Okay, und dann machen wir dasselbe. Wir werfen einen Blick auf die andere Seite. Es geht nur darum, sie ein bisschen näher zusammenzubringen. Okay. Okay. Und jetzt wechseln wir. Ich gebe dir das zurück. Großartig. Und wir gehen bis hierher. Okay, und wir schauen uns das mal an. Dieser ist etwas kleiner. Kann ich bitte eine Sonde haben? Ich möchte nur sichergehen, wie einer dieser Tränengangssonden. Kann ich einen kleineren haben? Ich will einfach nur sehen. Das tut es nicht - es gibt keine kleine Fistel oder so. Siehst du, wie er das hat, Kleine Art Schleimhautbrücke hier? Jetzt könnte es sein... Mal sehen. Vielleicht war es ein größeres, Und das ist das Einzige, was übrig bleibt. Ich werde also nicht viel damit anfangen. Das ist klein. Es sieht nicht so chronisch aus wie das andere, aber damit rege ich das Wachstum an. Okay. Und was ich dann als nächstes tun würde, ist nur etwas Bewässerung. Du kannst dies nehmen und jenes lösen.

KAPITEL 6

Wir werden das Licht bitte los. Und wir werden ein bisschen bewässern. Und dann gaben wir ihm - wie viel Lokal hat er bekommen? Zwanzig? Okay. Geben wir ihm also ein bisschen mehr Lokalität. Und warum machst du nicht weiter und kannst ihm geben wieder eine Blockade in den beiden Bereichen, damit er tolerieren kann - wir geben ein Viertelprozent Marcain, Und er verträgt noch ein bisschen mehr. Räumen Sie das ein wenig auf. Ja. Nimm diesen Sog. Jetzt sieht das alles gut aus. Und wir geben ihm ein bisschen mehr Lokalität. Oh, da haben wir es. Ja. Okay, großartig. Okay. Und dann ein bisschen lokaler. Und man kann irgendwie demonstrieren, was die Technik - du hast schon einige im Voraus gegeben, Aber wir könnten allen zeigen, wie man das findet. Fahren Sie mit Ihrer Technik fort. Ja. Gehen Sie medial. Nett. Aspirieren. Alles klar. Und dann ein bisschen geben und richten Sie es auf die anderen Bereiche. Okay. Und dann geben wir weitere 10 Auf der anderen Seite, post-op. Okay. Okay, perfekt. Und es ist ein Wrap. Wir werden ihn einfach abputzen und fertig. Vielen Dank.

KAPITEL 7

Diese Prozedur verlief möglicherweise etwas langsamer als ich es normalerweise tue, und das liegt daran, dass wir gefilmt haben und ein wenig Aufklärung rund um den Analbereich. Ich habe nicht nur ein Botox gemacht, sondern auch ein bisschen angehoben dieser Schleimhautränder und näherte sie an. Das habe ich nur an der hinteren Stelle gemacht, nicht im vorderen Bereich. Es gehört also nicht wirklich immer zu meiner normalen Routine. Was die Post-OP angeht, Er wird ermutigt, zurückzugehen und die Sitzbäder zu machen. Ich sage ihm, dass er seinen Darm weich halten soll. Ich spreche über die Verwendung von Ibuprofen und Tylenol zur Schmerzkontrolle. Ich gebe eine sehr kurze Betäubungsmittelkur, nur damit sie es zur Hand haben, aber ich irgendwie, Ich ermutige sie, es zu vermeiden, weil es Verstopfung sein kann. Wenn sie die Cremes schon einmal verwendet haben und keine Probleme haben mit einem der entweder Nifedipin-Kalziumkanalblocker, oder Nitroglycerin, wenn sie sie zu Hause haben, Ich habe keine Probleme damit, dass sie es benutzen. Und dann lasse ich es alle wissen dass du Blutungen haben wirst, Weißt du, das ist normal, und du wirst Schmerzen haben weil ich diesen Riss stimuliere Und es zu manipulieren, kann schmerzhaft sein. Es braucht also ein Minimum, würde ich sagen, von etwa sechs bis acht Wochen für die Heilung und könnte länger dauern. Und wenn es ihm mit dem Botox nicht besser geht, und ich bin zuversichtlich, dass er es tun wird, aber wenn er es nicht tut, dann werde ich mit ihm reden über eine laterale interne Sphinkterotomie. Vielen Dank.