Kronik anal fissürler için anestezi altında anal muayene ve botoks enjeksiyonu

Çoğu kişi anal ağrıyı hemoroid ile ilişkilendirir. Bununla birlikte, anal ağrı ve kanamaya neden olabilecek birçok durum vardır ve fizik muayene bu tanıları ayırt etmeye yardımcı olur: anal fissürler, hemoroid veya enfeksiyonlar. Anal fissür, anodermde yüzeysel bir yırtılmadır. Fissürler klinik olarak öykü ve fizik muayene ile teşhis edilir, anüsün dikkatli bir şekilde yayılması ve mukozadaki bir kırılmanın ve açıkta kalan sfinkter liflerinin doğrudan görüntülenmesi ile teşhis edilir. İç anal sfinkterin artan tonusu, mukozaya giden kan akışını azaltarak fissür iyileşmesini engelleyebilir. Konservatif tedavi, fissürün sert dışkı ile travmatize edilmesini önlemek ve sfinkterleri ılık su ile gevşetmek için dışkı yumuşatıcılar ve ılık oturma banyolarını içerir. Anal kenarda uygulanan topikal nitratlar veya kalsiyum kanal blokerleri, iyileşmeyi desteklemek için iç sfinkter kasını genişletir ve gevşetir. Alternatif olarak, Onobotulinumtoksin A'nın fissür ve intersfinkterik oluk içine enjeksiyonu sfinkter kasını felç eder, kas spazmını azaltır ve fissürün iyileşmesini destekler. Bu konservatif tedavileri başarısız olan bireyler için lateral internal sfinkterotomi düşünülür. Bu prosedür, iç sfinkter kaslarının bölünmesini içerir, ancak küçük bir dışkı inkontinansı riski taşır. Kronik anal fissür öyküsü olan ve tıbbi tedavide başarısız olan genç erişkin erkek olguyu sunuyoruz. Posterior anal fissür muayenede beğenildi ve anal sfinkterin gevşemesi için Onobotulinumtoksin A enjeksiyonu ile tedavi edildi.

Anal fissür, dentat çizginin distalindeki anodermde sığ yüzeysel bir yırtıktır. ^{1, 3} Fissürler, kabızlık, ishal veya yaralanma ile ilgili anal kanal travmasına ikincil olarak oluşur. ³ Fissürler anal ağrı, spazm ve kanamaya neden olur ve ağırlıklı olarak (yaklaşık %75) arka orta hatta yerleşir. ¹ Fissürler akut veya kronik olabilir ve 6 haftadan uzun süreli olarak tanımlanır. ¹ Fissür insidansı en çok genç veya orta yaşlı hastalarda görülür ve erkekler ve kadınlar arasında eşit derecede olasıdır. ¹ Amerika Birleşik Devletleri'nde her yıl 250.000'den fazla yeni vaka teşhis edilmektedir. ³

Anal ağrı ve kanama ile kronik posterior anal fissür öyküsü olan 20'li yaşlarında erkek. Bu hasta daha önce önceki iki yıl boyunca topikal kalsiyum kanal blokeri ve pelvik taban fizik tedavisi dahil olmak üzere konservatif tıbbi tedavi ile tedavi edildi. Bağırsak semptomları arttı ve azaldı, başlangıçta yaşam tarzı değişikliği, gevşeme teknikleri ve topikal kremlerle düzeldi. Hasta, artmış ağrı ve kanama ile birlikte anal fissürde akut alevlenme ile başvurdu.

Anal fissürler, rektal muayenede belirgin olan anodermin devamlılığının görünür ayrılmalarıdır. Kronik fissürler ayrıca hipertrofik anal papilla, ilişkili bir cilt etiketi veya fissürün tabanında iç anal sfinkterin maruz kalması gösterebilir. ⁴ Artmış sfinkter tonusu poliklinik ortamında muayeneyi sınırlayabilir. ¹

Anal fissürün seyri, semptomları şiddetlendiren ve lezyonun kronikleşmesine yol açan pozitif bir geri bildirim döngüsü oluşturabilir. ² Örneğin, ağrı anal sfinkter tonusunu artıracak ve bu da anal fissüre kan akışını sınırlayacaktır. Bu sınırlı kan akışı böylece lezyonun iyileşmesini sınırlar ve fissürün ağrısını ve kronikliğini şiddetlendirir.

Akut anal fissürler muhtemelen konservatif, operatif olmayan tedavi ile tedavi edilebilir. ^1,4 Bu ders dışkı yumuşatıcılarının kullanımını, yeterli hidrasyonu ve diyet lifini içerir. ³ Bu önlemler akut anal fissürlü hastaların yarısı için iyileştiricidir. Kronik fissürler için ek tedaviler arasında oturma banyoları, konu nitratlar veya kronik fissürlerin yarısını çözen kalsiyum kanal blokerleri bulunur. ^1,2,3 Pelvik taban tonusu yüksek olduğunda Levator gevşeme teknikleri ve pelvik taban fizik tedavisi de önerilir. ⁴ Bu tedavilerin amacı, kabızlık, ıkınma veya ishal gibi fissür oluşumuna yol açan altta yatan patolojiyi hedeflemek ve fissüre kan akışını artıran sfinkter gevşemesi yoluyla iyileşmeye izin vermektir.

Onobotulinumtoksin A enjeksiyonu, konservatif tedavileri başarısız olan hastalar için bir seçenektir. ³ Toksin, küçük bir hacimde steril tuzlu su içinde sulandırılır. 100 üniteyi sulandırmak için 1 cc normal salin kullanıyoruz. Onobotulinumtoksin A, fissür ve iç sfinkter içine enjekte edilir. ⁴ Bu işlem, şiddetli anal ağrı yaşayan hastalar için ofiste veya sedasyon ile ameliyathanede yapılabilir. Enjeksiyonun konsantrasyonu, dozu ve enjeksiyonların spesifik yeri cerraha bağlıdır. Tekniği tanımlayan ve etkinliği destekleyen yüksek kaliteli çalışmaların yetersizliği vardır. Patofizyoloji, Onobotulinumtoksin A'nın iç anal sfinkterin geçici felcine neden olması, anal sfinkter tonusunda azalma ve fissüre kan akışını artırarak iyileşmeyi desteklemesidir. ¹ Bu prosedürün komplikasyonları düşüktür, ancak aşağıdakiler bildirilmiştir: dışkı aciliyeti ve idrar kaçırma, hematom, proktit ve enjeksiyon bölgesi enfeksiyonu.

Son olarak, refrakter kronik anal fissürlerin operatif tedavisi lateral internal sfinkterotomi (LIS), internal sfinkter kasının radyal maruziyeti ve bölünmesi ve anal dilatasyonu içerir. ^2,4 LIS, anal fissürleri çözmede %90'dan fazla başarıya sahipken, yukarıda belirtilen prosedürlere göre inkontinans insidansı artmıştır. ^1,2,3

Lateral gibi atipik yerlerde bulunan anal fissürler, Crohn hastalığı da dahil olmak üzere özel hususlara layıktır. ^3,5 Crohn hastalığı olan hastalar, anorektal lezyonların prosedürel müdahalesini düşünmeden önce inflamasyonun tıbbi yönetimini optimize etmiş olmalıdır. ^1,3 Anal seks yapan hastalar, klamidya, bel soğukluğu veya sifiliz dahil olmak üzere cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlara ikincil anal fissürler geliştirebilir. ⁶ HIV'li hastalar, anal fissürden ayırt edilemeyen AIDS ile ilişkili ülserler veya ülsere herpes simpleks virüsü için yüksek risk altındadır. ^1,3 İyileşmeyen lezyonlar, ekarte edilmesi gereken neoplastik bir süreci de düşündürebilir.

Hasta, uzun süreli konservatif medikal tedaviye rağmen artmış ağrı ve kanama semptomları ile kronik anal fissür öyküsü olan genç erişkin bir erkekti. Hastaya anal sfinkter tonusunu azaltmak ve fissürün iyileşmesini desteklemek için botulizm toksin enjeksiyonu yapıldı. Onobotulinumtoksin A, 100 ünitelik şişeye 1 cc enjekte edilebilir salin enjekte edilerek sulandırıldı. 100 ünite, sfinkter gevşemesi için fissürün her iki tarafına ve hem sağ hem de sol taraftaki intersfinkterik oluğa enjekte edildi.

Hastanın litotomi veya yüzüstü pozisyonda pozisyonlanması, anorektal patolojiye mükemmel pozlama sağlar ve bu videoda Yellofin üzengi ile litotomi pozisyonunu seçtik. Postoperatif ağrı kontrolü için sağ ve sol taraftaki iskiyal tüberoziteler belirlenerek ve nörolojik demet infiltrasyonu için medial olarak %0.25'lik bupivakain enjekte edilerek pudendal blok uygulandı. Tipik olarak, çatlaklar kapalı olarak dikilmez, ancak mukozal kenarlar geri çekilir ve yaralanırsa, mukozal flepler oluşturmak ve kenara gevşek bir şekilde yaklaşmak iyileşmeyi kolaylaştırabilir.

• Onobotulinumtoksin A, steril tuzlu suda yeniden yapılandırılmıştır. Bu durumda 1 cc tuzlu suda 100 birim seyreltme kullanıldı.
• Anal kanala görselleştirmeyi kolaylaştırmak için farklı boyutlarda anoskoplar.

Açıklanacak bir şey yok.

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.