Exame Anal Sob Anestesia e Injeção de Botox para Fissuras Anais Crônicas

A maioria das pessoas associa dor anal a hemorróidas. No entanto, existem muitas condições que podem causar dor e sangramento anal, e o exame físico ajuda a diferenciar esses diagnósticos: fissuras anais, hemorróidas ou infecções. Uma fissura anal é uma ruptura superficial no anoderma. As fissuras são diagnosticadas clinicamente pela história e exame físico com disseminação cuidadosa do ânus e visualização direta de uma ruptura na mucosa e fibras esfincterianas expostas. O aumento do tônus do esfíncter anal interno pode inibir a cicatrização da fissura, diminuindo o fluxo sanguíneo para a mucosa. O tratamento conservador inclui amolecedores de fezes e banhos de assento quentes para evitar traumatizar a fissura com fezes duras e relaxar os esfíncteres com água morna. Nitratos tópicos ou bloqueadores dos canais de cálcio aplicados na borda anal dilatam e relaxam o músculo do esfíncter interno para promover a cicatrização. Alternativamente, a injeção de toxina onobotulínica A na fissura e no sulco interesfincteriano paralisa o músculo esfincteriano, diminuindo o espasmo muscular e apoiando a cicatrização da fissura. Para indivíduos que falham nessas terapias conservadoras, a esfincterotomia interna lateral é considerada. Este procedimento envolve a divisão dos músculos do esfíncter interno, mas acarreta um pequeno risco de incontinência fecal. Apresentamos o caso de um homem adulto jovem com história de fissura anal crônica, que falhou no tratamento médico. A fissura anal posterior foi apreciada no exame físico e tratada com injeção de toxina onobotulínica A para relaxamento do esfíncter anal.

Uma fissura anal é uma ruptura superficial rasa no anoderma distal à linha dentada. ^{1, 3} As fissuras se formam secundárias ao trauma do canal anal relacionado à constipação, diarreia ou lesão. ³ As fissuras causam dor anal, espasmos e sangramento e estão predominantemente (aproximadamente 75%) localizadas na linha média posterior. ¹ As fissuras podem ser agudas ou crônicas, definidas como durando mais de 6 semanas. ¹ A incidência de fissuras é mais comum em pacientes jovens ou de meia-idade e igualmente provável entre homens e mulheres. ¹ Nos Estados Unidos, mais de 250.000 novos casos são diagnosticados a cada ano. ³

Homem na casa dos 20 anos com história de fissura anal posterior crônica com dor anal e sangramento. Este paciente foi previamente tratado com tratamento médico conservador, incluindo bloqueador tópico dos canais de cálcio e fisioterapia do assoalho pélvico nos dois anos anteriores. Seus sintomas intestinais aumentaram e diminuíram, melhorando inicialmente com modificações no estilo de vida, técnicas de relaxamento e cremes tópicos. Ele apresentou uma exacerbação aguda da fissura anal com aumento da dor e sangramento.

As fissuras anais são separações visíveis da continuidade do anoderma evidentes no exame retal. As fissuras crônicas também podem exibir papila anal hipertrofiada, uma marca cutânea associada ou exposição do esfíncter anal interno na base da fissura. ⁴ O aumento do tônus do esfíncter pode limitar o exame no ambiente ambulatorial. ¹

O curso de uma fissura anal pode criar um ciclo de feedback positivo, exacerbando os sintomas e levando à cronicidade da lesão. ² Por exemplo, a dor aumentará o tônus do esfíncter anal, o que, a prazo, limita o fluxo sanguíneo para a fissura anal. Esse fluxo sanguíneo limitado limita a cicatrização da lesão e exacerba a dor e a cronicidade da fissura.

As fissuras anais agudas provavelmente podem ser tratadas com terapia conservadora e não cirúrgica. ^1,4 Este curso inclui o uso de amolecedores de fezes, hidratação adequada e fibra alimentar. ³ Essas medidas são curativas para metade dos pacientes com fissuras anais agudas. Terapias adicionais para fissuras crônicas incluem banhos de assento, nitratos tópicos ou bloqueadores dos canais de cálcio, que resolvem metade das fissuras crônicas. ^1,2,3 Técnicas de relaxamento do elevador do ânus e fisioterapia do assoalho pélvico também são recomendadas quando há tônus elevado do assoalho pélvico. ⁴ Os objetivos dessas terapias são atingir a patologia subjacente que leva à formação de fissuras, como constipação, esforço ou diarreia, e permitir a cicatrização por meio do relaxamento do esfíncter, o que aumenta o fluxo sanguíneo para a fissura.

A injeção de toxina onobotulínica A é uma opção para pacientes que falharam nas terapias conservadoras. ³ A toxina é reconstituída em um pequeno volume de solução salina estéril. Usamos 1 cc de solução salina normal para reconstituir 100 unidades. A toxina onobotulínica A é injetada na fissura e no esfíncter interno. ⁴ Este procedimento pode ser realizado no consultório ou na sala de cirurgia com sedação para pacientes com dor anal intensa. A concentração, a dosagem da injeção e a localização específica das injeções dependem do cirurgião. Há uma escassez de estudos de alta qualidade que descrevam a eficácia da técnica e do suporte. A fisiopatologia é que a toxina onobotulínica A causa paralisia temporária do esfíncter anal interno, reduz o tônus do esfíncter anal e promove a cicatrização aumentando o fluxo sanguíneo para a fissura. ¹ As complicações desse procedimento são baixas, mas foram relatadas: urgência e incontinência fecal, hematoma, proctite e infecção no local da injeção.

Finalmente, o manejo cirúrgico de fissuras anais crônicas refratárias inclui esfincterotomia interna lateral (LIS), exposição radial e divisão do músculo do esfíncter interno e dilatação anal. ^2,4 Embora o LIS tenha um sucesso superior a 90% na resolução de fissuras anais, ele tem uma incidência aumentada de incontinência em relação aos procedimentos descritos acima. ^1,2,3

As fissuras anais encontradas em locais atípicos, como a lateral, são dignas de considerações especiais, incluindo a doença de Crohn. ^3,5 Pacientes com doença de Crohn devem ter o tratamento clínico otimizado da inflamação antes de considerar a intervenção processual de lesões anorretais. ^1,3 Pacientes que fazem sexo anal podem desenvolver fissuras anais secundárias a infecções sexualmente transmissíveis, incluindo clamídia, gonorreia ou sífilis. ⁶ Pacientes com HIV apresentam risco aumentado de úlceras relacionadas à AIDS ou vírus herpes simplex ulcerado, que pode ser indistinguível de uma fissura anal. ^1,3 Lesões que não cicatrizam também podem sugerir um processo neoplásico, que deve ser descartado.

O paciente era um adulto jovem do sexo masculino com história de fissura anal crônica com sintomas aumentados de dor e sangramento, apesar de um curso prolongado de tratamento médico conservador. O paciente recebeu injeção de toxina botulíncter para reduzir o tônus do esfíncter anal e promover a cicatrização da fissura. A toxina onobotulínica A foi reconstituída pela injeção de 1 cc de solução salina injetável no frasco de 100 unidades. As 100 unidades foram injetadas em ambos os lados da fissura e no sulco interesfincteriano nos lados direito e esquerdo para relaxamento do esfíncter.

O posicionamento do paciente em litotomia ou posição prona proporciona excelente exposição à patologia anorretal e, neste vídeo, optamos pelo posicionamento da litotomia com estribos Yellofin. Foi realizado bloqueio pudendo para controle da dor pós-operatória, identificando-se as tuberosidades isquiáticas do lado direito e esquerdo e injetando-se bupivacaína a 0,25% medialmente para infiltração do feixe neurológico. Normalmente, as fissuras não são suturadas fechadas, mas se as bordas da mucosa estiverem retraídas e cicatrizadas, a criação de retalhos da mucosa e a aproximação frouxa da borda podem facilitar a cicatrização.

• Toxina onobotulínica A reconstituída em solução salina estéril. Diluição de 100 unidades em 1 cc de soro fisiológico foi utilizada neste caso.
• Anoscópios em diferentes tamanhos para facilitar a visualização no canal anal.

Nada a divulgar.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.