慢性肛門裂肛に対する麻酔下の肛門検査とボトックス注射

多くの人は肛門の痛みを痔核と結びつけています。しかし、肛門の痛みや出血を引き起こす多くの疾患があり、身体検査によって肛門裂孔、痔核、感染症など診断を区別するのに役立ちます。肛門裂け目は、肛門の表面的な裂け目です。裂肛は、病歴と身体検査、肛門の慎重な広げ、粘膜の破損や露出した括約筋線維の直接的な可視化によって臨床的に診断されます。内肛門括約筋の緊張が高まると、粘膜への血流が減少し裂孔の治癒を妨げることがあります。保存的治療には、硬い便で裂肛を外傷させないように便軟化剤や温かい座浴、温かい水で括約筋を緩めることが推奨されます。肛門の縁に塗布する外用硝酸塩やカルシウムチャネルブロッカーは、内括約筋を拡張・弛緩させて治癒を促進します。あるいは、裂肛および括約筋間溝にオノボツリヌトキシンAを注射することで括約筋を麻痺させ、筋肉痙攣を減少させ、裂肛の治癒を助けます。これらの保存的治療に失敗した場合、外側内括約筋切開術が検討されます。この手術は内括約筋を分割しますが、便失禁のリスクはわずかです。慢性的な肛門裂孔の既往があり、医療的管理に失敗した若い成人男性の症例を紹介します。後方肛門裂肛は検査で認められ、肛門括約筋の弛緩のためにオノボツリヌトキシンA注射で治療されました。

肛門裂傷とは、アノデルムの歯状線の遠位にある浅い浅い裂け目です。^1、3 裂け目は便秘、下痢、または外傷に関連する肛門管の外傷に二次的に形成されます。^裂 肛は肛門痛、痙攣、出血を引き起こし、主に(約75%)後正中線に位置しています。¹ 裂肛は急性または慢性のいずれかで、6週間以上続くと定義されます。¹ 裂肛の発生率は若年または中年患者に多く見られ、男女間でほぼ同じ確率で見られます。¹ アメリカ合衆国では、毎年25万人以上の新規感染が診断されています。³

20代の男性で、慢性的な後方肛門裂傷の病歴があり、肛門の痛みと出血があります。この患者は過去2年間、局所カルシウムチャネル遮断薬および骨盤底理学療法を含む保存的内科的管理で管理されていました。腸の症状は増減を繰り返し、最初は生活習慣の改善、リラクゼーション技術、外用クリームで改善しました。肛門裂傷の急性悪化と痛みと出血の症状を呈しました。

肛門裂は肛門の連続性の分離が直腸検査で明らかになる。慢性裂肛では、肛門乳頭の肥大、関連する皮膚タグ、裂肛基部の肛門括約筋の露出も見られることがあります。⁴ 括約筋の緊張が増加すると、外来での検査が制限されることがあります。¹

肛門裂開の経過は正のフィードバックループを形成し、症状を悪化させ、病変の慢性化につながります。^例えば 、痛みは肛門括約筋の緊張を増加させ、肛門裂孔への血流を制限します。この血流の制限により病変の治癒が制限され、痛みや裂け目の慢性化が悪化します。

急性肛門裂孔は保存的かつ非手術的な治療で管理できる可能性が高いです。^1,4 このコースには便軟化剤の使用、十分な水分補給、食物繊維の摂取が含まれます。³ これらの対策は急性肛門裂傷患者の半数に対して治癒効果があります。慢性裂肛に対する追加の治療法には、座浴、局所硝酸塩、またはカルシウムチャネルブロッカーがあり、これらは慢性裂傷の半分を解消します。^1,2,3 レベーターのリラクゼーション技術や骨盤底理学療法も、骨盤底筋の緊張が高い場合に推奨されます。^これらの 治療の目的は、便秘、緊張、下痢などの裂肛形成を引き起こす基礎病変を標的にし、括約筋の弛緩によって裂肛への血流を増加させることで治癒を促すことです。

オノボツリヌトキシンA注射は、保存的治療に失敗した患者にとって選択肢の一つです。³ 毒素は少量の無菌食塩水で再構成されます。100単位を再構成するために1ccの生理食塩水を使っています。オノボツリヌトキシンAは裂肛と内括約筋に注射されます。^この 処置は、重度の肛門痛を訴える患者に対して、診療所内または鎮静を用いて手術室で行うことができます。注射の濃度、用量、注射部位は外科医によって異なります。技術や効果を証明する高品質な研究はほとんどありません。病態生理は、オノボツリヌトキシンAが内肛門括約筋の一時的な麻痺を引き起こし、肛門括約筋の緊張を低下させ、裂肛への血流を増加させることで治癒を促進するというものです。¹ この手術の合併症は少ないですが、以下の報告例があります:便尿急迫感や失禁、血腫、直腸炎、注射部位感染。

最後に、難治性慢性肛門裂肛の治療には、外側内括約筋切開術(LIS)、内括約筋の橈骨側露出と分割、肛門拡張が含まれます。^2,4 LISは肛門裂肛の解決率が90%以上高いですが、上記の手技と比べて失禁の発生率が増加しています。^1,2,3

外側など非定型の部位に見られる肛門裂傷は、クローン病を含む特別な考慮に値します。^3.5 クローン病患者は、肛門直腸病変の手技的介入を検討する前に炎症の医療的管理を最適化しているべきです。^1,3 肛門性交を行う患者は、クラミジア、淋病、梅毒などの性感染症に伴う肛門裂け目を発症することがあります。⁶ HIV患者は、肛門裂肛と区別がつかない可能性のあるAIDS関連潰瘍性単純ヘルペスウイルスのリスクが高まっています。^1,3 治癒しない病変は腫瘍性過程を示唆する可能性もあり、除外する必要があります。

患者は若年男性で、慢性肛門裂傷の既往があり、長期にわたる保守的医療管理にもかかわらず痛みと出血の症状が増加しました。患者は肛門括約筋の緊張を軽減し、裂肛の治癒を促進するためにボツリヌス毒素注射を受けました。オノボツリヌトキシンAは、100単位のバイアルに1ccの注射可能な生理食塩水を注入することで再構成されました。100単位は裂肛の両側と左右両側の括約筋間溝に注射され、括約筋の弛緩が図られました。

患者の体位は結石術または伏せ姿勢で肛門直腸病理に非常に詳しく知ることができ、この動画ではYellofinの脚萙を用いた結石切開の姿勢を選びました。術後の痛み管理のために陰部ブロックが行われ、左右の坐骨結節を特定し、0.25%ブピバカインを内側に注射して神経学的束に浸潤させました。通常、裂肛は縫合して閉じませんが、粘膜の縁が引っ込めて瘢痕がある場合は、粘膜皮弁を作り、その縁をゆるく近づけることで治癒を促すことができます。

• オノボツリヌムトキシンAが無菌生理食塩水で再構成されました。この場合、100単位を1ccの生理食塩水で希釈した。
• 肛門管内を視覚化しやすくするために、さまざまなサイズのアノスコープを用意しています。

特に開示することはない。

この動画で言及されている患者は撮影に同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。