Examen anal sous anesthésie et injection de Botox pour les fissures anales chroniques

La plupart des gens associent la douleur anale aux hémorroïdes. Cependant, il existe de nombreuses affections qui peuvent causer des douleurs et des saignements anaux, et l’examen physique aide à différencier ces diagnostics : fissures anales, hémorroïdes ou infections. Une fissure anale est une déchirure superficielle de l’anoderme. Les fissures sont diagnostiquées cliniquement par l’anamnèse et l’examen physique avec un écartement soigneux de l’anus et une visualisation directe d’une rupture de la muqueuse et des fibres du sphincter exposées. L’augmentation du tonus du sphincter anal interne peut inhiber la cicatrisation des fissures en diminuant le flux sanguin vers la muqueuse. La prise en charge conservatrice comprend des émollients fécaux et des bains de siège chauds pour éviter de traumatiser la fissure avec des selles dures et détendre les sphincters avec de l’eau tiède. Les nitrates topiques ou les inhibiteurs calciques appliqués au niveau de l’anus dilatent et détendent le muscle du sphincter interne pour favoriser la guérison. Alternativement, l’injection de la toxine Onobotulinum A dans la fissure et le sillon intersphinctérien paralyse le muscle sphinctérien, diminuant le spasme musculaire et favorisant la guérison de la fissure. Pour les personnes qui échouent à ces thérapies conservatrices, une sphinctérotomie interne latérale est envisagée. Cette procédure consiste à diviser les muscles du sphincter interne, mais comporte un faible risque d’incontinence fécale. Nous présentons le cas d’un jeune homme adulte ayant des antécédents de fissure anale chronique, qui a échoué à la prise en charge médicale. La fissure anale postérieure a été appréciée à l’examen et traitée par injection de toxine Onobotulinum A pour la relaxation du sphincter anal.

Une fissure anale est une déchirure superficielle peu profonde de l’anoderme distal à la ligne dentée. ^{1, 3} Des fissures se forment à la suite d’un traumatisme du canal anal lié à la constipation, à la diarrhée ou à une blessure. ³ Les fissures provoquent des douleurs anales, des spasmes et des saignements et sont principalement (environ 75 %) situées dans la ligne médiane postérieure. ¹ Les fissures peuvent être aiguës ou chroniques, définies comme durant plus de 6 semaines. ¹ L’incidence des fissures est plus fréquente chez les patients jeunes ou d’âge moyen et tout aussi probable chez les hommes et les femmes. ¹ Aux États-Unis, plus de 250 000 nouveaux cas sont diagnostiqués chaque année. ³

Homme d’une vingtaine d’années avec des antécédents de fissure anale postérieure chronique avec douleurs anales et saignements. Ce patient avait déjà été pris en charge par une prise en charge médicale conservatrice, y compris un inhibiteur topique des canaux calciques et une thérapie physique du plancher pelvien au cours des deux années précédentes. Ses symptômes intestinaux ont augmenté et diminué, s’améliorant d’abord avec la modification de son mode de vie, des techniques de relaxation et des crèmes topiques. Il présentait une exacerbation aiguë de la fissure anale avec une douleur et des saignements accrus.

Les fissures anales sont des séparations visibles de la continuité de l’anoderme évidentes à l’examen rectal. Les fissures chroniques peuvent également présenter une hypertrophie de la papille anale, une étiquette cutanée associée ou une exposition du sphincter anal interne à la base de la fissure. ⁴ L’augmentation du tonus du sphincter peut limiter l’examen en consultation externe. ¹

Le parcours d’une fissure anale peut créer une boucle de rétroaction positive, exacerbant les symptômes et conduisant à la chronicité de la lésion. ² Par exemple, la douleur augmentera le tonus du sphincter anal, ce qui limite le flux sanguin vers la fissure anale. Ce flux sanguin limité limite ainsi la cicatrisation de la lésion et exacerbe la douleur et la chronicité de la fissure.

Les fissures anales aiguës peuvent probablement être gérées par un traitement conservateur et non chirurgical. ^1.4 Ce cours comprend l’utilisation d’émollients fécaux, une hydratation adéquate et des fibres alimentaires. ³ Ces mesures sont curatives pour la moitié des patients atteints de fissures anales aiguës. D’autres thérapies pour les fissures chroniques comprennent les bains de siège, les nitrates topiques ou les inhibiteurs calciques, qui résolvent la moitié des fissures chroniques. Les techniques de relaxation ^1,2,3 et la physiothérapie du plancher pelvien sont également recommandées lorsque le tonus du plancher pelvien est élevé. ⁴ Les objectifs de ces thérapies sont de cibler la pathologie sous-jacente conduisant à la formation de fissures telles que la constipation, l’effort ou la diarrhée et de permettre la guérison par relaxation du sphincter, ce qui augmente le flux sanguin vers la fissure.

L’injection de toxine Onobotulinum A est une option pour les patients qui ont échoué aux traitements conservateurs. ³ La toxine est reconstituée dans un petit volume de solution saline stérile. Nous utilisons 1 cc de solution saline normale pour reconstituer 100 unités. L’onobotulinumtoxine A est injectée dans la fissure et le sphincter interne. ⁴ Cette procédure peut être effectuée au cabinet ou au bloc opératoire avec sédation pour les patients souffrant de douleurs anales sévères. La concentration, le dosage de l’injection et l’emplacement spécifique des injections dépendent du chirurgien. Il y a une pénurie d’études de haute qualité qui décrivent la technique et soutiennent l’efficacité. La physiopathologie est que l’onobotulinumtoxine A provoque une paralysie temporaire du sphincter anal interne, réduit le tonus du sphincter anal et favorise la guérison en augmentant le flux sanguin vers la fissure. ¹ Les complications de cette procédure sont faibles, mais les éléments suivants ont été rapportés : urgence fécale et incontinence, hématome, rectite et infection au point d’injection.

Enfin, la prise en charge chirurgicale des fissures anales chroniques réfractaires comprend la sphinctérotomie interne latérale (LIS), l’exposition radiale et la division du muscle du sphincter interne et la dilatation anale. ^2,4 Bien que le LIS ait un taux de réussite supérieur à 90 % pour résoudre les fissures anales, il présente une incidence accrue d’incontinence par rapport aux procédures décrites ci-dessus. ^1,2,3

Les fissures anales trouvées à des endroits atypiques, tels que le latéral, méritent des considérations particulières, y compris la maladie de Crohn. ^3,5 Les patients atteints de la maladie de Crohn doivent bénéficier d’une prise en charge médicale optimisée de l’inflammation avant d’envisager une intervention procédurale des lésions anorectales. ^1,3 Les patients qui ont des relations sexuelles anales peuvent développer des fissures anales secondaires à des infections sexuellement transmissibles, notamment la chlamydia, la gonorrhée ou la syphilis. ⁶ Les patients atteints du VIH courent un risque accru d’ulcères liés au sida ou d’ulcère du virus de l’herpès simplex, qui peuvent être indiscernables d’une fissure anale. ^1,3 Des lésions non cicatrisantes peuvent également suggérer un processus néoplasique, ce qui doit être exclu.

Le patient était un jeune homme adulte ayant des antécédents de fissure anale chronique avec des symptômes accrus de douleur et de saignement malgré un traitement médical conservateur prolongé. Le patient a reçu une injection de toxine botulique pour réduire le tonus du sphincter anal et favoriser la guérison de la fissure. La toxine A d’Onobotulinum a été reconstituée en injectant 1 cc de solution saline injectable dans le flacon de 100 unités. Les 100 unités ont été injectées de chaque côté de la fissure et dans le sillon intersphinctérien des côtés droit et gauche pour la relaxation du sphincter.

Le positionnement du patient en lithotomie ou en position couchée offre une excellente exposition à la pathologie anorectale, et dans cette vidéo, nous avons opté pour le positionnement en lithotomie avec des étriers Yellofin. Un bloc pudendal a été réalisé pour le contrôle de la douleur postopératoire en identifiant les tubérosités ischiatiques sur les côtés droit et gauche et en injectant 0,25 % de bupivacaïne par voie médiale pour infiltrer le faisceau neurologique. En règle générale, les fissures ne sont pas suturées fermées, mais si les bords de la muqueuse sont rétractés et cicatrisés, la création de lambeaux de la muqueuse et l’approximation lâche du bord peuvent faciliter la guérison.

• Onobotulinumtoxine A reconstituée dans une solution saline stérile. Une dilution de 100 unités dans 1 cc de solution saline a été utilisée dans ce cas.
• Anoscopes de différentes tailles pour faciliter la visualisation dans le canal anal.

Rien à divulguer.

Le patient visé dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que des informations et des images seront publiées en ligne.