Examen anal bajo anestesia e inyección de Botox para fisuras anales crónicas

La mayoría de las personas asocian el dolor anal con las hemorroides. Sin embargo, hay muchas afecciones que pueden causar dolor y sangrado anal, y el examen físico ayuda a diferenciar entre estos diagnósticos: fisuras anales, hemorroides o infecciones. Una fisura anal es un desgarro superficial en el anodermo. Las fisuras se diagnostican clínicamente mediante la anamnesis y el examen físico con una extensión cuidadosa del ano y la visualización directa de una rotura en la mucosa y las fibras expuestas del esfínter. El aumento del tono del esfínter anal interno puede inhibir la cicatrización de la fisura al disminuir el flujo sanguíneo a la mucosa. El tratamiento conservador incluye ablandadores de heces y baños de asiento tibios para evitar traumatizar la fisura con heces duras y relajar los esfínteres con agua tibia. Los nitratos tópicos o bloqueadores de los canales de calcio aplicados en el borde anal dilatan y relajan el músculo del esfínter interno para promover la curación. Alternativamente, la inyección de toxina onobotulínica A en la fisura y el surco interesfinteriano paraliza el músculo del esfínter, disminuyendo el espasmo muscular y apoyando la cicatrización de la fisura. Para las personas que fracasan con estas terapias conservadoras, se considera la esfinterotomía interna lateral. Este procedimiento consiste en dividir los músculos del esfínter interno, pero conlleva un pequeño riesgo de incontinencia fecal. Presentamos el caso de un varón adulto joven con antecedentes de fisura anal crónica, que fracasó en el manejo médico. La fisura anal posterior se apreció en el examen y se trató con una inyección de toxina onobotulínica A para la relajación del esfínter anal.

Una fisura anal es un desgarro superficial superficial en el anodermo distal a la línea dentada. ^{1, 3} Las fisuras se forman secundarias a un traumatismo del canal anal relacionado con estreñimiento, diarrea o lesión. ³ Las fisuras causan dolor anal, espasmos y sangrado y se localizan predominantemente (aproximadamente el 75%) en la línea media posterior. ¹ Las fisuras pueden ser agudas o crónicas, definidas como que duran más de 6 semanas. ¹ La incidencia de fisuras es más común en pacientes jóvenes o de mediana edad e igualmente probable entre hombres y mujeres. ¹ En los Estados Unidos, cada año se diagnostican más de 250,000 casos nuevos. ³

Varón de unos 20 años con antecedentes de fisura anal posterior crónica con dolor anal y sangrado. Esta paciente fue tratada previamente con un tratamiento médico conservador, que incluyó bloqueador tópico de los canales de calcio y fisioterapia del suelo pélvico durante los dos años anteriores. Sus síntomas intestinales aumentaron y disminuyeron, mejorando inicialmente con modificaciones en el estilo de vida, técnicas de relajación y cremas tópicas. Presentó una exacerbación aguda de la fisura anal con aumento del dolor y el sangrado.

Las fisuras anales son separaciones visibles de continuidad del anodermo evidentes en el tacto rectal. Las fisuras crónicas también pueden exhibir papila anal hipertrofiada, un papiloma cutáneo asociado o exposición del esfínter anal interno en la base de la fisura. ⁴ El aumento del tono del esfínter puede limitar el examen en el entorno ambulatorio. ¹

El curso de una fisura anal puede crear un bucle de retroalimentación positiva, exacerbando los síntomas y conduciendo a la cronicidad de la lesión. ² Por ejemplo, el dolor aumentará el tono del esfínter anal, lo que a su vez limita el flujo sanguíneo a la fisura anal. Por lo tanto, este flujo sanguíneo limitado limita la cicatrización de la lesión y exacerba el dolor y la cronicidad de la fisura.

Es probable que las fisuras anales agudas se puedan tratar con terapia conservadora no quirúrgica. ^1,4 Este curso incluye la utilización de ablandadores de heces, hidratación adecuada y fibra dietética. ³ Estas medidas son curativas para la mitad de los pacientes con fisuras anales agudas. Las terapias adicionales para las fisuras crónicas incluyen baños de asiento, nitratos tópicos o bloqueadores de los canales de calcio, que resuelven la mitad de las fisuras crónicas. ^1,2,3 Las técnicas de relajación del elevador y la fisioterapia del suelo pélvico también se recomiendan cuando hay un tono alto del suelo pélvico. ⁴ Los objetivos de estas terapias son atacar la patología subyacente que conduce a la formación de fisuras, como el estreñimiento, el esfuerzo o la diarrea, y permitir la curación a través de la relajación del esfínter, lo que aumenta el flujo sanguíneo a la fisura.

La inyección de toxina onobotulínica A es una opción para los pacientes que han fracasado con las terapias conservadoras. ³ La toxina se reconstituye en un pequeño volumen de solución salina estéril. Utilizamos 1 cc de suero fisiológico normal para reconstituir 100 unidades. La toxina onobotulínica A se inyecta en la fisura y el esfínter interno. ⁴ Este procedimiento se puede realizar en el consultorio o en el quirófano con sedación para pacientes que experimentan dolor anal intenso. La concentración, la dosis de la inyección y la ubicación específica de las inyecciones dependen del cirujano. Hay una escasez de estudios de alta calidad que describan la técnica y la efectividad del soporte. La fisiopatología es que la toxina onobotulínica A causa parálisis temporal del esfínter anal interno, reduce el tono del esfínter anal y promueve la curación al aumentar el flujo sanguíneo a la fisura. ¹ Las complicaciones de este procedimiento son bajas, pero se han reportado las siguientes: urgencia fecal e incontinencia, hematoma, proctitis e infección en el lugar de la inyección.

Por último, el tratamiento quirúrgico de las fisuras anales crónicas refractarias incluye la esfinterotomía interna lateral (LIS), la exposición radial y la división del músculo del esfínter interno y la dilatación anal. ^2,4 Si bien el LIS tiene un éxito superior al 90% en la resolución de fisuras anales, tiene una mayor incidencia de incontinencia en relación con los procedimientos descritos anteriormente. ^1,2,3

Las fisuras anales que se encuentran en lugares atípicos, como el lateral, merecen consideraciones especiales, incluida la enfermedad de Crohn. ^3,5 Los pacientes con enfermedad de Crohn deben tener un manejo médico optimizado de la inflamación antes de considerar la intervención de procedimiento de lesiones anorrectales. ^1,3 Los pacientes que tienen sexo anal pueden desarrollar fisuras anales secundarias a infecciones de transmisión sexual, como clamidia, gonorrea o sífilis. ⁶ Los pacientes con VIH tienen un mayor riesgo de úlceras relacionadas con el SIDA o del virus del herpes simple ulcerante, que puede ser indistinguible de una fisura anal. ^1,3 Las lesiones que no cicatrizan también pueden sugerir un proceso neoplásico, que debe descartarse.

El paciente era un varón adulto joven con antecedentes de fisura anal crónica con aumento de los síntomas de dolor y sangrado a pesar de un tratamiento médico prolongado y conservador. El paciente recibió una inyección de toxina botulínica para reducir el tono del esfínter anal y promover la cicatrización de la fisura. La toxina onobotulínica A se reconstituyó inyectando 1 cc de suero fisiológico inyectable en el vial de 100 unidades. Las 100 unidades se inyectaron a ambos lados de la fisura y en el surco interesfinteriano tanto en el lado derecho como en el izquierdo para la relajación del esfínter.

La posición del paciente, ya sea en posición de litotomía o en decúbito prono, proporciona una excelente exposición a la patología anorrectal, y en este vídeo, optamos por la colocación de la litotomía con estribos Yellofin. Se realizó un bloqueo pudendo para el control del dolor postoperatorio mediante la identificación de las tuberosidades isquiáticas en el lado derecho e izquierdo y la inyección medial de bupivacaína al 0,25% para infiltrar el haz neurológico. Por lo general, las fisuras no se suturan para cerrarlas, pero si los bordes de la mucosa se retraen y cicatrizan, la creación de colgajos mucosos y la aproximación vaga al borde pueden facilitar la curación.

• Onobotulinumtoxina A reconstituida en solución salina estéril. En este caso se utilizó la dilución de 100 unidades en 1 cc de suero fisiológico.
• Anoscopios de diferentes tamaños para facilitar la visualización en el canal anal.

Nada que revelar.

El paciente al que se hace referencia en este videoartículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.