Analuntersuchung unter Narkose und Botox-Injektion bei chronischen Analfissuren

Die meisten Menschen assoziieren Analschmerzen mit Hämorrhoiden. Es gibt jedoch viele Erkrankungen, die Analschmerzen und Blutungen verursachen können, und die körperliche Untersuchung hilft, zwischen diesen Diagnosen zu unterscheiden: Analfissuren, Hämorrhoiden oder Infektionen. Eine Analfissur ist ein oberflächlicher Riss im Anoderm. Fissuren werden klinisch diagnostiziert durch Anamnese und körperliche Untersuchung mit vorsichtiger Spreizung des Anus und direkter Visualisierung eines Bruchs der Schleimhaut und freiliegender Schließmuskelfasern. Ein erhöhter Tonus des inneren Analschließmuskels kann die Fissurenheilung hemmen, indem er die Durchblutung der Schleimhaut verringert. Die konservative Behandlung umfasst Stuhlweichmacher und warme Sitzbäder, um eine Traumatisierung der Fissur mit hartem Stuhl zu vermeiden und die Schließmuskeln mit warmem Wasser zu entspannen. Topische Nitrate oder Kalziumkanalblocker, die am Analrand aufgetragen werden, erweitern und entspannen den inneren Schließmuskel, um die Heilung zu fördern. Alternativ lähmt die Injektion von Onobotulinumtoxin A in die Fissur und die intersphinktäre Rinne den Schließmuskel, verringert den Muskelspasmus und unterstützt die Heilung der Fissur. Bei Personen, bei denen diese konservativen Therapien versagen, wird eine laterale interne Sphinkterotomie in Betracht gezogen. Bei diesem Verfahren werden die inneren Schließmuskeln geteilt, birgt aber ein geringes Risiko für Stuhlinkontinenz. Wir stellen den Fall eines jungen erwachsenen Mannes mit einer chronischen Analfissur in der Vorgeschichte vor, bei dem die medizinische Behandlung fehlgeschlagen ist. Die hintere Analfissur wurde bei der Untersuchung erkannt und mit einer Onobotulinumtoxin-A-Injektion zur Entspannung des Analschließmuskels behandelt.

Eine Analfissur ist ein flacher, oberflächlicher Riss im Anoderm distal der Zahnlinie. ^{1, 3} Fissuren bilden sich als Folge eines Traumas des Analkanals im Zusammenhang mit Verstopfung, Durchfall oder Verletzungen. ³ Fissuren verursachen Analschmerzen, Krämpfe und Blutungen und befinden sich überwiegend (ca. 75%) in der hinteren Mittellinie. ¹ Fissuren können akut oder chronisch sein und länger als 6 Wochen andauern. ¹ Die Häufigkeit von Fissuren ist am häufigsten bei jungen Patienten oder Patienten mittleren Alters und gleichermaßen wahrscheinlich bei Männern und Frauen. ¹ In den Vereinigten Staaten werden jedes Jahr über 250.000 neue Fälle diagnostiziert. ³

Mann in seinen 20ern mit einer Vorgeschichte von chronischer hinterer Analfissur mit Analschmerzen und Blutungen. Dieser Patient wurde zuvor mit konservativer medizinischer Behandlung behandelt, einschließlich topischer Kalziumkanalblocker und Beckenboden-Physiotherapie für die letzten zwei Jahre. Seine Darmsymptome nahmen zu und ab, wobei er sich zunächst durch eine Änderung des Lebensstils, Entspannungstechniken und topische Cremes besserte. Er stellte sich mit einer akuten Exazerbation der Analfissur mit verstärkten Schmerzen und Blutungen vor.

Analfissuren sind sichtbare Trennungen der Kontinuität des Anoderms, die bei der rektalen Untersuchung offensichtlich sind. Chronische Fissuren können auch eine hypertrophierte Analpapille, ein assoziiertes Hautanhängsel oder eine Freilegung des inneren Analschließmuskels an der Basis der Fissur aufweisen. ⁴ Ein erhöhter Schließmuskeltonus kann die Untersuchung im ambulanten Bereich einschränken. ¹

Der Verlauf einer Analfissur kann eine positive Rückkopplungsschleife erzeugen, die die Symptome verschlimmert und zur Chronizität der Läsion führt. ² Zum Beispiel erhöhen Schmerzen den Analschließmuskeltonus, was den Blutfluss zur Analfissur begrenzt. Diese eingeschränkte Durchblutung schränkt die Heilung der Läsion ein und verschlimmert die Schmerzen und die Chronifizierung der Fissur.

Akute Analfissuren können wahrscheinlich mit einer konservativen, nicht-operativen Therapie behandelt werden. ^1,4 Dieser Kurs beinhaltet die Verwendung von Stuhlweichmachern, ausreichender Flüssigkeitszufuhr und Ballaststoffen. ³ Diese Maßnahmen sind bei der Hälfte der Patienten mit akuten Analfissuren kurativ. Weitere Therapien für chronische Fissuren sind Sitzbäder, topische Nitrate oder Kalziumkanalblocker, die die Hälfte der chronischen Fissuren lösen. ^1,2,3 Levator-Entspannungstechniken und Beckenboden-Physiotherapie werden auch empfohlen, wenn ein hoher Beckenbodentonus vorliegt. ⁴ Das Ziel dieser Therapien besteht darin, auf die zugrunde liegende Pathologie abzuzielen, die zur Fissurenbildung wie Verstopfung, Anstrengung oder Durchfall führt, und die Heilung durch Entspannung des Schließmuskels zu ermöglichen, wodurch die Durchblutung der Fissur erhöht wird.

Die Injektion von Onobotulinumtoxin A ist eine Option für Patienten, bei denen konservative Therapien versagt haben. ³ Das Toxin wird in einem kleinen Volumen steriler Kochsalzlösung rekonstituiert. Wir verwenden 1 cm³ normale Kochsalzlösung, um 100 Einheiten zu rekonstituieren. Onobotulinumtoxin A wird in die Fissur und den inneren Schließmuskel injiziert. ⁴ Dieser Eingriff kann in der Praxis oder im Operationssaal mit Sedierung bei Patienten mit starken Analschmerzen durchgeführt werden. Die Konzentration, die Dosierung der Injektion und die spezifische Lokalisation der Injektionen hängen vom Chirurgen ab. Es gibt einen Mangel an qualitativ hochwertigen Studien, die die Technik beschreiben und die Wirksamkeit unterstützen. Die Pathophysiologie besteht darin, dass Onobotulinumtoxin A eine vorübergehende Lähmung des inneren Analschließmuskels verursacht, den Analschließmuskeltonus verringert und die Heilung fördert, indem es den Blutfluss zur Fissur erhöht. ¹ Die Komplikationen dieses Verfahrens sind gering, aber es wurde über Folgendes berichtet: Stuhlharndrang und Inkontinenz, Hämatom, Proktitis und Infektionen an der Injektionsstelle.

Schließlich umfasst die operative Behandlung refraktärer chronischer Analfissuren die laterale interne Sphinkterotomie (LIS), die radiale Freilegung und Teilung des inneren Schließmuskels sowie die Analdilatation. ^2,4 Während LIS einen Erfolg von mehr als 90 % bei der Lösung von Analfissuren hat, hat es eine erhöhte Inkontinenz im Vergleich zu den oben beschriebenen Verfahren. ^1,2,3

Analfissuren, die an atypischen Lokalisationen, wie z. B. an der lateralen Stelle, gefunden werden, verdienen besondere Überlegungen, einschließlich Morbus Crohn. ^3,5 Patienten mit Morbus Crohn sollten die medizinische Behandlung der Entzündung optimiert haben, bevor sie eine prozedurale Intervention anorektaler Läsionen in Betracht ziehen. ^1,3 Patienten, die Analverkehr haben, können Analfissuren entwickeln, die auf sexuell übertragbare Infektionen wie Chlamydien, Gonorrhö oder Syphilis zurückzuführen sind. ⁶ Patienten mit HIV haben ein erhöhtes Risiko für AIDS-bedingte Geschwüre oder das ulzerierende Herpes-simplex-Virus, das möglicherweise nicht von einer Analfissur zu unterscheiden ist. ^1,3 Nicht heilende Läsionen können auch auf einen neoplastischen Prozess hindeuten, der ausgeschlossen werden muss.

Bei dem Patienten handelte es sich um einen jungen erwachsenen Mann mit einer chronischen Analfissur in der Vorgeschichte mit verstärkten Schmerz- und Blutungssymptomen trotz einer längeren konservativen medizinischen Behandlung. Der Patient erhielt eine Botulismustoxin-Injektion, um den Analschließmuskeltonus zu senken und die Heilung der Fissur zu fördern. Das Onobotulinumtoxin A wurde durch Injektion von 1 ml injizierbarer Kochsalzlösung in die Durchstechflasche mit 100 Einheiten rekonstituiert. Die 100 Einheiten wurden auf beiden Seiten der Fissur und in die intersphinktäre Rinne auf der rechten und linken Seite injiziert, um den Schließmuskel zu entspannen.

Die Positionierung des Patienten in Steinschnitt- oder Bauchlage bietet eine hervorragende Exposition gegenüber der anorektalen Pathologie, und in diesem Video haben wir uns für die Lithotomiepositionierung mit Yellofin-Steigbügeln entschieden. Zur postoperativen Schmerzkontrolle wurde ein Pudendusblock durchgeführt, indem die Sitzbeinhöcker auf der rechten und linken Seite identifiziert und 0,25% Bupivacain medial injiziert wurden, um das neurologische Bündel zu infiltrieren. Normalerweise werden Fissuren nicht vernäht, aber wenn die Schleimhautränder zurückgezogen und vernarbt sind, kann das Anlegen von Schleimhautlappen und die lockere Annäherung an den Rand die Heilung erleichtern.

• Onobotulinumtoxin A rekonstituiert in steriler Kochsalzlösung. In diesem Fall wurde eine Verdünnung von 100 Einheiten in 1 cm³ Kochsalzlösung verwendet.
• Anoskope in verschiedenen Größen, um die Visualisierung in den Analkanal zu erleichtern.

Nichts zu verraten.

Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat sein Einverständnis gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.