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  • 1. परिचय
  • 2. सर्जिकल दृष्टिकोण
  • 3. फोड़े का चीरा और जल निकासी
  • 4. फिस्टुला के लिए गुदा परीक्षा और मूल्यांकन
  • 5. हेमोस्टेसिस, अंतिम निरीक्षण, और काउंटर चीरा
  • 6. पेज़र ड्रेन प्लेसमेंट
  • 7. सारांश
  • 8. पोस्ट ऑप टिप्पणियाँ
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फोड़ा जल निकासी के साथ संज्ञाहरण के तहत गुदा परीक्षा और फिस्टुला के लिए मूल्यांकन

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Jennifer Shearer, MD; Brooke Gurland, MD, FACS
Stanford University School of Medicine

Transcription

अध्याय 1

हाय, मैं डॉ ब्रुक गुरलैंड हूँ. मैं एक कोलोरेक्टल सर्जन हूं और मैं आपको थोड़ा सा दिखाने जा रहा हूं। एक गुदा मलाशय के मामले के बारे में जो मैंने देखा। यह एक सज्जन व्यक्ति हैं जिन्हें मैं अच्छी तरह से जानता हूं। क्योंकि मैंने अतीत में उसके लिए फोड़े बहाए हैं, और मैंने सेट रखे हैं। सेटन कुछ ऐसा है जो मैं फिस्टुला-इन-एनो के लिए करता हूं। जगह को खुला रखने के लिए। लेकिन जब वह हाल ही में मेरे कार्यालय में आया, उसे एक पूरी तरह से अलग स्थान पर एक नई सूजन थी। अब यह सामने की ओर था, अंडकोश के करीब। इससे पहले कि यह पीछे की ओर था। और पीछे का स्थान। और इसलिए उसके पास एक उठा हुआ क्षेत्र था। यह थोड़ा डरावना था। यह पहले से ही सूख रहा था। मैं कुछ मवाद को बाहर निकलते हुए देख सकता था। और मैं अनुशंसा करता हूं कि हम ओआर में जल निकासी करें, इसलिए मैं एक अच्छा लुक प्राप्त कर सकता था और वास्तव में गुहा खोल सकता था। तो सौभाग्य से मैं उसे पाने में सक्षम था, यह आपातकालीन स्थिति नहीं थी, लेकिन मैंने उसे वैकल्पिक रूप से रखा था, लेकिन हम तेजी लाने में सक्षम थे। और इस मामले में, मैंने उसे प्रवण स्थिति में किया। मैं गुदा के अंदर एक अच्छी नज़र डालने में सक्षम होना चाहता था। साथ ही फोड़ा जल निकासी भी कर रहा है। तो प्रक्रिया के लिए मेरी योजना वास्तव में मूल्यांकन है। गुदा क्षेत्र की सीमा, देखो और देखो कहां, उतार-चढ़ाव कितनी दूर है। एक बार जब मैं खुला होता हूं और मैं विभिन्न सामग्री निकाल रहा हूं, मैं यह सुनिश्चित करना चाहता हूं कि किसी भी लोकुलेशन को बाहर निकाला जाए। मैं गुहा को खोलना और साफ करना चाहता हूं। सामान्य तौर पर, मैं आमतौर पर फिस्टुला की तलाश नहीं करता हूं। जब मैं एक फोड़ा निकाल रहा हूं, लेकिन उनके पिछले इतिहास के कारण, मैं भी चाहता था बस एक नज़र डालें और देखें कि क्या उन्होंने संवाद किया है। और उसके पास एक ऐसा क्षेत्र था जो थोड़ा सा जलमग्न था। साइड में। इसके अलावा, मेरी योजना यह जांचने और देखने की थी कि चीजें कितनी दूर तक फैली हुई हैं।

अध्याय 2

वह फिस्टुलस को यहां और यहां जानता है, लेकिन यह वह जगह है जहां उसका नया फोड़ा है, और यह कमर में विस्तार करने का एक तरह है। और इसलिए यह ऐसा दिखता है। हम थोड़ा सा शेव करने जा रहे हैं और फिर उसे स्थिति में रखेंगे, और फिर इस फोड़ा गुहा को साफ करें। और आप जानते हैं, वास्तव में, उसके पास फोड़े और फिस्टुला का इतिहास है। यह आखिरी चीज है जो मैंने की। ये दोनों सेट हैं, है ना? वे जगह को खुला रखते हैं और रोकते हैं। यह अब एक नए नए स्थान पर है।

इसलिए हम एक पुडेंडल ब्लॉक करने जा रहे हैं। ठीक। ठीक है, इसलिए कभी-कभी यह कठिन हो सकता है। किसी ऐसे व्यक्ति को एनेस्थेटाइज्ड करना जिसके पास फोड़ा है। तो मैं एक ब्लॉक के साथ शुरू करने जा रहा हूं। और हम इसे वहां से शुरू करते हैं जहां यह है। अब आगे बढ़ो, तुम दूसरी तरफ दे सकते हो। महसूस करें कि आप उस ट्यूबरोसिटी को कहां महसूस करते हैं, आप इसके लिए उपचारात्मक हो जाएंगे, एस्पिरेट। और फिर उसके बाद, हम प्रत्येक पक्ष पर थोड़ा सा देंगे। हम उस त्वचा पर थोड़ा सा देंगे। हाँ। हमें कुछ बेहतरीन एनेस्थीसिया मिला है। वह एक भारी बेहोशी के नीचे है, लेकिन चल नहीं रहा है और बहुत अच्छा लगता है। और फिर मैं इस तथ्य पर भी टिप्पणी करूंगा। कि ये कुछ पुराने हैं ... ये सेटन कुछ समय के लिए रहे हैं, और वे उसे बिना किसी संक्रमण के काम पर जाने की अनुमति देते हैं। और यह है ... यह पिछले कुछ महीनों में एक हालिया संक्रमण है।

ठीक। तो चलिए देखते हैं। तो चलो इस साइट के आसपास थोड़ा स्थानीय देते हैं। हम क्या करने जा रहे हैं, 'क्योंकि मैं कार्यालय में देख सकता था। कि कुछ जल निकासी थी, और हम इसे खोलने जा रहे हैं, उस गुहा को। हाँ। इसलिए यहां थोड़ा सा दें। हाँ। हाँ। ठीक। यहां पर थोड़ा सा पक्ष है। ठीक। ठीक है, बढ़िया. ठीक है, अच्छा.

अध्याय 3

तो आप क्यों नहीं - यह, देखें कि यह पहले से ही कहां उभर रहा है? हम 15 ब्लेड क्यों नहीं लेते और हम बस इसे थोड़ा सा खोल देंगे। और फिर मैं एक केली ले जाऊंगा, बस इस क्षेत्र के आसपास। यह बढ़ा हुआ है। तो, हाँ, एक 15 ब्लेड ले लो। 15. और हम इस फोड़े को निकालने जा रहे हैं। और वास्तव में, देखो, मैं बस इसके माध्यम से पॉप अप किया। 'क्योंकि यह तैयार था, यह नीचे एक गुहा थी। मैं बस तुम्हें चाकू लेने जा रहा हूँ, या यह इस बिंदु पर एक बोवी हो सकता है, लेकिन बस इसे खोलें। क्योंकि हम इसे इतना बड़ा चाहते हैं कि यह वास्तव में सूख सके। तुम वहाँ जाओ। यह काफी अच्छा है। आगे बढ़ो, इसे खोलो। यहीं या पार्श्व में? ठीक है, मैं इसे हमारे लिए खोल रहा हूं। वहां तुम जाते हो, 'क्योंकि इस गुहा को देखो। यह संभावित गुहा है - मैं अपनी उंगली डाल रहा हूं। ठीक। आप देख सकते हैं कि यह एक गुहा है। तो बस बोवी ले लो और बस मेरी उंगली पर यहां। तो यह है ... हां, बस त्वचा को थोड़ा सा खोलें अगर मैं ... ठीक है, बढ़िया. ठीक है, चलो इस दिशा में देखते हैं। मैं कुछ भ्रम तोड़ने जा रहा हूँ। मुझे पता है कि मैं थोड़ा धोखा दे रहा हूं। और फिर मैं हमें थोड़ा आगे ले जाऊंगा। इस दिशा में क्योंकि मैं नहीं चाहता कि यह बहुत जल्दी बंद हो जाए। हाँ, हम किनारों से छुटकारा पा लेंगे। तो यह एक बड़ी गुहा है, जैसे आप इस बात की भावना प्राप्त कर सकते हैं। ठीक। तो चलिए यह करते हैं। मैं आपको त्वचा का थोड़ा सा हिस्सा लेने जा रहा हूं। "क्योंकि मैं यह नहीं चाहता। यह बहुत जल्द बंद हो जाएगा। और बस चारों ओर आओ, बस चारों ओर, बस इतना नहीं। मुझे यह सब त्वचा लेने की आवश्यकता नहीं है। मैं नहीं चाहता कि यह बंद हो। हाँ, ठीक है, जैसे बस थोड़ा सा ले लो। नहीं, हाँ. नहीं, हाँ, इतना नहीं। मुझे इतनी त्वचा की जरूरत नहीं है। हाँ, वहाँ तुम जाओ। पूर्ण। ठीक है, क्योंकि ... और फिर उसमें से थोड़ा सा ले लो। और सिर्फ इसलिए कि यह नहीं होता है - हाँ, ठीक हो जाओ। बहुत शानदार। ठीक है, तो चलो कुछ सिंचाई करते हैं। और यह एक फोड़ा है जिसे सूखा दिया गया है। और मैंने छोटी त्वचा के किनारे के साथ क्या किया। क्या मैं नहीं चाहता था कि त्वचा बहुत जल्दी बंद हो जाए, "क्योंकि अगर त्वचा बंद हो जाती है, और मेरे पास यह गहरी गुहा है, अब यह थोड़ा गहरा है, और शायद मुझे एक नाली या कुछ छोड़ने की जरूरत है। लेकिन।।। मैंने लोकुलेशन तोड़ दिया। तो चलिए अब अंदर की तरफ एक नज़र डालते हैं। तो क्या मुझे उन हल्के एनोस्कोप मिल सकते हैं? वे वास्तव में हमारी मदद करेंगे। और हम देखेंगे कि क्या यह संवाद करता है। अंदर की किसी भी चीज के साथ। हां, लाइट ्ड एनोस्कोप हैं। एक हल्की डोरी है। मैं वास्तव में उन्हें पसंद करूंगा।

अध्याय 4

रोशनी वाले एनोस्कोप? ठीक है, हम थोड़ा सा ल्यूब लेंगे। और हम आपके पास मौजूद एनोस्कोप का उपयोग करेंगे। हाँ, लाइट किए गए एनोस्कोप, कृपया। ठीक। तो हम एक नज़र डालते हैं और हम देखेंगे कि यह अंदर से कैसा दिखता है। आपके पास जो एनोस्कोप है, मैं उसे ले लूंगा। नहीं, मुझे आधा पसंद है ... हाँ, लेकिन सबसे बड़ा। बड़ा एक। हाँ। ठीक है, धन्यवाद. ठीक है, चलो देखते हैं और देखते हैं। और फिर मैं एक एंजियोकैथ चाहता हूं। हाइड्रोजन पेरोक्साइड के साथ सिर्फ देखने के लिए, इसलिए ... सामान्य तौर पर, जब मैं एक फोड़ा निकाल रहा हूं, मैं बस फोड़ा निकालता हूं और फिर आगे बढ़ता हूं। लेकिन इस मामले में जहां उसे क्रोनिक फिस्टुला हुआ है, मैं यह देखने जा रहा हूं कि यह संवाद करता है या नहीं। किसी भी अन्य फिस्टुला के साथ, किसी भी अन्य साइट के साथ। लेकिन यह वास्तव में एक पूरी तरह से अलग स्थान पर है। और मुझे कोई उद्घाटन नहीं दिख रहा है। यह यहाँ वास्तव में अच्छा लग रहा है। ठीक।

ठीक है, और फिर मैं जा रहा हूँ ... मुझे लगता है कि मैं उसके लिए क्या करूंगा, यहां मेरा विचार है। चलो इस पर थोड़ा सा ध्यान देते हैं। ताकि यह बहुत जल्दी ठीक न हो। चलो थोड़ी और त्वचा लेते हैं। और फिर बस यह छोटा किनारा, बहुत ज्यादा नहीं। बस थोड़ा सा किनारा ताकि हमारे पास यह कोना हो, यह गुहा, हाँ। और मैं थोड़ा चिंतित हूँ। देखें कि यह यहां नीचे कैसे गिरता है। मुझे नहीं पता कि वह इसे संभाल सकते हैं। मैं निश्चित रूप से इसे पैक नहीं करना चाहता, लेकिन शायद मैं वहां एक नाली छोड़ दूं। कृपया, क्या मुझे इलाज मिल सकता है? मैं इस गुहा को साफ करने जा रहा हूं। आगे बढ़ो। आप इलाज लेने जा रहे हैं और इसे साफ कर रहे हैं। तो मैं इस बारे में सोच रहा हूं, मुझे पता है कि उसके पास है काम पर वापस जाना, और यह वास्तव में एक बहुत बड़ी बात है। ताकि वह किसी भी काम को मिस न करे। इसलिए मैं यह सोचने की कोशिश कर रहा हूं कि उसे सबसे अच्छा क्या मिलेगा, उसके लिए सबसे आसान क्या होगा। और वह भी, मुझे वास्तव में यकीन नहीं है कि उसके पास कोई मदद है। किसी भी तरह के ड्रेसिंग परिवर्तन करने में मदद करने के लिए। अपने आप से सोचने की कोशिश कर रहा हूं, "हम क्या कर सकते हैं? और, शायद मैं जो करूंगा वह यह है कि मैं सिर्फ बढ़त डालदूंगा। पैकिंग करने के लिए और यह देखने के लिए पूछें कि क्या वह सिर्फ कुछ डाल सकता है, अन्यथा मैं एक नाली छोड़ देता हूं। इसलिए यह थोड़ी देर के लिए खुला रहेगा। मुझे लगता है कि मैं जो करने जा रहा हूं वह यह है कि मैं थोड़ा सा करने जा रहा हूं। पैकिंग करने के लिए, उसे इसे बदलने के लिए कहें, न कि गहरी पैकिंग करें। बिलकुल ठीक? और फिर वह क्लिनिक में वापस आए और मुझे देखें। और फिर मैं इस पर एक नज़र डाल सकता हूं। लेकिन यह वास्तव में काफी गहरी गुहा है। दूसरा विकल्प यह होगा कि वहां एक नाली छोड़ दी जाए। मैं थोड़ा सा नाला डालने जा रहा हूं। मैं यहां एक पेज़ज़र नाली डालने जा रहा हूँ। और इसे जगह में घुमाएं। और फिर मैं उसे कार्यालय में वापस ले आऊंगा। और हम इसे बाहर निकाल देंगे। मैं नहीं चाहता कि यह बहुत जल्दी बंद हो जाए। मैं यह समय देना चाहता हूं। लेकिन यह वास्तव में काफी बड़ी संभावित गुहा है। आप महसूस कर सकते हैं कि यहां भी कुछ लचीलापन है। यह थोड़ा सा है, जो मुझे थोड़ा परेशान करता है। देखते हैं कि हम इस दिशा में जाते हैं या नहीं। लेकिन मैं ऐसा नहीं करना चाहता हूं कि आप लगभग ऐसा कर सकें ... जैसा कि आप जानते हैं कि यहाँ ... यह एक है ... तो शायद मैं जो करूंगा वह सिर्फ नाली डालना है। और फिर देखने के लिए प्रतीक्षा करें। और हमने इसे पहले भी किया था। ठीक है, तो चलो बस ... यह अच्छा है क्योंकि हम अंदर से एक नज़र डाल सकते हैं। बहुत शानदार। ठीक। शानदार। तो, वहां हम जाते हैं। ठीक है, क्या मुझे कुछ पतला हाइड्रोजन पेरोक्साइड मिल सकता है? मैं बस एक नज़र डालने और देखने जा रहा हूँ। हां, मुझे शायद एंजियोकैथ की भी आवश्यकता नहीं है। क्या आप इसे मेरे लिए पकड़ सकते हैं? मैं बस यह देखना चाहता हूं कि क्या यह ... और अगर उन चीजों में से कोई भी नहीं, फिर यह सिर्फ मैं थोड़ी सफाई कर रहा हूं, लेकिन वह इसे पसंद नहीं करेगा। यह थोड़ा जला हुआ है। रुको, पकड़ो, पकड़ो। मैं देखना चाहता हूँ। ठीक है, रुकिए। ठीक है, मैं कोई नहीं देख रहा हूँ। बिलकुल ठीक। ठीक है, हम कुछ और सिंचाई करेंगे। और फिर क्या मुझे एक पेज़ज़र नाली मिल सकती है, कृपया? हाँ। पेज़ज़र नाली, 20 की तरह। इसे पेज़ज़र नाली कहा जाता है। ठीक है, मैं समझ गया। ठीक है, धन्यवाद. 20 की तरह। हाँ। ठीक है, मैं यहाँ एक नाली डालने जा रहा हूँ, और फिर हम इसे एक दिन कह सकते हैं। हालांकि, ये सभी अच्छे लगते हैं। वे अच्छे और साफ हैं।

अध्याय 5

ठीक है, चलो किनारों को देखते हैं, सुनिश्चित करें कि हम खुश हैं। एक बोवी लें, बस इन किनारों को थोड़ा सा क्यूरेट करें। सुनिश्चित करें कि कुछ भी खून नहीं बह रहा है। इलाज नहीं, बोवी। ठीक। और यहाँ. यह वहीं था। यहीं बेस में। क्या मुझे इसके बजाय रेटेक मिल सकता है? क्या यह संभव होगा? ठीक। कुछ और खून बह रहा है? यह मुझे बहुत अच्छा लग रहा है। ठीक। और फिर हम जो करेंगे वह यह है कि हम नाली डाल देंगे। ताकि यह उस दिशा में आगे बढ़े। और फिर उसे नाली के लिए सिर्फ एक सिलाई की आवश्यकता होगी। मुझे प्यार नहीं है कि यह कितना भरा हुआ लगता है, लेकिन मुझे यकीन नहीं है कि मैं और क्या कर सकता हूं। इस मिनट के बारे में। वास्तव में, शायद हमें उस पर क्या करना चाहिए ... आइए देखें कि क्या यह इस तरह से संवाद करता है। शायद हमें जो करना चाहिए वह यहां एक काउंटर चीरा लगाना है। मैं बस एक ले लूँगा ... मैं बस ऐसा कुछ करने जा रहा हूं। ठीक। सिर्फ इसलिए कि मैं ... हम जानते हैं कि उसके पास व्यापक फिस्टुला है, और मैं एक उद्घाटन के लिए एक और आउटलेट छोड़ना पसंद करूंगा। ठीक। लेकिन मुझे कोई और मवाद या कुछ भी नहीं दिख रहा है। इसलिए मैंने एक काउंटर बनाया। ठीक। और यह इस के साथ जुड़ता है। इसलिए।।। कभी-कभी लोगों को लोकुलेशन मिल सकता है। मैं नहीं चाहता कि एक क्षेत्र बंद हो।

अध्याय 6

ठीक। इसलिए मुझे लगता है कि यह उतना ही अच्छा है जितना यह मिलता है। हाँ, बहुत अच्छा. बिलकुल ठीक। तो, पेज़ज़र नाली। और फिर मैं इसे कार्यालय में ले जाऊंगा। ठीक है, तो हम किसी प्रकार की नाली की सिलाई लेंगे। जहां आप इसे सबसे अधिक रखते हैं ... मुझे लगता है कि यह निर्भर है। आप बस इसे वहीं त्वचा पर सिलने जा रहे हैं। यह कुछ भी हो सकता है, मुझे परवाह नहीं है कि यह क्रोमिक है। आपके पास जो भी है। असल में, मैं 3-0 या 2-0 की तरह खेलना पसंद करूंगा। कुछ थोड़ा भारी। हाँ, कुछ भी ठीक है। यह हमेशा के लिए नहीं रहने वाला है। इसलिए मैंने यह जवाबी चीरा लगाया, आंशिक रूप से क्योंकि मैं उसे जानता हूं, और मैंने एक फोड़ा जल निकासी की, और फिर हमें दोहराना पड़ा - उसे अगले दिन वापस आना था। इसलिए मैं यहां वही काम नहीं करना चाहता था। और मुझे लगा कि यह सिर्फ ठीक हो जाएगा, अगर कोई समस्या नहीं है। मैं सिर्फ जल निकासी के लिए पर्याप्तता देना चाहता था। ठीक है, मैं आपको इसका उपयोग करने जा रहा हूं। यह हमारी विशिष्ट सिलाई नहीं है। आगे बढ़ो। आप बस इसका उपयोग करने जा रहे हैं। आप इसे किनारे के माध्यम से रखने जा रहे हैं। हाँ, यह ठीक है. ठीक। आपका विचार यह नहीं है ... आगे बढ़ो, इसे ले लो। क्या उसके पास डेबेकी या कुछ और हो सकता है? या एडसन शायद। ठीक। ठीक है, और फिर आप इसे चारों ओर लपेट सकते हैं। आपको बस इतना ही करना है। आप बस इसे जगह में बांधने जा रहे हैं। यह आपकी नाली की सिलाई है, इसलिए इसे चारों ओर लपेटें। हाँ। और फिर इसे जगह में बांध दें। इसे चारों ओर लपेटें? हाँ। इसे चारों ओर लपेटें और फिर इसे बांध दें। ठीक। तुम वहाँ जाओ। क्या आप बस उसके हाथों को सहला सकते हैं? क्योंकि क्रोमिक थोड़ा सा हो सकता है ... हाँ। ठीक। कैंची, कृपया। धन्यवाद। ठीक। इसलिए मुझे हमेशा रहने के लिए इसकी आवश्यकता नहीं है। मैं इसे सप्ताहांत में रख रहा हूं। चीजों को थोड़ा सा सूखने दें। उसके लिए यह घूमना उतना मजेदार नहीं होगा। और अगर यह अपने आप बाहर आता है, तो मैं इसके साथ ठीक हूं। और यह एक कारण है कि मैंने क्रोमिक का उपयोग किया। अगर यह बाहर आता है तो मुझे कोई फर्क नहीं पड़ता।

अध्याय 7

ठीक। मैंने वह किया है जो मैं यहां कर सकता हूं। मैंने एक फोड़ा निकाला। मैं एक नाली छोड़ रहा हूँ जिसे हम ऑफिस में निकाल सकते हैं। मैंने एक जवाबी चीरा लगाया क्योंकि मुझे नहीं पता था। अगर यह चंचलता का क्षेत्र था और मुझे पता है कि यह अपने आप ठीक हो जाएगा। और मेरी सबसे बड़ी समस्या आमतौर पर त्वचा को ठीक करना है, और फिर फोड़ा फिर से जमा हो जाता है। और फिर मुझे इस तथ्य के संदर्भ में देखना होगा। कि उसके पास पहले से ही दो अतिरिक्त सेटन हैं और पश्चवर्ती फिस्टुला, वास्तव में उसके साथ क्या हो रहा है। इसलिए मैं उसे बाद में चित्रित कर सकता हूं। ठीक है, सब अच्छा है। धन्यवाद।

अध्याय 8

इस विशिष्ट मामले में, गुहा के आकार के कारण, मुझे चिंता थी कि त्वचा बहुत जल्द ठीक हो जाएगी, और मुझे नीचे एक गुहा के साथ छोड़ दिया जाएगा। और मैं पैकिंग का एक बड़ा प्रशंसक नहीं हूं। जहां किसी को अंदर थोड़ी धुंध लगाते रहना पड़ता है। एक गुहा के बारे में सिर्फ 'क्योंकि रोगियों के लिए ऐसा करना बहुत मुश्किल है। और मैं एक नाली का उपयोग करना पसंद करता हूं। और इस मामले में मैं एक पेज़ज़र नाली का उपयोग करता हूं। और मैं उद्घाटन के आधार पर एक विशिष्ट आकार चुनता हूं। मैंने इसे अंदर रखा और मैंने इसे त्वचा पर झुका दिया। जिसे कार्यालय में हटा दिया जाएगा, और यह त्वचा को बहुत जल्दी बंद होने से बचाएगा। अगर त्वचा बहुत जल्द बंद हो जाती है, तो मुझे छोड़ दिया जाएगा। एक और गुहा और संक्रमण के लिए पका हुआ क्षेत्र के साथ। तो इस सज्जन पर, मुझे एक अतिरिक्त फिस्टुला नहीं दिखाई दिया। मैंने फोड़ा देखा, मैंने इसे साफ किया। और बहुत संभावना है कि भविष्य में मैं एमआरआई करूंगा। या अधिक विज़ुअलाइज़ेशन प्राप्त करने के लिए किसी प्रकार की इमेजिंग। यह देखने के लिए कि क्या इनमें से कोई भी - यदि ये कनेक्ट होते हैं। बहुत-बहुत धन्यवाद।