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  • 1. Einleitung
  • 2. Chirurgischer Ansatz
  • 3. Inzision und Drainage des Abszesses
  • 4. Analuntersuchung und -beurteilung auf Fistel
  • 5. Hämostase, Endkontrolle und Gegenschnitt
  • 6. Platzierung des Pezzer-Abflusses
  • 7. Zusammenfassung
  • 8. Anmerkungen nach dem Op
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Analuntersuchung unter Narkose mit Abszessdrainage und Beurteilung auf Fistel

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Jennifer Shearer, MD; Brooke Gurland, MD, FACS
Stanford University School of Medicine

Transcription

KAPITEL 1

Hallo, ich bin Dr. Brooke Gurland. Ich bin Kolorektalchirurg und werde Ihnen ein wenig zeigen über einen analen rektalen Fall, den ich gesehen habe. Das ist ein Herr, der mir gut bekannt ist weil ich ihm in der Vergangenheit Abszesse entleert habe, und ich habe Setons platziert. Setons sind etwas, das ich für Fisteln-in-Ano mache um den Raum offen zu halten. Aber als er kürzlich in mein Büro kam, Er hatte eine neue Schwellung an einer ganz anderen Stelle. Jetzt war es nach vorne, näher am Hodensack. Vorher war es weiter hinten gewesen und die posteriore Lage. Und so hatte er eine erhöhte Fläche. Es war ein wenig schwankend. Es war bereits ausgelaugt. Ich konnte sehen, wie etwas Eiter herauskam und ich empfehle, dass wir eine Drainage im OP machen, so konnte ich einen guten Blick hinbekommen und den Hohlraum wirklich öffnen. Glücklicherweise konnte ich ihn anziehen, Es war keine Notsituation, aber ich hatte ihn wahlberechtigt, aber wir konnten uns beeilen. Und in diesem Fall habe ich ihn in Bauchlage gemacht. Ich wollte einen guten Blick in den Anus werfen können sowie die Abszessdrainage. Mein Plan für das Verfahren ist also wirklich zu evaluieren die Ausdehnung des Analbereichs, schau und sieh wo, wie weit die Schwankung ist. Sobald ich offen bin und anderes Material ablasse, Ich möchte sicherstellen, dass alle Lokationen entfernt werden. Ich möchte den Hohlraum öffnen und reinigen. Generell suche ich normalerweise nicht nach Fisteln wenn ich einen Abszess drainiere, aber wegen seiner Vorgeschichte wollte ich auch um einfach einen Blick darauf zu werfen und zu sehen, ob sie kommuniziert haben. Und er hatte einen Bereich, der ein wenig verhärtet war an der Seite. Außerdem war es mein Plan, zu überprüfen, wie weit die Dinge reichen.

KAPITEL 2

Er hat hier und hier Fisteln gekannt, aber hier ist sein neuer Abszess, Und es erstreckt sich bis in die Leiste. Und so sieht das aus. Wir rasieren uns ein wenig und positionieren ihn dann, und reinigen Sie dann diesen Abszesshohlraum. Und wissen Sie, wirklich, er hat eine Vorgeschichte von Abszessen und Fisteln. Das ist das Letzte, was ich getan habe. Das sind beides Setons, oder? Sie halten den Raum offen und verhindern. Dies befindet sich jetzt an einem neuen, brandneuen Standort.

Also machen wir einen Pudendus-Block. Okay. Na gut, manchmal kann es also schwer sein um jemanden betäuben zu lassen, der einen Abszess hat. Ich fange also mit einem Block an Und wir fangen dort an, wo es ist. Jetzt nur zu, du kannst auf der anderen Seite geben. Spüre, wo du diese Tuberositas spürst, Du wirst medial zu ihm gehen, aspirieren. Und danach geben wir auf jeder Seite ein bisschen. Wir werden ein wenig auf diese Haut geben. Ja. Wir haben eine großartige Anästhesie. Er steht unter einer starken Sedierung, bewegt sich aber nicht und fühlt sich großartig an. Und dann würde ich auch nur die Tatsache kommentieren dass es sich dabei um chronische... Diese Setons sind schon seit einiger Zeit drin, Und sie ermöglichen es ihm, ohne Infektionen zur Arbeit zu gehen. Und das ist... Es handelt sich um eine neue Infektion in den letzten Monaten.

Okay. Also mal sehen. Lassen Sie uns also ein wenig Lokales um diese Seite herum geben. Was wir tun werden, denn ich konnte es im Büro sehen dass es eine gewisse Entwässerung gab, Und am Ende werden wir diesen Hohlraum öffnen. Ja. Geben Sie hier also ein wenig herum. Ja. ja. Okay. Ein bisschen auf der Seite hier drüben. Okay. Okay, großartig. Okay, schön.

KAPITEL 3

Warum also nicht - das, sehen, wo sich das schon wölbt? Warum nehmen wir es nicht mit 15 Klingen auf? Und wir werden das einfach ein wenig öffnen. Und dann nehme ich einen Kelly, genau hier in der Gegend Das ist vergrößert. Also nimm einfach, ja, nimm eine 15er Klinge. 15. Und wir werden diesen Abszess drainieren. Und tatsächlich, schau mal, ich bin einfach durchgeknallt Denn es war fertig, es war ein Hohlraum darunter. Ich werde dich nur dazu bringen, das Messer zu nehmen oder es könnte an dieser Stelle ein Bovie sein, aber öffne es einfach Denn wir wollen, dass es groß genug ist, dass es wirklich abtropfen kann. Bitte schön. Das ist gut genug. Öffnen Sie es. Genau hier oder seitlich? In Ordnung, ich öffne es für uns. Bitteschön, denn schaut euch diesen Hohlraum an. Dieser potentielle Hohlraum ist - ich stecke meinen Finger hinein. Okay. Sie können sehen, dass es sich um einen Hohlraum handelt. Also nehmt einfach den Bovie und genau richtig auf meinen Finger hier. Das ist also... Ja, öffne einfach die Haut ein wenig, wenn ich... Okay, großartig. Okay, mal sehen. Ich werde die Lokalisierung auflösen. Ich weiß, dass ich ein bisschen schummele. Und dann werde ich uns ein bisschen gehen lassen in diese Richtung, weil ich nicht möchte, dass es zu früh schließt. Ja, wir werden die Kanten loswerden. Das ist also ein großer Hohlraum, in dem man ein Gefühl dafür bekommen kann. Okay. Also lass uns das tun. Ich werde dich bitten, ein wenig von der Haut zu nehmen Denn ich will das nicht. Dies wird sehr bald geschlossen. Und komm einfach vorbei, nur herum, nur nicht so sehr. Ich brauche nicht, dass du die ganze Haut nimmst. Ich möchte nur nicht, dass es sich schließt. Ja, richtig, wie Nehmen Sie sich einfach ein wenig Zeit. Nein, ja. Nein, ja, nicht so sehr. Ich brauche nicht so viel Haut. Ja, das war's. Perfekt. Richtig, weil... Und dann nimm ein wenig davon Und nur damit es nicht - ja, einheilt. Sehr nett. Okay, nehmen wir also etwas Bewässerung. Und das ist ein Abszess, der drainiert wurde. Und was ich mit dem kleinen Hautrand gemacht habe Ich wollte einfach nicht, dass sich die Haut zu früh schließt, Denn wenn sich die Haut schließt und ich diese tiefe Höhle habe, Jetzt ist es immer noch ein bisschen tief, und vielleicht muss ich einen Abfluss oder etwas anderes drin lassen. Aber... Ich habe Loculationen aufgelöst. Werfen wir nun also einen Blick ins Innere. Kann ich also diese beleuchteten Anoskope haben? Das wird uns wirklich helfen. Und wir werden sehen, ob das kommuniziert mit allem auf der Innenseite. Ja, es gibt beleuchtete Anoskope. Es gibt ein Lichtkabel. Die würde mir sehr gefallen.

KAPITEL 4

Die beleuchteten Anoskope? In Ordnung, wir nehmen ein wenig Gleitgel Und wir verwenden die Anoskope, die Sie haben. Ja, die beleuchteten Anoskope, bitte. Okay. Also schauen wir uns das mal an Und wir werden sehen, wie es von innen aussieht. Ich nehme das Anoskop, das du hast. Nein, ich mag die Hälfte... Ja, aber die größte. Die größere. ja. Okay, danke. Okay, schauen wir mal. Und dann will ich einen Angiokath mit Wasserstoffperoxid nur um zu sehen, also... Im Allgemeinen, wenn ich einen Abszess drainiere, Ich drainiere einfach den Abszess und mache dann weiter. Aber in diesem Fall, in dem er eine chronische Fistel hatte, Ich werde schauen, ob es kommuniziert mit einer der anderen Fisteln, einer der anderen Stellen. Aber das ist wirklich an einem ganz anderen Ort. Und ich sehe keine Öffnungen. Das sieht hier wirklich gut aus. Okay.

Okay, und dann werde ich... Ich denke, was ich für ihn tun werde, ist, hier ist meine Überlegung. Lassen Sie uns ein wenig davon nehmen damit das nicht zu schnell abheilt. Nehmen wir ein bisschen mehr Haut. Und dann nur diese kleine Kante, nicht zu viel. Nur die kleine Kante, damit wir diese Ecke haben, Dieser Hohlraum, ja. Und ich mache mir ein bisschen Sorgen. Sehen Sie hier, wie es ganz nach unten fällt. Ich weiß nicht, ob er das schaffen kann. Ich will es auf keinen Fall einpacken, aber vielleicht lasse ich da einen Abfluss drin. Kann ich bitte eine Kürette haben? Ich werde diesen Hohlraum reinigen. Nur zu. Du nimmst die Kürette und reinigst sie. Worüber ich also nachdenke, ist, dass ich weiß, dass er wieder zur Arbeit zu gehen, und das ist wirklich eine sehr große Sache damit er keine Arbeit versäumt. Also versuche ich darüber nachzudenken, was ihm das Beste geben wird was für ihn am einfachsten ist. Und er auch, ich bin mir nicht sicher, ob er irgendeine Hilfe hat um bei jeder Art von Verbandswechsel zu helfen. Ich versuche mir zu denken: "Was können wir tun?" Und was ich vielleicht tun werde, ist, dass ich nur den Rand setze einzupacken und zu fragen, ob er einfach etwas hineinlegen kann, Ansonsten lasse ich einen Abfluss. Das wird also noch eine Weile offen bleiben. Ich denke, was ich tun werde, ist, dass ich ein bisschen des Einpackens, sagen Sie ihm, dass er es ändern soll, nicht tief packen. Alles klar? Und dann soll er wieder in die Klinik kommen und mich sehen. Und dann kann ich mir das mal anschauen. Aber das ist wirklich ein ziemlich tiefer Hohlraum. Die andere Möglichkeit wäre, dort einen Abfluss zu lassen. Ich werde ein wenig abtropfen lassen. Ich werde hier einen Pezzer-Abfluss einbauen und nähen Sie es an Ort und Stelle. Und dann bringe ich ihn zurück ins Büro und wir nehmen es raus. Ich möchte nur nicht, dass es zu früh schließt. Diese Zeit möchte ich schenken. Aber das ist wirklich ein ziemlich großer potenzieller Hohlraum. Man spürt irgendwie, dass es auch hier einige Schwankungen gibt. Das ist ein bisschen, das stört mich ein bisschen. Mal sehen, ob wir in diese Richtung gehen. Aber ich will es nicht so machen, dass du fast... Wie ihr wisst, dass hier... Dies ist ein... Also werde ich vielleicht einfach den Abfluss hineinstecken und dann abwarten. Und das haben wir schon einmal gemacht. Okay, lassen Sie uns einfach... Das ist schön, denn wir können einen Blick ins Innere werfen. Sehr nett. Okay. Großartig. Also, los geht's. In Ordnung, kann ich einfach etwas verdünntes Wasserstoffperoxid haben? Ich werde einfach mal reinschauen und sehen. Ja, wahrscheinlich brauche ich nicht einmal den Angiocath. Können Sie das für mich halten? Ich schaue nur, ob es... Und wenn nichts von alledem, dann ist es nur noch so, dass ich ein bisschen putze Aber es wird ihm nicht gefallen. Es brennt ein bisschen. Haltet durch, haltet durch, haltet durch. Ich bin gespannt. Okay, warte. Richtig, ich sehe keine. Alles klar. Okay, wir nehmen noch etwas Bewässerung. Und kann ich dann bitte einen Pezzer-Abfluss bekommen? ja. Der Pezzer-Abfluss, wie ein 20er. Er wird als Pezzer-Abfluss bezeichnet. Okay, ich hab's verstanden. Okay, danke. Wie eine 20. Ja. In Ordnung, ich werde hier einen Abfluss hineinlegen, Und dann können wir Feierabend machen. Diese sehen aber alle gut aus. Sie sind schön und sauber.

KAPITEL 5

In Ordnung, schauen wir uns die Ränder an, Sorgen Sie dafür, dass wir zufrieden sind. Nehmen Sie einen Bovie, kuratieren Sie diese Kanten einfach ein wenig. Achte darauf, dass nichts blutet. Keine Kürette, Bovie. Okay. Und hier. Es war genau da. Genau hier in der Basis. Kann ich stattdessen einen Raytec haben? Wäre das möglich? Okay. Blutet sonst noch etwas? Es sieht für mich ziemlich gut aus. Okay. Und was wir dann tun werden, ist, den Abfluss zu machen so dass es in diese Richtung geht. Und dann braucht sie nur noch einen Stich für den Abfluss. Ich liebe es einfach nicht, wie voll sich das anfühlt, aber ich bin mir nicht sicher, was ich sonst noch tun kann darüber in dieser Minute. Eigentlich das, was wir mit ihm machen sollten... Mal sehen, ob das überhaupt so kommuniziert. Vielleicht sollten wir hier einen Gegenschnitt machen. Ich nehme einfach einen... Ich werde einfach so etwas tun. Okay. Nur weil ich lieber... Wir wissen, dass er ausgedehnte Fisteln hat, und ich lasse lieber eine andere Steckdose für eine Öffnung. Okay. Aber ich sehe keinen Eiter mehr oder so. Also habe ich einen Zähler gemacht. Okay. Und das hängt damit zusammen. Also... Manchmal kann es vorkommen, dass Menschen Ortungen erhalten. Ich möchte nur nicht, dass ein Bereich geschlossen wird.

KAPITEL 6

Okay. Ich denke, das ist das Beste, was es gibt. Ja, großartig. Alles klar. Also, Pezzer Drain. Und dann nehme ich das im Büro raus. Okay, wir nehmen also eine Art Abflussstich wo Sie das gerade am meisten ... Ich denke, es hängt davon ab. Du wirst das einfach genau dort auf die Haut nähen. Es kann alles sein, es ist mir egal, ob es chrom ist. Was auch immer Sie haben. Eigentlich wäre mir ein 3:0 oder ein 2:0 lieber. Etwas Schwereres. Ja, alles ist in Ordnung. Es wird nicht ewig dauern. Also habe ich diesen Gegenschnitt gemacht, auch weil ich ihn kenne, und ich habe eine Abszessdrainage gemacht, und dann mussten wir es wiederholen - Er musste am nächsten Tag wiederkommen. Also wollte ich hier nicht das Gleiche machen. Und ich dachte mir, dass das einfach heilen wird, wenn es kein Problem gibt. Ich wollte nur die Angemessenheit für die Entwässerung angeben. Okay, ich werde Sie dazu bringen, dies zu verwenden. Das ist nicht unser typischer Stich. Nur zu. Du wirst das einfach verwenden. Du wirst es durch die Kante bringen. Ja, das ist in Ordnung. Okay. Ihre Idee ist nicht... Nur zu, nimm das. Kann sie einen DeBakey oder so haben? Oder Adsons vielleicht. Okay. Okay, und dann können Sie das umwickeln. Das ist alles, was Sie tun müssen. Du wirst das einfach an Ort und Stelle festbinden. Das ist deine Ablaufmasche, also wickle sie um. Ja. Und dann binden Sie das an Ort und Stelle. Wickeln Sie diesen um? Ja. Wickeln Sie es um und binden Sie es dann fest. Okay. Bitte schön. Kannst du ihr einfach die Hände abspritzen? Denn chromic könnte ein bisschen... ja. Okay. Schere, bitte. Danke. Okay. Ich brauche das also nicht, um ewig drin zu bleiben. Ich behalte das über das Wochenende. Lassen Sie die Dinge ein wenig abtropfen. Es wird ihm nicht so viel Spaß machen, damit herumzuhängen. Und wenn es von alleine herauskommt, bin ich damit einverstanden. Und das ist einer der Gründe, warum ich Chromic verwendet habe. Es macht mir nichts aus, wenn es herauskommt.

KAPITEL 7

Okay. Ich habe getan, was ich hier tun kann. Ich habe einen Abszess drainiert. Ich lasse einen Abfluss drin die wir im Büro herausnehmen können. Ich habe einen Gegenschnitt gemacht, weil ich es nicht wusste Wenn dies ein fluktuierender Bereich wäre und ich weiß, dass das von selbst heilen wird. Und mein größtes Problem ist normalerweise, dass die Haut heilt, Und dann sammelt sich der Abszess wieder an. Und dann muss ich im Zusammenhang mit der Tatsache sehen, dass dass er bereits zwei weitere Setons hat und hintere Fisteln, genau das, was mit ihm passiert. So könnte ich ihn mir später vorstellen. Okay, alles gut. Danke.

KAPITEL 8

In diesem speziellen Fall ist aufgrund der Größe des Hohlraums Ich hatte Angst, dass die Haut zu schnell heilen würde, und ich hätte einen Hohlraum darunter. Und ich bin kein großer Fan vom Packen wo jemand immer wieder ein wenig Gaze hineintun muss eines Hohlraums, nur weil es für die Patienten super schwer ist. Und ich bevorzuge es, einen Abfluss zu verwenden. Und in diesem Fall verwende ich einen Pezzer-Abfluss und ich wähle eine bestimmte Größe basierend auf der Öffnung. Ich habe es hineingelegt und an die Haut genäht. Das wird im Büro entfernt, Und das verhindert, dass sich die Haut zu früh schließt. Wenn sich die Haut zu früh schließt, dann bleibe ich zurück mit einem weiteren Hohlraum und einem Bereich, der für eine Infektion reif ist. Bei diesem Herrn habe ich also keine zusätzliche Fistel gesehen. Ich habe den Abszess gesehen, ich habe ihn gereinigt. Und sehr wahrscheinlich werde ich in Zukunft ein MRT machen oder eine Art von Bildgebung, um mehr Visualisierung zu erhalten um zu sehen, ob eines dieser - wenn diese verbunden sind. Vielen Dank.