Anestezi Altında Apse Drenajı ile Anal Muayene ve Fistül Açısından Değerlendirme

Anorektal apseler en sık anorektal kanaldaki glandüler kriptlerin tıkanması sonucu ortaya çıkar. Apseler genellikle perianal doku çevresinde dalgalanma, sertleşme ve hassasiyet ile klinik muayene ile teşhis edilir. Apseler insizyon ve drenaj ile tedavi edilir. Yüzeyel perianal apseler için yatak başı delme yapılabilir, ancak daha kompleks veya iskiorektal veya postanal apse için ameliyathanede anestezi altında muayene tercih edilir. Loküle apse ceplerinin parçalanması ile apsenin tamamen boşaltılması, enfeksiyonu tam olarak kontrol etmek için kritik öneme sahiptir. Boşluk iyileşmeden önce cildin erken kapanmasını önlemek için drenler derin bir apse cebinde de bırakılabilir. Görüntüleme, gizli enfeksiyonları tanımlamak veya apse boşluğunun veya ilişkili fistülün proksimal derecesini daha fazla belirlemek için BT veya MRG ile seçici olarak yapılır. Tekrarlayan apseler için, ilişkili fistül yolları da tanımlanmalı ve mümkünse intraoperatif olarak tedavi edilmelidir. Antibiyotikler, selülitli hastalar veya bağışıklığı baskılanmış hastalar için kullanılır. Nüks anorektal apsesi olan erişkin bir erkek hastayı, anestezi altında anal muayene ile yapan, apse toplanmasının insizyonu ve drenajı ile dren yerleştirilen yeni bir anterior apse koleksiyonu sunuyoruz.

Anorektal apseler, anorektal kanaldaki glandüler kriptlerin tıkanmasına bağlı olarak oluşur. ^1-3 Anal bezler, iç sfinktere enlemesine yönlendirilmiş kanallara boşalır ve dentat çizgide anal kriptlere boşalır. ^1,3 Bu kanalların ve kriptlerin tıkanması, perianal ve perirektal düzlemler boyunca enfeksiyon ve apse oluşumunu teşvik eder. Yaygın patojenler şunları içerir: Bacteroides fragilis, Peptostreptococcus, Prevotella, Fusobacterium, Porphyromonas, Clostridium, Staph aureus. Streptokok ve E. coli. ³ 

Klinik olarak, anorektal apseleri geliştikleri anatomik boşluğa, en sık perianal ve iskiorektal olarak tanımlamak önemlidir. Ek boşluklar arasında intersfinkterik, supralevator, submukozal ve postanal boşluklar bulunur. ¹ Apsenin bu boşluklar içindeki konumu, drenajın rektal kanala dahili olarak mı yoksa cilt yoluyla harici olarak mı yapılabileceğini belirleyecektir. Kesin yüzde %30-70 arasında değişmekle birlikte, birçok anorektal apse ilişkili bir anal fistül içerir. ¹ Anorektal apseler erkeklerde daha sık görülür ve en yüksek insidansı genç-orta yetişkinlikte, 20-40 yaşlarındadır. ¹ 

60'lı yaşlarında, bir yıl önce seton yerleştirilmesi (x2) ile posterior anal apse drenajı sonrası kayda değer bir tıbbi geçmişi olan bir erkek, kötüleşen rektal ağrı ile başvurdu. Hasta rektum başına kanamayı, bağırsak hareketlerinde değişiklikleri veya dışkılama ile artan ağrıyı reddetti.

Fizik muayene, perianal bölgede dalgalanma, sertleşme, palpasyona hassasiyet ve eritem olup olmadığını değerlendirmek için bir rektal muayene içermelidir. ¹ Selülit veya fistül yollarının brüt kanıtları da not edilmelidir. Apse kendiliğinden boşalıyorsa, muayenede kan veya pürülan sıvı takdir edilebilir. Apse koleksiyonunun derinliği de brüt olarak değerlendirilebilir. Yüzeyel apselerin daha derin apselere kıyasla kendiliğinden boşalma ve ateşsiz ortaya çıkma olasılığı daha yüksektir. Apse koleksiyonunun drenajından önce görüntüleme gerekli değildir. Bununla birlikte, ultrason ve MRG, karmaşık apselerin ve ilişkili fistüllerin lokalize edilmesine yardımcı olabilir. ¹ 

Bu hasta skrotumda sağ anterior apse ve punktat drenaj irin alanı ile başvurdu.

Anorektal apsenin ilk basamak tedavisi insizyon ve drenajdır. ¹ Drenaj, kapsamlı drenajı sağlamak için daha sonra parçalanması gereken herhangi bir loküle koleksiyon için yaranın sorgulanmasını içermelidir. Deri kesisi ayrıca yaranın erken kapanmasını ve apsenin yeniden birikmesini önleyecek kadar büyük olmalıdır. Drenajı teşvik etmek ve cilt gerginliğini azaltmak için bir karşı kesi de gerekli olabilir. Son olarak, drenajı teşvik etmek için bir drenaj da yerleştirilebilir. ¹

Fistül yolları intraoperatif olarak H₂O₂ 'nin apse cebine enjekte edilmesi ve anorektal kanal içindeki kabarcıkların değerlendirilmesi ile tanımlanabilir. İlk kez apse drenajı durumunda, fistül kanıtı aramak gereksizdir. Bununla birlikte, minimal sfinkter tutulumu ile basit fistüller tespit edilirse, kalıcı apse, nüks ve tekrar cerrahi gereksinimi riskini azaltmak için primer insizyon ve drenaj sırasında fistülotomi yapılır. ^1,2 Sunulan olguda, apsenin daha önce yapılmış fistülotomi bölgeleri ile iletişimini aradık.

Anorektal apsenin insizyon ve drenaj sonrası nüks oranı bir yılda yaklaşık %44'tür. ¹ Bu prosedürlerden kaynaklanan ek komplikasyonlar arasında fistül oluşumu ve dışkı inkontinansı bulunur. ²

Çoğu hasta taburcu olurken antibiyotik gerektirmez. Bununla birlikte, selülit ve/veya sistemik enfeksiyon belirtileri veya altta yatan immünosupresyon olan hastalar işlem sonrası antibiyotiklerden fayda görür. ³ Aerobik ve anaerobik organizmalar uygun şekilde örtülmelidir. ^Ameliyat sonrası tüm hastalara 3 adet oturma banyosu önerilir.

Anorektal apsesi olan hastalar ayrıca cerrahi yara izleri, anorektal deformiteler veya dış fistül açıklıkları dahil olmak üzere Crohn hastalığının ek belirtileri açısından değerlendirilmeli ve kronik bağırsak hastalığını ekarte etmek için bu değerlendirmede kolonoskopi yardımcıları olmalıdır. ^1,3 

Anorektal apse öyküsü olan erişkin bir erkek, anterior perirektal ağrı ve pürülan drenaj ile sıvı toplanması ile başvurur. Hastaya, apse koleksiyonunun tam drenajını sağlamak için Pezzer dren yerleştirilerek apse toplanması için insizyon ve drenaj yapıldı.

Boşaltın (pezzer veya malecot).

Açıklanacak bir şey yok.

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.